24 januari 2004
| In deel I van dit tweeluik werd na bestudering van de overheidsrapporten en de kernfeiten in de tabel, door ons, de Vrije Huisarts (DVH), de volgende conclusie getrokken: |
| de Nederlandse huisarts kost de Nederlandse burger en de Staat der Nederlanden weinig, handelt de meeste zorgvragen autonoom af, organiseert een dienststructuur voor nog geen € 12,- per Nederlander en krijgt zijn werkuren niet volledig betaald. De klant, toch het referentiepunt, waardeert het huisartsenwerk (wél). De Nederlandse huisarts levert in Europees verband goed werk af. Terwijl de Nederlandse huisarts internationaal wordt gewaardeerd (o.a.Bertelmann prijs 2000), staan beleidsmakers in Nederland (VWS/ZN) toe dat deze zorg afbrokkelt. In financiële zin is de "investering" in huisartsenzorg voor hun reorganisatie "nul". |
Waarom?
Om aardse zaken te verklaren moet je de oorzaak ook op aarde zoeken. De keuze om zorgproblemen op te lossen met marktprincipes is een politieke keuze. Het gaat bij het nieuwe stelsel of we kiezen voor een stelsel gebaseerd op solidariteit of kiezen we voor een stelsel van tweedeling en markt. Zorgaanbieders worden verantwoordelijk gehouden voor "exploderende zorgkosten" en binnen de "markt van de 1e lijn" is geen plaats voor een sterke positie van de huisarts. Zorgverzekeraars die de regie hebben (gekregen) spreken niet voor niets over huisartsen die "monopolistische domeinpolitiek" bedrijven. Hoewel verzekeraars hun mond vol hebben over vraagsturing vergeten zij de essentie in elk consult van de huisarts van de explicitering van de hulpvraag. De hulpvraag van de patiënt staat in een huisartsenconsult al 20 jaar centraal! Daarnaast is het opvallend dat naar de échte vraag-
sturing geen onderzoek wordt gedaan:
Bijvoorbeeld: Wilt u voor huisartsenzorg € 138,- per jaar betalen waarmee de huisarts zijn werk goed kan doen? Dat is per
patiënt nog geen 40 eurocent per dag.Waarom de patiënt déze vraag niet gesteld, al dan niet via de NPCF?
De DVH waarschuwt voor onvoldoende commitment bij huisartsen als professionele uitgangspunten niet de basis zijn van beleid. Minister besef dat als je het eerste knoopsgat gemist hebt, je je jas nooit meer goed dicht krijgt. (Goethe). Verder kon de "countervailing power" van huisartsen ook wel eens behoorlijk groot zijn ...
Op zoek naar een verklaring kom je al snel uit in politiek Den Haag. Politici worden gekozen om hun partijprogram en/of hun persoonlijke inbreng. Verder laat het kabinet e.a. zich adviseren door allerlei onderzoeksbureau’s en adviesraden. De DVH zoekt in onderstaande het antwoord op de vraag waarom concurrentie en marktwerking wordt toegepast op de huisartsenzorg en welke personen daar beleidsmatig voor verantwoordelijk zijn? We kijken naar de politieke bezetting en rapporteren over de standpunten van partijen in nabijheid van de politiek.
De eerste conclusie is dat vanuit de huidige politieke bezetting de VVD zowel in als buiten de politiek alle strategische posten in handen heeft (gehad).
Een overzicht:
Verklaart de NMa van toepassing op de huisartsenzorg. Motiveert dat met "in tijden van toegenomen welvaart, meer mondigheid en de wens tot keuzevrijheid en maatschappelijk ondernemerschap wordt duidelijk dat de klantgerichtheid van het zorgstelsel niet voldoet aan de veranderende eisen van de samenleving".
Voor de huisartsenzorg op dat moment volkomen onlogisch. Jorritsma spreekt over deelmarktanalyses waarbij de huisartsen een van de deelmarkten vormen. Er volgt ook voor "deze huisartsensector een dereguleringsprogramma en een agenda met concrete stappen naar meer vrijheidsgraden"
Op 17 januari 2001 na het spoeddebat over de huisartsenzorg, waarbij de Tweede Kamer unaniem vond dat met huisartsen in de Voorjaarsnota rekening moest worden gehouden, verklaarde mw. Jorritsma
als vice premier avonds bij NOVA doodleuk dat het kabinet nog niets wilde toezeggen (DVH:wat achteraf ook waar was!)
Slaagt er toen niet om de stelselherziening in de zorg te regelen. Zit daarna voor de VVD in de Eerste Kamer en neemt sinds augustus 1995 als "toezichthouder" plaats in het bestuur van het CTG om de tarieven (mede) te bewaken. Dees wordt in 1999 voorzitter van het platform "aanpak wachttijden", een platform wat zich richt op via innovatie van bestaande structuren te komen tot betere zorg. Kanteling van het zorgproces, een ketenomkering, loopt als een rode draad door dit plan. Daar waar in de 2e lijn bij gelijkblijvend budget en toenemende vraag wachtlijsten zijn ontstaan, daar hebben huisartsen bij gelijk budget en (dezelfde) toenemende vraag het extra werk onbetaald verricht. (2). Hier hebben we voorzitter Dees nooit over gehoord.
Heeft een imposante politieke carrière achter de rug, is meermalen genoemd als kandidaat premier en "weet hoe de hazen lopen in Den Haag". Is een politiek strateeg en de godfather van de VVD. Wanneer hij spreekt is iedereen stil. Bekend om zijn strategische losse flodders. Riep in febr.2003 dat "de huisarts wel in de aanvullende verzekering kan" ... "door in te zetten op de huisarts in het basispakket sluiten de huisartsen zelf de weg af naar de onderhandelingen over het tarief.."... "wij hebben de huisartsen altijd gesteund in hun pogingen om een betere honorering te verkrijgen ... ".
Hans Wiegel is bezitter van 16 commissariaten. Verder is Hans Wiegel degene die in 2001 het hoofdlijnenakkoord met de LHV opblies en die Minister Borst influisterde dat een extra budget van 70 miljoen NLG voor een extra praktijkkostenvergoeding in het voorjaar 2001 wel voldoende is voor de in zijn ogen overvragende beroepsgroep van huisartsen(15) ...
