8 juli 2002
Zie ook Het persbericht
Verslag bijeenkomst over
Kleinschalige Dienstenstructuren (KDS)
te Nulde op 8 juli 2002
Op maandagavond 8 juli vond een discussiemeeting plaats, georganiseerd door de "Club van 100" en "de Vrije Huisarts", over het bestaansrecht en de levensvatbaarheid van de traditionele vormen van ANW-zorg: de zg. kleinschalige dienstenstructuren. Hieronder vallen de avond-, nacht- en weekenddiensten die uitgevoerd worden door een lokale huisartsengroep (Hagro), voor de patiënten van de eigen Hagro.
Aanleiding voor de bijeenkomst was het Akkoord dat is gesloten tussen ZN en de LHV over de honorering van ANW-zorg. Met dit Akkoord leek de honorering voor de traditionele ANW-waarnemingen te komen vervallen. En wordt ervan uitgegaan dat in principe alle huisartsen in Nederland worden ingepast in een grootschalige huisartsendienstenstructuur (GDS). Deze omslag in beleid en visie over ANW-zorg heeft veel onrust teweeg gebracht onder de honderden huisartsen in ons land die bewust gekozen hebben hun diensten voort te zetten zoals zij dat altijd al deden: kleinschalig, dicht bij hun patiënten, met daardoor een goede bereikbaarheid, herkenbaarheid en continuïteit van zorg. Om het LHV-beleid in deze te verduidelijken waren de voorzitter en de vice-voorzitter van de LHV, Bas Vos en Hans van Santen, uitgenodigd. Beiden stelden de uitnodiging voor de ontmoeting en de discussie met dit deel van de beroepsgroep, zeer op prijs.
Op de warme juli-zomeravond zijn ruim 100 huisartsen naar het conferentiecentrum van het Mercure Hotel aan de rand van het Veluwemeer gekomen. Vanuit het hele land zijn vertegenwoordigers van KDSen afgevaardigd. Niet alleen uit kleine plattelandsgemeenten als Diever in Drenthe en Zoutelande in Zeeland, maar ook uit Zoetermeer, Haarlem, Diemen, Rotterdam en Vlaardingen ea. Samen representeren zij de honderden huisartsen die op grond van kwaliteitsoverwegingen kleinschalig willen blijven werken in ANW-zorg. Ook qua leeftijd zijn alle categorieën huisartsen aanwezig: recent gevestigde, jonge huisartsen tot aan “oude rotten” in het vak.
Namens de Club van 100 opent Hans Nobel de bijeenkomst. Het LHV-bestuur heeft met het ZN-LHV-Akkoord de door de LHV-Ledenvergadering gevraagde verbetering van de honorering voor ANW-zorg, van 30.000 gulden op jaarbasis, succesvol en volledig binnengehaald. De daarbij overeengekomen participatie van in principe alle huisartsen in GDSen, is echter een stap die niet gebaseerd is op heldere besluitvorming binnen de LHV. Aanvankelijk was de ontwikkeling van GDSen geheel een initiatief van huisartsen. Die financierden deze posten aanvankelijk zelfs uit eigen zak. Het motief hiervoor was de toegenomen werkdruk en dienstbelasting in met name de grote steden. Op dit moment zijn het vooral ZN en het ministerie van VWS die de vorming van GDSen willen. Om beheersredenen en om de ANW-opvang van mensen zonder huisarts (NONI’s) zoveel mogelijk zeker te stellen. Met dat de GDS-ontwikkeling een eigen leven is gaan leiden, dreigt het nu zelfs opgelegd te worden aan huisartsen die dit waarneemsysteen als wezensvreemd aan de huisartsenzorg ervaren.
Nobel waarschuwt er voor dat zij die denken dat autonome huisartsen, die voor het overgrote deel vrije ondernemers zijn, vrij inzetbaar zijn onder regie van Zorgverzekeraars, zich vergissen. Huisartsen geven aan hun schouders te willen zetten onder de huidige problemen in de huisartsenzorg. Maar wel alleen op basis van vrijheid van professioneel handelen en autonomie in praktijkorganisatie en uiteraard met voldoende structurele financiering. De professionele motivatie en autonomie zitten diep bij de beroepsgroep. Die te miskennen is gelijk aan het stilleggen van de motor waarop de inzet van de huisarts, en dus de huisartsenzorg, draait.
Een gepaste honorering en onkostenvergoeding en de wijze waarop de huisartsen door de andere partijen worden tegemoet getreden, serieus worden genomen, zijn bepalend voor de vraag of de problemen in de (huisartsen)zorg de komende jaren met de huisartsen zullen worden opgelost of zonder hen, verder fors uit de hand zullen lopen.
Nobel roept de LHV tenslotte op, het bestaansrecht en de levensvatbaarheid van de kleinschalige ANW-zorg te erkennen en zich hiervoor 100% in te zetten.
Bas Vos schetst daarna een overzicht van de onderhandelingsperikelen rond de ANW-honorering. De wijze waarop de LHV daarbij door ZN en VWS tegemoet wordt getreden, stemt hem bepaald niet vrolijk.
Hij benadrukt dat de reductie van het aantal diensturen in een GDS, van 1300 naar 300 uur per jaar, voor de huisarts toch zeker ook als een kwaliteitsverbetering beschouwd mag worden.
Vos gaat vervolgens in op de vele emails die hij uit het hele land heeft ontvangen van verontruste huisartsen. Bij zijn recente aantreden in het LHV-bestuur, bleek er geen duidelijke visie en overeengekomen beleid inzake de ANW-zorg te zijn. De oprichting van GDSen vond inderdaad voor een deel buiten de LHV om plaats, als initiatief van lokale en regionale huisartsengroepen. Hij vindt het daarom belangrijk, oa. via deze bijeenkomst, te vernemen wat het door de LHV-leden gedragen beleid dient te zijn. Zodat hij zich er ook voor kan inzetten. Vos stelt nadrukkelijk: "al mijn kinderen zijn mij even lief" dus wil hij zich inzetten voor zowel degenen in een GDS als de anderen die op traditionele wijze werken, indien dit op een gezamenlijk overeengekomen en gedragen LHV-beleid gebaseerd is. Daarbij heeft hij op dit moment nog wel enige moeite met de plaatsbepaling van die huisartsen die wel zouden kunnen maar niet willen participeren in een GDS.
Hierop komen diverse, vaak emotionele reacties los bij de aanwezige huisartsen:
Veel kritiek komt los op de wiize waarop huisartsen de afgelopen jaren geconfronteerd zijn met de oprichting van GDSen. Er is bij velen de ervaring onder druk gezet en gemanipuleerd te zijn om toch vooral deel te nemen. Druk vanuit de lokale Hagro’s of RHV. Participatie is soms afgedwongen op oneigenlijke gronden: uit angst geen opvolger te kunnen krijgen of geen financiering voor de ANW diensten te ontvangen. Ook wordt in dit verband de tegenwerking van sommige regionale zorgverzekeraars, zoals Amicon, aangehaald.
Bas Vos brengt tegen dit alles in dat de vorming van 97 van de uiteindelijke 107 GDSen niet zou zijn gerealiseerd in de afgelopen twee jaar wanneer die druk de overhand had gehad. Er is thans ook zeker sprake bij veel huisartsen van enthousiasme op basis van hun positieve ervaring met de totstandkoming van de GDS. Wel beaamt Vos dat ook het LHV-bestuur de druk van ZN om te komen tot een landelijk dekkend systeem van GDSen, als buitengewoon krachtig heeft ervaren.
Paul Habets wil de opvatting dat de GDSen "over ons kwamen" toch wel wat nuanceren. Er is bewust voor gekozen om redenen van pragmatische aard: de behoefte aan een lagere dienstfrequentie waardoor een aanzienlijke werklastreductie kon worden bereikt. Goed in de strijd tegen burn-out. Ook de toenemende huisartsenschaarste met kans op problemen rond de continuering van ANW-zorg speelde een rol. Grote groepen huisartsen hebben zelfs in den Haag mee gedemonstreerd voor de structurele financiering van GDSen, onder aanvoering van de post in Nijmegen. Wel is het zo dat een goede inhoudelijke en brede discussie op basis van expliciet LHV-beleid over ANW-zorg, onvoldoende tot stand is gekomen.
Bezwaar wordt verder geuit tegen de organisatiestructuur van de GDS door de open eindregeling wat betreft de werkdruk. Bij de te verwachten afname van praktiserende huisartsen zullen de overgebleven huisartsen steeds meer dienst moeten doen. De werkdruk kan dan zelfs nog hoger worden dan in de bestaande KDSen. Door sommigen wordt het aantal huisartsen in Nederland dat het liefst kleinschalig wil (blijven) werken, geschat op zo’n 20%. Niet alleen door de huidige KDSen maar ook doordat de deelnemers aan GDSen hun wijze van ANW-zorgverlening niet onverdeeld positief ervaren.
De zaal heeft forse kritiek op de, ook door de LHV aangehaalde maar, onbewezen stelling van ZN en VWS, dat de kwaliteit van zorg in de GDS beter zou zijn dan in de kleinschalige ANW-zorg.
Door Joris van Grafhorst, huisarts te Haaksbergen, wordt beschreven hoe zijn Hagro met veel voldoening, als zg. "satelliet" een deel van de ANW-zorg deelt met de GDS te Enschede. Alle telefonische hulpvragen in ANW verlopen via de triagemedewerksters van deze post. De adviezen van de assistentes worden door de Haaksbergse huisartsen gefiatteerd en kunnen aanleiding zijn tot telefonisch overleg, een consult of visite van de dienstdoende huisarts in Haaksbergen. Vanaf 23uur gaan de diensten volledig vanuit de GSD in Enschede. De satellietartsen draaien in die diensten gewoon mee.
In de discussie blijkt de noodzaak aanwezig dat verder gewerkt wordt aan de ontwikkeling van tussenvormen van ANW-zorg gelegen tussen de GDS en de KDS. Modules met partiële samenwerking tussen een Hagro en een grote dienstenstructuur. In de praktijk blijkt dat sommige GDSen deze faciliteiten niet willen bieden en uitsluitend bereid zijn tot samenwerking o.b.v. "alles of niets".
Joost Laceulle, huisarts te Haarlem, gaat nader in op de huidige ANW-problematiek, waarbij hem de snelle reductie is opgevallen alsof het slechts om een kwantitatief probleem gaat. De meeste collega’s die bezwaren hebben tegen de GDS, hebben dat om medisch-inhoudelijke kwaliteitsredenen. Lastig voor Bas Vos in de onderhandelingsprocedure. Maar het is wel de realiteit.
De keuze voor de GDSen is geen besluit op grond van enige evaluatie geweest. Overigens omvat de ANW-werkbelasting in zijn Hagro van 8 leden, 800uur waarvan je er 300u slaapt. In de 500u actieve dienst worden per arts zo’n 320 verrichtingen gedaan per jaar.
Laceulle ziet als het centrale punt in de huisartsenzorg het werken in vrijheid vanuit verantwoordelijkheid. Twee met elkaar verbonden begrippen. In de samenleving zijn overal tendensen zichtbaar van dwang. Normatieve beleidsbepaling. Verantwoordelijkheid wordt vervangen door aansprakelijkheid: zie naar het onderwijs, de landbouw ed. Volgens hem is dit een hoofdfactor in het ontstaan van burn-out: het gedwongen bezig zijn met zaken waar we niet achter staan zodat we ons niet meer met onze eigen wil en ons enthousiasme kunnen verbinden met ons werk. Dwang is kenmerkend voor elke vorm van onvrijheid, van dictatuur. Het is fnuikend voor de basis van de goed werkende huisarts, met vertrouwen in en van de patiënt en plezier in het werk en in de samenwerking.
De laatste geagendeerde spreker, Frans Wagenaar, huisarts te Oldenzaal, uit zijn scepsis over de ontwikkelingen in de huisartsenzorg. Hij meent dat VWS en ZN uit zijn op een marginalisering van de maatschappelijke betekenis en functie van de huisartsenzorg. Hij voorziet een verdere invoering van "zij-instromers", zoals HBO-ers, die medische taken moeten gaan overnemen van de huisarts bij een afname van praktiserende huisartsen. De hang naar grootschaligheid die ook reeds leidde tot sluiting van vele kleine ziekenhuizen, zal ook de kleinschalig werkende Hagro’s gaan ondermijnen.
