16 actiepunten van de Vrije Huisarts
21 december 2005
Inleiding en korte omschrijving van de punten
HAAST-DVH in 2006
Stichting de Vrije Huisarts heeft voor 2006 16 actiepunten op een eigen huisartsen actielijst gezet.
Een actielijst waar huisartsen, en (hun) vertegenwoordigende organisaties, mee aan de slag kunnen. We beschrijven kort het probleem rond deze punten en vervolgens de richting waar ons inziens de oplossing ligt. Haast is geboden.
1. Visie op huisartsenzorg/eerste lijnszorg
In 2000 sloegen de LHV en NHG de handen ineen met als doel een Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 te ontwikkelen. Aan partijen in het veld moest duidelijk worden aangegeven waar de huisartsgeneeskunde voor staat en voor wil staan. De overheid wil een toekomstbestendige huisartsenzorg.
De patiëntenorganisatie heeft zich met het ondertekenen van de intentieverklaring al uitgesproken voor een versterking van de eerstelijnszorg. Ook in hun brochure "1voor 1" pleiten zij met 10 pijlers voor de 1e plaats voor de eerstelijnszorg.
In het "European primary care" rapport van de Gezondheidsraad (december 2004) staat dat een sterke eerstelijnszorg samengaat met een effectievere en doelmatiger gezondheidszorg. En dat er behoefte is aan gidsen en navigatie.
Prof. Barbara Starfield: hoogleraar Health Policy and Management (Baltimore) doet al tientallen jaren vergelijkend onderzoek naar de doelmatigheid van gezondheidszorgsystemen in diverse landen en concludeerde o.a.: ‘Hoe meer huisartsen, des te lager de totale mortaliteit, hoe meer specialisten, des hoger de mortaliteit’. "Een zwakke eerstelijnszorg leidt over de hele linie tot slechtere gezondheid".
In "Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg, commissie Modernisering Eerstelijn" (13 mei 2002) o.l.v. Prof.T.E.D. v.d. Grinten staat dat we moeten werken aan het ontstaan van eerstelijnszorgnetwerken waar binnen de uitvoering van zorgfuncties kleinschalig, dicht bij de patiënt, kan plaatsvinden.
In de "Taskforce knelpunten huisartsenzorg", april 2003: P.A.C.M. v.d. Velden (voorzitter en burgemeester van Bergen op Zoom). De Taskforce hekelt de huidige wet- en regelgeving, de sterke stuurloosheid van de hele sector en het geringe vermogen om te komen tot werkbare oplossingen.
Hoewel de huisartsen zelf een stevig visiestuk hebben geleverd en goede huisartsenzorg een algemeen belang dient, is het onthutsend hoe de modernisering en innovatie worden aangepakt door overheid en toezichthouders. Een wereld te winnen en …er is haast bij! Maar pas enkele weken vóór 2006 lijkt de feitelijke discussie over financiering Basiszorg en van Aanvullend en Bijzonder Aanbod (LHV/NHG) van start te zijn gegaan.
Een huisarts met een normpraktijk zou met een norminzet een normomzet moeten verdienen, waarbij de huisarts na aftrek van de normatieve kosten (te bepalen door de LHV) een norminkomen moet overhouden. Dit vereist dan wel een herijking van de kosten van de basiszorg (D&T, Hay, Tabaksblat etc).
Voor het daarnaast leveren van een Aanvullend en Bijzonder Aanbod, is aanvullende en bijzondere financiering noodzakelijk. Dit moet worden betaald uit de "minimale 75 miljoen M&I en een nog niet vaststaand budget als gevolg van substitutie van de 2e lijn naar de 1e lijn"(citaat Vogelaar akkoord). Maar wordt de financiering van het genoemde extra zorgaanbod ook werkelijk gerealiseerd in 2006?
