door Bram de Wit, huisarts, bestuurslid DVH
Huisartsenzorg kan anders
Huisartsen kunnen hun kracht als spin in het zorgweb doen gelden en omzetten in een duidelijke centrale positie in de steeds complexere zorgstromen.
Huisartsen kunnen dit verzorgen
door twee kerntaken te gaan vervullen voor de patiënt:
1. zorgcoordinator
2. datacoordinator
Zo is goede zorg voor complexe multimorbide patiënten gewaarborgd,
is een rem op de exploderende zorgkosten mogelijk,
en behoudt de huisarts zijn centrale positie.
De huisarts heeft hier als enige de expertise voor in huis
Inleiding
Er wordt alom een grote behoefte gevoeld de zorg anders in te richten. De complicaties van chronische ziekten en multimorbiditeit eisen een steeds grotere tol, zowel privé als sociaal-economisch.
De resulterende dubbele verzekeringsdruk (zorg en arbeidsongeschiktheidpremie)
neemt verontrustende proporties aan. Toename van chroniciteit en multimorbiditeit en daarmee gepaard gaande kostenstijging vragen om proactieve en patientcentered gezondheidszorg. Het veld reageert, door ontbreken van een heldere visie en noodzakelijke randvoorwaarden, niet snel genoeg en niet in voldoende mate.
Deze notitie positioneert de huisarts als patiëntmanager in de eerste lijn en tussen de lijnen.
De uitwerking van een dergelijke functie binnen de tweede lijn volgt later. Doel van de notitie is een visie te ontvouwen waarin de zorgvrager daadwerkelijk centraal staat.
Met de patiëntmanager liggen voor elke speler enorme voordelen in het verschiet. Onder zijn regie wordt multimorbiditeit op patiëntniveau gemonitored, wordt ketenzorg georganiseerd, en vindt medebehandeling van de patiënt in de tweede lijn plaats. Omdat de patiëntmanager beschikt over alle relevante én actuele medische informatie krijgt de patiënt een medische belangenbehartiger die op elk moment zicht heeft op de relevante medische gegevens. Ordening van de gegevens op basis van overige patiëntgebonden factoren resulteert in een behandeltraject dat in nauw overleg met de patiënt tot stand is gekomen. Deze werkwijze voorkomt onnodige en ongevraagde zorg, vermindert de kans op medische (afstemming)fouten, verlaagt de kosten van de gezondheidszorg.
In Oostelijk Zuid Limburg wordt het gedachtegoed door huisartsen bestuurlijk omarmd.
De dubbele vergrijzing en hoge prevalentie van morbiditeit in deze regio leiden tot aanzienlijke belasting van huisartsen. Chronische patiënten stromen daardoor onnodig of te snel door naar kostbare tweedelijns zorg. De onzekerheid over de financiering van de eerstelijnszorg staat uitbreiding van praktijkondersteuning in de weg. Zorgvernieuwingexperimenten, zelfs als deze de belofte van kwaliteitsverbetering en kostenbesparing inhouden, kunnen niet op eigen kosten worden uitgevoerd. In het beleidsoverleg dat in het najaar tussen huisartsen en verzekeraars gevoerd zal worden, zal de inrichting van de zorg aan chronische multimorbide patiënten boven aan de agenda staan. OZL opteert voor de status van proefregio.
Overzicht van onderwerpen
Randvoorwaarden
Management van chroniciteit en multimorbiditeit vraagt om:
Reactieve en Proactieve zorg
De huisarts weet in het algemeen aan het begin van de ochtend niet met welke klachten hij die dag geconfronteerd zal worden. Hij speelt in op incidenten, niet op voorspelbare problematiek. Deze vorm van reactieve zorg is een essentieel onderdeel van de huisartsgeneeskunde en voor vele collega's een van de uitdagingen van het vak. De huisarts is goed in staat deze zorg te leveren, omdat hij de aangeboden klachten kan afzetten tegen wat hij al van de patiënt weet. Hierdoor kan hij binnen 10 minuten onverwachte en vaak complexe informatie herleiden tot een eenduidige probleemstelling en spoedeisende en niet-spoedeisende problemen van elkaar onderscheiden.