Blokkeert als minister al 3 kabinetten enige fundamentele investering in de huisartsenzorg. Werkt al sinds 1975 op het Ministerie van Financiën en was ook tussen 1989 en 1994 directeur van het altijd regeringsvriendelijke Centraal Plan Bureau. Is feitelijk vanaf 1994 bijna onafgebroken Minister van Financiën. Is bekend geworden met zijn Zalmnorm. Deze norm houdt in dat vooraf per jaar wordt bepaald dat de zorgkosten voor de gehele kabinetsperiode van 4 jaar worden gemaximeerd. Het idee van deze norm is om collectieve uitgaven niet afhankelijk te maken van fluctuaties in de economie(18). Het totaal aan zorgkosten, het BKZ, valt onder de collectieve lasten, welke lasten weer onder het Stabiliteitspact vallen van de EMU. Dit wil zeggen dat het financieringstekort van de overheid maximaal 3% van het BBP mag bedragen. Daarom is Zalm zo bevreesd voor stijging van de zorgkosten. Zalm pompt de zorgkosten op door ook kosten erbij te betrekken die niet onder het BKZ horen: huisvesting verzorgingshuizen, opleidings-kosten en eigen bijdrages van burgers. Triest is dan dat vervolgens het hoge BKZ bedrag dán weer wordt gebruikt om andere bezuinigingen voor dezelfde burgers door te voeren. Dat is Zalm.
Is tussen 1994-1998 beleidsmedewerker geweest van financiële zaken in de VVD. Is in Paars II staatssecretaris SoZa geweest en in oktober 2002 Minister van Financiën. Hoogervorst heeft een sterke budgetbenadering van de zorgproblematiek. Hij is dan ook oprecht bezorgd dat met de a.s. vergrijzing de zorg in Nederland onbetaalbaar wordt. Hoogervorst stelt dat Nederland met 8,9% van het BBP in vergelijk met andere OESO-landen voldoende uitgeeft aan zorg. Punt! Komen we niet uit met dit bedrag dan gaat het eigen risico omhoog en zullen de zorgaanbieders doelmatiger moeten werken. Weigert reflectief gedrag te vertonen richting zijn eigen ministerie en durft al helemaal niet ZN van Wiegel tegen te spreken. Investeert niet in huisartsenzorg, breekt subsidies af voor NHG en LHV, maar heeft wel weer € 100 miljoen over voor invoering van nieuwe medische beroepsgroepen (nurse practioner/physician assistent)(19). Leve de concurrentie! Heeft grote behoefte aan trekken van duidelijke grenzen: verzekeraar de regie en patiënt mág zelf zijn verzekeraar kiezen.
"wij Kingma’s zijn vrije mensen, wij denken niet snel aan een ambtelijke carrière" Vroeger cardioloog. Zegt goed te zijn in moeilijke klussen, o.a. het begeleiden van
een reorganisatie bij de IGZ. Werd daarbij geholpen door Roel Bekker, de secretaris generaal van VWS
die in NRC reageerde met, "wie niet mee wil doen, sodemietert maar op"(20). Moet in zijn functie
toezien op de kwaliteit van zorg. Bemoeit zich bij zorgaanbieders niet met de randvoorwaardelijke kant
als basisvoorwaarde voor het leveren van kwaliteit. Hamert alleen op kwaliteit. Dat deed Kingma
vroeger wel anders als voorzitter van de LSV (de vroegere Orde). "Kingma was een autoritair
bestuurder en duldde weinig tegenspraak."(20) Ook met zijn eigen werk als inspecteur-generaal voor
de gezondheidszorg bewaakt hij wel goed zijn eigen randvoorwaarden: de gesprekken over "zijn"
randvoorwaarden in 2000 duren 4 maanden hetgeen uiteindelijk uitmondt in een jaarsalaris van
€ 320.000, waarmee hij de best verdienende rijksambtenaar zou zijn(21) ... Herre Kingma staat
nummer 1 op de Top 100 in 2003 van de mensen in het zorgveld met de meeste macht(41) ...
Kortom, de VVD draait overal aan de knoppen waar in Nederland het zorgbeleid wordt gemaakt: bij de politiek, bij de verzekeraar en bij de beide toezichthouders, die van toezicht op kwaliteit (IGZ) en die van toezicht op de tarieven (CTG).
Opvallend zijn verder de overeenkomsten tussen alle VWS-nota’s uit Den Haag en de VVD discussienota, "Kiezen voor keuze" uit april 2000(11). Citaten uit dit VVD program over de stelselherziening...
Hiermee is voor de DVH de cirkel rond. Het beleid in de gezondheidszorg is gebaseerd op het VVD program en op het verder introduceren van het marktstelsel. En het beleid wordt uitgevoerd en gecontroleerd door een netwerk van prominente VVD-ers op vitale plaatsen, namelijk in de regie, aan de knip en in het toezicht. De DVH feliciteert de VVD met hun politieke terreinwinst, maar waarschuwt voor onvoldoende commitment bij huisartsen als professionele uitgangspunten niet de basis zijn van beleid. De VVD onderhoudt van oudsher een sterke band met de werkgevers.
Zorgen voor vernieuwing, innovatie in de zorg: VNO NCW, 20 oktober 1999(34).