2. Kwaliteitsbeleid
Er zijn zes dimensies van kwaliteit van zorg: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiëntie en gelijkheid (Institute of Medicine 2001). Zorgverlening draait namelijk om gezondheidswinst en kwaliteit van leven (outcome). Deze ‘outcome’ is moeilijk te operationaliseren en te meten. De financiering gebeurt daarom grotendeels aan de hand van behandelde patiënten (output). Het overheidsbeleid is er op gericht dat elke branche over een evenwichtige set van kwaliteitsindicatoren beschikt. Zonder structuur geen kwaliteit. Zonder randvoorwaarden geen structuur. Het is dus een heilloze weg als de randvoorwaarden niet ‘meegroeien’ met de ‘groei’ van eisen. De neiging in deze tijd van ambtelijke controledrift, is om het werk van de huisarts in technische termen te omschrijven. Dit is een valkuil omdat het in dat werk om menselijke waarde(n) gaat, die vaak niet in getal of maat zijn uit te drukken.
Integriteit,vertrouwen, onafhankelijkheid etc. zijn van onschatbare waarde om in een professioneel kader te ontwikkelen en te stimuleren. Dat leerden we zelf, dat leren we onze haio’s.
Het toetsen van professioneel gedrag van de huisarts ten opzichte van de patiënt, dáár gaat het óók om: integriteit, distantie en betrokkenheid, respect, kunnen omgaan met diversiteit.
Naar andere professionals: samenwerking met specialisten, ondersteunend personeel, leidinggeven en collegialiteit). Richting je eigen beroep: verantwoordelijkheid, gebruik maken van de mogelijkheden, normen en waarden, kwaliteitsmanagement, het stellen van prioriteiten, suboptimale zorg diagnosticeren, taakdelegatie, nastreven evidence based medicine.
En uiteraard richting jezelf: zelfreflectie, zelfvertrouwen, zelfzorg met balans privé-werk, feedback geven en ontvangen, ‘éducation permanente’, veerkracht tonen bij verandering van regionale of landelijke afspraken, omgaan met fouten, onzekerheid en agressie.
Bij de VIA/accreditatie NHG wordt er alleen getoetst op medisch handelen waar dat in een getal kan worden uitgedrukt. Is dat een keurmerk waar de Nederlandse huisartsen trots op is, vraagt bijvoorbeeld psychiater ter Braak zich af in Medisch Contact. (MC, 29 april 2005).
Benchmarking (BM) en (publicatie van) prestatie-indicatoren (PI) zijn parameters om (eigen) beleid te sturen. Maar bieden die straks de overheid of de zorgverzekeraars ook de instrumenten om verdere marktwerking mogelijk te maken? BM maakt zichtbaar hoe het gesteld is met het functioneren van de huisartsenpraktijk. Dit gebeurt door het vergelijken van gegevens op specifieke aandachtsgebieden met dezelfde soort gegevens van andere huisartspraktijken. Dit werkt alleen aan de hand van betrouwbare cijfers over verschillende onderwerpen (bijvoorbeeld: databestand in een kenniscentrum). Met PI wil men grote en onverklaarde variaties in zorg tussen praktijken boven water halen, waarna via de kwaliteitscirkel men er voor kan zorgen dat deze zorg beter wordt.
Indicatoren zijn meetbare aspecten van zorg. Deze kunnen worden ingezet voor eigen kwaliteitsbeleid, maar ook voor centrale sturing door de overheid: bijvoorbeeld om een bonus-malusregeling door te voeren, om te rebudgetteren en om veranderingen door te voeren om het ‘hogere doel’ van budgetneutraliteit te bereiken. Er is haast om voor 2006 de echte agenda boven tafel te krijgen! Ten behoeve van echte transparantie! Daarna, en niet daarvoor, kunnen met huisartsen pas afspraken gemaakt worden over specifieke prestatie-indicatoren.
3. Kadertraining
De prestaties van huisartsen zijn afhankelijk van:
Hoe gaan we de komende jaren de kwaliteit en de capaciteit van de eerstelijnszorg versterken en vergroten? Hoe kunnen de prestaties van huisartsen verder worden verbeterd? Wat is er dan nodig?
