door Anton Maes, huisarts te Dieren, DVH
29 juni 2003
Wekelijks krijgen Nederlanders bericht over een slechte economische tijding en over stijging van de kosten van zorg.
In mei 2002 bracht de stichting Nyfer een rapport uit over de financiering van de gezondheidszorg. De belangrijkste conclusie was dat de uitgaven voor zorg vooral afhangen van de arbeidsintensiviteit. Meer zorg betekent meer kosten en dus moet er meer geld bij. Bij budget gestuurde financiering zal dan een correctie moeten plaatsvinden. Tussen 1991 en 2002 zijn de zorgkosten met 70% toegenomen, daar waar in dezelfde periode het bbp met 81% toenam. De kosten in de curatieve zorg (ziekenhuizen/huisarts e.d.) stijgen met 65%. Kortom, de zorguitgaven stijgen minder dan de toename van de economie.
In alle OESO landen, zo vervolgt Nyfer, gaat de uitgavenstijging in de zorg jaarlijks gemiddeld zo’n 2 procent uit boven de groei van het bbp. Had Nederland dat ook gedaan, dan hadden, met een groei van het bbp van jaarlijks 5,6%, de zorguitgaven volgens het OESO criterium jaarlijks met 5,6+2=7,6% mogen stijgen. In werkelijkheid zijn de uitgaven gegroeid met 4,9%. In euro’s van 2002 betekent dit dat de uitgaven aan de zorg sinds 1991 € 13,3 miljard achterop zijn geraakt. De afdeling ‘zorg’ van de BV Nederland zit nog steeds met de erfenis van deze door de paarse kabinetten gemaakte keuzes. In de kabinetten Balkenende I en II is van reparatie nooit sprake geweest. Ook is dit niet transparant met de bevolking gecommuniceerd.
Alle industrielanden geven namelijk steeds meer geld uit aan gezondheidszorg. De lidstaten van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) geven in 2001 gemiddeld 8,4% van het bruto binnenlands product (bbp) uit aan zorg. In Nederland liggen de uitgaven met 8,9% van het bbp in 2001 iets hoger dan het OESO-gemiddelde.
In berichtgeving van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) wordt melding gemaakt van exploderende zorguitgaven, waar bij er een scherp conflict ligt tussen twee centrale beleidsdoelstellingen . Enerzijds claimt de burger het recht op zorg, anderzijds wil de overheid de kosten beheersen en zeker in slechte economische tijden. Het is, zo stelt het RVZ, een conflict over uitgavenmanagement, waarbij buiten de overheid consumenten en producenten van zorg geen prikkels zouden voelen tot doelmatigheid en tot zinnig en zuinig gebruik van zorg.
In paars I wordt vooraf gesteld dat de zorgsector tussen 1994 en 1997 slechts 2,8% per jaar mag groeien, hoewel de Nederlandse economie zich in die jaren met gemiddeld 3,4% krachtig herstelt van een inzinking in 1993. In 1997 is de bodem bereikt en moet de zorg met een minimaal totaalbudget toekomen. Nyfer stelt dat vanaf dat moment het “bbp-groei+2%” criterium had moeten gelden. Begin jaren negentig heeft de Nederlandse overheid besloten om alle uitgaven in het kader van de rijksbegroting, sociale verzekeringen en alle kosten van de gezondheidszorg tot de collectieve lasten te rekenen. Bij de start van het eerste paarse kabinet worden de collectieve lasten onderworpen aan de zogenaamde Zalmnorm. Deze norm houdt in dat vooraf per jaar wordt bepaald dat de zorgkosten voor de gehele kabinetsperiode van vier jaar gemaximeerd worden. Premie-inkomsten van verzekerden boven dat maximum worden aangewend voor lastenverlichting en aflossing van de staatsschuld. Het idee van de Zalmnorm was om de collectieve uitgaven niet afhankelijk te maken van fluctuaties in de economie. Ook in paars II is de Zalmnorm toegepast. Dit heeft geleid tot een jarenlange financiële discipline en ‘afknijpen’ van het aanbod (te lage beramingen, budgetteringen, capaciteitsbeperkingen etc.). Het effect is dat er met minder geld er minder zorg wordt geleverd. Bij gelijke vraag krijg je dan wachtlijsten. In de huisartsenzorg heeft een grotere vraag geleid tot een hoger, maar onbetaald, zorgaanbod.