Naast reactieve zorg is de huisarts toenemend leverancier van proactieve zorg: patiënten worden voor controle uitgenodigd, de huisarts wacht niet tot de patiënt toevallig (en vaak voor iets anders) langskomt. Door de werkdruk wordt momenteel onvoldoende in proactieve zorg voorzien. Dit brengt bij chroniciteit en multimorbiditeit extra gezondheidsrisico's met zich mee.
Taken van de patiëntmanager
Chroniciteit en multimorbiditeit leiden tot complexe zorg in reactieve en proactieve zin. De situatie van meerdere behandelaars rond een patiënt vraagt om behandelcoördinatie door een patiëntmanager.
De patiëntmanager wordt met raad en daad bijgestaan bij het vergaren en vastleggen van gegevens. Chronische zorg vindt plaats in zijn praktijk onder de vleugels van het dossier. Wanneer multimorbide patiënten zich met intercurrente klachten presenteren vergemakkelijkt een overzichtelijk digitaal dossier het nemen van besluiten. Ook de reactieve zorg wordt zo beter behapbaar. Inspanningen en resultaten worden zichtbaar. Prospectief plannen van zorg voorkomt overbelasting door tijdige inzet van krachten Hij kan taken delegeren en belangrijke beslissingen met praktijkondersteuners nemen. Politieke beslissingen voorafgaand aan een ontwikkeling worden mogelijk.
Voor verzekeraars is de patiëntmanager een uitkomst: betaalbare doelmatige zorg die transparant geleverd wordt.
De apotheker krijgt grote invloed op het zorgproces. Door aan tafel van de voorschrijver te overleggen over de moeilijke gevallen krijgt zijn vak meer inhoud en wordt zijn bijdrage aan de kwaliteit van de zorgketen vergroot. Door farmacotherapie met de behandelend arts uit te zetten tegen probleemlijsten en klachten ontstaan nieuwe interessante dimensies. De apotheker wordt teamspeler die node gemist kan worden.
Een patiëntmanager zal in de komende jaren geleidelijk meerdere taken toebedeeld krijgen:
De eerste taak van de patiëntmanager: data management
Probleemlijsten worden digitaal en icpc-gecodeerd vastgelegd, papieren statussen samengevat, lab uitslagen gerubriceerd en heel belangrijk: de medicatie die werkelijk door de patiënt wordt ingenomen wordt genoteerd. De conversie van papieren analoge dossiers wordt een operatie van aanzienlijke omvang. Het doel van de conversie: het samenvatten van het analoge dossier in icpc-gecodeerde probleemlijsten. Het onderhoud van digitale dossiers is gespecialiseerd werk dat alleen door een getraind medicus kan gebeuren omdat niet alleen codes ingevoerd worden maar tevens indicatoren voor ernst van de aandoening. Huisartsen die multimorbiditeit managen willen bijvoorbeeld naast de diagnose "Hartinfarct" de ejectiefractie weten. Het gegeven "hartinfarct" zegt te weinig. Een maat voor de nierfunctie is vereist, nierinsufficiëntie als probleemregel zegt te weinig om het medicatiebeleid te managen.
Ook reactieve zorg is niet meer verantwoord te leveren zonder data management. De voorgeschiedenis bepaalt hoe hypothesen van weegfactoren worden voorzien. Een 70 jarige vrouw die pijn in de schoudergordel heeft met in de voorgeschiedenis polymyalgia moet eerst bloed prikken. Diagnostiek en therapie zonder datamanagement introduceren onnodig risico. Door het coderen van probleemlijsten wordt medicatie controle op een hoger niveau getild dan door apothekers kan geschieden. Zij kunnen slechts interacties tussen geneesmiddelen onderling opmerken. De software van de gemiddelde huisartspraktijk levert naast interactiecontrole drie extra dimensies. Het toetst de voorgeschreven medicatie aan de items op de probleemlijst: Nierfunctie stoornissen, lever problemen, eerder vertoonde allergische reacties, astma etc worden betrokken in het voorschrift. Bovendien betrekt de huisarts actuele klachten en wensen van de patiënt erbij. De software faciliteert tot slot het voorschrijven aan de hand van standaarden wat kosten en fouten beperkt.