Met de inhoud (1) bedoelen we de NHG-standaarden en de consultvoering met het vraaggerichte werken en de gezamenlijke besluitvorming. Motivatie (2) spreekt voor zich. Onder randvoorwaarden (3) worden de noodzakelijke middelen voor arbeid en organisatie verstaan, met als doel een gezonde praktijkvoering. Ondersteuning dus! Nieuwe moderne huisartsenzorg vraagt ook om nieuwe randvoorwaarden. Geldt ook voor bijzonder/aanvullend aanbod van huisartsen. Kennis bij de huisarts over wetgeving, regelgeving (4) en over rechten en plichten bij contractering verhogen de prestaties. Nu is kennis op zich nog geen wijsheid, vandaar punt 5: het belang van de onderlinge linking/integratie (5) van deze 4 punten, deze linking geeft het échte inzicht en dus uitzicht op betere prestaties
op elk van de 5 niveau’s zijn specialisten nodig. De beroepsopleiding en nascholingen zijn met name gericht op aspect 1. en 2. Maar met name de linking, de integratie tussen de punten vraagt deskundigheid 1, 2, 3, 4. Hoe? Met te organiseren kadertraining.
4. Databestand/kenniscentrum
De uitkomst van de Tweede Nationale Studie (NS2) actualiseert het beeld van de huisartsenzorg in Nederland. In 6 hoofdthema’s zijn in 2004 de rol en de positie van de huisarts in kaart gebracht. De situatie van 1987 (NS1) werd vergeleken met de situatie van 2001(NS2). De conclusies waren gunstig voor de huisartsen. Ze zagen in deze tijd in minder werktijd meer patiënten, werkten efficiënter. 90% van de patiënten was tevreden over de inhoud van zorg, 74% van de huisartsen volgt de richtlijnen van de beroepsgroep. En 96% van de contacten van huisartsen worden zonder doorverwijzing afgehandeld. Wat ontbreekt in NS2 binnen de beroepsgroep is een prijstypering horend bij de producttypering. Wat zijn de productiekosten? De marge bovenop deze kosten is afhankelijk van de gewenste kwaliteit en de mate van innovatie.
Met de intrede van toepassing van de Zalmnorm op het BKZ zien we dat
Het aspect van de macroneutraliteit is in aanloop naar ‘Vogelaar’ door VWS top-down geregisseerd en dat "natuurlijk" met instemming van verzekeraars. De voornaamste oorzaken van de ontstane problemen in de laatste decennia in huisartsenland zijn de door de overheid gepresenteerde budgettairneutrale ‘oplossingen’, door hen top-down bepaald.
We zullen ook zelf onderzoek moeten doen naar de kosten van huisartsenzorg. Meten is weten. Snel de ontwikkelingen in kaart brengen van de Top 4 onder de kosten: huisvesting (bouwadviesgroep), personeel (LHV), ICT (gebruikersvereniging) en waarneemkosten bij gelegitimeerde afwezigheid. "Investeerders" willen financiële overzichten. De beroepsgroep dient geen verhoging van de kostenvergoeding meer te accepteren met een CEP percentage (prijsstijging particulier consumptie) en/of OVA percentage (door overheid vastgestelde onderhandelingsruimte voor loonsverhoging van personeel in de gehele gesubsidieerde en gepremieerde sector volgens wet over de arbeidsvoorwaardenontwikkeling) t.a.v. de praktijkkostenvergoeding. Maar de beroepsgroep dient in te zetten op een verhoging gebaseerd op dat wat voor de modernisering en innovatie noodzakelijk is. Wat hebben huisartsen nodig aan middelen, aan personele ondersteuning en aan organisatie om kwaliteitszorg te blijven leveren en wat kost dat (dan)? En de sinds 1 juli 2003 geldende efficiencykorting voor zorgaanbieders moet door huisartsen krachtig worden afgewezen. (zie de uitkomst over het efficiënte werken van huisartsen in het NS2 rapport!).
5. Monitoren Vogelaar akkoord
Het aantal gewogen contacten is voor 2006 in een normpraktijk van 2350 verzekerden vastgesteld op 8296. In het Vogelaar akkoord staat, dat "als blijkt dat het aantal consulten hoger of lager is dan 8296, dan zal het tarief navenant worden aangepast". In de praktijk betekent dit: bij het hebben van meer contacten gaat het tarief per contact…omlaag! Omdat de omzet gelijk blijft en de kosten stijgen, zal het inkomen dalen. Dit hebben wij de "veenbrand" genoemd onder het akkoord. Het betekent namelijk dat het Budgettaire Kader Zorg Huisartsen [BKZH] van € 508 miljoen wordt gekoppeld aan de productie van 6851 fte normpraktijken ofwel aan 6851 x 8296 = 56.835.896 huisartsencontacten per jaar. Tweede probleem wat kan ontstaan is dat eventuele hogere kosten betaald gaan worden uit de gelden voor het inschrijftarief. De vraag is immers of in 2006 alle verzekerden wel bij een huisarts staan ingeschreven? En het hiervoor geoormerkte geld van macro € 832 miljoen dan ook komt waar het hoort : bij de huisartsen. Derde probleem is wie de afspraak in het akkoord controleert dat aan RIZ/M&I en substitutie wel "50+25+substitutie budget" wordt ingezet. De omtrekkende bewegingen bij het bepalen van wat M&I is en wat het budget M&I in 2006 zal zijn, stemmen niet tot vreugde.
De huisartsen en hun organisaties moeten natuurlijk blijven wijzen op de foutieve en perverse koppeling van een gefixeerd BKZH deel (prijs) aan totale contacten uit het basisaanbod (product). Een contraproductief uitgangspunt bij de gewenste stimulering van het ‘ondernemen’. Streven en monitoren of de € 832 miljoen ION ("elke Nederlander ingeschreven bij een huisarts") ten goede komt aan de huisartsen. Wordt in 2006 werkelijk "tenminste € 75 miljoen" (citaat akkoord) ingezet voor RIZ en/of M&I? Wat is de garantie waard dat "een nog niet vaststaand budget als gevolg van substitutie van de 2e lijn naar de 1e lijn" (citaat akkoord) wordt ingezet? Wie controleert de toezichthouders NZa en CVZ op hun toezicht dat de partijen die het Vogelaar akkoord tekenden (VWS, ZN, LHV) deze afspraken nakomen?
6. LESA’s/LTA’s
In oktober 2005 zijn er 11 Landelijk Transmurale Afspraken gerealiseerd en is er een LTA Diabetes in voorbereiding. Een LTA is een samenwerkingsdocument waarbij richtlijnen van beide partijen worden besproken over een transmuraal project, door een werkgroep van huisartsen en specialisten. De werkgroep stelt dat zij uitgaan van het principe dat het geld het werk moet volgen. Lid LTA werkgroep: "Als dat financiële consequenties heeft voor een van de partijen, moet je natuurlijk een overgangsregeling bedenken, maar de verandering moet wel worden ingezet."
Stichting de Vrije Huisarts wil vanaf het begin koppeling van prijs en product. Niet ingekocht, betekent niet geleverd. Dat "geld de zorg volgt" is met zoveel voorbeelden te weerleggen, dat deze slogan niet geloofwaardig is. De LTA werkgroep geeft zelf al aan dat er voor ontwikkeling van meer LTA’s geen financiering is (MC, 211005, pg. 1670). De weg die we opmoeten is het openbreken van 2e lijns DBC’s, indien LTA’s verschuiving van werk (substitutie) met zich meebrengen. Bij een LTA hoort een LTT (Landelijk Transmuraal Tarief)! Voor afstemming en taakafbakening van zorg in de eerste lijn, zijn LESA’s opgesteld. (Landelijk Eerste Lijns Samenwerkingsafspraak). Er zijn inmiddels 3 LESA’s gerealiseerd en 7 LESA’s in voorbereiding. De overgang van ondersteuning van de eerste lijn van D&O (o.a. huisartsen) naar ROSsen ging gepaard met een bezuiniging van € 11 miljoen: van € 27,5 naar € 16,3 miljoen…Hoeveel is de eerste lijn de minister nu eigenlijk waard? Heeft de minister wel haast met het realiseren van substitutie?
Bij herschikken van bekende taken naar andere beroepen of beroepsgroepen en bij de invulling van ketenzorg worden taken opnieuw, en mogelijk structureel, verdeeld. Wijziging van productleverancier betekent wijziging van financieringsadres. Bij een LTA hoort een LTT. Bij de vaststelling van een LTT behoren de huisartsen zelf betrokken te zijn. Geen LTT? Dan geen invoering van een LTA: zo simpel is het! Wordt de geïntegreerde eerste lijn (met o.a. LESA’s) nu ingezet met daden, of blijft het bij mooie woorden in mooie nota’s?
