Ruim honderd huisartsen uit Heerlen en omgeving besluiten in 2004 een lucratief contract met de preferente verzekeraar niet te tekenen, omdat deze weigert over de inhoud en de omvang van de te leveren zorg te onderhandelen. De huisartsen vinden, dat er sprake is van een volstrekt ongelijke machtsverhouding. Het conflict dat volgt, resulteert in een taakherschikking. De huisartsen en de verzekeraar laten consumentenbelangenbehartiging over aan de consumentenorganisatie. Productontwikkeling geschiedt in nauwe samenhang met de consument. De rollen van de drie spelers veranderen ingrijpend. In een paar maanden kristalliseert een ontwikkeling, die bij de drie spelers al jaren aan de gang was. Kansen en valkuilen worden geschetst.

De zorg voor chronisch zieken komt onder druk te staan. Vooral de administratie vergt steeds meer uren. De huisarts is informatiecentrum geworden. Alle brieven, ecg’s, longfuncties, risicofactoren, worden door de huisarts geïnterpreteerd en gearchiveerd. Probleemlijsten worden bijgehouden, standaarden worden gevolgd. Het aantal informatie bronnen neemt toe en dus ook de hoeveelheid informatie die daarmee gepaard gaat. In tweede lijn worden informatie-integratietaken verwaarloosd. Er is geen financiering voor. Jarenlang is er onderhandeld met zorgverzekeraar CZ over transmurale diabeteszorg. Als alles geregeld is, trekt CZ zich terug. Deze verzekeraar wenst de financiering niet op zich te nemen. Tijd voor analyse van de positie van de huisarts en de andere spelers!

Van een onderhandelingspositie voor huisartsen is geen sprake meer vanaf het moment dat de contracteerplicht voor verzekeraars vervalt. Een huisarts uit Hoensbroek, gesteund door juridisch adviseurs, wil onderhandelen over de nachtdiensten. Hem wordt zonder omwegen meegedeeld dat, wanneer hij persisteert in zijn voornemen, hem het contract zal worden ontzegd! De weigering een contract te tekenen is overigens verworden tot een symbolische actie, omdat de zorgverlening en de betalingen gewoon doorgaan. Huisartsen die menen voor meer dan 3 collega’s te kunnen onderhandelen, stellen zich bloot aan vervolging door de NMA. De boetes, die de psychologen hebben ontvangen, spreken boekdelen. De pogingen om met verre verzekeraars te onderhandelen, lopen stuk. Verzekeraars lijken met elkaar afspraken gemaakt te hebben, die individuele onderhandelingen uitsluiten.

De huisarts ziet in de spreekkamer de groeiende kloof tussen zorgaanbod en zorgvraag. Door zich op te werpen als belangenbehartiger van de patient groeit zijn frustratie over niet ingekochte, maar wel door het NHG zo zorgvuldig vormgegeven zorgproducten. De huisartsen dienstenposten tonen op pijnlijke wijze aan, dat de weigering van huisartsen de consument te betrekken bij de organisatie van spoedeisende hulp een misrekening is. Bij het ontbreken van een avondspreekuur maken grote groepen consumenten dankbaar gebruik van de dienststructuur. Het onvermogen van huisartsen om avondspreekuren in te richten, welke gefinancierd kunnen worden in de aanvullende verzekering wreekt zich hier. De tweeledige taakopvatting van de huisarts levert derhalve frustraties op en staat zorgvernieuwing in de weg, omdat de consument te weinig invloed heeft op het ontwerpen van nieuwe zorgproducten.

Bij de verzekeraar strijden zorginkoop en polisverkoop om voorrang. In 2001 heeft CZ blijkens zijn jaarverslagen een belegde reserve opgebouwd van 1,3 miljard euro. De 120 miljoen euro rendement over dit bedrag wordt niet aangewend om de wachtlijsten voor staar- en heupoperaties te bekorten. Tot verbazing van de patiëntenorganisaties en de huisartsen geeft CZ tot 70 euro korting bij het afsluiten van collectieve verzekeringen. In NRC lezen we, dat de gemeente Nijmegen zo’n aanbod krijgt. CZ groeit in die jaren met 19.000 verzekerden per jaar. En de huisarts de patiënt maar uitleggen, dat er aan wachtlijsten niets te doen is. Professor Glasz formeert een commissie om dit soort uitwassen te voorkomen. De aanbevelingen in het rapport "Health Insurance Governance", dat mei 2003 verschijnt, worden door CZ niet opgevolgd. En dat terwijl CZ-directeur Leers zelf deelnam aan de commissie en adviseerde een adviescommissie in te stellen bij elke zorgverzekeraar, die inzicht krijgt in de balans zorginkoop polisverkoop. Ondanks de commerciële instelling van de verzekeraar bedeelt de overheid hem ook nog met de rol van belangenbehartiger van de verzekerde.

De stijgende kosten van arbeid remmen de economische groei in Nederland. Zorgkosten werken door in de arbeidskosten. Is dat de reden, waarom de overheid de spelregels in het voordeel van de zorgverzekeraars heeft laten werken? De overheid introduceert pseudo-begrippen als "marktwerking" en "regie" om dynamiek te suggereren in een zorgveld waar de financiële kaders strikt gehandhaafd blijven.

De verzekerden worden decennia geconfronteerd met ondoorzichtige polissen. Er is door onvergelijkbaarheid van polissen en prijzen geen sprake van keuzes. Ook zorgaanbieders gunnen de klant geen betere stoel dan die aan de spreekkamertafel. Dat er een kloof bestaat tussen patiënt/consument en NPCF is onlangs duidelijk geworden, toen de directie van de NPCF afstand nam van de uitslag van een door het Algemeen Dagblad georganiseerde enquête onder burgers. De burger weet niet, dat de overheid worstelt met dilemma’s aangaande premiesolidariteit en betaalbaarheid in het licht van concurrentie op de Europese arbeidsmarkt. De burger wordt niet betrokken bij scenario’s, die oplossingen genereren en tot keuzes dwingen. De consument staat ook voor een dilemma: zorgvraag en kosten worden uiteindelijk in de portemonnee van de burger afgewogen.

Om uit de impasse te komen, zoeken de huisartsen de publiciteit. De woordvoerder van de huisartsenvereniging in Heerlen beschuldigt de verzekeraar ervan te weinig zorg in te kopen. CZ haalt hard uit: De inspectie wordt gebeld. In de regionale krant wordt deze woordvoerder er persoonlijk van beschuldigd zijn praktijk niet op orde te hebben en patiënten te laat door te verwijzen. De inspectie wordt verzocht een onderzoek in te stellen. En als klap op de vuurpijl wordt een kortgeding tegen hem aangespannen.
Dat blijkt juridisch gezien wat te veel van het goede. Het "Huis voor de Zorg", een bundeling van patientenbelangen organisaties in Sittard, steunt de huisartsen inhoudelijk. Voor alle partijen ontstaat zo weer de mogelijkheid om te onderhandelen, nadat wederzijds excuses aangeboden zijn.

Het "Huis voor de Zorg" doet mee aan de onderhandelingen van de huisartsen en de verzekeraars. Dat onderhandelen loopt niet soepel. Elke keer wanneer mondeling toezeggingen gedaan worden blijkt CZ financiële consequenties niet in de notulen te verwerken. Twee maal overleg tussen verzekeraar, patiënten en huisartsen, onder toeziend oog van de LHV voorzitter Bas Vos en directeur Hankie van Baasbank, zijn nodig om de diabeteszorg veilig te stellen. De patiënten brengen tijdens dat overleg zaken in, die vanuit zorgvragers perspectief relevant zijn. CZ besluit een grootschalig diabetesproject te financieren. De huisartsen zullen transparant opereren. Indien de kwaliteit van hun zorg onder de maat is, kunnen patiënten elders terecht. Het "Huis voor de Zorg" neemt deel aan de projectorganisatie.

De patiëntenorganisatie zal zich moeten ontwikkelen tot verzekerdenorganisatie om zo met veel meer invloed aan de onderhandelingstafel te verschijnen. Nu reeds participeert het "Huis voor de Zorg" in productontwikkeling, inkoop en toetsing van zorg. De consument krijgt een positie in de Regionale Ondersteuning Structuur, om op die wijze bij te dragen aan implementatie van zorgvernieuwing.

Wanneer de verzekeraar voortgaat met het dicteren van contracten, wordt hij aansprakelijk voor tekorten in de zorginkoop en verwordt hij tot kop van Jut. De rol van de verzekeraar is door deelname van het "Huis voor de Zorg" ingrijpend gewijzigd. Belangenbehartiging van de verzekerde wordt opgeëist door het "Huis voor de Zorg". Wanneer marktwerking onder zorgverzekeraars voortgaat, is de regionale rol van CZ uitgespeeld. De onderhandelingen over het zorgpakket worden dan met meerdere verzekeraars gevoerd, zodat de regie van verzekeraars marginaliseert. In de tussentijd lijkt de rol van modulator de meest voor de hand liggende. Zorginkoop is geen marketingargument.

De tijden, dat de huisarts teleurgesteld zijn producten vent, lijken voorbij. Zorg kan aangeboden worden, maar wanneer de consument er niet op zit te wachten, dan houdt alles op. De kans, dat een product betaald wordt, neemt toe wanneer de consument betrokken wordt bij productontwikkeling, verkoop en evaluatie. Verre verzekeraars en werkgevers zijn klanten, die selectief kunnen profiteren van producten in de aanvullende verzekering. Zo kunnen ze zich onderscheiden van de regiodominante verzekeraar en kan marktpenetratie plaatsvinden. De toegenomen zorgvraag, welke in de praktijk ongedekt blijkt, verplicht landelijke koepels tot samenwerking. Het is een nadrukkelijke wens van de periferie, dat de LHV, NHG en NPCF maandelijks een dagdeel overleg voeren. Vaste agendapunten: de inrichting en evaluatie van prognostische zorgplanning, roldifferentiatie, waarbij de NHG productontwikkeling voor zijn rekening neemt, de LHV de marketing en de NPCF intensief betrokken wordt bij productontwikkeling, onderhandelingen met de zorgverzekeraars en productevaluatie.

Een stijgende zorgvraag kan niet beantwoord worden met starre financieringskaders. Ontschotten, substitueren en loslaten van kaders op geleide van kwaliteitscriteria is onontkoombaar. De vraag is of de overheid kwaliteitssturing in de zorg durft en kan implementeren. Het bestaan van de ongelijke spelregels bij contracteren veroorzaakt een vergroting van de invloed van een derde speler, de consument, op de zorginkoop.
Het provinciaal bestuur zal centrale overheidstaken op zich moeten nemen. Prospectieve 5 jaars-zorgplanning, met toetsing van de organisatie vóóraf is nodig voor een bedrijfsmatige uitvoering van zorg. De Provincie zou met als uitgangspunt een vijfjarenplan de spelers moeten toetsen op invulling van hun verantwoordelijkheden. Daarbij is transparantie door het publiceren van prestatie indicatoren voor alle spelers obligaat. Ook de overheid zal zichtbaar moeten maken of zij doelmatig functioneert.

De sturing van de gezondheidszorg zal ingrijpend moeten veranderen de komende jaren. De huisartsen van Heerlen en omstreken zetten samen met het "Huis voor de Zorg" de eerste stappen. Middels voorpagina-artikelen in het Limburgs Dagblad sporen zij verzekerden aan, zich aan te melden bij het "Huis voor de Zorg". Deze actie wordt uitgebreid. Samen met verzekerden zullen ze optrekken om alle spelers te dwingen hunnen rollen op te pakken.

Wanneer NHG, LHV en NPCF inzien dat het verzwaren van de rol van de consument onontbeerlijk is voor het handhaven van premiesolidariteit, kwaliteit van zorg en betaalbaarheid van polissen, dan pas ontstaat zicht op een uitvoerbare basisverzekering. Een groot goed dat ons kan ontvallen, wanneer rollen zich niet ontwikkelen en koepels hun verantwoordelijkheid niet nemen.