Het bijhouden van probleemlijsten vergt in een normpraktijk bij de huidige demografie en morbiditeit 2 volle uren per dag van de huisarts. Die tijd kan niet zonder voorwaarden van de huisarts gevraagd worden.
De tweede taak van de patiëntmanager ...
... komt vanzelf om de hoek kijken wanneer hij data registreert: hij ziet de verrichtingen van collega hulpverleners en kan bij fouten ingrijpen. Voorbeeld: een dochter van een reumatoloog heeft keelpijn. De huisarts ziet 's middags aangaande deze patiënte 2 zaken op zijn scherm verschijnen: de Paul-Bunnel-test is positief, ze heeft Pfeiffer, een viraal infect en de vader schrijft een kuur Clamoxyl voor. Dat laatste mag niet bij Pfeiffer omdat je een lastig jeukende uitslag kunt ontwikkelen en het helpt sowieso niet bij een viraal infect. De huisarts belt even met zijn collega en zo worden een bijwerking en het onnodig afleveren van medicatie voorkomen. Het managen van data leidt tot het managen van zorg. De uitkomsten zijn betere kwaliteit voor de patiënt en efficiëntere inzet van middelen.
Een sleepnetprogramma voor patientcentered management van multimorbiditeit
Wanneer de huisarts de probleemlijsten op orde heeft ontstaat de mogelijkheid om multimorbiditeit proactief te managen. Een eenvoudig softwareprogramma kan ontwikkeld worden: het sleepnet programma, gebaseerd op NHG-standaarden. Dit programma neemt de probleemlijsten van alle patiënten door en genereert per patiënt een actieplan voor de patiënt, het laboratorium, de praktijkondersteuner, de assistente en de huisarts.
Op die manier is de praktijk in staat alle multimorbide patiënten geautomatiseerd en op maat van de individuele klant te managen. In één consult worden de verschillende aandoeningen die de patiënt heeft bekeken. Afhankelijk van de zelfredzaamheid krijgt de patiënt taken toebedeeld: het invullen van vragenlijsten, het rapporteren van bijwerkingen, het informeren van hulpverleners, zelf meten van glucose en tensie.
De hulpverlening aan chronische patiënten neemt per patiënt positie in op de as die loopt tussen coaching en bemoeizorg.
Door deze holistische benadering wordt de patiënt zo min mogelijk belast en wordt selectief managen op basis van specifieke kenmerken van de patiënt mogelijk. Het managen van een rokende chronisch depressieve man van 45 met diabetes mellitus verschilt hemelsbreed van de benadering van een 75 jarige vrouw die vol in het leven staat en matig gehinderd wordt door coxartrose en om de drie jaar gecontroleerd wordt op colonpoliepen.
De opstart van 'Healthweb', het webbased dossier
Medische gegevens én managementvariabelen worden vastgelegd in een webbased dossier. De huidige Hissen ontberen deze laatste functionaliteit. De patiënt wordt mede-eigenaar van het dossier en kan rechten per dataveld toekennen. Het dossier kent invul- en uitleesschermen die aangepast zijn aan de wensen van de gebruikers. Invulschermen voor artsen, praktijkondersteuners, doktersassistenten en patiënten verschillen van vorm. De uitleesschermen voor de patiënt en mantelzorg geven een helder overzicht van aandoeningen en bieden de mogelijkheid om links toe te voegen op geleide van de icpc-codes van de problemen die actief zijn op de probleemlijst. Zo kan gericht voorlichting gegeven worden.
De patiënt bepaalt via het "groen, oranje en rood systeem" de privacy van gegevensvelden.
