Er is een paradoxale situatie ontstaan.

De huidige financieringen van de eerste en de tweedelijn kennen een opmerkelijk verschil: verzekeraars dragen de kosten van huisartsgeneeskundige zorg voor 100% geheel zelf(9). Als de kosten meer bedragen dan verwacht (door verzekeraars ten onrechte een "overschrijding" genoemd), wordt dat meerbedrag dan ook voor 100% door de verzekeraars gedragen. Echter, medisch-specialistische en ziekenhuiskosten vallen slechts ten dele onder de risicodragendheid van verzekeraars. Het gaat hier om de begrippen "volledige risicodragendheid" voor de eerste lijn en "beperkte risicodragendheid" voor de tweede lijn.(1)
Voor de tweede lijn geldt namelijk dat er sprake is van een "vereveningssystematiek"(3), die inhoudt dat verzekeraars door de andere verzekeraars gecompenseerd worden voor onevenredig hogere uitgaven van kosten van specifieke groepen verzekerden en kosten farmacie. Door het verschil in risicodragendheid voor verzekeraars tussen kosten van 1e lijn en 2e lijn, doet zich de opmerkelijke paradox voor, dat verzekeraars er relatief meer eigen belang bij hebben om op huisartsgeneeskundige zorg te bezuinigen dan op ziekenhuiszorg.

Het risico van bezuinigen op huisartsgeneeskundige zorg is, dat er een verplaatsing plaatsvindt van zorg naar de tweede lijn.

Dit is volstrekt in strijd met de uitdrukkelijke ministeriële wens tot substitutie. Substitutie houdt in. dat er juist een verplaatsing in omgekeerde richting moet plaatsvinden, namelijk dat huisartsen waar mogelijk taken van specialisten overnemen. Bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel is er een manier ontwikkeld om dit te stimuleren: een streven naar adequate tarieven(7) voor bijzondere verrichtingen door huisartsen (ECG’s, chirurgische verrichtingen, longfunctieonderzoek, etc.) zou de gewenste substitutie op gang moeten brengen. De rapportage(2) van Vektis over 2006 laat zien, dat huisartsen deze substitutie ook daadwerkelijk in gang hebben gezet.

Het feit dat verzekeraars vanwege de volledige risicodragendheid(2) voor huisartsgeneeskundige zorg meer baat hebben bij bezuinigingen op die zorg, is geen stimulans voor substitutie.

Het gevolg is dat de zorg niet wordt ingekocht in de eerstelijn, maar voor een veel hogere prijs in de tweede lijn. De op de eerstelijns uitgaven besparende verzekeraars zullen hier, dankzij het vereveningsstelsel niet zo veel van merken, maar de verzekeraars, die wél inzetten op substitutie (lees: de premiebetalende bevolking), des te meer.

Achmea heeft recent het tarief voor een chirurgische verrichting in de huisartspraktijk éénzijdig verlaagd naar 63,50 euro.

In de ziekenhuizen kost een dergelijke ingreep tussen de 309 en 600 euro, hetgeen illustreert hoe goedkoop en efficiënt het is, om deze zorg bij de huisarts onder te brengen. Het is een paradoxale situatie, dat een verzekeraar als Achmea, de samenleving op kosten jaagt, door op toch al goedkope huisartsgeneeskundige zorg verder te bezuinigen en daarmee dure ziekenhuiszorg te stimuleren. Achmea zou als grote speler een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de betaalbaarheid van het stelsel, maar kijkt kortzichtig naar haar eigen huishoudboekje en laat haar eigen onnodige overschrijding in de tweede lijn gecompenseerd worden via de vereveningsregeling.

Het nieuwe kabinet heeft verklaard dat de zorgverzekeraars beperkt (<20%) risicodragend moeten worden voor de tweede lijn.

Deze stap zal de tweedelijns zorginkopers stimuleren hun taak serieuzer ter hand te nemen en bepaalde zorgproducten scherper, of niet langer in de tweedelijn in te kopen. Toenemende risicodragendheid voor de tweede lijn zal zo de zorgsubstitutie naar verwachting een impuls geven, zeker naarmate het percentage daarvan stijgt. Deze gewenste ontwikkeling zal echter een hogere vlucht nemen, als de verzekeraars gelijktijdig minder risicodragend worden voor de eerstelijn. Als bovendien de financieringen worden "ontschot", zodat besparingen in de tweedelijn ook kunnen worden ingezet voor de inkoop van grotere volumina in de eerstelijn, is het plaatje rond.
Door de bescheiden omzet in de eerstelijn (96% van de klachten afgehandeld tegen minder dan 4% van het zorgbudget(10)), hoeft het de beleidsmakers en verzekeraars geen zorgen te baren, dat aldus op korte termijn onacceptabele risico’s zullen ontstaan. De Nederlandse huisarts bewijst al jaren Europees koploper in doelmatigheid te zijn. Een betere prijs-kwaliteit-verhouding is nergens te koop.

De politiek is aan zet, om een einde te maken aan deze paradoxaliteit in het huidige stelsel.

Huisartsen bewijzen in staat te zijn substitutie op te pakken. De betaalbaarheid van het stelsel, en de premiedruk voor de burgers op lange termijn, zij zijn afhankelijk van fundamentele keuzes die nú gemaakt moeten worden.