7. EPD
Integrale zorg kan slechts geleverd worden als deze zorg is ondergebracht bij een integraal werkend en generalistisch werkende professional die beschikt over het medische dossier en die inzicht heeft in de sociale, psychische en medische context van de patiënten. Dat is de essentie van integrale zorg. En dus is er de noodzaak van een Electronisch PatiëntenDossier [EPD].
Door de dreigende zorgversnippering met desintegratie van medische informatie zal de noodzaak tot integratie van deze informatie toenemen. Dus is het de vraag of het EPD de doelstelling waar het voor bedoeld is, haalt. Communicatiefouten en medicatiefouten zullen immers ook binnen een allesomvattende EPD door de veelheid en versnippering van informatie voor komen. Het bij elkaar "vegen" van gegevens in een EPD is geen garantie. Data moeten gewogen en gelabeld worden. Het ontbreken van alle beschikbare informatie kan leiden tot verkeerde of onnodige zorg. Dit bevestigt nog eens de noodzaak van een actief centraal dossierbeheer(der). In een recent RIVM/NIVEL rapport (toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020, rapport 2005) staat de dreigende versnippering ook beschreven met "het risico op een gebrek aan samenhangende, continue zorg". De grote uitdaging binnen de zorg van de toekomst is het integraal managen van polymorbiditeit.
De huisarts is de aangewezen persoon om dit uit te voeren, zonder dat er een chaos ontstaat. Data converteren naar een digitale probleemlijst. Het met adequate dossiervorming op peil brengen van het EPD en het op peil houden van dit EPD is de eerste stap. Dit noemen wij datamanagement. Datamanagement wordt nu niet beloond terwijl het elke dag arbeid kost. De nieuwe honoreringssystematiek (‘Vogelaar akkoord’) remt datamanagement af omdat alleen vis à vis kontakten worden beloond.
Datamanagement is een geëigend voorbeeld van een M&I verrichting en/of module.
8. Substitutie
Substitutie is herschikking en overheveling van zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn. De zorg die in de 1e lijn kan, moet immers ook in de 1e lijn plaatsvinden. Wat in de 2e lijn moet, gebeurt in de 2e lijn. Verzekeraars zijn 100% risicodragend voor de huisartsenzorg. Dit betekent dat als de huisartsenzorg méér kost dan begroot de verzekeraar deze meerkosten betaalt uit haar eigen reserves. In de 2e lijn geldt voorlopig nog de risicoverevening. Risicoverevening is onmisbaar, zeggen verzekeraars, om te voorkomen dat er voor de verzekeraar financiële nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van verzekeringsrisico’s als gevolg van de acceptatieplicht in de nieuwe ZvW. Náást deze verevening wordt door de overheid gesteld dat het voor verzekeraars niet zinvol is om hen risicodragend te maken voor onbeïnvloedbare 2e lijns kosten zoals de vaste kosten van huisvesting en bedden. De 2e lijn kost bijna 80% van het hele budget van de curatieve sector. De extra kosten in het ziekenhuis tussen 1993-2003 waren bijna € 5 miljard euro. De 2e lijns zorg kost in 2006 ruim 14 miljard euro = 32% van het BKZ en 78% van alle kosten in de curatieve sector.
Vergelijk de begroting van 2006: huisarts: € 1,7 miljard en ziekenhuis: €14,2miljard. Daarom moet er ook substitutie komen. Ofwel: 1% bezuinigen op ziekenhuiskosten levert een extra budget op van € 142,- miljoen! Dit bedrag is meer dan 8% van het huisartsenbudget. Echter alleen wanneer alle partijen (VWS, ZV, consumentenorganisatie, LHV, CVZ, CTG/Zaio) deze uitwerking steunen, pas dan en dan alleen, wordt er "volume" bereikt met substitutie.
Zorgverzekeraars moeten niet langer risicodragend zijn voor de goedkoopste zorg. Als extra hoge kosten (risico’s) toch worden gecompenseerd (verevening), welk belang heeft een verzekeraar dan bij kostenbeheersing? Daarnaast heeft ook de 1e lijn "onbeïnvloedbare" kosten. Neem deze kosten dan ook op in een soortgelijke eerstelijns vereveningsregeling. Als de zorg op het grensvlak van 1e en 2e lijn voortaan bij huisarts wordt ingekocht, dan valt deze zorg onder de specifieke kenmerken van de huisartsenzorg: "gezond, tenzij…", longitudinaal, integraal, drempelloos, ‘waiting’ als het kan, werken met waarschijnlijkheden, contextgericht en werk via de zintuigen en de handen (i.p.v. de dure technologie in de 2e lijn). Deze benadering sluit veel beter aan bij de zorg in de 0e lijn en de verlangde gidsfunctie in de 1e lijn. De Overheid dient haast te maken met substitutie bevorderende afspraken en wetgeving. De 2e lijns DBC’s moeten worden opengebroken. De Vrije Huisarts stelt voor in DBC’s een drempelwaarde in te bouwen wanneer een specialist deze 2e lijns DBC mag openen. En geef aan wanneer deze 2e lijns DBC, bij voldoende (poli)klinisch resultaat, dient te worden gesloten en de eerstelijn de zorg weer overneemt. Dit zou een van de afspraken moeten zijn voor verricht werk in het grensgebied van 1e en 2e lijn.
9. ION
Inschrijving op naam bij een huisarts komt de zorg ten goede. Waarom? Huisartsenzorg is laagdrempelig en doorgaans persoonlijk en continue. De zorg is generalistisch en integraal, kent geen wachttijden en is hulpvraag gestuurd. De huisarts doet aan medische dossieropbouw en is gezinsarts "van de wieg tot het graf". De huisarts doet curatief en preventief werk, komt in de thuissituatie en kan bij complexe medische problematiek de regie voeren. De huisarts werkt contextgericht en voert zijn werk vooral uit met zijn zintuigen! ION: de dokter kent zijn patiënt, de patiënt vertrouwt zijn dokter. In het Vogelaarakkoord staan geen afspraken hoe de ION kan/moet worden gerealiseerd.
De Vrije Huisarts ondersteunt het opzetten van een centrale database voor alle verzekerden. In deze database worden de verzekerden aan de huisarts gekoppeld. Hiermee wordt een ION-database gerealiseerd. Zorgverzekeraars en huisartsen werken samen en actief mee aan een beveiligde procedure voor het muteren van gegevens in de centrale database. De database wordt opgericht met blijvende participatie van verzekeraars, ook na 1 juli 2006. Zij gaan een gezamenlijke resultaatverplichting aan. Met afspraken over beheer broncode, over betaling van het beheer, over procedure van het muteren van gegevens (wie doet wat hoe wanneer?). Onvoldoende inspanning van verzekeraars leidt tot tanende kwaliteit van de database en tot geleidelijke ondervulling of wel een fout bestand. De meerwaarde van ION t.a.v. de zorg rechtvaardigt een gezamenlijk ingevulde inspanning voor een optimaal beheer van de ION database. Nu nog waarmaken.
10. Contractering
In het Vogelaar akkoord is afgesproken dat men zal proberen "te komen tot gelijkwaardige posities bij contractbesprekingen en dat wordt geprobeerd de contractering zo eenvoudig mogelijk te organiseren. Partijen zullen met NMa, de Zorgautoriteit en het ministerie van EZ overleg voeren om de mogelijkheid te bevorderen dat collectiviteiten van huisartsen kunnen onderhandelen met de dominante zorgverzekeraar" (citaat akkoord).
Als beide partijen, verzekeraar en huisarts, een contract willen sluiten, dan moet er wilsovereenstemming zijn. Dit komt niet vanzelf tot stand en het verplicht beide partijen tot een inspanning. Contractering is niet een jaarlijkse rituele dans, waarbij het resultaat tevoren vaststaat. In hoeverre biedt een verzekeraar zelf reële onderhandelingsruimte om tot contracteren te komen? Wordt er wel inhoudelijk gereageerd op de voorwaarden van de huisartsen? Vinden er gesprekken plaats? Zijn voor een verzekeraar de WGBO en de postcontractuele goede trouw van de huisarts uitgangspunten om te verwachten dat huisartsen hun werk blijven verrichten?
Het CTZ ziet als toezichthouder kosten van niet gecontracteerde zorg vanaf 2004 weliswaar als niet-rechtmatig, maar velt uiteindelijk niet het oordeel van "niet-verantwoorde uitgaven". In een CTZ beleidsregel vraagt het CTZ wel aan de zorgverzekeraar om bij het ontbreken van een wilsovereenstemming na te gaan of bijstelling van het aanbod wél tot overeenstemming kan leiden. Dit impliceert dat er onderhandelingen plaats moeten vinden. Maar het CTZ controleert niet of deze onderhandelingen ook daadwerkelijk plaatsvinden. Daar komt bij dat het CTZ ook de huisarts niet hoort waar, wanneer en waarom er geen contract is. Het CTZ lijkt met een inspanningsverplichting van de zorgverzekeraars om tot contractering te komen genoegen te nemen. Onbegrijpelijk natuurlijk.
Uitgangspunt bij contractering van huisartsenzorg is dat voor alle betrokken partijen (verzekerden, verzekeraars en zorgaanbieders) gelijke regels, rechten en plichten gelden. De gezondheidszorg kent drie samenhangende markten: zorgverlening, zorginkoop en zorgverzekering. Die drie markten beïnvloeden elkaar doordat op elke markt dezelfde drie spelers actief zijn: de zorgvrager, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. De bestaande ongelijkwaardige positie bij contract-onderhandelingen moet een gelijkwaardige positie worden. De Vrije Huisarts is i.s.m. de LHV, begonnen met het in kaart brengen van de huidige situatie. In hun opdracht is een zogenaamde nulmeting uitgevoerd door bureau Noordam. Inmiddels zijn de ‘officiële’ resultaten van deze nulmeting (enquête) "Zorgcontractering meetjaar 2004" bekend. Slechts 6 % van de huisartsen vindt contractering verzekeraar – huisarts een zinvolle bezigheid en zo’n 56% heeft het als zinloos ervaren. Twee derde (64%) zegt (zeer) ontevreden te zijn over de manier waarop contractering in 2004 is verlopen. Het ontbreken van bereidheid tot onderhandeling bij veel zorgverzekeraars, is een doorn in ieders oog. Maar liefst 481 geënquêteerde huisartsen deden (soms uitgebreide) suggesties over hoe het beter zou moeten. Met deze suggesties gaan DVH en LHV in 2006 aan de slag, waarbij de NZa de rol krijgt toebedeeld van de onpartijdige scheidsrechter. Op welk niveau (landelijk, kring, lokaal) kunnen er voor/door huisartsen welke elementen van hun zorg gecontracteerd worden.
11. M&I
Huisartsen maken een toekomstbestendige moderne en innovatieve (M&I) zorg door activiteiten te gaan ondernemen op vier wegen richting het einddoel. Allereerst geven we een goede prestatiebeschrijving van de M&I projecten. Daarnaast streven wij naar betere randvoorwaarden, zoals minder risicodragendheid bij verzekeraars,om deze projecten mogelijk te maken. Als derde activiteit berekenen we een marktconform tarief horend bij het uitvoeren en organiseren van M&I projecten. Bepalend voor het tarief zijn de ontwikkelingskosten, het nut en de noodzaak van het product, de kwaliteit, de gewenste marge en omzet, en de kosten van hetzelfde product in de tweede lijn (2e lijns DBC).
Huisartsen hanteren daarbij een ‘marktconform’ tarief dat ligt tussen de 2e lijns DBC en het uurtarief van de huisarts bij het leveren van zorg uit het Bijzonder en Aanvullend aanbod. Inclusief de kostprijs van extra huisvesting, extra personeel en kosten van management. Dus bij het leveren van Aanvullend en Bijzonder aanbod dient niet te worden voortgeborduurd op de reguliere kostenvergoeding. Het NHG (met medewerkers) zou als productontwikkelaar de kostprijs (ontwikkelingskosten, uren voor implementatie en uitvoering in de praktijk) kunnen berekenen en de LHV, namens of samen met (groepen) individuele zorgaanbieders, bepalen als verkoper de (aan de DBC prijzen 2e lijn gerelateerde) verkoopprijs en zet het product als offerte "in de markt".