Een tweede kenmerk van de Zalmnorm is dat een correctie op het maximum van een of meerdere van de 3 categorieën, o.a. kosten zorg, uitgaven alleen mogelijk is, als het totaal van de uitgaven van de collectieve lasten, zoals gemaximeerd, niet overschreden wordt. Doordat er (gelukkig) uitgavenmeevallers waren ondermeer bij de sociale zekerheid (werkeloosheidsuitkeringen) heeft dat geleid tot een extra investering in zorg aan het eind van de paarse periode. Premiegelden van verzekerden zijn hier in elk geval niet voor aangewend! Zalm heeft in 8 jaar tijd bij grote economische groei 29 miljard gulden aan extra inkomsten gehad. Hiervan is 10 miljard gebruikt voor terugdringing van het overheidstekort en 19 miljard aangewend voor belastingverlaging voor burgers en bedrijven. Het “bpp-groei+2%” OESO criterium voor uitgaven aan zorg is met 8 jaar paars bij toenemende zorgvraag, ook in de goede economische tijd, nooit in beeld geweest.
Maar is dit wel waar? Ook het Internationaal Monetaire Fonds (IMF) twijfelt of het kabinet met haar hervormingsmaatregelen de kostenstijgingen voor de zorg wel in de hand kan houden. De laatste 2 jaar is het zorgstelsel omgebouwd van een door een uitgavenplafond gestuurd systeem naar een stelsel waarbij de vraag bepalend is. Om deze vraag echter in te dammen is ingezet op pakketverkleining en meer eigen bijdragen. Daarnaast wacht de zorgaanbieders een efficiencykorting over alle tarieven.
Met lede ogen zie ik als praktiserend huisarts deze discussie aan over uitsluitend geld en over uitsluitend een financiële sturing. Kenmerken van Nederlandse huisartsenzorg (inschrijving op naam, hulpvraagsturing, generalistische, continue en integrale zorg dichtbij de mensen, gezins-geneeskunde van wieg tot graf, opbouw van het medisch dossier, poortwachterschap in de juiste zin etc ) zijn blijkbaar geen onderwerp van gesprek om de zorgvraag te sturen. We hebben een nieuwe minister van VWS, zijnde de ex minister van Financiën, met de opdracht de zorg betaalbaar te houden. Als in de politieke en journalistieke analyses we ons uitsluitend beperken tot financiële kostenaspecten, dan lijkt het echter wel wenselijk en sportief om ook andere financiële aspecten daarbij te betrekken.
Begin jaren negentig hebben de ministers van Financiën van de Economische en Monetaire Unie (EMU) afspraken gemaakt over de normen voor de staatsschuld en de overheidsuitgaven. Dit betekent dat Nederland in de pas moet lopen met andere Europese landen en het financieringstekort onder de 3% moet blijven van het Bruto Binnenlands Product (BNP). Vanaf 1994 is op deze collectieve uitgaven de Zalmnorm losgelaten. Alle zorgkosten vallen onder deze collectieve lasten. En waarom eigenlijk? De uitgaven van de wettelijk ziektekostenregelingen zijn als collectieve lasten verdedigbaar. Alle overige zorgkosten zouden door de overheid ongemoeid gelaten kunnen worden.
Stichting Nyfer stelt dat premies voor particuliere ziektekosten-verzekeringen, nominale ziekenfondspremies en eigen betalingen, samen goed voor 23% van het Budgettair Kader Zorg (BKZ), ofwel ruim 8 miljard euro, particuliere betalingen van burgers zijn. Nyfer stelt dan ook in maart 2003 voor om 8 miljard als “meevaller” op de uitgaven van de collectieve lasten in te boeken. Dan zal ook het EMU criterium gemakkelijker in beeld blijven.
