De vraag bij de aankondiging van dit congres: 'hebben we "meters gemaakt"? óf hebben we een "pas op de plaats" gemaakt', is zeker ook actueel bij mijn onderwerp: de invloed van het overheidsbeleid op huisartsenzorg. Anders gezegd, draagt het huidige overheidsbeleid bij aan betere prestaties van huisartsen, ja of nee? Graag wil ik op die vraag ingaan. Wat dieper zal ik ingaan op substitutie van zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn als 1 van de bijdrages om onze zorg voor de toekomst betaalbaar te houden.

Integratie van zorg (1e lijn, buiten kantoortijd) is actueel. Nieuwe wetgeving is aanstaande. Denk daarbij aan de WTG expres met zorgexperimenten en prestatiebekostiging en per 2006 de Zorgverzekeringswet met ons nieuwe zorgstelsel (acceptatieplicht, basispakket etc.) Substitutie zou je kunnen zien als een poging tot taakverschuiving.
In het huidige politieke klimaat wordt de introductie van marktwerking gezien als een middel om ons zorgstelsel duurzaam te maken. Dit betekent, voor een ieder toegankelijk, met goede kwaliteit, vraaggestuurd, transparant en betaalbaar. Dat wat betreft de overheid. Welke invloed heeft dit beleid op huisartsen?

Met de inhoud bedoel ik de standaarden en de consultvoering met het vraaggerichte werken. Motivatie spreekt voor zich. Onder randvoorwaarden wordt verstaan de noodzakelijke middelen voor arbeid en organisatie met als doel een gezonde praktijkvoering. Ondersteuning dus! Nieuwe huisartsenzorg vraagt ook om nieuwe randvoorwaarden.
Kennis bij de huisarts over wetgeving, regelgeving en over rechten en plichten bij contractering verhogen de prestaties. Nu is kennis op zich nog geen wijsheid, vandaar punt 5: het belang van de onderlinge linking van deze 4 punten, dit geeft het échte inzicht en dus uitzicht op betere prestaties.

Met gereguleerde marktwerking wordt bedoeld: de overheid regelt de prijs en het aantal op te leiden huisartsen.
De overheid introduceert nieuwe zorgaanbieders, stimuleert benchmarking en zet prestatie-indicatoren in. En de overheid houdt als marktmeester centraal toezicht op marktregels (Zorgautoriteit/NMa). Het in oktober 2004 geschreven manifest tegen marktwerking in de zorg, kreeg als steunbetuigende ondertekenaars opvallend vrijwel de gehele huisartsenvertegenwoordiging. Het leeft bij huisartsen dus niet echt, die marktwerking. Het element van de betaalbaarheid van de zorg (solidariteit en "voor ons allen"), het laatste punt in dit plaatje, zou ik in deze presentatie willen koppelen aan substitutie van zorg, dat wil zeggen substitutie van 2e lijnszorg naar de 1e lijn.

Het RIZ is de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekerden en verbruiksartikelen. Nu nog worden zeer beperkt RIZ gelden ingezet om substitutie van de 2e naar 1e lijn mogelijk te maken.
5% van het variabele budget is voor de RIZ, dit was in 2002 5% van 11 miljard ofwel € 550 miljoen voor alle zorgvernieuwing. De RIZ regeling is met name bedoeld voor projecten waarvan de vergoeding niet in het normale pakket zit , maar waarvan alle partijen vinden dat de projecten wel doorgang moeten vinden (zorgvernieuwing als voorwaardelijke clausule).
Substitutie kan betaald worden met de RIZ, al weet je niet hoe structureel deze RIZ gelden zijn.
Landelijke Transmurale Afspraken (LTA's) staan voor inhoudelijke afspraken op het grensvlak van 1e en 2e lijn. Maar parallel aan deze inhoudelijke zorgketen dient de randvoorwaardelijke keten mee te lopen. (zie eerdere plaatje)
VWS geeft subsidie aan het NHG voor het opstellen van 4 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA's) met respectievelijk verloskundigen, eerstelijns psychologen, wijkverpleegkundigen en apothekers. Dit kan een bijdrage zijn aan een effectiever ingezette, grotere zorgcapaciteit. Met substitutie zullen de randvoorwaarden parallel aan en tegelijkertijd met de inhoudelijke zorgketen mee moeten veranderen.

In de ministeriele zorgrapporten vind je 4 overheidsinstrumenten om de zorg betaalbaar te houden, zeg maar financieel te sturen. Hier staan ze, 1 t/m 4.
In tijden van economische tegenspoed betekent dit: meer eigen betalingen als bijdrage i/d kosten (nu is dat 7% van het BKZ), een smaller basispakket voor elke Nederlander in het nieuwe zorgstelsel, tariefmaatregelen via de WTG.
Bijvoorbeeld: efficiencykorting of "ombuigingsbijdrage zorgaanbieders" met een tariefverlaging voor zorgaanbieders van 1,6% in 2003. De korting nu is nog 0,8%.
En doelmatigheidsprikkels in engere zin. Bijvoorbeeld: regie bij zorgverzekeraar.

De regel van 3 x 90 geldt nog steeds.
90% van gezondheidsklachten wordt zonder interventie van een arts door zelf- en mantelzorg afgehandeld: al 40 jaar en internationaal.
Tweede Nationale Studie 2004: Huisartsen handelen zonder verwijzing naar de 2e lijn 96% van de zorgvragen zelf af.
90% van alle diagnostische technieken berust bij de huisarts op anamnese en lichamelijk onderzoek, terwijl we weten (2001) dat juist de technologische vooruitgang in de zorg de helft van de kostenverhoging veroorzaakt.
De conclusie is dan ook dat verschuivingen op grensvlak van 0de en 1e lijn weinig budgettaire consequenties heeft, maar minimale veranderingen op grensvlak 1e en 2e lijn, huisarts versus specialist grote budgettaire consequenties heeft, naar beide richtingen.
Anders gezegd: er is geld te verdienen óf er is geld uit te geven.

De 2e lijn kost bijna 80% van het hele budget van de curatieve sector. Extra kosten 1993-2003: bijna 5 miljard euro.
(2elijns zorg: ruim 13 miljard euro = 32% van het BKZ en 78% van alle kosten in de curatieve sector)
Bedenk hier dan nog bij dat het aantal ziekenhuisbedden tussen 1985 en 2001 met ruim 15.000 is afgenomen. Verder is de ligduur in het ziekenhuis tussen 1978 (14 dagen) en 2003 (7,5 dag) gehalveerd.
Tot slot is de productie in Nederlandse ziekenhuizen tussen 2000 en 2003 met slechts 7% gestegen, daar waar de kosten met 31% toenamen (dit betekende een relatieve daling van de productiviteit daardoor met 22%: onderzoek Roland Berger december 2004 in 89 ziekenhuizen. De titel van het persbericht luidde: "ziekenhuizen zijn niet productief".

Bij verschuiving/verplaatsing van zorg naar de eerste lijn rijzen een 3-tal vragen: waarom is dat nodig? Wat kan er dan daadwerkelijk terug? En hoe moet dat dan? Bij de "waarom-vraag" horen ook inhoudelijke argumenten.

80% van de autochtone Nederlanders voelt zich gezond, minister Hoogervorst sprak ook recent dat we bij het nieuwe zorgstelsel ons moesten realiseren dat de gemiddelde Nederlander een gezonde premiebetaler is. Bij de huisarts wordt de zorgvrager ook als gezond beschouwd tenzij er aanwijzingen zijn van ziekte. De huisarts levert integrale contextgerichte zorg "van wieg tot graf", Ook de inhoud van de 82 standaarden is onderling geďntegreerd. HAzorg kan niet in zorgpakketjes worden opgeknipt.
"Watchful waiting" is onderdeel van de zorg: je moet soms veel weten om weinig te doen. En wat huisartsen aan diagnostiek doen, doen ze in 90% van de contacten met hun zintuigen en handen.
Hoe anders werkt het ziekenhuis? Veel protocollen en technologie, waarbij de ziekte, het zieke orgaan, centraal staat. Ligt de benadering van de huisarts als eerste opvang op het grensvlak van de nulde en eerste lijn dan niet meer voor de hand? En ook ter voorkoming van medicalisering? Maar zoals hoogleraar van Weel al zei, we leven wel in de tijd van de technocratie, waarbij meer waarde wordt gehecht aan het gevoel dat alles wat je in een stopcontact kunt steken, belangrijker wordt gevonden dan wat de patiënt vertelt.

... en dat zijn de al zojuist genoemde kosten.
Verder zijn verzekeraars 100% risicodragend voor de huisartsenzorg. Dit betekent dat als de huisartsenzorg méér kost de verzekeraar deze meerkosten betaalt uit haar eigen reserves. In de 2e lijn geldt verder de hoge kostenverevening (HKV). Dit houdt in dat de meerkosten boven de € 12.500 (2004) ongeacht de verzekeraar en ongeacht de leeftijd in een pool worden ondergebracht en "verevent". Deze pool wordt gefinancierd door alle verzekeraars. Risicoverevening is onmisbaar, zegt men, om te voorkomen dat er voor de verzekeraar financiële nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van verzekeringsrisico's als gevolg van de acceptatieplicht in de nieuwe Ziekenfondswet.
Náást deze verevening wordt gesteld dat het voor verzekeraars niet zinvol is om hen risicodragend te maken voor onbeďnvloedbare 2e lijns kosten zoals de vaste kosten van huisvesting en bedden. Voor deze vaste kosten wordt 95% van het verschil tussen kosten en budget nagecalculeerd en verrekend met de Algemene Kas. [Dit betekent dat zorgverzekeraars over dit deelbudget zelf maar een beperkt risico lopen van 5%.]
Hoe anders is bijvoorbeeld: de regeling bij de bouwkosten van een HOED? De spelregels zijn dus niet gelijk in de 1e en 2e lijn.
Tot slot heeft buro Prismant in januari 2004 onderzoek gedaan naar de overhead in de zorg: "Gemiddeld is een kwart van het personeel (24%) werkzaam buiten het primaire zorgproces.In verzorgingshuizen en thuiszorg ligt het overheadpercentage tussen de 13 en 18%. In de ziekenhuizen ligt deze overhead "sinds jaar en dag" op 32%". Hoe anders is het bij huisartsen, zeker na ontslag van 400 medewerkers/ondersteuners. Met de ROSsen moeten huisartsen nog maar zien wat ze er voor terugkrijgen. Ook hiér zijn de spelregels dus verschillend.

Wat we de laatste jaren zien, zijn orgaanspecifieke poli's en zelfs klachtgerichte poli's. Snelle diagnostiek, veel technologie, soms meerdere specialisten. Duur dus! Klanten lokkend uit de nulde lijn bijvoorbeeld: via de media, al dan niet via een poortwachter of via wisselende poortwachters.
Ook dat hoort bij marktwerking, maar of we er blij mee moeten zijn???
Hier zit veel huisartsenwerk bij.
Het uitgangspunt zou m.i. moeten zijn, "wat in de eerste lijn kán, hóórt ook in de 1e lijn". Daarvoor zijn inhoudelijke motieven te geven en motieven van betaalbaarheid. Dát uitgangspunt zou ook bepalend behoren te zijn hoe groot de 1e lijnscapaciteit moet worden.En dát heeft dan ook implicaties voor het aantal benodigde huisartsen. In Nederland moet de vergrijzing nog beginnen, dat moeten we ons met een extra toestroom aan klachten en chronische aandoeningen wél realiseren.

Voor alle partijen ligt hier een taak.
De overheid zal met uitwerking van haar visie over substitutie moeten komen. De patiëntenorganisatie heeft zich met het ondertekenen van de intentieverklaring al uitgesproken voor een versterking van de eerstelijnszorg. Ook in hun brochure "1 voor 1" pleiten zij met 10 pijlers voor de 1e plaats voor de 1e lijnszorg. In het recente "European primary care" rapport van de Gezondheidsraad staat dat een sterke ELZ samengaat met een effectievere en doelmatige gezondheidszorg. En dat er behoefte is aan gidsen en navigatie. De huisartsen willen als gids doelmatige en goede kwaliteit leveren.

Op lokaal (decentraal) niveau zullen lokale partijen samen aangeven, wat ze willen: transacties zijn de zaken, het proces de wijze waarop "we" het "samen" gaan doen.
Maar, vóórdat substitutie besproken kan worden, zullen eerst de huidige problemen die aanleiding hebben gegeven tot de huidige actie, opgelost moeten worden. Een stevig fundament is een vereiste voor een deugdelijk gebouw van de huisartsenzorg en voor uitbreiding van dát gebouw voor substitutie is een deugdelijk fundament al helemaal een vereiste. Een slecht fundament is geen basis voor hoogbouw. In financiële zin is er met substitutie echter wél het perspectief van de betaalbaarheid.

Wat willen we: concurrentie of samenwerking?
Decentraal onderhandelen met 22 verzekeraars en met de NMa om de hoek? Onderhandelen over al door de WTG vastgestelde prijzen? Contracteren betekent dat er "iets" te te onderhandelen is. Toch? Marktwerking?
Daar tegenover: samenwerking: geďntegreerde eerste lijn, jongere huisartsen zelf willen ook in samenwerkingsverbanden.
Dezelfde overheid die inzet op LESA's, LTA's. Deze laatsten, [Landelijke Transmurale Afspraken], als samenwerking met 2e lijn. Wát willen we op beleidsniveau met de huisartsenzorg?
Concurrentie of samenwerking? Voor zover ik kan overzien willen huisartsen wel transparant samenwerken. Alle twee zal niet gaan, vrees ik. Er zal gekozen moeten worden. Het standpunt van macroneutraliteit is niet houdbaar. Budgetneutraal betekent niet kwaliteitsneutraal. De huidige financieringsstructuur is nog afgestemd op de solistisch werkende huisarts en dateert uit 1987.
Maar als we wat anders willen dan zullen de randvoorwaarden mee moeten veranderen. Er kleeft wel degelijk een " prijs aan moderniseren". Daarnaast hebben verzekeraars ook aangegeven RIZ gelden in te willen zetten voor modernisering van de eerste lijn
[Echter uit het CVZ kosten rapport blijkt dat bijvoorbeeld: in 2003 van het maximale RIZ budget van € 598,8 miljoen slechts € 53,- miljoen (< 9%) voor zorgvernieuwing en vervangende hulp is gebruikt]
RIZ valt buiten de WTG, iets wat Tabaksblat al in 2001 voor de héle huisartsenzorg voorstelde.
Er is geen gezamenlijke transactieproces van verantwoordelijke partijen bij de modernisering.
Dit geldt op niveau van de visie, over hoe je met elkaar omgaat, Bijvoorbeeld: ga je praten over huisartsen of ga je praten mét huisartsen?, we zien het bij het uitwerken van doelen, bij de invulling van de noodzakelijke randvoorwaarden, bij gestelde eisen aan de zorg, welke kwaliteit er nodig is etc etc, is er geen overeenstemming. Teveel inhoudelijke verschillen en met name is het probleem procesmatig: er is onvoldoende communicatie en er is dus geen "proces". .En dát procesprobleem, dus de wijze waarop de problemen worden aangepakt (en nu het conflict ?) los je niét op met afspraken over de inhoud, bijvoorbeeld: substitutie!
Een kort overzicht van de intensiveringen in huisartsenzorg, zoals de minister VWS naar buiten heeft gebracht:

1999	2000	2001	2002	2003
14,1	24,2	186,5	334,7	369,2
cumulatief in € miljoen bijlage toekomstbestendige eerste lijn, CZ/EZ-2431353, Den Haag 2003

Nadere analyse laat zien dat deze bedragen in 2003 passen bij: opleidingscapaciteit, salaris haio's, dienstenstructuur (€ 68 miljoen) verhoging praktijkkosten ( € 113 miljoen) , praktijk-ondersteuning (€ 38,6 miljoen) compensatie AOV ( € 14,5), aanpassing subsidieregeling gezondheidscentra en instellen van commissies.
Een heikel punt blijft verder de betaling van de ondersteuning: de POH, extra assistente, de hagro manager.

Met de nieuwe beleidswijziging blijven voor de totale eerste lijn 59% aan ondersteuningsgelden over. Ofwel de eerste lijn moet samen hun ondersteuning opzetten met een macrobedrag van ruim € 11 miljoen minder.
Immers hoe wás het in 2004? En hoe wórdt het in 2005:
Het nieuwe beleid betekent een nieuwe beleidsregel per 2005 met na indexering twee nieuwe modules:

Module "regionale ondersteuning eerstelijnszorg"	€ 1,02
Module kwaliteitsontwikkeling (NHG)	€ 0,10

De minister wil wel in de ELZ investeren, maar zag na het wegvallen van het invoeren van de no-claimregeling bij huisartsenzorg , een derving van € 70 miljoen binnen zijn BKZ. Vervolgens krijgt de ELZ dan onvoldoende prioriteit om een geschikte oplossing te vinden.

Vertrekpunt is een visie op lokaal te organiseren zorg en substitutie. De punten worden 1 voor 1 in de juiste volgorde afgewerkt. "Wie is waar wanneer verantwoordelijk voor? Welke spelers? Welke spelregels? Expliciteren, notuleren en besluiten vastleggen. Wat willen de patiënten t.a.v. substitutie? Wat kunnen de zorgaanbieders in deze dan betekenen?"
En hoe organiseren we dat? Als "waarden" wil ik noemen: respect, transparantie, toetsbaarheid, gelijkwaardigheid, openheid, vernieuwen én verbeteren. Daaraan vast zit een "norm", Bijvoorbeeld: als je niet met elkaar eens bent, bel je niet de krant, maar elkaar etc. "Doelen" kunnen zijn Bijvoorbeeld:: taakdifferentiatie, huisvesting, voldoende return of investments, ondersteuning en andere randvoorwaarden en inhoudelijke protocollering met een afgesproken zorgconcept.
Doelen zijn M.A.G.I.C.: meetbaar, acceptabel, gecommuniceerd, inspirerend, committerend.
Begeleiding van een projectmanager is noodzakelijk. Alle partijen formuleren hun vereisten t.a.v. dat wat het moet worden ofwel het eindresultaat. Financiering is de laatste stap: dat wat met lokale partijen wordt afgesproken, wordt ook uitgevoerd en betaald. Is deze garantie binnen afgesproken kaders er niet, dan m.i. niet aan substitutie beginnen. Dit maakt samenwerking nu juist tot een boeiend proces, maar ook tot een proces waar vrijblijvend deelnemen tot het verleden behoort.
We kunnen starten in de regio met een pilot.

Versterk de 1e lijn niet alleen met woorden, maar ook met daden, zet een gezamenlijk transactieproces op, met de juiste stappen in de juiste volgorde. Het nastreven van macroneutraliteit lijkt een illusie. Substitutie kan beginnen als het huidige conflict is opgelost. Substitutie kan worden ingezet als een bijdrage om de betaalbaarheid en solidariteit van ons zorgstelsel in gunstige zin bij te sturen. Uitbreiding van de eerstelijns zorgcapaciteit is daarbij een voorwaarde. Svp landelijke kaders, met de finishing touch lokaal.

De huisarts werkt in de keten nulde-1e-2e lijn, in de keten van de geďntegreerde eerste lijn en in een keten van zijn samenwerkingsverband met zijn collega's. Elk systeem is zo sterk als de zwakste schakel. Niemand wil in welke keten dan ook de zwakste schakel zijn.

Dank u voor uw aandacht.