Wagenaar voorspelt het verdwijnen van de zelfstandig werkende huisarts en de indiensttreding bij de zorgverzekeraars, die daarmee steeds meer macht en controle krijgen over de zorgsector. Met een directe invloed op behandeling, medicatiebeleid ed. Zijn vrees is dat de rol van de LHV als belangenbehartiger van de beroepsgroep, steeds verder zal worden teruggedrongen. Hij pleit daarom voor het zeker stellen, binnen wetgeving, van de wijze en de vrijheid waarop wij als huisartsen zorg verlenen. Een zorg waarmee wij tot voor kort wereldfaam verwierven.
Na de pauze wordt ingegaan op de bewering vanuit VWS, NHG ea. dat jonge afgestudeerde huisartsen massaal en uitsluitend zouden kiezen voor praktijken die met een GDS verbonden zijn. Deze stelling is eveneens niet gebaseerd op feiten maar is eerder deel van een bewuste propagandacampagne. Er worden een aantal voorbeelden genoemd van jonge artsen die juist de kleinschalig werkende (plattelands)praktijk verkiezen. Bas Vos heeft ook zelf ervaren dat de beeldvorming op dit punt nogal ongenuanceerd is. De afgelopen maanden werd hij een aantal malen benaderd door jonge huisartsen die op zoek waren naar een plattelandspraktijk met een traditioneel georganiseerde praktijkvoering. Aanwezige, recent gevestigde jonge huisartsen in de zaal bevestigen het voorkomen van deze voorkeur. Bij henzelf maar ook bij studiegenoten. Op enkele opleidingsinstituten wordt in deze kwestie duidelijk eenzijdig en ongenuanceerd geadviseerd aan HAIO’s.
Door Cees Dekker, huisarts te Urk wordt de aanwezigen een motie voorgelegd waarin de LHV gevraagd wordt zich uit te spreken over het ANW-beleid waarbij de verschillende wijzen waarop de ANW-diensten zijn georganiseerd (GDS, KDS en mogelijke tussenvormen zoals satellietmodules), met inachtneming van de gangbare kwaliteitscriteria, gelijkwaardig zijn aan elkaar en waarbij tevens sprake moet zijn van een gelijkwaardige honorering van de zorgaanbieders. Nadat de motie unaniem is aangenomen door de aanwezigen spreekt Bas Vos zijn voldoening uit over het feit dat hiermee duidelijk is gemaakt aan het LHV-bestuur welke de inzet is waarmee de verdere beleidsvoorbereiding voor de LV kan plaatsvinden.
Hij heeft goed verstaan wat de aanwezigen hebben gezegd. Hij neemt de "gelijkwaardigheidseisen" als bestuur zeker mee naar de LV. Het zal onderbouwd worden met een beleidsnotitie. Het LHV-bestuur zal in de vergadering van augustus hierover verder spreken. De tijd tot 1 januari 2003 denkt Vos nodig te hebben om samen met de LV het beleid uit te werken, aan te nemen en in de onderhandelingen in te brengen.
Nadrukkelijk stelt hij daarvoor de nodige speelruimte in tijd en werkwijze nodig te hebben alsmede het vertrouwen van de leden van de LHV.
Na de aanname van de motie worden door Frank Gunneweg, voorzitter van de stichting "de Vrije Huisarts" de belangrijkste conclusies samengevat. Hij spreekt zijn waardering uit voor de bestuursdelegatie, voor de bereidheid tot het luisteren en het voeren van een echt gesprek met de vertegenwoordigers van kleinschalige ANW-zorg. Per acclamatie wordt tenslotte het vertrouwen van de aanwezigen in de door Bas Vos voorgestelde beleidslijn, uitgesproken.
De bijeenkomst wordt besloten met de overhandiging aan Bas Vos en Hans van Santen, van de gebundelde tientallen brieven en emails die de organisatoren de afgelopen weken ontvingen uit het hele land van kleinschalig werkende huisartsen, met daarin hun persoonlijke ervaringen met de ANW-zorg in hun regio. Tevens wordt de nota van Roelof Moes over de waarneemsituatie in Zuid-Drente en Noord-Overijssel aan het bestuur overhandigd als voorbeeld van de serieuze en professionele manier waarop de honderden kleinschalige collega’s in staat zijn hun verantwoordelijkheid te nemen in de aanpak van ANW-zorg.
9 juli 2002
Hans Nobel
Club van 100
Frank Gunneweg
de Vrije Huisarts