In dit artikel wil ik stilstaan bij enkele financiële aspecten die in de discussie rondom de stijgende zorgkosten zelden aan bod komen. Het OESO criterium is zelf door de overheid losgelaten. De Zalmnorm heeft financiële voorspoed tot gevolg gehad voor burgers, bedrijven en overheid. De zorg heeft er echter ernstig onder geleden. Lang niet alle zorgkosten hoeven als collectieve lasten te worden gerekend. Dit bemoeilijkt ook het nakomen van de afspraak binnen de EMU. Door alleen te berekenen wat zorg kost en niet te laten zien wat zorg oplevert, wordt niet inzichtelijk gemaakt wat bezuinigen of investeren aan de batenkant betekent. De Nederlandse burger betaalt wel degelijk veel geld voor de zorg en zeker in sfeer van de zelfzorg.
De discussie over de zorg gaat in feite alleen maar over de kosten. Echter de baten van de zorg komen onvoldoende naar voren. Zorguitgaven die leiden tot minder ziekteverzuim, minder WAO instroom en goedkopere zorg, bijv. als ouderen langer thuis kunnen wonen, leveren de maatschappij geld op.
De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) wil dat deze baten worden gekapitaliseerd in de begroting en in de zorgbalans worden opgenomen. In de zorg is het beter en goedkoper te investeren dan rigide te bezuinigen. Als je weet dat 10% van de WAO instroom wordt veroorzaakt door wachtlijsten, als je weet dat 32,7% van de WAO instroom wordt veroorzaakt door psychosociale klachten, als je weet dat 22,5% wordt veroorzaakt door bewegingsapparaat klachten, wat is dan bereikt met een louter financiële sturing van de zorg? En waarom is er dan niet meer overleg met het zorgveld? Nu roepen, dat het allemaal te duur is, is wel erg…..goedkoop!
Het spijt me dat ik mijn vak als huisarts moet beschouwen vanuit financieel economisch perspectief. De huisartsenzorg heeft zo veel meer te bieden. De zorg heeft een academische basis en staat voor het geven van een onafhankelijk, deskundig en transparant adviseurschap. Niet alles wat een huisarts doet is in een maat of getal uit te drukken. Negentig procent van alle diagnostische technieken berust in de huisartsgeneeskunde op anamnese en een degelijk klinisch onderzoek. Een huisarts geeft richting bij onzekerheid en poogt via gesprekken een klacht te analyseren naar z’n lichamelijke, psychische of sociale oorzaak. Binnen de hedendaagse drang naar technocratie kan de patiënt een persoonlijk gesprek wel waarderen.
In 2002 geeft Nederland 52 miljard euro uit aan zorg. Per hoofd van de bevolking is dat € 3245 euro. Bij het tot stand komen van dit kabinet is gezegd dat de Nederlandse burger vaker een eigen bijdrage moet betalen als ‘remgeld’. Dat kan voorkómen dat men te lichtvaardig gebruik maakt van medische voorzieningen. Het RVZ adviseert om bijvoorbeeld 10-15% uit eigen zak te betalen als zij een beroep doen op de zorg. Uit VWS cijfers uit 1998 blijkt dat Nederlanders maar 6% van de totale uitgaven aan zorg zelf betaalt. Dit is het laagste van Europa.
Echter een ander feit is dat 90% van de klachten wordt afgehandeld binnen het domein van de zelfzorg en de mantelzorg, dus niet door artsen. Aan zelfzorg/zelfmedicatie geven de Nederlanders samen € 32 miljoen euro uit, zijnde 12% van het aandeel in de totale farmaceutische markt in 2001. Hiermee betrekt de Nederlander in Europa een middenpositie.
Besluit de Nederlander toch een arts te consulteren, dan zal dit meestal de huisarts zijn. De huisarts neemt vervolgens 90% van alle gezondheidsklachten voor zijn rekening.De kosten hiervan zijn € 1,8 miljard euro per jaar. Eén op de tien van deze patiëntengroep komt in de tweede lijn terecht en een klein percentage in de derde lijn. De kosten van ziekenhuiszorg bedragen in 2002 ruim € 14 miljard euro per jaar . De 2e lijn GGZ en de welzijnszorg uit de AWBZ kosten samen € 4,6 miljard euro. Kijken we uitsluitend naar de kosten dan neemt de goedkope huisarts dus een cruciale positie in op de grens van zelfzorg en artsenzorg en op de grens van huisartsenzorg en tweede lijnszorg.
Echter pratend over een louter financieel gestuurde zorg mag de huisarts trots zijn op zijn “kostenbaten” plaatje. De huisarts die op de grensvlakken werkt van de 0de en 1ste lijn en op het grensvlak van de 1ste en 2de lijn kan van grote betekenis zijn om de zorgkosten te beteugelen. Maar dan zal er wel in huisartsenzorg geïnvesteerd moeten worden.
Tot slot:
Bij de analyse over waarom de zorgkosten zo exploderen, blijven veelal twee partijen buiten beeld. Het gaat altijd over de veelvragende patiënt en de dure zorgaanbieders. Maar wat is de rol van de overheid in het geheel? In 1991 verscheen het rapport “kiezen en delen”, een advies in hoofdzaken van de commissie Keuzen in de zorg. Welke keuzes zijn er eigenlijk gemaakt de afgelopen 12 jaar? Gewenste keuzes groeien alleen aan denkbeeldige bomen, zo staat op de eerste pagina te lezen. Welnu, dat is gebleken.
De tweede partij die buiten schot blijft zijn de zorgverzekeraars. De verzekeraar heeft als regisseur van de zorg primair de verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat er voldoende zorg is gecontracteerd voor hun verzekerden. Zij zouden initiatieven moeten nemen om zorg in de toekomst te waarborgen. De verzekeraar heeft de regie gekregen, maar doen ze dat ook?
Uit kostenoogpunt zou je dus verwachten dat er in huisartsenzorg wordt geïnvesteerd. Helaas blijven deze investeringen achter bij de uitvoering en innovatie van (meer) huisartsenwerk. Daar waar huisartsen hun kosten en loon betaald krijgen op basis van een patiëntencontactfrequentie van 3,7 per jaar, daar heeft recent het Nivel een significante toename vastgesteld van 26% tot 3,9 tussen 1987 en 2001. Nemen we de cijfers van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), die de cijfers verzamelen van de hele praktijk, dan ligt de contactfrequentie al op 6,3. Op verzoek van ex-minister Borst heeft de ‘Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg’, als onafhankelijke staatscommissie, onder leiding van de heer Tabaksblat aanbevelingen gedaan. Deze commissie heeft in april 2001 onder meer voorgesteld om de praktijkkosten uit een goedgekeurd bedrijfsplan te betalen en de kosten en het inkomen van huisartsen gescheiden vast te stellen. Bovendien stelt ze voor het inkomen te verdelen in een vaste en variabele component. Tot op heden is met deze adviezen niets gebeurd.
Ex-demissionair minister de Geus heeft CTG en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gevraagd voor huisartsen een nieuwe financieringsstructuur op te stellen die macrobudgettair neutraal moet worden ingevoerd. Dit betekent dat de kosten van het aangetoonde meerwerk, respectievelijk 0,2 (Nivel) en/of 0,6 (LINH) contactfrequentiestijging tussen 1987 en 2001 nu door huisartsen zelf betaald gaan worden. Dat lijkt onacceptabel. Hoe de stemming vervolgens is, na een door minister Hoogervorst ingestelde “efficiency”korting op alle tarieven, laat zich raden.
Er is een wonderlijke belangenvermenging. Enerzijds is de verzekeraar een betaalkantoor van wettelijke regelingen (AWBZ/Ziekenfondswet). Anderzijds zijn ze in de sfeer van particuliere en aanvullende verzekering gewoon een schadeverzekeraar met als oogmerk winstmaxi-malisatie. Door een aanpassing in ziekenfondswet zijn zij nu ook uitvoerder geworden van zorg. In besloten kring zijn de verzekeraars al gewaarschuwd dat het zo niet verder gaat, zo laat directeur Don van het Centraal Plan Bureau (CBP) hen weten in december 2002.
Duidelijk is dat in tijden van schaarste keuzes gemaakt moeten worden. Dat zijn in eerste instantie politieke keuzes. Doelmatigheid is een eigenschap die van toepassing zou moeten zijn op alle partijen, niet slechts horend bij de zorgaanbieders. Om goed te kunnen kiezen moeten wel alle feiten op tafel liggen. Verder moeten wij ons afvragen of de wereld van de zorg wel gebaat is bij marktwerking. Goede zorg heeft haar prijs.
Bronnen: