De invloed van risicodragendheid en risicoverevening op (huisartsgeneeskundige) zorg. Sneller beter of langzaam slechter, dat is de keus. Een sterke eerste-lijn is beter voor patiënten, zo concludeerde de Gezondheidsraad. De overheid is gestart met een project om dit te bereiken en noemt het "sneller-beter". huisartsgeneeskundige zorg kan ook "sneller-beter" als zorginhoud, motivatie, randvoorwaarden en faciliterende wetgeving op elkaar worden afgestemd. Dit artikel gaat over de vigerende wetgeving. Werkt deze wetgeving echter faciliterend of blokkerend voor de versterking van de eerste-lijn? De regelgeving rond risicodragendheid en risicoverevening moet worden veranderd. Verlaging van de risicodragendheid van de zorginkoper voor eerste-lijn's zorg, is een van de directe voorwaarden om met deze zorginkoop de eerste-lijn (wel) sneller en beter te maken.

Inleiding

Elke dag leveren huisartsen hun huisartsgeneeskundige zorg. In de motor waarin dit gebeurt, wordt de as van de huisartsgeneeskundige zorg dagelijks aangedreven rond een radarwerk van 4 tandwielen. De as functioneert slechts optimaal wanneer deze 4 tandwielen met de juiste snelheid ronddraaien. Veranderingen (of het nu gaat over M&I of over betere kwaliteit of grotere capaciteit in het kader van substitutie) kunnen alleen succesvol worden geïmplementeerd als ook ieder individuele tandrad wordt aangepast. Het uiteindelijke resultaat wordt bepaald door het zwakste tandje van ieder rad.
Genoemde veranderingen kunnen pas op toeren (kwaliteit/volume) komen en blijven, als de 4 tandwielen van dit radarwerk goed geolied en onderling afgestemd gelijktijdig in dezelfde rotatiesnelheid en richting de as aandrijven.

Deze vier "tandwielen" om de as van de huisartsenmotor zijn:

1. de inhoud. (standaarden), kennis, vaardigheden, houding en communicatie. Toekomstvisie/NHG-Meerjarenbeleidsplan 2006-2011.
2. de motivatie. Het gaat over betrokkenheid bij resultaten en het nemen van verantwoordelijkheid en regie. Het gaat over creativiteit bij het oplossen van problemen. Over samenwerking met anderen en het verlenen van service. Als veranderingen (tandrad 1) in de praktijk als noodzakelijk worden gevoeld, kunnen ze beter bottom-up vanuit de praktijk worden doorgevoerd (tandrad 2). Dat geeft meer draagvlak. Regie over de zorg impliceert inspraak in invulling van de randvoorwaarden (tandrad 3) die hier voor nodig zijn, het liefst met aan te passen wetgeving (tandrad 4).
3. de randvoorwaarden. Andere ondersteuning in personeel, nieuwe financiële middelen in de bekostigingsstructuur (post Vogelaar) voor return of investments voor zorgondernemers met de al lang geleden aangekondigde inkomensherijking, aanpassing in de organisatie in praktijken en een arbeidsanalyse.
4. faciliterende wetgeving die aansluit op de universele visie van de noodzaak van versterking van de eerste-lijn. Hiertoe behoren aanpassingen in de NZa opvatting over de vermeende aanmerkelijke machtmacht van eerste-lijn's zorgaanbieders, een NZa sturing bij uitwerking van de visie over versterking eerste-lijn, een verandering in de risicodragendheid van verzekeraars voor zorgkosten, de invloed van risicoverevening op zorgkosten, het stimuleren van nulde lijn, het streven naar drempelloze huisartsgeneeskundige zorg in de buurt, het invoeren van in/uitsluit criteria voor tweede-lijn's DBC's, effecten van free riders gedrag op de zorg, opschalen bagatelregeling Mededingingswet, blokkades in WMG bij innovaties.

Permanent onderzoek naar deze 4 facetten is voorwaarde voor onderlinge afstemming.

Zorgverevening van zorgkosten voor verzekeraars

In de Zorgverzekeringswet (ZVW) is afgesproken dat verzekeraars alle verzekerden moeten accepteren (acceptatieplicht). Daarnaast is de individuele verzekeraar verplicht bij het aanbieden van hetzelfde pakket aan al hun verzekerden dezelfde premie te rekenen (verbod op premiedifferentiatie). De voorwaarde van verzekeraars was dan wel dat er voor hen een "compensatie" regeling getroffen werd. De zogenaamde vereveningsregeling. Dit werd geïntroduceerd om risicoselectie uit te sluiten. Immers 33% van de bevolking kost meer aan kosten dan hij [en zijn werkgever] aan premie betaalt, waarbij 20% van de verzekerden verantwoordelijk is voor 85% van de zorgkosten. Louter om financiële reden (verzekeraars mogen winst maken) zouden verzekeraars juist deze 33% van de bevolking dan liever niet verzekeren. Dat kan dus niet. Daarom is de afspraak dat een deel van de kosten van de verzekeraars achteraf door hen "onderling worden verrekend", ook wel verevenen genoemd.

Verevenen is onderling verrekenen van verschil tussen kosten en budget.

Een bijkomend "voordeel" van de verevening is dat er voor verzekeraars na de verevening weer een gelijkwaardig "speelveld" ontstaat om op de zorgmarkt te functioneren. Verevening wordt uitgevoerd door het CVZ en stelt hoge eisen aan gegevensuitwisseling en privacybescherming. Voor de uitvoering van de verevening door het CVZ is het noodzakelijk dat verzekeraars informatie aanleveren van diagnose kosten groepen (DKG) en van farmacie kosten groepen (FKG). Op basis van deze cijfers krijgen verzekeraars een normatieve bijdrage per verzekerde vooraf en een nacalculatie achteraf. Het percentage van de Nederlandse verzekerden in een FKG dat een hogere risicovereveningsbijdrage krijgt als gevolg van een FKG, is 16,5%. Het percentage verzekerden in een DKG is 2,5%.
De regels van deze kosten verevening horen bij ZVW en gelden dus vanaf 2006. Voorheen gold een andere vereveningsregel voor alleen ziekenfondsverzekerden, waarbij kosten voor een verzekerde boven een drempel voor een bepaald percentage werden "verevend".

Risicodragendheid van verzekeraars bij zorginkoop

Daarnaast is er de risicodragendheid van verzekeraars. Deze oude regel uit de ziekenfondstijd voor ziekenfondsverzekerden is nog steeds geldig. Maar nu, na de introductie van de ZVW, voor alle Nederlanders, dus ook voor de ex-particulieren. Verzekeraars mogen niet meer geld uitgeven dan de ministers (Financiën, VWS) hun aan budget geeft. Dat geldt voor de eerste-lijn en voor de tweede-lijn.

Eerst een plaatsbepaling van de eerste en tweede-lijn's kosten in de zorg en het BKZ:

Macrokosten Budgettair Kader Zorg (BKZ) in Nederland, 2003-2007
	2003 (€ miljard)	2007 (€ miljard)
Bruto BKZ	44,0	50,0
Netto BKZ	41,7	46,3
Eigen betalingen	2,3	3,7

Macrokosten curatieve zorg in relatie tot begroting (BKZ) Miljoenennota 2007
	2006 ( € miljoen)	2007 (€ miljoen)	percentage (2007)
Preventie	61,8	51	0,1%
Curatieve zorg	18.710,7	19.139	38,2%
Totaal bruto zorguitgaven 2006	47.637,6	50.087	100%

Enkele begrote macrokostenposten eerste- en tweede-lijn: Miljoenennota 2007
	2006 (€ miljoen)	2007 (€ miljoen)
huisartsgeneeskundige zorg	1.738,4	1.726
Algemene en categorale ziekenhuizen	9.377,0	9. 840
Academische ziekenhuizen	2.935,5	2.799
Diverse curatieve zorg	424,2	435
Medische specialisten	1.630,8	1.714

Het verschil in risico voor verzekeraars bij zorginkoop in eerste- en tweede-lijn

Maar dan geldt de perversiteit in het risico wat verzekeraars lopen ("dragen") bij méérkosten (méér dan in het budget) in de eerste en tweede-lijn's zorgkosten:

1. voor kosten eerste-lijn, inclusief huisartsgeneeskundige zorg, zijn verzekeraars 100% risicodragend. Dit betekent dat de meerkosten (dan vooraf bekend via budget/CVZ te innen zijn), voor rekening komen van de individuele zorgverzekeraars. Daarom wordt er niet tot matig geïnvesteerd in huisartsgeneeskundige zorg en daarom wijzen verzekeraars al 20 jaar naar de overheid, als je vraagt om meer investeringsruimte. VWS bepaalt immers de hoogte van het huisartsenbudget en bij overschrijding als gevolg van het contract huisarts-verzekeraar betalen de verzekeraars de meerkosten. Om dezelfde reden loont het investeren door huisartsen in hun eigen onderneming, ook niet. Nog afgezien van de beperkte contractduur in relatie tot eigen (lange termijn) investeringen. Huisartsen betalen in een (gelijkblijvend) gebudgetteerd systeem, de meerkosten immers uit hun eigen inkomen. Gevolg: stilstaand water.
2. voor tweede-lijn's kosten hebben verzekeraars een andere regeling. Ziekenhuizen werken nog voor 90% van hun kosten met een zogenaamd "functiegerichte budgettering". De hoogte van dit ziekenhuisbudget wordt bepaald door aantal bedden, de adherentie, vaste kosten gebouwen en productie. Voor het in rekening brengen van meerkosten gelden regels. Echter na overeenstemming (ziekenhuis met VWS/Verzekeraar) worden verzekeraars voor deze extra vaste kosten in ziekenhuizen (stenen/bedden) nagecalculeerd en wel 95% van het verschil tussen daadwerkelijk extra kosten en budget. Zorgverzekeraars zijn met deze regeling zelf maar voor 5% risicodragend ten aanzien van deze meerkosten. Dit is/wordt met de WTZ-i en de nieuwe DBC financieringsstructuur, als onderdeel van de stelselwijziging, straks wel anders. Ziekenhuizen moeten daarbij steeds meer op eigen benen staan. Maar nu nog niet. Verzekeraars hebben nu nog niet de instrumenten om de budgetfinanciering in de tweede-lijn anders te regelen. Dit kan nog wel jaren duren. De overheid regelt het voor de verzekeraar zo gunstig omdat de mate van beïnvloedbaarheid van de vaste kosten in het ziekenhuis door de verzekeraars nihil is. Als uitgangspunt van de overheid geldt dan dat verzekeraars zo min mogelijk de rekening mogen betalen voor ziekenhuiskosten die niet direct samenhangen met hun cliënten.
3. voor de productiegebonden "variabele" tweede-lijn's kosten (kosten specialist, verpleging) hebben verzekeraars ook een gunstige regeling. Hier zijn de verzekeraars 45% zelf risicodragend voor de meerkosten en kunnen 55% van de meerkosten wel worden nagecalculeerd. Dat de percentages van risicodragendheid voor verzekeraars van variabele tweede-lijn's kosten anders liggen dan bij de vaste kosten heeft deels (wel) met de beïnvloedbaarheid te maken.

Wat zijn de gevolgen van deze risicoverevening en risicodragendheid voor de huisartsgeneeskundige zorg?

• In een gebudgetteerd systeem met dreigende tariefkortingen bij "overschrijding" (Vogelaar) valt voor de huisarts in de basiszorg niets te ondernemen. huisartsgeneeskundige zorg is daardoor niet groeibestendig (perverse prikkel tandrad 3)
• Het verschil in risicodragendheid voor verzekeraars van zorgkosten in eerste en tweede-lijn, ten gunste van de tweede-lijn, komt de groeibestendigheid van de basiszorg evenmin ten goede. Het werkt uiteraard niet faciliterend voor versterking van de eerste-lijn, terwijl dit nu juist zou moeten worden nagestreefd. (tandrad 4).
• Anders gezegd: Deze risicodragendheid speelt een dubbele negatieve rol. Verlaag deze dan ook voor eerste-lijn's kosten en verhoog deze gelijktijdig voor de tweede-lijn. Op zijn minst moeten er een gelijkwaardige risicodragendheid zijn voor zorg op het transmurale grensvlak van eerste en tweede-lijn. Zowel voor de vaste kosten, als voor de variabele kosten.
• Indien er een universele visie bestaat over invulling van 0e, invulling van eerste en invulling van tweede-lijn, kan een nog verdere aanpassing in risicodragendheid ten gunste substitutie van zorg naar de eerste-lijn plaatsvinden. Zolang de risicodragendheid echter niet wordt aangepast, gelden "oude" rechten en wordt de zorg, met zorgvraagbeïnvloeding (klachtenpoli's), naar de instelling gezogen met de meeste macht, kapitaalkracht, de gunstigste regelingen in WMG en voor risicodragendheid en met de fraaiste PR.
• De NZa kan hier een sturende rol in spelen, maar gebeurt dat ook?
• De tweede-lijn's gelden liggen voorlopig nog vast. In de tweede-lijn geldt de DBC systematiek. Deze was voor 90% nog budget gestuurd en voor 10% van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar. Binnen deze 10% zijn er voor huisartsen 2 interessante groepen, diabetes en jicht. Het nieuwe kabinet wil overgaan op een verdeling met 80% budget en 20% vrij onderhandelbaar tarief. Met ook meer vrijheid bij de inkoop van zorg voor chronische aandoeningen.
• Met meer chronische aandoeningen, betekent dat huisartsen, naast diabetes en jicht, zich kunnen richten op ook andere eerste-lijn's DBC's. Dan heeft de verzekeraar een keuze bij inkoop: òf ziekenhuis òf huisarts. En niet: dezelfde aandoening als M&I bij HA en in de tweede-lijn als ziekenhuis DBC, zoals nu het geval is.
• Een goed M&I tarief(tandrad 3) kan bij een goede M&I prestatiebeschrijving (tandrad 1) een beweging bij huisartsen losmaken. Met daarnaast een aangepaste organisatie (tandrad 3 en 4) is een gunstige beweging te maken richting verbetering van kwaliteit en een grotere capaciteit. Dus om zorg te substitueren in de juiste richting. b>verlaging van het M&I tarief wordt de prijs zoveel lager dan in het ziekenhuis, dat daarmee het verkeerde signaal op het verkeerde moment wordt afgegeven. Zo verlaagde Achmea het moduletarief Chirurgie van € 76,50 in 2006 naar € 63,50 in 2007. Niemand die zoiets blijkbaar tegenhoudt, maar het verhoogt wel onnodig de zorgkosten.
• Met als "perversiteit" dat de klant de dupe is: "uw verzekeraar Achmea koopt liever dezelfde prestatie in voor 205 euro (DBC 03110002800101) bij het ziekenhuis, dan bij de huisarts (M&I 13012) voor 63,50". Wat gaat dit "macro" uitmaken wanneer de verzekeraars dergelijke zorg voor 16,3 miljoen inwoners "verkeerd" inkopen?
• Voor variabele kosten is de verzekeraar minder risicodragend wanneer hij deze kosten in het ziekenhuis maakt en niet bij de huisarts. Wat vindt de NZa hiervan? Speelt bij Achmea de 100% risicodragendheid voor meerkosten huisartsgeneeskundige zorg als afweging mee om dit M&I tarief te verlagen? Terwijl in het kader van het Vogelaarakkoord de overige (consult)tarieven wel hetzelfde blijven?
• Zorgsubstitutie van tweede naar eerste-lijn (tandrad 1) kan het belang dienen van zowel zorginkoper als de klant. Het komt de betaalbaarheid ten goede (zorgkosten, premiehoogte) en gaat zorgversnippering tegen. Maar de zorgaanbieder heeft alleen belang bij deze substitutie als er de juiste prijs voor wordt geboden. Geen juiste prijs? Dan ook geen aanbod! Ofwel: tandrad 1 vervangen? Alleen als tandrad 2 is aangepast en de tandrad 3 én tandrad 4 gelijktijdig worden vervangen.
• In de FKG's zijn de extramurale kosten medicatie opgenomen. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen medicijnkosten, veroorzaakt door het voorschrijfgedrag van huisarts of voorschrijfgedrag van specialist.

Conclusies

1. Herziening risicodragendheid zorgverzekeraars t.a.v. eerste en tweede-lijn is op korte termijn noodzakelijk.
2. Ten behoeve van volumegroei van eerste-lijn's (substitutie)zorg, met als gevolg verlaging van de macrozorgkosten, is verlaging van de risicodragendheid van de zorginkoper voor eerste-lijn's zorg, een directe voorwaarde.
3. De eerste-lijn's zorg wordt "sneller-beter", juist als de faciliterende wetgeving (ook) verandert.