Wordt het M&I project niet ingekocht of niet betaald, dan wordt het ook niet wordt geleverd door de huisarts. Blijkbaar heeft de inkoper er dan geen behoefte aan.
Voorbeelden van M&I zijn:
Alles wat aan verrichtingen wegvalt uit de DVH RIZ lijst (als straks de definitieve CTG RIZ lijst 2006 bekend is), kan perifeer samen met de lokale verzekeraar alsnog worden ingezet. Of via een gezamenlijke aanvraag als RIZ tarief bij het CTG. Het CTG zal na 4 weken antwoorden. Of via een gezamenlijke uitwerking en inzet als perifere M&I module, die dan zonder CTG bemoeienis kan worden ingezet. Daarvoor is slechts overeenstemming nodig tussen huisarts(engroep) en de (dominante?) verzekeraar. Ook hier geldt: wat niet wordt ingekocht, wordt niet geleverd door de huisarts. Van genoemde M&I projecten worden zo snel als mogelijk prestatiebeschrijvingen gegeven.
12. ANW zorg huisartsen
De verplichtstelling van de individuele 24uurs zorgplicht als uitgangspunt van het beleid van de beroepsorganisatie LHV, kan niet worden volgehouden. Daarmee wordt namelijk ook de juridische normstelling voor alle huisartsen ingevuld. Zorgaanbieders hebben in het kader van de ZVW/WMG net als verzekeraars en patiënten een onderhandelingspositie. Dit kan niet anders betekenen dan dat het leveren van ANW zorg door huisartsen als marktpartij, punt van onderhandeling wordt. De huisarts wil onderhandelingsvrijheid en herstel van de autonomie over werklast en verplichtingen. Verzekerden hebben recht op 7x24uurs huisartsenzorg. Een zorg die het beste geleverd kan worden door huisartsen. De prijs kan het probleem niet zijn: de Nederlander betaalt nu slechts € 12,- per jaar voor deze zorg.
Het is daarbij van belang te beseffen dat ook de toekomstige wijzigingen in de acute zorg waarbij integratie van acute huisartsenzorg, ambulancezorg en klinische SEH-functies wordt nagestreefd door overheid en zorgaanbieders, geen opgelegde individuele verplichtstelling tot deelname kan inhouden. Verdere specialisatie van de huisartsgeneeskundige functie in de geïntegreerde acute zorgsetting is zeer waarschijnlijk.
Onderhandelingsvrijheid dient te worden afgedwongen. Geen lokaal keurslijf hoe de ANW zorg er moet uitzien. Met een juiste inzet van professionele en maatschappelijke taakopvattingen van huisartsen. Dus geen ANW dienstplicht zonder zeggenschap over de invulling van de randvoorwaarden door diezelfde huisartsen. Dit betekent ontkoppeling van de dag- en ANW zorg voor huisartsen en dat met partijen (verzekeraars, patiënten en huisartsen) voor de acute zorg naar een nieuwe invulling wordt gezocht. Het recht van de verzekerde op 7x24uurs huisartsenzorg betekent wel dat deze zorg ook door huisartsen geleverd blijft worden.
13. Herijking kosten
Redenerend zoals de overheid, kan er nóóit een goede kostenvergoeding tot stand komen.
Huisartsen moeten af van het statische karakter van de kostenvergoeding gebaseerd op de solistische praktijkvoering. Regeren is vooruitzien. Vooruitzien betekent veranderen. Veranderen om te moderniseren. Moderniseren is innoveren. Innoveren betekent investeren.
| Tabel: de prijs van moderniseren (in € 1 miljoen) | |
| Omschrijving van de investering bij modernisering | kosten |
| Praktijkassistente: tussen schaal 6-10: 4984 norm x € 5000 | 25,0 |
| Praktijkondersteuning bij overige 2/3 deel van de huisartsen | 105,5 |
| Hagro-manager bij 900 hagro’s | 26,0 |
| Ondernemersrisico bij (aangetoond) aanwezig risico | 26,5 |
| