De Miljoenennota 2010

Minister Bos presenteerde 15 september 2009 de Miljoenennota met de financiële begroting voor 2010. Omdat de overheidsfinanciën verslechteren stelde Bos dat het kabinet, net als de Nederlanders in de huiskamer, de tering naar de nering moeten zetten in deze financiële moeilijke tijd. De crisis heeft de Nederlandse economie doen krimpen en schade toegebracht aan de overheidsfinanciën. De financiële crisis gaat ook aan de gezondheidszorg niet voorbij. Het rendement van elke euro die geïnvesteerd wordt in de gezondheidszorg moet toenemen. Dat wil het kabinet vooral bereiken door te investeren in de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening.

Toevallig(?) 1 dag voor Prinsjesdag gaf minister Klink de huisartsen in het land al bericht(14) waar men in 2010 in financiële zin op kon rekenen. In zijn brief aan de LHV zegt Klink dat huisartsen eigenlijk op basis van het NZa kostenonderzoek macro € 170 miljoen moeten inleveren, maar dat hij gezien de rol die huisartsen kunnen vervullen bij ‘meer kwaliteit en minder kosten’ hij dit kortingsbedrag voor 2010 voor de huisartsen beperkt tot € 60 miljoen, mits er doelmatig wordt voorgeschreven. Minister Klink heeft vervolgens in deze brief 10 pagina’s nodig om zijn beleid richting huisartsen uit te leggen. Inmiddels heeft Stichting de Vrije Huisarts zijn plannen doorgerekend: voor 2010 zal de korting geen € 60 miljoen, doch € 200 miljoen bedragen.

Wat zijn de belangrijkste 14 begrotingsplannen van minister Klink in 2010?

1. Voor veiligheid bij zorgaanbieders in het ziekenhuis is bij elkaar in € 9,3 miljoen uitgetrokken
2. Ziekenhuizen krijgen vanaf 2011 meer ruimte om zelf de prijs van diagnoses en behandelingen te bepalen. Nu geldt voor een derde deel van de ziekenhuiszorg vrije prijsvorming (B segment), vanaf 2011 zal dat voor de helft van de ziekenhuiszorg gelden.
3. De positie van het ziekenhuisbestuur wordt verder versterkt en ziekenhuizen krijgen onder voorwaarden meer mogelijkheden voor het aantrekken van vreemd kapitaal
4. Er is € 320 miljoen extra voor de stimulering van bouw: € 160 miljoen voor de langdurige zorg en € 160 miljoen voor de ziekenhuizen
5. Er is € 98 miljoen beschikbaar voor innovatie.
6. Ketenzorg € 241,5 miljoen
7. Het stagefonds krijgt € 95 miljoen voor goede opleiding van personeel in de zorg
8. Voor Palliatieve Terminale Zorg is in 2010 € 4,2 miljoen extra uitgetrokken. Ook wordt € 2 miljoen extra beschikbaar gesteld voor huisvestingslasten van de bijna-thuishuizen en high care hospices.
9. Huisartsen kunnen doelmatiger medicijnen voorschrijven, vooral als het gaat om cholesterolverlagers en maagzuurremmers. Doelmatig voorschrijven moet € 127 miljoen aan minder medicijnuitgaven opleveren in 2010.
10. Meer integratie huisartsenposten en de spoedeisende hulp. In 2010 zal strenger toezicht gehouden worden of een patiënt wel met een verwijsbrief van de huisarts bij de medisch specialist terecht komt. In principe zal de verzekeraar de declaraties van de eerste polikliniek bij niet-levensbedreigende zorgvragen niet meer gaan vergoeden zonder verwijsbrief van de huisarts. Hierdoor wordt in 2010 € 48 miljoen bespaard en in de jaren daarna € 117 miljoen
11. Medische specialisten leveren een bedrag in van € 375 miljoen.
12. Van de GGZ zal via een tariefkorting het budget met € 119 miljoen worden gekort.
13. De tarieven voor vrije beroepsbeoefenaren worden niet geïndexeerd. Dit levert een bedrag van € 57 miljoen op in 2010, oplopend tot € 94 miljoen de jaren daarna.
14. Binnen de AWBZ is een overschrijding van € 234 miljoen geconstateerd. Dit wordt opgelost door een lagere groei van het aantal mensen met een persoonsgebonden budget en door een beperking van de AWBZ uitgaven onder invloed van een aanscherping van het inkoopbeleid door zorgkantoren
15. de curatieve zorg draagt bij aan de vergroting van de houdbaarheid van de collectieve uitgaven met structureel 0,4 procent van het BBP (Bruto Binnenlands Product). Hiervan wordt ten minste 0,2 procent ingevuld met de zorgtoeslag

De harde macrocijfers van de Miljoenennota

Hoewel in het Persbericht(14) Prinsjesdag 2009 wordt gesteld dat in 2010 er in totaal ruim € 60 miljard beschikbaar voor de zorg en dat dit bedrag in 2009 nog maar € 58 miljard was, blijkt in de notitie Financieel Beleid Zorg(15) dat er juist in 2010 een verlaging van de netto BKZ uitgaven wordt verwacht (namelijk bijna € 2 miljard). Dit wordt veroorzaakt door een daling van de verwachte loon- en prijsontwikkeling in de zorg en doordat het BKZ een bijdrage levert aan de budgettaire problematiek op andere begrotingen. Per saldo is er voor 2010 een onderschrijding van € 656 miljoen.

Tabel II
Verdeling van de premiegefinancierde zorguitgaven ( bedragen x € 1.000.000)
	2008	2009	2010
Volksgezondheid/preventie	104	108,5	107,4
Gezondheidszorg, (incl. huisartsenzorg) zie tabel III	30.052	32.346,9	33.346,8
Langdurige zorg	20.150	22.532,4	22.484,6
Maatschappelijke Ondersteuning	164	177,8	178,0
Nominaal en onverzien	1.640	179,7	934,8
WMO	2.240	1.532	1.626,6
Opleidingsfonds VWS		838,4	839,7
Wtcg (begroting VWS)			499,3
Begrotingsgefinancierde BKZ-uitgaven		30,4	36,8
Correctie kader/financiering		Minus 341
Bruto BKZuitgaven begroting	54.350	57.734,4	59.734,4

Tabel III
Premiegefinancierde Gezondheidszorguitgaven (bedragen x 1.000.000)
	2008	2009	2010
Huisartsen+gezondheidscentra	2.119,9	2.183,4	2.032,9
Tandheelkundige zorg	766,1	799,3	787,4
Paramedische hulp	559,2	603,7	603,8
Verloskunde+kraamzorg	410,5	444,1	436,9
dieetadvisering	38,0	39,3	35,5
Extramurale zorg onverdeeld			34,9
Ziekenhuizen/specialist+overig curatief	16.583,5	17.483,2	17.708,3
Ziekenvervoer	537,6	547,6	553,5
geneesmiddelen+hulpmiddelen	6.356,9	6.502,0	6.907,5
GGZ	3.313,2	3.512,7	3.532,1
Chronische keten dbc’s			241,5
Grensoverschrijdende zorg	374,6	447,0	467,0
Subsidies gezondheidszorg	2,0
Beheerskosten uitvoeringsorgaan ZVW	7,7	5,5	5,5
Totaal uitgaven gezondheidszorg	31.069,3	32.567,8	33.346,8
Procentuele mutatie t.o.v. voorgaand jaar		+ 4.8%	+ 2.4%

We zien dat vrijwel alle partijen werkzaam in de eerste lijn er in 2010 op achteruit gaan en we zien wederom dat ondanks de korting op de specialisten de kosten in het ziekenhuis verder stijgen. Voor de huisartsenzorg is een bedrag ingeboekt van ruim 2 miljard, zijnde een bezuiniging van 150,5 miljoen ten opzichte van 2009. De secundaire effecten van de overige maatregelen (M&I, POH-S, overheveling herhaalreceptuur etc) voor de bekostiging huisartsenzorg 2010 (Eindbod Klink) zijn in de Miljoenennota niet vermeld. Wel wordt in de begroting de introductie van Ketenzorg genoemd, met melding van met name Diabeteszorg in Zwolle als voorbeeld van doelmatige zorg: 50% minder kans op hartfalen, 50% minder amputaties, 20% minder ziekenhuisopnamen en 30% minder beroertes.

Commentaar Stichting de Vrije Huisarts

Om de kostenuitgaven te beteugelen worden er voor 2010 maatregelen genomen waarbij de burger, de klant, de afnemer van de zorg zoveel mogelijk wordt ontzien: het kabinet wil het eigen risico niet verhogen en wil pakketverkleining voorkomen. Dit is een politieke keuze. Het zijn volgens de Miljoenennota 2010 voornamelijk de zorgaanbieders, de gezondheidswerkers, met face-to-face met patiënten contacten die de prijs van de maatregelen van Klink betalen. Ook de hoogte van zorgtoeslag aan de minder draadkrachtige Nederlander daalt.

De specialisten worden met € 375 miljoen gekort, nadat in februari 2007 de Orde en minister Hoogervorst het eens werden over hun uurtarief van € 132,50 Desondanks stijgen wederom de kosten in het ziekenhuis in 2010.

De huisartsen worden ook gekort, als “dank” voor hun meerwerk. Daarbij is het uurtarief nog steeds niet herijkt. Ondanks het uitblijven van deze herijking en niet indexeren van de looncomponent, dalen bij aangetoond meerwerk de vergoeding van de kosten van huisartsenzorg in 2010. Een gevolg zal zijn dat er zorgcapaciteit wordt ingeleverd.

Klink’s uitspraak dat als tarieven voor vrije beroepsbeoefenaren niet worden geïndexeerd hem dit een bedrag van € 57 miljoen oplevert in 2010, oplopend tot € 94 miljoen de jaren daarna, impliceert dat er voor een langere periode geen sprake zal zijn van (volledige) loonindexatie. Voor de duidelijkheid: ook in tijden van economische voorspoed de laatste jaren vóór de crisis werden de basiszorgtarieven jaar in jaar uit niet geïndexeerd.
In een tijd waarin alle partijen met de mond belijden dat er zorg moet worden gesubstitueerd van de tweede naar de eerste lijn, zou de logische consequentie zijn dat wordt toegewerkt om de capaciteit van de eerste lijn te vergroten. Met investering en ondersteuning. Echter het beschikbare budget voor 2010 in de eerste lijn daalt, het budget in de 2e lijn stijgt (verder). (Tabel III).

De minister denkt de huisartsen met een korting te stimuleren goedkoop voor te schrijven. Zijn werkwijze met eerst budgettair korten en deze korting met meerwerk ongedaan laten maken, noemt hij het “inkomen aanvullen”. Letterlijk schrijft hij: ”Om te stimuleren dat huisartsen kiezen voor de goedkope variant als dat medisch verantwoord is, wordt het inschrijftarief van de huisartsen met € 60 miljoen verlaagd. Doelmatig voorschrijven leidt tot aanvulling van het inkomen”. De term reparatie van omzetderving zou meer op zijn plaats zijn.

Overigens heeft de Minister zijn bezuiniging als gevolg van doelmatig voorschrijven door huisartsen al ingeboekt in zijn begroting. Het kost hem niets en hij rekent het als winst voor 2010: € 127 miljoen, voor de jaren daarna € 110 miljoen per jaar.

Het laatste nieuws is dat de LHV Ledenraad op 170909 de korting van 60 miljoen met een inverdienmogelijkheid als zodanig heeft verworpen. Huisartsen zijn wel bereid als alternatief met een inspanningsverplichting hun maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen en bij te dragen aan herstel van de crisis door met een maximale inzet om te proberen zo zuinig mogelijk voor te schrijven.

De minister wil voor de acute basiszorg toe naar integrale bekostiging met substitutie van SEH van ziekenhuizen naar huisartsenposten. Integratie van de spoedeisende hulp van ziekenhuizen met huisartsenposten is volgens de minister nodig omdat een groot aantal mensen (60 procent) op eigen houtje bij de spoedeisende hulp aanklopt. Van deze zogenoemde zelfverwijzers hadden vier van de vijf eigenlijk geholpen kunnen worden bij de huisarts. In dat geval zouden de macrokosten veel lager liggen, omdat het ziekenhuis een duurder dbc-tarief rekent. Hoewel de besluitvorming hierover nog moet plaatsvinden (minister, hebben huisartsen hier zelf ook nog iets over te vertellen?), heeft de minister ook hier zijn winst al in de begroting van 2010 ingeboekt: € 48 miljoen in 2010, en € 117 miljoen voor de jaren erna.
Het is niet realistisch om na te streven dat verschuiving van een dergelijk groot aantal patiënten van de SEH naar de huisartsenposten op korte termijn kan plaatsvinden, gezien het nijpende capaciteitsprobleem op de meeste huisartsenposten. Over de bijbehorende verschuiving van middelen, nodig om die capaciteit uit te breiden, spreekt de minister zich niet uit.

Tot slot

De minister wil ondanks het korten van het budget in eerste lijn naar een vorm van prestatiebekostiging: minder betalen, maar méér en betere zorg vragen, als kenmerk van (zijn) efficiency met een directe relatie tussen behandeling en prijs. De bedoeling is duidelijk: het verbetert de mogelijkheid van selectieve zorginkoop door verzekeraars.
Klink is verder ook duidelijk in de Miljoenennota wie de risico’s moet dragen: “randvoorwaarde voor een goede werking van prestatiebekostiging is dat de financiële risico’s daadwerkelijk liggen bij de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder”.

Zo blijft de klant, de overheid en de toezichthouders buiten schot. Jammer, Stichting de Vrije Huisarts hecht er waarde aan te stellen dat de oplossingen beter tot stand komen door een probleem te internaliseren dan door dit bekostigingsprobleem te externaliseren en op het bordje te leggen van verzekeraars en zorgaanbieders.
Het bedrijf huisartsenzorg is anno 2009 financieel een door de overheid gestuurde zorginstelling geworden, waarbij de huisartsen wel de verantwoordelijkheid houden voor levering van het uitbreidende zorgaanbod, maar als beloning voor dit extra werk uiteindelijk een korting opgelegd krijgen.

Met het aangeven van duidelijke structuurindicatoren(1) kan de overheid (VWS en toezichthouders) eindelijk haar verantwoordelijkheid eens nemen. Dat geeft een beter inzicht in de kostprijs van zorg. En juist daaraan heeft de Nederlandse samenleving behoefte.
Zeker als er voor de komende jaren nog meer impopulaire maatregelen genomen moeten worden.