Het ligt voor de hand ook dit werkgeversrapport te onderzoeken. De werkgevers stellen dat het huidige stelsel zich kenmerkt door een "stelselmatig onvermogen zich aan vernieuwingen aan te passen". Het centraal gereguleerde aanbodsysteem is op schaarste gebaseerd, waar de vraag niet onbeperkt haar rol kan spelen. VNO/NCW zet in op innovatie, wat betekent dat risico moet worden genomen:"organisaties moeten worden uitgedaagd zich te verbeteren.." De werkgevers bemoeien zich met zorg omdat zij 60% van de zorg betalen (DVH:werkgever betaalt in 2004 van de procentuele ZFW 6,75% van de 8% van het loon), omdat gezonde werknemers bijdragen aan de productiviteit en omdat stijging van de collectieve premielasten direct gevolgen heeft voor het bedrijfsleven en hun internationale concurrentiepositie. Voor zorg is innovatie van levensbelang, maar "de overheid lijkt technologische ontwikkelingen te vrezen. Men stelt innovatie gelijk aan kostenstijging en onnodige luxe. Dit kan de hele sector op achterstand zetten". Dat beleidsmakers zorguitgaven als louter kosten zien (DVH: (18)) doet geen recht aan de maatschappelijke baten in termen van langere levensduur, hogere kwaliteit van leven en de voorraad ‘menselijk kapitaal’, stelt ook Nyfer(42). VNO vindt de zorgsector een zwoegend volkje met een negatief imago en vindt verder "dat de Nederlandse gezondheidszorg de ruimte moet krijgen om in te spelen op een grotere vraag". De hele regelgeving in de zorg maken "ondernemend gedrag onaantrekkelijk en leidt tot starheid en gaat vernieuwingszin tegen; aanbieders van zorg zijn niet vanwege financiële prikkels met elkaar in concurrentie en de verzekerden wenst alle zorg te consumeren ongeacht de kosten omdat de premie toch al is betaald (‘moral hazard’ ofwel ‘kostenblindheid’)" Verder heeft het VNO een juiste kijk op de zgn. extramuralisering in de zorg ... "vaker en langer thuis brengt een kostenverschuiving met zich mee. Het krappe budget wordt verdeeld op historische gronden en dus is er voor de toename van de extramurale lasten geen extra geld ... de financiering heeft deze verschuiving slechts gedeeltelijk gevolgd"! Werkgevers hebben meer verantwoordelijkheid gekregen voor het voorkomen van ziekte van werknemers, maar moeten dan wel invulling aan deze verantwoordelijkheden kunnen even ... (DVH:verwijzen door bedrijfsartsen?). Ook is VNO een grote voorstander van een snelle en daadkrachtige invoering van ICT, zowel voor zorginhoudelijke als financieel/administratieve processen. Er is zo winst te halen (medicatiebewaking, foutenreductie en communicatie etc). Ten aanzien van de financiering wil VNO het kostenbewustzijn bij de burger verhogen door invoeren eigen risico’s, betalingen en aanvullende verzekeringen. Een groot deel van de zorg is op de vrije markt bij te verzekeren. Het vooroordeel dat "wat de politiek niet wil dat er is, er ook niet is", kan geen stand houden. VNO stelt, "het departement van VWS heeft schijnbaar overal greep op. Op basis van ramingen, die niet zozeer op feitelijke ontwikkelingen zijn gebaseerd, maar de door de overheid gewenste ontwikkeling weergeven, vindt een tamelijk gedetailleerde toewijzing van gelden plaats ... ", "het Oostblok heeft de planeconomie losgelaten, nu de Nederlandse gezondheidszorg nog!" "De cliënt moet wat te kiezen hebben, maar daar zal een prijskaartje aanhangen" ... "door decollectivering, deregulering en decentralisatie ontstaat een vraaggestuurde zorg" ...
Commentaar DVH:
Werkgevers zetten in op innovatie, ze willen een goede marktpositie houden. Gezonde werknemers en betaalbare zorg zijn hiervoor nodig. Ook huisartsen willen kwaliteit leveren en willen minder regels. Een steun voor huisartsen is de VNO opmerking dat bij extramuralisering bij de verplaatste zorg (zie meerwerk (2) ) de gelden niet zijn gevolgd. Ook deelt de DVH de VNO mening dat bij VWS niet de kostprijs van zorg centraal staat, maar de prijs die VWS vindt dat erbij hoort(18)... Nergens staat in het VNO rapport dat de centrale regie bij de verzekeraars moet liggen. Dat "advies" komt van andere bronnen ...
Centraal Plan Bureau:zorg voor concurrentie,analyse van het nieuwe zorgstelsel:
januari 2003. (32) (33)
In het voorwoord stelt het CPB dat vrijwel alle politieke partijen voorstander zijn van een stelselherziening in de richting van een gereguleerde concurrentie, tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders en dat met voorwaarden van risicosolidariteit tussen zieken en gezonden. Dit zou een internationale beleidstrend zijn. Het huidige centraal geleide stelsel is niet in staat de problemen op te lossen. Het nieuwe stelsel zou verzekeraars wél prikkelen tot verbeteringen. Voor concurrentie moeten de consumenten kunnen kiezen tussen meerdere aanbieders. Om keuzes te maken op basis van prijs en kwaliteit is transparantie nodig en moeten prestatie-indicatoren worden ontwikkeld. Het nadeel van transparantie zichtbaar maken zijn de administratieve lasten ervan en het feit het maken van kartelafspraken gemakkelijker wordt. Een ongunstig neveneffect van concurrentie kan het verlies van kwaliteit zijn, omdat patiënten veelal de kwaliteit van zorg niet goed kunnen bepalen. Het is verder onzeker of verzekeraars wel effectief met elkaar gaan concurreren en of er toch niet onnodige kostenstijgingen plaats zullen vinden. Ook kent de zorg een aantal specifieke kenmerken. De "baten" zijn niet altijd te realiseren, de zorg is soms letterlijk van levensbelang, "verkeerde" zorg heeft ingrijpende gevolgen en er is sprake van informatieasymmetrie. Dit laatste kan leiden overconsumptie en niet-kosteneffectieve zorg. Het CPB stelt dat concurrentie in de eerstelijnszorg "relatief eenvoudig" is in te voeren. Verzekeraars kunnen extra bonus uitkeren bij kostenbewust voorschrijf- en verwijsgedrag. Het huisartsentekort kan verminderd worden door herschikking van taken in de eerste lijn. Een dilemma doet zich t.a.v. de mededinging voor als verzekeraars zelf artsen in dienst gaat nemen ... Dat toch concurrentie geen succesgarantie geeft, vindt mogelijk haar oorzaak in personeelsschaarste. Dit "geeft marktmacht bij aanbieders; marktmacht kan ook het resultaat zijn van hoge overstapkosten vanwege de vertrouwensrelatie met de eigen huisarts. Indien concurrentie in de eerste lijn toch onvoldoende van de grond komt is prijsregulering van zorgaanbieders een mogelijke terugvaloptie... "!
Een gevleugeld woord bij het CPB is transparantie. Dit zou een voorwaarde zijn voor concurrentie. Transparantie kan verbeterd worden met het instellen van prestatie-indicatoren, zo stelt het CPB. Wanneer een sector misbruik maakt van haar machtspositie zijn de volgende maatregelen (ook nog) mogelijk:
De geneesmiddelensector wordt door CPB een aparte sector genoemd omdat "er enige zekerheid bestaat over het potentieel voor kostenbesparingen, cq het afromen van apothekersmarges". Dit komt door overheids-regulering en het ontbreken van een prijsprikkel aan de vraagzijde. Het laatste hoofdstuk bij het CPB: "doorgaan op het pad van concurrentie? De vraag is of de invoering van de plannen geen te riskante strategie is. Riskant in vergelijking met wat?We moeten naar een nieuw stelsel omdat door de toenemende zorgvraag door vergrijzing bestaande inefficiënties steeds zwaarder gaan wegen. In dit CPB rapport is belangrijke rol weggelegd voor concurrentie tussen verzekeraars en zorgaanbieders, het concurrentiemodel zorgt voor de juiste prikkels op decentraal niveau, mits voorzien van een aantal ‘checks and balances’ ... ".
Commentaar DVH:
Het CPB document bestaat uit 220 pagina’s en is geschreven door financiële deskundigen, door mensen uit de verzekeringswereld en door mensen van de departementen van VWS, Financiën en Economische Zaken. Dat is te merken. In de uitgebreide literatuurlijst staat 1 verwijzing naar huisartsenliteratuur, namelijk de toetsing van NHG standaarden ... ?? Het CPB document beschrijft de kansen en de bedreigingen van concurrentie. Het geheel is doordrenkt van koudwatervrees en georganiseerd wantrouwen ten aanzien van zorgaanbieders. Het is te merken dat zorgaanbieders ontbreken onder de auteurs. Dan is een dergelijk document makkelijk scoren. Het begrip vertrouwensrelatie is niet bekend. Het begrip professionaliteit telt niet. De aanbieder werkt ondoelmatig, hij schrijft te duur voor, hij wordt verdacht van informatie asymmetrie, hij is niet transparant genoeg etc. Blijkbaar zijn al deze ‘economisch’ ingestelde auteurs niet in staat het probleem te kantelen: de huidige kwaliteit van huisartsgeneeskunde is van hoog niveau en is de resultante van samenwerking, van het feit dat de huisarts deskundig en onafhankelijk zijn werk wil doen, van het feit dat de huisarts zeer zuinig voorschrijft, van het feit dat de NHG standaarden transparant inzichtelijk zijn voor alle Nederlanders, en al met al een prijs/product plaatje kan laten zien waar Nederland zuinig op zou moeten zijn.(zie Tabel kerncijfers).
Waarom wel de verzekeraars het stuk mee laten schrijven en niet mensen uit het zorgveld? Waarom geen hoor en wederhoor? Het CPB stelt zelf al het mededingingsdilemma aan de orde nu verzekeraars na wijziging in de ZFW huisartsen in dienst mogen nemen. De verzekeraars mogen zelf (wél) het tarief bepalen, betalen bijv. waarnemers een hoger tarief dan praktiserende huisartsen zelf van het CTG/WTG krijgen. En dat zonder dat NMa ingrijpt. Hier wordt met 2 maten gemeten. Wat de DVH ook teleurstelt is het feit dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen de eerste lijn en de tweede lijn, terwijl het document zelf aangeeft waar het grootste probleem zit. Ten aanzien van het geneesmiddelendossier zijn echt andere maatregelen nodig.
Waar falend beleid toe kan leiden, evenals aangeleverde bouwstenen hoe het dan wel moet, daar voor verwijzen wij naar het artikel van mr. P. Habets in Medisch Contact(42).
Dat prijsregulering plaats kan vinden via de WTG, dat is de DVH ook bekend. Sterker nog, de onterechte macht van de WTG is juist de reden geweest van oprichting van de St. DVH. Nu in dit artikel toch ‘man en paard’ worden genoemd, halen wij een persoon naar voren die lid
is geweest van de klankbordgroep die het CPB document becommentarieerde, Prof. Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Maastricht. Hij, die ook in de Volkskrant regelmatig publiceert, zegt in Medisch Vandaag(44), "de huisarts moet uit het pakket en de consument moet kunnen shoppen, de huisarts zal keuzes moeten maken, zal taken afstoten, waardoor hij efficiënter zal werken en een hogere productie zal draaien. Ik geloof in de gereguleerde markt, ook voor huisartsen. De huisarts gaat uit het pakket en verzekeraars kunnen in een markt meer differentiatie in hun contracten aanbieden aan hun consumenten. Verzekeraars hebben de mogelijkheid met ‘preferred suppliers’ in zee te gaan. Zij kunnen een contract aangaan met een huisarts die alleen generiek geneesmiddelen voorschrijft en zo min mogelijk doorverwijst naar de 2e lijn: noem het maar de bulkhuisarts. Ben je als consument bereid een duurder contract met een verzekeraar aan te gaan, dan kan je naar een ‘state-of-the-art-huisarts’. Dat is een arts die specialité’s voorschrijft en gelijk zaken doet met de 2e lijn. In een dergelijke markt waarin de consument kan shoppen, is plaats voor elke type huisarts en is hij weer ondernemer". Beste professor, waar gáát dit over? Hoe ver kun je af staan van een vak waarover je meent een mening te moeten ventileren?
Als een van de referenties bij het CPB wordt genoemd, het boek "de zorg van Nederland", in 2001 geschreven door F.de Kam en F. Nypels. Flip de Kam is hoogleraar openbare financiën in Groningen, is een bekend columnist van de NRC en behoort tot het "panel van deskundigen" bij Nederlandse TV nieuwsrubrieken.
Hij zegt in Medisch Contact:(55)
"de onverzadigbare vraag naar zorg en de machtspositie van de aanbieders culmineren in de Wet van Borst: of een kabinet nu 1,3 of 2,3 procent volumegroei afspreekt, het BKZ wordt toch telkens overschreden ... dit komt onder meer doordat artsen hun eigen omzet sturen ... uitbreiding van het zorgaanbod leidt tot een toename van vraag ... artsen hebben broertje dood aan de markt. Neem de huisartsen. Die declareren overal het maximumtarief, nieuwkomers die een lager tarief hanteren worden geboycot ... goed georganiseerde beroepsgroepen hebben in het verleden gezorgd voor een krap aanbod, om zodoende de prijs (het inkomen dus) op peil te houden ... het extra geld dat huisartsen claimen is niet te verdedigen vanuit het patiëntbelang. Elke gulden voor de huisarts gaat niet naar de wachtlijsten ... de Kam wil de onevenredige macht van huisartsen aanpakken, door ze in dienst te laten treden van de zorgverzekeraar. Dan ontstaat er een
duidelijke gezagsverhouding en kunnen artsen worden aangesproken op hun prestaties ..."
Commentaar DVH:
De Vrije Huisarts wil met deze citaten het niveau laten zien van "deskundigen", die in kranten publiceren en op TV hun mening geven. Ze zijn niet echt serieus te nemen. Kostenbeheersing zal niet via het marktmechanisme plaatsvinden. De "klanten" zijn/worden vaak verkeerd geprogrammeerd en zo wordt de vraagsturing door de overheid gemanipuleerd. Alles moet kunnen, alles moet mogen. Wanneer komt de overheid eens met voorlichting over de onmogelijkheden van zorg? Of mogen de zorgaanbieders alleen die kastanjes uit het vuur halen?(12)
Juist de beroepsgroep zelf heeft al in 1991 gewaarschuwd voor een huisartsentekort. Een tweede indicatie was het NIVEL onderzoek in 1992. De overheid heeft deze signalen miskend en pas na 2001 de opleidingscapaciteit uitgebreid.
Dat extra geld voor huisartsenzorg niet ten goede komt aan patiëntenzorg, klopt ook niet. Elke beroepsgroep wil innoveren en zich reorganiseren. Daar hangt een prijskaartje aan. Is de desinvestering nu in zorg, dan wél in het belang van patiënten?(14)
Wél geld beschikbaar stellen voor wachtlijsten, maar niet voor extra werk in de eerste lijn, laat zien dat de Kam i.t.t. VNO/NCW geen besef heeft van ingezette extramuralisering van zorg, van vergrijzing van de bevolking en van de aanpak van het probleem in de eerste lijn naast een tweede lijnsbeddenreductie.
Een huisarts in dienst van de zorgverzekeraar zal het einde betekenen van onafhankelijk advisering. De verzekeraar krijgt daarmee de regie over iemands individuele zorg. Niet de premiebetaler bepaalt, maar diens verzekeraar. En wie is er dan verantwoordelijk voor het geleverde werk? Ook de verzekeraar? Flip de Kam geeft schijnoplossingen omdat hij het probleem niet kan analyseren.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ), van patiënt tot klant, Zoetermeer 2003(40):
In september 2003 komt de RVZ met een advies op de vraag hoe zorgaanbieders geprikkeld kunnen worden om de zorg te leveren die zorggebruikers wensen. Verder moeten zorggebruikers toegerust worden om keuzen te kunnen maken voor zorg en zorgverzekering. "Dit sluit aan bij het beleid dat door de laatste kabinetten is gevoerd en waarvan verwacht mag worden dat het nieuwe kabinet dit beleid zal doorzetten". De vier hoofdpunten van het RVZ advies, als omslag naar vraagsturing, zijn:
De RVZ beschrijft nauwkeurig wat met vraagsturing wordt bedoeld.
Commentaar DVH:
De deelnemers van de RVZ worden gekozen op basis van hun deskundigheid en onafhankelijkheid. Toch is er een opvallende gelijkenis tussen enerzijds de kern van het RVZ advies en anderzijds het rapport van het CPB en de huidige politieke besluitvorming. Aan de RVZ is door VWS niet gevraagd een standpunt te formuleren over de zorgmarkt, maar VWS heeft de RVZ gevraagd "hoe zorgaanbieders geprikkeld kunnen worden om de zorg te leveren die zorggebruikers wensen.."((40),pg.9)
VWS gaat al uit van vraagsturing en stelt dat voor verbetering de zorgmarkt moet veranderen van een markt
van aanbodregulering naar vraagsturing. Zoals echter vraagsturing is geformuleerd voldoen huisartsen daar al aan. ((40),pg.11). Het gaat immers om explicitering van de hulpvraag en de gezamenlijke besluitvorming tussen arts en patiënt in de planfase van het consult (de zgn. "shared decision making"). Ook hier valt op de gebrekkige kennis van de huisartsgeneeskunde en het ontbreken van het maken van een onderscheid tussen 1e en 2e lijn.
Dit zal wel te maken hebben met de specifieke beleidsvragen die de Minister de RVZ heeft gesteld (en welke vragen niet!). Gezien de namen van enkele commissieleden van de RVZ,
namelijk mw. Lanphen (huisarts) en Prof. v.d. Grinten (7) (8), had het eindrapport bij andere vragen zeker een ander antwoord gegeven. Voorzitter van de RVZ commissie is drs. FBM Sanders, door oud-minister Els Borst kozend ‘ridder Floris’ genoemd. Floris Sanders heeft zich in zijn eerdere 
functie als voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten stevig geprofileerd en staat in de Top 100 met "medische macht" op een verdienstelijke 5e plaats. Hij wordt door mw. Borst geprezen vanwege zijn enorme dossierkennis en politiek Fingerspitzengefühl. In Medisch Vandaag(41) zegt Sanders, "niets te begrijpen van het eeuwige gevoel van achtergesteld zijn van veel artsen; door de enorme beslissingsmacht en de mogelijkheid tot het verwerven van een goed inkomen is er geen reden tot klagen". Voor de duidelijkheid, Sanders is specialist, heeft nog een radiologiepraktijk en zal over zijn eigen inkomen niet te klagen hebben(25).
De directeur van het sociaal cultureel planbureau, Prof. Schnabel, stelt dat het op "het ministerie dun gezaaid is met kwalitatieve goede mankracht met praktische kennis van de sector.."(45). Over de samenstelling van de RVZ zegt Schnabel, "ik vind het onverstandig dat de helft van de kroonleden niet afkomstig is uit de zorgsector
en daardoor inhoudelijke deskundigheid mist". Floris Sanders is het daar niet mee eens, "je moet adviezen ook op uitvoerbaarheid, politieke haalbaarheid en bestuurlijke aspecten kunnen beoordelen. Daarom heeft RVZ specialisten nodig op gebied van openbaar bestuur, management in de gezondheidszorg en kennis van het bedrijfsleven.." en "je moet in je adviezen ook rekening houden met de maatschappelijke context waarin de zorg zich beweegt"(45). Hoezo Floris, onafhankelijk? Daar waar de RVZ een beleidsorgaan is, daar geeft de Gezondheidsraad adviezen over de stand van de wetenschap op gebied van de volksgezondheid...
|
Raad voor de Volksgezondheid
Voorzitter: Floris Sanders |
Gezondheidsraad
Voorzitter: André Knottnerus |
|
Sanders:
"je moet adviezen ook beoordelen op uitvoerbaarheid,politieke haalbaarheid en bestuurlijke aspecten"(45). Sanders (over het poortwachterschap huisarts): "de huisarts zal zijn klassieke functie als poortwachter van de gezondheidszorg onherroepelijk kwijtraken, het arbeidsethos van werkers in de zorg verandert, ook bij huisartsen... ; de mensen kiezen hoeveel tijd ze aan hun werk willen besteden en hoeveel vrije tijd ze willen hebben... de artsen zijn daarmee wat laat ... het tij is niet te keren..wij willen het medisch domein opnieuw verkavelen... de artsen zijn bang bevoegdheden kwijt te raken"(47). |
Knottnerus:
"wij zijn gegarandeerd onafhankelijk.We zetten alles op een rij en we geven adviezen die niet beïnvloed zijn door de waan van de dag of de politieke kleur"(46) Knottnerus (over het poortwachterschap huisarts) "er is op dit moment een commissie in gang die wetenschappelijk onderzoek doet naar de vraag welke impact de eerste lijn heeft op de rest van de zorg... de toekomst van de huisarts zie ik positief in..We hebben een generalistisch arts nodig die overzicht houdt op de primaire zorg, de zorg voor chronische zieken en terminale zorg. Dat overzicht is belangrijk en in dit opzicht is de huisarts onvervangbaar. Of ik daarmee bedoel dat de huisarts de poortwachter van de zorg moet blijven?...ik vind poortwachter zo’n cipierterm. De gidsfunctie voor de patiënt, die is onvervangbaar... maar er moeten wel moderniseringen komen die het gehele gebied bestrijken... "(46). |
De DVH is niet onder de indruk van het advies van de RVZ van Sanders. Als Sanders stelt de politieke haalbaarheid bij zijn advies te betrekken dan laat hij zich voor het karretje spannen van de politieke meerderheid en het Centraal Plan Bureau. De DVH zet in op professionaliteit waarvoor fatsoenlijke randvoorwaarden nodig zijn en heeft meer sympathie voor het standpunt van de Gezondheidsraad. Knottnerus zegt zich verder "zich woedend te maken als er zaken erg belangrijk zijn, maar zij niet worden erkend..zoals preventie ... daarop bezuinigen kán gewoon niet"(46). Huisartsen zetten zich in om over-diagnostiek bij gezonden te voorkómen en te zorgen dat de zorg niet terecht komt bij de grootste schreeuwers, maar bij de meest zieken. Een huisarts mag en moet soms anders adviseren dan de patiënt wenst, ook al is de "cliënt klant geworden" ... Dan gaat het om deskundige en onafhankelijke advisering. Dan praten we over professioneel gedrag en dan gaat het, itt het RVZ advies, wél over echte huisartsgeneeskunde.
Ministerie van VWS, beleidsagenda 2004,
keuzes voor een houdbare en beter presterende zorg: september 2003(35).
De vernieuwing van het zorgstelsel houdt in dat er meer verantwoordelijkheid wordt gevraagd van aanbieders en verzekeraars. Zij moeten beiden "beter gaan presteren ... meer marktwerking is onontkoombaar om te komen tot betere prestaties en grotere productiviteit in de zorg..de prestaties van zorginstellingen moeten beter gemeten en gecontroleerd worden ... initiatieven op het terrein van prestatievergelijking en prestatatieverantwoording (benchmark) gaan door(39) ... deze acties leveren bijdrage aan doelmatigheid in de zorg en aan de kwaliteit van dienstverlening ... ze vergroten de transparantie in de sector ... enz ... De verzekeraars gaan onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs en kwaliteit. De voordelen komen ten goede aan de verzekerde..(??)..." VWS: "het tot stand brengen van marktwerking in de zorg is een kwestie van lange adem..juist daarom moeten we nu voortmaken.."
Commentaar DVH:
VWS is helemaal "los". Hun onuitputtelijk vertrouwen in de markt is aandoenlijk, maar naïef. De gedachte dat concurrerende huisartsen tot een beter product komen dan samenwerkende artsen wordt in de medische diagnostiek een "waan" genoemd. Een waan is een drogdenkbeeld met realiteitsbeleving. In het eerste het beste management zakboekje(38) staat ... "in een veranderende wereld ontstaan teams om allerlei reden, voor de teamleider ligt de uitdaging om vaardigheden te herkennen, harmonie te scheppen en de doelstellingen in het oog te houden en dat vaak binnen strakke tijdschema’s ... de behoefte aan een team en werken in teamverband is nog nooit zo groot geweest en wel om de volgende reden..
Dit alles vraagt om..
NB: een team beschikt in tegenstelling tot een individu over een potentieel om vaardigheden, ervaring en verschillende soorten vakkennis op elkaar af te stemmen, wat van levensbelang is in een snel veranderende markt... Kortom, de DVH zet in op samenwerkingsverbanden van ondernemende huisartsen.
Beschouwing door Stichting de Vrije Huisarts
In de inleiding van deel I is de vraag gesteld hoe het komt dat de beschreven "oplossingen" zo ver afwijken van de basiskenmerken van huisartsenzorg? Het antwoord is simpel. De gezamenlijke beleidsmakers VWS en ZN zetten zich in voor marktwerking en concurrentie, wat 2 begrippen zijn waar huisartsen niets mee hebben. Hoewel alle partijen, ook de DVH, claimen zich in te zetten voor het belang van patiënten, lopen de strategieën hoe bij deze doelstelling te komen, mijlen ver uiteen. Maar wat is het belang van de patiënt dan?
Aan kwalitatieve zorg hangt een prijskaartje, zowel aan de zorg zelf, als aan de te begane route er heen en aan de organisatie die daar bij hoort.
Wat huisartsen hebben gemist is investering in hun zorg. Met het rapport van Tabaksblat dachten huisartsen een bouwsteen in handen te hebben, maar VWS/Financiën hebben nooit willen investeren in huisartsen, noch aan de inkomenskant (loon naar werken), noch aan de kostenkant (praktijk, ondersteuning, organisatie en innovatie). Een sterke huisartsenzorg wordt met een adequate financiering alleen maar sterker en in een wereld van de markt, past dat niet. De man die daarvoor verantwoordelijk is, is Gerrit Zalm. Zijn beleid is geweest om allereerst een financieel masterplan uit te denken. Daarna worden delen ervan geïmplementeerd (DBC, eigen risico, blokkade D&O gelden, meer macht bij de verzekeraars), waarbij de druk op de huisartsen wordt opgevoerd. PR matig wordt dit ondersteund door de beroepsgroep als ondoelmatig werkende en klagende zeurkousen te betitelen. Als de nood hoog is rolt Zalm en zijn kompaan Hans Hoogervorst het hele plan uit als "oplossing" voor de gerezen problemen. Deze strategie van afknijpen en tegelijk een deel al invoeren is volgens insiders in Den Haag een gewone strategie. Dit voorkomt eindeloze maatschappelijke discussies. Zo’n masterplan krijg je nooit te zien, maar is bij sleutelfiguren wel bekend. Dit alles komt wel ten bate van private ondernemers, zoals hier de zorgverzekeraars. Zij doen er hun voordeel mee. Vinden huisartsen e.a. het dan niet vreemd dat ... :
Dit alles heeft geen ander doel dan verzwakking van de positie van huisartsen ten gunste van andere partijen met als doel marktwerking en concurrentie.
Een derde doel van de overheid, namelijk kostenbeheersing, zal met verzwakking van huisartsenzorg niet gehaald worden, indien VWS tenminste bekend is met de cijfers uit de DVH-tabel. Maar ook dat is maar de vraag, gezien de opmerking van VNO, "dat ramingen bij de overheid zijn gebaseerd op de door hen gewenste ontwikkeling, maar niet op de feitelijke ontwikkeling". Kent VWS de kerncijfers? Bij VWS is het beleid dat huisartsen straks, indien het ondernemerschap aan alle kanten is ingekapseld, in dienst zijn van zorgverzekeraars. Hierdoor wordt de relatie met de patiënt..
De kans is groot dat het commitment, die huisartsen nu hebben, verloren zal gaan. De relatie tussen huisarts en patiënt wordt dan louter functioneel en economisch. Na implementatie van de DBC’s in de ziekenhuizen, kunnen huisartspraktijken gaan concurreren met de 2e lijn om de zorg goedkoper te leveren. Dan zal ook het grote verschil met het uurloon van de specialisten(25) wegvallen ..., zo denkt VWS. VWS wil één financieringsstructuur voor de hele zorg, zodat invoering van DBC’s, macrobudgettair neutraal, bij huisartsenzorg de volgende stap is. Wat ook steeds terugkomt in de discussie is het gevleugelde woord "transparantie". Ook transparantie is een van de voorwaarden om de zorgmarkt te reguleren. Prestaties moeten vergeleken worden om keuzes te vergemakkelijken. Wat de DVH betreft, komt er geen cijfer op tafel voordat de rechtspositie en de onderhandelingspositie van huisartsen expliciet bekend is. Een ieder weet dat als alle cijfers wel bekend zijn, je onderhandelingspositie daarna "nul" is. Een en heel speciale rol in het nieuwe zorgstelsel is weggelegd voor de verzekeraars. Zij hebben mee mogen bouwen aan hun eigen droomwens, dat alles in de zorg "verzekerbaar" is en dat straks buiten het verplichte en smalle basispakket zij zelf de regels mogen stellen (11) (32). De overige details staan in het masterplan zoals Zalm dat heeft afgesproken met Hans Wiegel, de voorman van ZN.
Wat betreft de huisartsenzorg zijn de acties van Wiegel bekend.
Hij plantte in februari 2001 na tekenen van het hoofdlijnenakkoord LHV-ZN een dolk in de rug van de toenmalige LHV voorzitter Tineke Slagter en roept later "dat de voorzitster een ontwapenende vrouw is" en dat ZN "de huisartsen altijd gesteund hebben voor een betere honorering.."(52). Hij spreekt in november 2002 in Groningen het NHG-congres toe alsof hij voor een klas met kleuters staat etc. Hij geniet van veel aandacht en heeft zijn zaakjes in Den Haag goed geregeld. " Niet kakelen, maar eieren leggen", is zijn motto(52). Hoewel de beide eerstelijnscommissies (7) (8) (9) dodelijk zijn ten aanzien van de regierol van de verzekeraar, wordt de verzekeraar alle macht in handen geschoven, om "sturend" te kunnen optreden ‘in belang van zijn verzekerden’ ZN meldt zich elk najaar bij de overheid om afspraken te maken over de procentuele premies ZFW en AWBZ en de lastendekkende premie (voor neutrale kosten/baat verhouding) van de AWBZ. In de eerste lijn kan er weinig extra omdat de verzekeraar 100% risicodrager is van de meerkosten. Waarom zou een verzekeraar dan in huisartsenzorg investeren? Daarnaast zorgt het CTG/WTG voor bepaling van tarieven. Voor de vaste kosten in een ziekenhuis echter lopen de verzekeraars maar 5% risico, voor de variabele kosten daar is dat 45%. De verschillen tussen de vaste ziekenhuiskosten en ziekenhuisbudget worden voor 95% bij de overheid nagecalculeerd. Het is volgens VWS immers niet zinvol ziekenfondsen risicodragend te maken van onbeïnvloedbare kosten ... Ofwel waarom zou een verzekeraar zo hard in de vaste kosten van ziekenhuizen willen snoeien?
In de eerste lijn heeft aanpassing van de ZFW ertoe geleid dat verzekeraars zelf huisartsenzorg mogen gaan leveren, met door hen zelf te bepalen tarieven.
Ziekenfondsen concurreren met elkaar op basis van de nominale premie en het pakket van de aanvullende verzekering. Sinds in 1992 het concurrentiebeginsel is ingevoerd, hebben we nu 24 ziekenfondsen. Welke voordelen hebben patiënten hier nu werkelijk van gehad? Het verschil tussen het goedkoopste ziekenfonds en het duurste ziekenfonds is voor 2004 bijna € 12,- per maand(50). Het versmalde basispakket heeft een lagere nominale premie tot gevolg, maar een verhoogde premie voor zijn AV-pakket. Wie nu niet kiest voor een AV-pakket, kan straks datzelfde pakket worden geweigerd(50) ... In de afgelopen 5 jaar wisselde maar 8,6% van de ziekenfondsverzekerden van verzekeraar, ondanks de grote aandacht voor de verschillen in hoogte van de nominale premies(36). Eerder NIPO-onderzoek liet zien dat veel verzekerden overwegen om te veranderen, maar dat slechts een klein aantal van hen die stap daadwerkelijk zet(36). In het verzekeringsblad stelt auteur Aikens "dat ZN voortdurend in een spagaat ligt, want het is uitermate moeilijk de belangen van alle leden te behartigen; het staat vast dat fondsverzekeraars in het formatieakkoord van maart 2003 een vette kluif zien, waar ze onverzettelijk de tanden in zullen zetten. Ze hebben inmiddels met elkaar de regio’s verdeeld en binnen hun territorium zullen ze een lonkende monopoliepositie niet gauw opgeven"(37). Overigens is het aantal ziekenfondsen weer dalende. Achmea is een fusie (Zilveren Kruis, Het Groene Land en PWZ), AGIS is een fusie (ANOZ, ZAO,ANOVA) en Menzis is een fusie (Amicon, Anderzorg,Geové). Er zullen straks maar enkele verzekeraars overblijven, zo is de indruk, die formeel concurreren, maar informeel de buit zullen verdelen.
Het is onbegrijpelijk dat bovenstaande ontwikkeling door de NMa wordt getolereerd.
Van huisartsen wordt in de gereguleerde markt verwacht dat zij verantwoordelijkheid dragen "voor adequate en kwalitatief hoogwaardige zorg"(10), dat er "wel gezamenlijke afspraken gemaakt mogen worden, indien het onder de bagatelgrens van de Mededingingswet blijft" (4), maar dat "meer marktwerking onontkoombaar is om te komen tot betere prestaties en grotere productiviteit.."(35). Toezicht op de kwaliteit wordt georganiseerd door de IGZ van Jan Herre Kingma. Bij toezicht op kwaliteit zou er toezicht moeten zijn op alle factoren die van invloed zijn op kwaliteit dus toezicht op inhoud, op ervaring, op organisatie en op randvoorwaarden. De "jaren-50-benadering" van de IGZ door alleen te kijken naar de inhoud van geleverde zorg, doet geen recht aan wat werkelijk toezicht inhoudt. Kan de huisarts de verantwoordelijkheid voor zaken waar hij geen invloed op heeft, wel aan? Heeft de huisarts de mogelijkheden en de middelen om de gevraagde kwaliteit te kúnnen leveren? Maar wat zou het belang van Kingma zijn om zich in dat wespennest te begeven? Kingma heeft zijn eigen opvattingen,.. "in Den Haag had men even het idee dat hij op de stoel van de minister was gaan zitten. Het leverde Kingma publiekelijk een oorvijg op. Maar de ministerszetel blijft lonken"(41).
Het VVD kartel Zalm-Wiegel-Kingma.
Het zijn drie topguys van de vrije markt en zij krijgen de gelegenheid van alle relevante partijen, zowel in de Tweede Kamer als in het Kabinet de zorg, inclusief de huisartsenzorg, in het marktmodel te persen. Zij stellen de grenzen en Hans Hoogervorst mag het uitvoeren. Het kwartet wordt gesteund door het VVD partijprogram, deels door het VNO program, maar vooral door het CPB document en de RVZ rapportage.
Bij herziening van het stelsel voor de curatieve zorg zal de overheid zich langzaam terugtrekken.
Er komt een verplicht basispakket voor de gehele bevolking met risicosolidariteit (acceptatieplicht van alle verzekerden) en inkomenssolidariteit (een loongerelateerde werkgeversbijdrage en een wettelijke zorgtoeslag). Marktprikkels, keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheid krijgen gestalte door een nominale premieheffing en een risicodragende uitvoering van de verzekering. Verder kenmerkt de nieuwe verzekering zich door het toestaan van een winstmotief aan verzekeraars, het introduceren van eigen betalingen en de mogelijkheid jaarlijks van verzekeraar te wisselen.(53)
Relevante zaken en/of rapporten, die niet in het beleid passen, komen in de onderbouwing niet meer terug.
De kernpunten van van der Grinten en de Taskforce? Je leest er niets meer over.
Het te kleine macrobudget voor huisartsenzorg? Je leest er niets meer over, maar het huidige voorstel nog een variant noemen van "Tabaksblat"(4) getuigt wel van durf, maar niet van inzicht. Dat bij de extramuralisering de gelden niet zijn gevolgd(34). Je leest er niets meer over! De huisarts de beste poortwachter? Marmor zegt daarover(51): "als men vindt dat patiënten te snel naar de dokter lopen of te hoge verwachtingen hebben van wat de medische wetenschap vermag, ligt daar een taak van de beroepsgroep zelf. Huisartsen moeten hun patiënten opvoeden. Hun leren wat de dokter wel en niet kan. Zij zijn de enigen die een langdurige relatie met hen opbouwen"... Je leest er niets over! Wat gaat er wél goed in de zorg? Wat levert goede zorg wél op? (42) Je leest er niets meer over!
Eindconclusie van Stichting de Vrije Huisarts
De eindconclusie van de DVH is, dat de VVD een machtspositie heeft en haar eigen programma doorzet.
Immers wat ons verbaast is dat over de hier beschreven fundamentele wijziging van het zorgstelsel, de enorme maatschappelijke gevolgen ervan de bevoordeling van enkele zorgverzekeraars geen fundamenteel maatschappelijk debat heeft plaatsgevonden. Helaas gebeurt dit met kennelijke steun en goedkeuring van andere partijen.
Het CDA en de grote oppositiepartijen kunnen onmogelijk beweren, dat hetgeen de VVD beoogt en bereikt buiten hun gezichtsveld plaatsvond. Immers de recente discussie loopt al vanaf december 2000, toen de Sociaal Economische Raad een advies gaf over een nieuwe ziektekostenstelsel. Hierbij sprak de voorzitter van de SER, Prof. Kolnaar [ook de man achter het unanieme SER advies], de historische woorden, "dat de huisarts niet in het basispakket hoeft ..., want voor een verzekerde is de huisarts echt geen duur onderdeel. Je kunt daar lang over praten, maar de huisarts kost meestal minder dan wat de kapper per jaar kost".(54)
Huisartsen zullen in verzet gaan tegen dit beleid en de verantwoordelijken ter verantwoording roepen. Huisartsen zullen inzetten op professioneel gedrag. Dat is observeerbaar gedrag waarin de kwaliteitseisen die aan het beroep worden gesteld tijdens de beroepsuitoefening tot uitdrukking komen, in woord en in handelswijze. Dit gedrag is van groot belang voor het basisvertrouwen dat een patiënt in de huisarts moet kunnen stellen. Om tot dit gedrag te komen is een samenhangende mix nodig van inhoud en ervaring, van organisatie en budget, van fitheid en beschikbaarheid, van deskundigheid en onafhankelijkheid.
Als dit een strijd wordt tussen professionele kracht van huisartsen én macht van verzekeraars, c.q. markt, dan zullen uiteindelijk de burgers van Nederland aan (moeten) geven welke huisartsenzorg zij wensen.
Bronnen: