Praktijkkostenvergoeding:

Twee jaar geleden heb ik in een eerder artikel over de praktijkkosten in "De Huisarts" de vraag gesteld of de huisarts op basis van economische principes de afgesproken basale huisartsentaken nog wel kan uitvoeren en welke keuzes daarbij gemaakt kunnen worden (1). Anno 2002, na alle perikelen die er zijn geweest, zijn ook de praktijkkosten steeds onderwerp van gesprek geweest. Nu met de huidige contractering er zelfs over gesproken moet worden, is het zeker een issue. Te meer omdat blijkt dat de kloof tussen wat nodig is en wat huisartsen aan kostenvergoeding ontvangen alleen maar groter is geworden

Met alle publiciteit rond de problemen in de huisartsenzorg is er beter inzicht gekomen in de financiële positie van de huisarts. Of meer inzicht in de kosten ook leidt tot meer uitzicht op een oplossing, waag ik te betwijfelen. Meer inzicht betekent wel dat keuzes nu beter onderbouwd kunnen worden gemaakt. In dit artikel sta ik kort stil bij de voorgeschiedenis, ga ik in op nieuwe inzichten en kom ik tot slot met een aantal aanbevelingen. Zonder overigens de intentie en pretentie te hebben compleet te zijn.

Een korte terugblik…

De normatieve praktijkkosten worden vastgesteld door de Commissie Tarieven Gezondheidszorg (CTG) en worden jaarlijks aangepast. Deze kosten worden gespecificeerd in twaalf deelposten. Uitgangspunt van het CTG is dat een aanpassing moet passen binnen de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), moet passen binnen het (te zuinige) Budget Kader Zorg (BKZ) van de minister en ook nog moet worden beoordeeld op consequenties voor andere vrije beroepsbeoefenaren. Inmiddels is duidelijk dat huisartsen hier niet meer mee uit de voeten kunnen. Huisartsen zijn tussen 1987 en 1998 33% meer gaan werken en worden geconfronteerd met veranderingen in de maatschappij, in hun werk en in de beroepsgroep.

In 2000 verschijnt het LHV-praktijkkostenrapport van Deloitte & Touche (2). Hierin wordt geïnventariseerd wat de kosten zijn om nu en in de nabije toekomst op adequate en moderne wijze huisartsenzorg te blijven geven. Hierop claimt de LHV in hetzelfde jaar een kostenvergoeding van macro 1 miljard gulden. Uiteindelijk wordt na alle heisa het budget slechts verhoogd met ‘de helft van de helft’, ofwel 250 miljoen gulden en dat ook nog pas per 1 juli 2001.

Stand van zaken februari 2002:

CTG-vergoeding kosten 2002 (werkelijke vergoeding)	Deloitte & Touche 2002 (noodzakelijke vergoeding)
€  86.934,31	€ 140.555,24
f 191.578,-	f 309.743,-

Consequenties voor de beroepsgroep

Een dermate groot verschil tussen wat nodig is en wat de huisarts krijgt, heeft natuurlijk consequenties voor de praktijkvoering. Er zal weinig animo zijn voor investering en innovatie. Huisartsen zijn vooral bezig de financiële touwtjes aan elkaar te knopen. Zij vertonen bezuinigingsgedrag. Ze zijn defensief in plaats van offensief, bezig met het hier en nu in plaats van met de toekomst. Ze zijn niet bezig met het uitwerken en realiseren van hun visie of hun (eigen) mission statement. Dit gaat op voor alle niveaus, zowel voor de individuele huisarts als de hagro en de beroepsvereniging. Het is een kwestie geworden van overleven in een schrale omgeving en dat zonder uitzicht op beter.

De grootste omissies in de huidige CTG kostenregeling zit in de posten personeelskosten (3), waarneming (4) en ICT. Hierdoor is er onvoldoende ruimte voor taakdelegatie, werktijdaanpassing en ICT-innovatie. Praktiseren huisartsen in een gebouw van meer dan 80 vierkante meter of zitten ze op dure grond, dan kan de huisvesting er als vierde post aan worden toegevoegd. In bredere zin is er een ongezond investeringsklimaat met negatieve consequenties voor praktijkvoering, kwaliteit en arbeidsmoraal. Zo kan het niet verder, constateert de LHV. Juni 2000 presenteerde de LHV haar rapport van Deloitte & Touche, in december van hetzelfde jaar stelde minister Borst de staatscommissie Tabaksblat in.

De eerste conclusie van de commissie Tabaksblat (5) is dat de huidige manier van financieren een noodzakelijke modernisering van de huisartsenzorg in de weg staat. Verder dienen de praktijkkosten volledig gescheiden te zijn van de inkomsten. Op basis van een bedrijfsplan gaan huisartsen met de verzekeraars in onderhandeling.

Het goede van dit rapport is dat hiermee de WTG wordt losgelaten. Het slechte is de blijvende macht van de verzekeraars, die bij onderhandelen de zorg gewoon blijven zien als schade en, nog erger, daar ook niet op worden aangesproken, hoe mooi je bedrijfsplan ook is. Na het verschijnen op 5 april 2001 heeft het rapport Tabaksblat een hoog bureaulagehalte gekregen.

Kostenrapport Deloitte & Touche

Het sterke punt van dit rapport is dat er eindelijk na 1987 eens een rapport is met een kostenanalyse van wat de huisarts nodig heeft, ofwel: ‘voor de huisarts en door de huisarts’. Ook het opnemen van extra assistentie en vakantie-waarneming is een sterk punt.

Als we nu, ruim 2 jaar later, een nieuwe analyse maken dan zijn de volgende punten of niet of onvoldoende aan de orde gesteld:

1. De analyse gaat alleen over de fulltime werkende solist. De kosten van andere werkvormen zijn niet in beeld gebracht. Nu men in de toekomstvisie samenwerkingsverbanden van tien huisartsen beoogt, betekent dit extra kosten op meerdere niveaus (begeleiding, agogisch, juridisch, bouwtechnisch, financieel);
2. Het rapport maakt geen onderscheid tussen achterstallig onderhoud en wat in de toekomst noodzakelijk is;
3. De salarisschaal 6 indeling van assistentes is te laag, alsmede de hoogte van de premies die hierbij horen (3);
4. Bij waarneming hanteert men het BUT-tarief, daar waar bij schaarste meer het LAD-tarief in beeld komt (4);
5. Bij automatisering zijn de kosten van cursussen, samenwerking (HOES) niet meegenomen. Mogelijk ook de recente hard- en software-aanpassingen niet (19);
6. Het ontbreken van de post ondernemersrisico. Denk hierbij aan personeelsconflicten, dubieuze debiteuren etc. Maar ook aan aangegane verplichtingen bij deelname aan een Centrale Huisartsen Post (CHP), indien een garantiestelling is afgegeven voor continuering ANW-diensten (6);
7. Hoewel de post waarneming is genoemd, is het niveau ervan in een tijd van toenemende waarneembehoeften, niet meer toereikend (4);
8. De prijzen van inventaris zijn gedateerd. Bij navraag zijn de prijzen die Henry Schein hanteert al 10% hoger dan die in het rapport staan vermeld;
9. Geen tarief (meer) voor de administratiekosten door het landelijk (moeten) werken met verre verzekeraars. In 1992 nog 20 gulden per verzekerde per jaar (7);
10. Er is geen post genoemd om de praktijkvoering aan te passen aan het millenium (2000), het nieuwe belastingstelsel (2001) en de invoering van de euro (2002);
11. Er is geen BTW-compensatie voor huisartsen;
12. Aanmerkelijke verhoging van de contributies, welke bij bijdrage tot een betere infrastructuur (RHV/DHV/LHV) nog hoger zullen worden;
13. Kosten van managementondersteuning op hagro-niveau met als doel contractering en implementatie van noodzakelijke veranderingen (8);
14. Kosten van advisering en uitvoering om de hagro een betere juridische structuur te geven (9).

De situatie is nu dat er niet alleen een grote kloof bestaat tussen de noodzakelijke (D&T) en verkregen (CTG) kostenvergoeding, maar ook tussen het D & T-rapport van twee jaar geleden en de situatie van vandaag de dag. Vastgesteld kan worden dat ook dit rapport op hoofdlijnen snel moet worden herzien. Kortom, uit oogpunt van visie op huisartsenzorg is de kloof dus in werkelijkheid nog veel groter (geworden). Een weinig aantrekkelijke conclusie.

De zwakste schakel

Succesvol veranderen van een huidige kostenvergoeding naar een noodzakelijke kostenvergoeding is een optelsom van:

1. toenemende druk die wordt gevoeld om te veranderen;
2. heldere gezamenlijke doelstelling van belanghebbende partijen;
3. voldoende capaciteit tot actief veranderen;
4. Uitvoerbare eerste stappen.

Hierbij zijn vier partijen betrokken: de huisartsen, de verzekeraars, het CTG en de overheid. Vooral bij de punten 2 en 3 liggen de omissies. Wie is daar nu voor verantwoordelijk? Welke partij is de zwakste schakel?

De huisartsen?
Laten we eerst maar eens ons eigen aandeel onder de loep nemen. Jarenlang is praten over geld en kosten not done geweest. Huisartsen hebben goed voor hun patiënten gezorgd, maar slecht voor zichzelf en slecht voor een gezonde praktijkvoering. Toen na dertien jaar er eindelijk eens een deugdelijk rapport verscheen, is vervolgens de meerderheid van de huisartsen in juni 2001 akkoord gegaan met 25% van de claim. Was de nood nu zo hoog of overzien we hiervan de consequenties niet?

Het CTG?
Hun voorman heeft in 2001 ruime aandacht gekregen in dit blad en in Medisch Contact om zijn zorgen over de zorg uit te spreken (10 en 11). Duidelijk is dat zijn zorgen niet de continuering van huisartsenzorg betreffen. Het CTG rekent niet transparant en bepaalt zelf doel en tempo van haar besluiten. Per 1 januari 2003 wordt in het kader van Europese regelgeving de WTG opgeheven. Wat mij betreft wordt 31 december 2002 dan ook uitgeroepen tot een nationale feestdag.

De verzekeraars (ZN)?
Nu zij zowel de regisseur als de financier van de zorg in Nederland zijn, passen zij een verdeel-en-heers-tactiek toe. Zij hebben deze rol niet verdiend (geen gezag), maar van de politiek in de schoot geworpen gekregen, en dat is te merken (wel macht). Keer op keer vinden verzekeraars de goedkoopste oplossing de beste, en keer op keer staat de relatie met hen onder druk. Twee weken na het ondertekenen van het hoofdlijnenakkoord in februari 2001 gaf ZN aan dat 70 miljoen gulden extra voor de praktijkkosten wel voldoende was… Ook richting een aanvullende kostenvergoeding na juli 2001 ontbreekt elk reëel voorstel. De verzekeraars hebben een visie op schade, maar als er moeten worden geïnvesteerd in de zorg, dan wijzen ze graag naar het CTZ en/of de overheid (12).

De overheid/VWS?
De overheid heeft de zorg volledig in haar eigen voordeel dichtgereguleerd. De minister kent het D&T rapport na vijf maanden nog niet, benoemt de commissie Tabaksblat, zegt vooraf er veel waarde aan te hechten, maar doet met hun conclusies (nog) niets. Ze neemt het ZN-voorstel van 70 miljoen schaamteloos over. Eind juni 2001 zegt ze dat extra gelden maar gevonden moeten worden binnen het huidige BKZ en presenteert dan in 2002 dat dit extra gelden zijn. Ze zegt in januari 2001 een AOV-vergoeding toe, maar één jaar later is er nog niets geregeld. Ze roept dat solisten zo duur zijn en dat een HOED beter en goedkoper is, maar een financiële onderbouwing blijft achterwege. En als er moet worden geïnvesteerd, wijst ze door naar de verzekeraars (13).

De sterkste schakel

De sterkste schakel is het geleverde werk van huisartsen. Door een deugdelijke wetenschappelijke onderbouwing en een hoge inzet leveren zij een kwalitatief hoog "produkt". Ook de commissie Tabaksblat erkent dat de huisarts in moeilijke tijden goed werk heeft verricht. Daar waar de Nederlandse gezondheidszorg als rijkste West Europese land is afgegleden naar de 17e plaats op de wereldranglijst (17), met personeelstekorten en wachtlijsten, is de Nederlandse huisartsenzorg (nog) redelijk overeind gebleven. Toch kraakt ook de huisartsenzorg in haar voegen (14 en 15). In februari 2002 presenteert de Consumentenbond dat 80% van de Nederlanders tevreden is over hun huisarts, waarbij de huisarts een 7,7 krijgt als rapportcijfer voor deskundigheid en vertrouwen (16).

Hoe nu verder met de praktijkkosten?

Een goede praktijkkostenvergoeding is geen garantie voor een gezonde praktijk-voering. Daarentegen is voor een gezonde praktijkvoering een goede kostenvergoeding een van de noodzakelijke voorwaarden. Begripsomschrijving is wenselijk.

1. Een kostenvergoeding noem ik gezond wanneer de noodzakelijke kosten die bij moderne evidence based huisartsenzorg horen in de prijs worden doorberekend en betaald;
2. En dit niet incidenteel, maar structureel én met verantwoording. Als bovengrens van de vergoeding mag het D & T-rapport maatgevend zijn. Hoewel daar wel naar is gevraagd, hebben de minister en de verzekeraars niet kunnen aangeven wat er te luxe zou zijn in het rapport. Dat is hen niet kwalijk te nemen, want in het D & T-rapport staan namelijk de kosten van een normatieve praktijk centraal;
3. Een misverstand bij overheid en verzekeraars is hun stelling dat een kostenvergoeding "geld voor huisartsen" is. Het gaat hier echter om geld voor huisartsenzorg, ten behoeve van alle inwoners;
4. Scheiding van kosten en inkomen. Dat de kosten van de inkomsten gescheiden moeten zijn, spreekt voor zich. Dat daarvoor een staatscommissie aan te pas moet komen om deze uitspraak te doen, is al een teken aan de wand. Dit geldt ook voor de premie AOV;
5. Elk plan, elk project van de huisarts zal in al haar facetten binnen de kwaliteitscirkel moeten worden uitgewerkt, dus ook de erbij behorende kosten, het liefst met een integrale LHV/NHG-visie. Dit geldt zeker voor de toekomstvisie van de LHV. Ook hier mag de financiële paragraaf niet ontbreken bij het transformeren naar en vervolgens behouden van grotere samenwerkingsverbanden;
6. Het rapport van D & T zal snel moeten worden geactualiseerd, o.a. ten aanzien van de eerdergenoemde veertien punten;
7. Er dient een permanente monitoring van de kosten plaats te vinden. In mei 2001 heeft de ledenvergadering hiertoe ook een motie aangenomen (RHV Eemland);
8. Herbezinning op relatie met verzekeraars. Na afloop van de presentatie van zijn rapport stelde Tabaksblat dat zowel huisartsen als verzekeraars bij conflicten te snel naar ‘mamma overheid gaan om uit te huilen’. Ze zijn tot elkaar veroordeeld en moeten het samen doen, zei hij verder (18). Dat vereist echter een capabele en gelijkwaardige infrastructuur. Als onderhandelen betekent dat je mag praten, maar dat de koepel van verzekeraars uiteindelijk beslist, dan worden we min of meer gedwongen rechtstreeks met de patiënt af te rekenen;
9. Er is een toenemend financieel bewustzijn nodig om de gedachtegang van de overheid, het CTG en de verzekeraars te kunnen volgen. Als je begrijpt hoe geldstromen lopen, kun je elk besluit van hen begrijpen en tijdig maatregelen nemen;
10. Een perifere kostenvergoeding wordt in juni 2001 in de ledenvergadering als voorwaarde genoemd om het voorstel ter verhoging van de praktijkkosten te accepteren. De 12 deelposten in de CTG kolommen, zoals goed is te zien op de website van de LHV, kunnen gebruikt worden om deze te vergelijken met eigen kostencijfers. De meerkosten dienen, uit oogpunt van scheiding van kosten en inkomen, door de verzekeraars te worden betaald.

Tot slot: prettig winkelen

Huisartsen handelen 90% van de gezondheidsvragen af voor 4% van de kosten. In een winkel waar je voor een miniem bedrag 90% van je boodschappen kunt kopen, is het voor partijen prettig winkelen. Echter, huisartsen zijn verantwoordelijk voor de door hen geleverde diensten en worden daarop ook afgerekend, niet alleen kwalitatief maar ook juridisch (civielrechtelijk, tuchtrechtelijk en klachtrechtelijk). Om verantwoord werk te leveren, is een gezonde praktijkvoering noodzakelijk en dus ook een waardige kostenvergoeding. Om een goede praktijkkostenvergoeding binnen te kunnen halen, is er slechts een bewijs, namelijk het doen. Straks is nu, morgen is het misschien te laat.

Bronnen
[Ook leesbaar door de muis boven het verwijzingsnummer in de tekst te houden]

1. Maes, A., Praktijkosten: eronder? erop? erboven?, De Huisarts, dec. 2000, 7;
2. Deloitte & Touche, Kostenmodel huisartsen t.b.v. van de LHV, Den Haag, april 2000;
3. Maes, A., Personeelskosten in de huisartsenpraktijk, De Huisarts, dec. 2001;
4. Maes, A., Waarneemperikel maar dan anders, De Huisarts, sept. 2001, nr.9;
5. Tabaksblat, M., Een gezonde spil in de zorg; bouwstenen voor toekomstige financiering van de huisartsenzorg; VWS, Den Haag, april 2001;
6. LHV DB, 01-03592/BK-uitdeel, samenvatting juridisch advies staken ANW en huisartsendiensten structuur, 4 oktober 2001;
7. Maes, A., Hoe groot is de praktijk, Oregoscoop, nov. 2000, nr.4;
8. Pilon, P.J.H, Een manager in huisartsenland, Medisch Contact, 22 febr. 2002;
9. LHV buro, 01-03904/LV-uitdeel, NMa proof rechtsvorm hagro, 7 nov.2001;
10. Barneveld, M., My name is Scheerder, De Huisarts, aug. 2001, nr.8;
11. Crommentuyn, R., Tussen hamer en aambeeld, Medisch Contact, 15 juni 2001;
12. Wiegel, H., Voorjaarsbrief zorg aan Borst, V/01-185, Den Haag, 14 mei 2001;
13. Relevante kamervragen met antwoord van de minister van VWS, Den Haag, 28 juni 2001;
14. Achterbergh, D., Huisartsenzorg na Woudschoten: intenties te over, organisatie te kort, Huisarts & Wetenschap, 45 (01) januari 2002;
15. Moll van Charante, E.P., Van spelverdeler tot speelbal?, Huisarts & Wetenschap, 45(02) februari 2002;
16. Consumentengids, Keuzen in de zorg, echt een aanrader, mijn huisarts, maart 2002;
17. Kramers, P.G.N., Prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal perspectief, NTvG sept. 2001;
18. Deen, F., Niet huilen bij mamma overheid, interview M.Tabaksblat, de Volkskrant, 6 april 2001;
19. Knol, A., Onthutsend onderzoek naar het onkostenbudget van de praktijk, Oregoscoop, sept. 2000.

[Dit artikel verscheen als ingezonden in "Huisarts online"]