Het gaat dan om problemen als geweld in het gezin, misbruik, middelengebruik etc. De patiënt kan de velden ontsluiten voor anderen wanneer hij dat noodzakelijk vindt. Het webbased dossier biedt mogelijkheden om therapietrouw te verbeteren via tijdsgeprogrammeerde sms- en mms-berichten. In Amsterdam worden jeugdige HIV-patiënten op deze manier aan hun medicatie-inname herinnerd. Het toenemen van cognitieve stoornissen bij oudere multimorbide patiënten vraagt om een geautomatiseerde benadering om therapietrouw te bevorderen. Medebehandelaars kunnen hun beleid afstemmen. Medebehandeling wordt gefaciliteerd voor nieuwe zorgaanbieders. Zij kunnen afspraken zichtbaar voor co-behandelaars vastleggen.
De patiënt kan via kwaliteits-uitleesschermen zien hoe goed zijn hulpverlener functioneert, hoe moeilijk de zorgvraag is, in welke populatie de zorgaanbieder gespecialiseerd is. Mantelzorgers zien welke afspraken er gemaakt zijn en kunnen beter geïnformeerd invloed uitoefenen op het zorgtraject. Prestatieindicatoren worden direct toegankelijk voor de consument. Ook kan een diabeet zien hoe goed zijn aandoening gereguleerd is in vergelijking met de referentiepopulatie. Zelfredzaamheid en webbased werken gaan op deze wijze samen.
Prospectief plannen van zorg
De database maakt prospectief plannen van zorg mogelijk. 10 Jaars demografische extrapolaties kunnen verwerkt worden met icpc-gecodeerde morbiditeit op basis van gecodeerde risicoprofielen en morbiditeit in de probleemlijst. Zo is te voorspellen hoe de kosten van zorg zich ontwikkelen. De inkoop van zorg, diagnostiek en farmacie kan in meerjaarcontracten tegen de laagste prijs onderhandeld worden. Databases als deze voorkomen dubbeldiagnostiek en farmacotherapeutische interacties. Tot op heden werd de zorg retrospectief gemanaged: het jaarlijks aanvullen van kostenoverschrijdingen is een premie op de instandhouding van een verouderd retrospectief systeem. Bedrijfsmatig werken is de zorg vreemd. Met de introductie van Health-web is prospectief plannen mogelijk.
Behandelcoördinatie
Een derde taak van die de patiëntmanger op zich moet nemen is behandelcoördinator. De eerste functie binnen dat begrip is voorschrijfcoördinator. Hopelijk ligt de tijd dat zorgverleners met alle goede intenties zonder overleg met elkaar geneesmiddelen voorschrijven aan een patiënt snel achter ons. De patiëntmanager zal voorschriften van andere voorschrijvers online accorderen of na overleg muteren in lijn met het regionale formularium wanneer hij voldoende kennis op dit terrein bezit. De essentie is dat hij het proces van voorschrijven bewaakt en dat patiënt een belangenbehartiger krijgt in dit proces. Fouten worden door de patiënt met leven en gezondheid betaald en vormen harde argumenten om voorschrijfcoördinatie met onmiddellijke ingang in te stellen.
Herhaalmedicatie
Het herhalen van medicatievoorschriften zal totaal anders moeten verlopen. Nu nog tekenen artsen recepten zonder uitgebreide controle. Functionele medicatiecontrole is afhankelijk van het risicoprofiel van een patiënt. De toegenomen fragiliteit van ouderen met multimorbiditeit vereist een andere aanpak. De indeling in éénmaands en driemaands receptuur is langzaam aan achterhaald.
Er worden drie patiëntengroepen onderscheiden:
Risicogradering vindt deels geautomatiseerd plaats op basis van co-medicatie en probleemlijsten. In dit model wordt een lang gekoesterde wens van de apotheker werkelijkheid: De apotheker treedt uit de handel en wordt zorgverlener. Hij bespreekt met de huisarts en praktijkondersteuner de medicatie aan het bureau. De huisarts bekijkt de medicatie tegen de achtergrond van probleemlijst en werkbladgegevens, de apotheker concentreert zich op interacties bij polifarmacie. Het instellen en strikt handhaven van een regionaal transmuraal formularium is geboden. Behandelaars kunnen niet langer individuele farmacotherapeutische beleidslijnen volgen die uiteindelijk negatieve gevolgen hebben voor patiënten. Ze kunnen zo vertrouwd raken met een beperkt arsenaal geneesmiddelen zodat polifarmacie minder ingewikkeld wordt.
Kostenaspecten gaan een grote rol spelen in de premiestelling. Wanneer de premies te hoog worden ontvalt de solidariteit aan het verzekeringsstelsel. Pakketbeperking of het introduceren van eigen bijdragen creëren drempels voor chronische multimorbide patiënten. Formularia zullen steeds nadrukkelijker de kosten van geneesmiddelen betrekken in de keuze van geneesmiddelen. In principe gebeurt dat al in de "soja" methode.
Trajectcoördinatie
Het ligt voor de hand dat de behandelcoördinator in de toekomst de diagnostiek en therapeutische interventies stroomlijnt. Dat kan alleen wanneer data-integratie voorzien wordt van een logistieke schil. In Heerlen wordt met grote inzet gewerkt aan een logistiek trajectbureau dat patiënten het gehele zorgtraject begeleidt en de zorg op tijd garandeert. Care en Cure partners hebben een intentieverklaring getekend.
Op basis van afkappunten genoemd in de NHG-standaarden worden drempels opgeworpen naar kostbare 2e-lijns zorg. DBC's worden pas vergoed wanneer drempelwaarden meetbaar overschreden worden. Tweede lijns zorg raakt anders verstopt met lichte casuïstiek. Dit leidt tot wachttijden voor ernstige gevallen. Bovendien wordt de zorg onbetaalbaar bij drempelloze toegang tot tweede lijnszorg. Het instellen van drempelwaarden waarbij terugverwijzing naar eerste en nulde-lijn moet plaatsvinden, kan samenvallen met het vaststellen van prestatie-indicatoren. De huidige vergoedingssytematiek bevordert de gang naar de tweede lijn. Het instellen van groepstarieven spoort behandelaars aan zelfredzaamheid te bevorderen en doet recht aan de toegenomen mondigheid en verantwoordelijkheid van de zorgconsument.
Door het instellen van de patiëntmanger wordt het reactieve zorgen veel makkelijker en beter. Een complexe multimorbide patiënt die zich meldt met klachten kan veel makkelijker geholpen worden wanneer de huisarts weet dat alle chronische aandoeningen goed gemonitored zijn. Acute hulp kan niet verantwoord gegeven worden wanneer hulpverleners geen overzicht hebben van toegepaste medicatie en de stand van chronische aandoeningen. De huisarts-dienstenstructuren en ehbo's kunnen door de inzet van de patiëntmanager een enorme kwaliteitslag maken omdat betrouwbare probleemlijsten en medicatiegegevens beschikbaar komen. De huisarts speelt een coachende rol in een groot deel van het behandeltraject. Praktijkondersteuners doen het grote werk.
Concrete stappen
De lijst van maatregelen wordt lang.
Spelers in de zorg kunnen zelf taken omschrijven en adopteren. Partijen kunnen binnen de huidige verouderde structuren maatregelen nemen "met gezond boerenverstand". Zorgvernieuwing is niet alleen een kwestie van geld of regelgeving. Het heeft veel meer te maken met het handhaven van een morele innerlijke norm en werkelijke toewijding aan de vaak fragiele medemens die zich met vol vertrouwen uitlevert omdat hij bij ziekte geen andere keuze heeft. Dat besef gesterkt door de aanbevelingen uit deze notitie zou al tot ingrijpende veranderingen aanleiding moeten geven.
Bent u al donateur van De Vrije Huisarts? Meteen DOEN.