DVH commentaar op de nota(s) van Hans Hoogervorst
26 november 2003
Minister Hoogervorst heeft de laatste weken twee stukken in de openbaarheid gebracht.
Al in het begeleidend persbericht(3) van deze laatste nota, gaat het fout. In de tweede alinea staat dat zorgverzekeraars samenwerking in de eerste lijn moeten stimuleren, zodat er voor huisartsen aantrekkelijke werkplekken ontstaan. (prima!)
Maar dan staat in de derde alinea echter dat zorgaanbieders zich onderling moeten gaan onderscheiden om de gunst van de klant ...??
De oplossing voor dit probleem is heel erg simpel.
De huisartsenpraktijk ontwikkelt zich naar een gezondheidszorgonderneming waarin onder leiding van artsen professionele hulpverleners een variëteit aan diensten (kunnen!) aanbieden. De huisartsen werken samen, bieden allemaal het basispakket, en binnen dit samenwerkingsverband bestaan de mogelijkheden voor subspecialisaties en aparte zorgaanbiedingen. Daar is wel één voorwaarde aan verbonden: de randvoorwaarden zullen mee moeten groeien!
Wat de "klant" aan voordelen heeft bij elkaar concurrerende huisartsen, is ons een raadsel.(7)
In feite staat bij concurrentie alles op de tocht, waar huisartsen zelf nu juist wel op in willen zetten: beschikbaarheid, fitheid, deskundigheid, onafhankelijkheid. Hoewel de minister vandaag in de Tweede Kamer zegt geen "marktfundamentalist" te zijn, hij spreekt behoedzaam altijd over een "gereguleerde" markt, wijst hij wel naar de in zijn ogen te dure zorgaanbieders als veroorzakers van de gestegen zorgkosten.
Dan zegt de minister in de nota, dat het probleem in de eerste lijn vooral een organisatievraagstuk is en in mindere mate een financieringsvraagstuk.
Wat het eerste betreft heeft de minister gelijk.
Effectiviteit van zorg is de resultante van inhoud en organisatie. En hoé krijgt de huisartsenzorg een betere organisatie, is daar ook over nagedacht?
Staand met de rug tegen de muur, moeten huisartsen zich anders gaan organiseren.
De bedreigingen zijn er volop: een huisartsentekort, dreigende verhoogde werklast door vergrijzing, invoering DBC’s in tweede lijn, toenemend aantal chronische aandoeningen etc., onbetaalde preventietaken en nagenoeg geen onderhandelingspositie.Maar er zijn ook kansen.
Door zich door samenwerking beter te organiseren kan er uitzicht bestaan op een oplossing.
Samenwerken in één organisatie geeft de huisartsen een betere onderhandelingspositie.
Samenwerken zal niet gebeuren op het niveau van de oplossingen, maar op het niveau van gezamenlijke intenties van alle partijen. In een nieuw samenwerkingsverband, bijv. "de nieuwe hagro" kunnen alle partijen die betrokken zijn bij de eerste lijnszorg (huisartsen, patiënten, gemeente, verzekeraars) hun inbreng en vereisten expliciteren. Dit proces van verkennen, kiezen, ontwerpen, plannen, organiseren en implementeren vraagt een professionele organisatiedeskundige als begeleider, zowel bij het proces, als bij een nieuw samenwerkingsverband. De financiering van dit soort zaken is onbekend. Het zit in elk geval niet in een van de 14 onderdelen van de reguliere kostenvergoeding.
Dan de taakdelegatie en de taakherschikking. Nog zo’n heikel punt. Wie gaat dat betalen?
Even in vogelvlucht de uurinkomens:
| Bruto uurinkomens | |
| Praktijkassistente huisarts schaal 10 | € 12,67 |
| Praktijkassistente huisarts schaal 6 (CTG!) | € 10,52 |
| Praktijkondersteuner POH huisarts schaal 10 | € 16,58 |
| Physician assistent zkhs/huisarts | € 21,93 |
| Verpleegkundige ziekenhuis CAO | € 10,51 - € 14,63 [excl. onregelm.toeslag] |
| Gespecialiseerde verpleegk. Zkhs | € 11,92 - € 16,07 [excl. onregelm.toeslag] |
| Huisarts excl.modules excl.kosten(6) | € 35,44 |
| Specialist excl.modules excl.kosten(6) | € 90,00 |
Het werk wat op de huisartsenpraktijk af komt zal deels gedelegeerd worden, deels "herschikt" worden.
Wie gaat dat betalen?
Het POH budget is bevroren. PAH zijn er nog nauwelijks. De CTG kostenvergoeding van de assistente bevindt zich op niveau schaal 6 (in plaats van op de noodzakelijke schaal 10) en betreft 1,0 fte (i.p.v. een noodzakelijke 1,5 fte).
Elke uitbreiding van hulppersoneel kost geld. En als patiënten te lang in de 2e lijn blijven, dan kan een ieder zien, o.a. in bovenstaande tabel, wat daarvan de financiële consequenties zijn.
Nu ziekenhuizen "commercieel" gaan zullen zij snel in staat zijn het beste hulppersoneel weg te trekken uit de eerste lijn. De schaarste onder de hulptroepen geeft uitvoeringsmacht aan de sterkste partij en dat is niet de huisarts.
Naast hulppersoneel en managementvaardigheden heeft de huisartsenpraktijk ook behoefte aan faciliterende organisaties ten behoeve van werkgeverschap, automatisering, inkoop.
Naar wij begrijpen zijn LHV, VWS en ZN het eens over één ondersteuningsstructuur voor de hele eerste lijn. Hierin blijft de huisarts de spil van de eerste lijnsgezondheidszorg.Ook deze organisaties zullen gemanaged moeten worden.
Tot slot het werk van de huisarts zelf.
Het CTG betaalt de huisartsen uit op een inkomensstructuur uit 1983. Het ging toen om 50 uur per week, terwijl de berekeningsgrondslag nu bij alle partijen ligt tussen 36-41 uur per week. Huisartsen werken 52-54 uur per week. Deels dus onbetaald.
Het CTG betaalt de huisartsen voor 8707 consulteenheden per jaar, dat is [8707 / 2350 =] 3,7 consulteenheden per patiënt per jaar.(8)
Uit het meest recente LINH(4) onderzoek blijkt het contact met de huisartsenpraktijk uit te komen op 6,6 contact per patiënt per jaar. Dit is een stijging van 5% t.o.v. 2001.
Dit contactgetal bij LINH is in 2002: 5,5 inclusief de herhaalreceptuur.
Het CTG heeft eerder al berekend dat huisartsen € 213 miljoen per jaar aan inkomensvergoedingen en kostencompensaties tekort komen.
Saillant detail is dat ditzelfde CTG zich gaat ontwikkelen tot zorgautoriteit om "de prijsregulering zoveel mogelijk op een meer prikkelende wijze vorm te geven ..."
Over geloofwaardigheid gesproken!
Conclusie
De eindconclusie is dat zonder extra investering in huisartsenzorg ten aanzien van organisatie, hulppersoneel, kostencompensatie en "loon naar werken" deze eerstelijnszorg verder zal eroderen. En dat in een tijd dat de werklast voor huisartsen nog steeds aantoonbaar toeneemt.(5)
Van een toekomstbestendige eerste lijn zal zo met een "ongezonde spil" weinig terecht komen.
De minister die elke PR gelegenheid aangrijpt om te vertellen dat budgetneutraliteit het uitgangspunt was en is, is wel consistent in zijn beleid, maar ook rigide.
De prijs zal sowieso, vroeg of laat, betaald worden. Regeren is toch vooruit zien? Wij kunnen ons eenvoudigweg, alleen uit kostenoogpunt al, geen slecht functionerende eerste lijn permitteren.
In de door de minister gestelde doelstellingen valt vooral op het geven van macht aan de verzekeraars. Dat is zijn "variant" op taakdelegatie en taakherschikking. Elke huisarts leert op een managementcursus dat, om een doel te bereiken, dat doel moet voldoen aan "MAGIC".
| M.A.G.I.C. | |
| M | meetbaar |
| A | acceptabel |
| G | gecommuniceerd |
| I | inspirerend |
| C | commitment |
Wanneer, zoals nu, aan 4 van deze 5 criteria niet wordt voldaan, dan is er toch iets goed mis!
Om succesvol te veranderen in de richting van een toekomstbestendige eerste lijn zullen wet- en regelgeving mee moeten veranderen en zullen ook ondersteunende systemen (ICT) mee moeten groeien. De patiënt zal deze ontwikkeling moeten begrijpen en accepteren, begeleiding daarbij is essentieel. Van de minister verwachten wij daadkracht en geen afschuiven van de verantwoordelijkheid naar een partij, die al sinds 1992 met de invoering van het concurrentiebeginsel aan het bewijzen is wél bezig te zijn met premieheffingen en polissen, maar niet met regie van zorg.
Bronnen:
