De herhaalmedicatie wordt voorgeschreven door de huisarts

Het voorschrijven van medicijnen als therapie is bij uitstek een taak van huisartsen. Van alle recepten worden 79% voorgeschreven door huisartsen en 21% door specialisten. Een huisarts in een normpraktijk schrijft per jaar ruim 5500 recepten voor. Het veranderen van medicijnen, de dosering, de interacties en toezicht op de compliance hoort bij de taak van behandelend (huis)arts. Daar denkt de KNMP top, VWS en verzekeraars anders over (1) (2) (3) (4) (5) . Tijd om stil te staan bij de achtergronden.

Waarom moet een herhaalrecept worden uitgeschreven door de huisarts?

Herhaalmedicatie wordt gegeven aan patiënten met minimaal een chronische aandoening. Het met vaste termijnen herhaald voorschrijven van medicatie is noodzakelijk vanwege de volgende argumenten. Chronische aandoeningen veranderen in de loop van de tijd. Denk aan schildklieraandoeningen, hypertensie, hartfalen, COPD en diabetes. Ziektes die vaak ook nog gecombineerd voorkomen. Aanpassing van dosering is geboden. De patiënt wordt ouder waardoor de gevoeligheid voor bepaalde medicamenten afneemt, bijvoorbeeld de bèta-receptoren. Ook dit leidt tot aanpassing van het medicamenteuze beleid. Het medische beleid kan bij stijgende leeftijd veranderen. Zo gaat een patiënt met een bestaand verhoogd hartvaatrisico en met als nieuwe aandoening "boezemfibrilleren" over van aspirine naar een cumarinederivaat. Het beleid blijft voor de arts passen en meten en wordt individueel op die ene bewuste patiënt afgestemd. Farmaciebeleid is individueel maatwerk.

Voor de huisarts is het uitschrijven van het herhaalrecept een moment bij uitstek om nog eens na te gaan of de dingen moeten blijven als ze waren of dat nieuwe inzichten vragen om een andere aanpak. Dat momentum vervalt met het wegvallen van de herhaalreceptuur door de huisarts. Patiënten zullen zich aan reguliere controles onttrekken als ze hun medicatie toch wel krijgen. Of moeten de huisartsen straks aan de apothekers gaan terugkoppelen dat mensen niet voor controle zijn geweest? Dat is de wereld op zijn kop.

En dan het belangrijkste argument.

Met het stijgen van de leeftijd komen steeds meer aandoeningen in zicht. Medicatieherhaling is steeds weer een beslispunt waarop informatie-integratie rondom de farmacie plaatsvindt. Onder informatie integratie wordt verstaan het op medische niveau wegen en integreren van relevante informatie zoals farmaceutische interventies van andere (artsen), de eigen voorschriften, tijdelijke en chronische aandoeningen, laboratoriumgegevens en bijwerkingen.

Met andere woorden, zelfs wanneer het voorschrift voor één aandoening niet zou hoeven te wijzigen is heroverweging geboden doordat nieuwe informatie over patiënten vrijwel continue tijdens het behandelingsproces vrijkomt. Nieuwe informatie in de vorm van nieuwe aandoeningen, nieuwe laboratorium gegevens etc. Hoewel de aandoeningen chronisch zijn, zullen de medicamenten frequent worden aangepast.

Verantwoordelijkheid

Chronische aandoening impliceert begeleiding en controle op bijvoorbeeld de medicatie. De arts die de medicatie start blijft ook verantwoordelijk voor het vervolg. Huisartsen hebben in hun gidsfunctie overzicht hebben over alle ziektes en over alle geslikte medicatie. Dan pas kan, zoals geformuleerd, de informatie goed geïntegreerd en gecoördineerd worden. Het medische en farmaceutische dossier horen bij elkaar, moeten worden geïntegreerd, waarvoor bij uitstek de huisarts geschikt is.

De tegenkrachten

1. VWS: het ministerie wil de administratieve lasten voor de burger met 20% verlagen(2) . De minister probeert dit o.a. te bereiken met de vereenvoudiging van de verstrekking van medicaties aan chronische zieken, "waardoor deze groep minder vaak een herhaalrecept bij de arts hoeft te halen". De minister bekommert zich om de chronisch zieken, want hij zegt "het verkrijgen van een herhaalrecept kost burgers tijd en moeite. Wij gaan kijken hoe we dit kunnen vereenvoudigen. Het EMD wat wordt ingevoerd kan hier goed bij helpen, evenals de verdere ontwikkeling van het elektronische receptenverkeer". De minister weet te melden dat met aangepaste maatregelen een reductie in tijd is te realiseren van 57% ofwel een reductie in tijd van 2,7 miljoen uur(2) .
2. KNMP: Marga van Weelden, apotheker in Ermelo en van 1996-2001 lid van Raad van Advies van OPG en van 2001-heden lid van het KNMP- hoofdbestuur, waarvan vanaf 2004 als voorzitter, stelt: "wij claimen het recht om herhaalmedicatie voor te schrijven. Laten we als verstandige mensen om de tafel gaan zitten om, met behoud van ieders verantwoordelijkheid, te kijken hoe we herhaalreceptuur veel klantvriendelijker kunnen maken"(3) . In Mednet zegt van Weelden dat de herhaalmedicatie onderdeel wordt van het takenpakket van apothekers. Haar argumenten zijn: "de apotheker heeft als enige het totaaloverzicht" en "het aantal mensen met 3 of meer geneesmiddelen neemt razendsnel toe en daardoor wordt veilig geneesmiddelengebruik steeds gecompliceerder". En richting de huisartsen: "je kunt niet van een arts verwachten dat hij alle nieuwe interacties bijhoudt ..." (4) . Hetzelfde valse argument van "hoge werkdruk bij huisartsen" om herhaalmedicatie over te hevelen naar de apotheek wordt gebruikt door nota bene de Raad voor de Volksgezondheid: "taakherschikking in de gezondheidszorg". Daarin neemt de RvZ ook het uitschrijven van herhalingsreceptuur aan chronische patiënten door de apotheek mee(5) . De redenen van de apothekers om de herhaalrecepten zelf te regelen zijn marketingtechnisch te verklaren. Recepten geven omzet en dat in een tijd dat apothekers onder grote druk staan. Allereerst met het Convenant en op de tweede plaats door de concurrentie (DA, Etos, internetapotheken, etc.). Ook voor apothekers gelden de principes van de marktwerking en de betwistbaarheid van hun marktpositie. Door de herhaalrecepten, bijna 70% van alle recepten, zelf te monitoren bindt men de klant aan de eigen apotheek. Zeer transparant. Maar om dit met inhoudelijke reden toe te lichten uit oogpunt van het bewaken van kwaliteit, dat doet naïef aan. De LHV verwijst grotere bevoegdheid van apothekers "naar de prullenbak"(5) .
3. de Zorgverzekeraars: Voor uitgaven van geneesmiddelen zijn verzekeraars 100% risicodragend. De haast maligne benadering van het geneesmiddelen dossier kan niet zijn ingegeven door de macrocijfers uit Nederland. Hier telt slechts de eigen risicodragendheid als vliegwiel in hun streven naar kostenreductie. Slechts 9,7% van het BKZ wordt uitgegeven aan medicatie en daarmee neemt Nederland in de OESO landen een middenplaats in. Wat betreft de farmaciekosten als % van het BKZ staat Nederland op de op één na laagste plaats in West Europa. In 2003 geeft Nederlander gemiddeld € 275,- uit aan geneesmiddelen en dat is 20-45% minder dan in België, Frankrijk of Duitsland. Zorgverzekeraars zullen in toenemende mate het voorschrijfbeleid willen beïnvloeden (wet geneesmiddelenprijzen 1996, het convenant tussen VWS-ZN-apotheek-Bogin, het verstrekkingenbesluit m.b.t. het voorschrijven van geneesmiddelen). Met het Convenant 2004 hebben zij € 700 miljoen bezuinigd(6) .
   Als verzekeraars een bijdrage kunnen leveren aan een verdere besparing op de herhaalmedicatie, zullen zij het niet laten. Zeker niet nu ook herhaalmedicatie van geneesmiddelen van ex-ziekenfondsverzekerden geld gaat kosten.
4. opnieuw VWS: Minister Hoogervorst wil dat huisartsen de diagnose toevoegt aan het recept. "Als zij niet vrijwillig meewerken, dwingt de minister het wettelijk af. Maar ik ben er van overtuigd dat iedereen het een verstandig besluit vindt"(7) . De motivatie van Hoogervorst hierbij is "dat de apotheker dan kan controleren of het voorgeschreven middel wel het juiste is voor de patiënt". Natuurlijk te gek voor woorden, alsof de apotheek het primaat heeft op medicatiebewaking en dat goed doet ...??(8) . Het echte argument wat wij hier achter moeten zoeken is dat de "diagnose op recept" de noodzakelijke voorbereiding is op het gunnen van de herhaalmedicatie aan de apothekers.

Commentaar Stichting de Vrije Huisarts

Vakinhoudelijk zijn er slechts argumenten om de herhaalreceptuur bij de huisarts te laten. Het zwakke punt van de apotheker zit hem in de informatiecoördinatie. Apothekers zijn niet geschoold om informatie op uiteenlopend gebied te coördineren, dat doen ze ook niet. Apothekers houden geen probleemlijsten bij en ontberen laboratoriuminformatie. Apothekers zijn zelfs niet op de hoogte van feitelijke inname gegevens omdat ze die in vivo niet verifiëren. Apothekers zijn al helemaal niet in staat om medicatie voorschriften te toetsen aan de voortvloeiselen van de gegevens die worden verzameld onder probleemlijsten. Het probleem voor de patiënt en apotheker wordt vooral nijpend als er voor medicatie bepaalde controles op bijwerkingen geïndiceerd zijn. Gaat de apotheker straks ook het kalium laten prikken bij alle patiënten die diuretica gebruiken? Denk ook eens aan alle chronische medicatie die vraagt om controle van de lever- of nierfuncties.

Kortom, informatiecoördinatie, controles, herhaalmedicatie en de bestrijding van informatiedispersie: dat is één bedrijf met één sluitend informatiesysteem, wat niet opgedeeld of opgedoekt kan worden.

Vanuit kwaliteitsoogpunt liggen de feiten dus duidelijk: herhaalmedicatie hoort bij de huisarts. Maar vanuit oogpunt van marktwerking, concurrentie en bezuiniging is duidelijk dat op korte termijn (de visie in de politiek loopt niet verder dan één kabinetsperiode) de papieren minder gunstig liggen. De minister denkt (droomt?) door de herhaalmedicatie over te hevelen naar de apothekers:

• een reductie te realiseren van administratieve lasten voor de burger(1)
• een bezuiniging te realiseren in het BKZ in het kader van marktwerking
• de KNMP verder te paaien voor verdere medewerking aan kostenreductie via de prijzen en/of het verstrekkingenbesluit
  Maar de minister moet allereerst inzien dat hij niet met onzin argumenten moet aankomen
• dat herhaalmedicatie via apotheken veiliger is (??) (zie bijvoorbeeld het IGZ rapport over onvoldoende medicatiebewaking in de nieuwe dienststructuur!(8) ).
• dat de hoge werkdruk van de huisarts hierom vraagt (??)

Met de komst van de marktwerking en de introductie van de Etos apotheek zien we dat mensen straks niet langer één en dezelfde apotheek hebben. Indien er straks geen recept meer nodig is voor een verstrekking zullen mensen de ene keer hier en de volgende keer daar hun medicatie halen. De controle vraagt om een sluitend informatiesysteem.

Laat de apotheker eerst verbeteringen aanbrengen in de leesbaarheid van medicatie dozen. En laten zij er voor zorgen dat de parallelimport veel duidelijker gelabeld wordt zodat dubbelmedicatie voorkomen wordt.

In de discussie bij de ZVW is komen vast te staan dat uit privacy overwegingen er geen diagnose op recepten kan komen. De herhaalrecepten blijven gewoon bij de huisarts omdat dat de beste kwaliteitsgarantie geeft. Daar de patiënt geen behoefte heeft aan domein denken van huisarts en/of apotheker, lijkt de derde weg, de weg van samenwerking, uitwisseling via ICT, "ketenzorg" en onderlinge afstemming een te begane weg. Zeker in een tijd van zorgversnippering. Een andere weg is het door huisartsen in dienst nemen van een apotheker voor aflevering van de maar ongeveer 150 medicamenten die huisartsen voorschrijven. Ook dan is een bedrijf met een sluitend informatiesysteem.

Dat vraagt om een succesvol beleid.

De start van een (herhaal)recept begint te allen tijde bij de (huis)arts.

Waarde minister, succes betekent alleen maar doen wat je goed kunt en de rest door de anderen laten doen. (S.Goldstein)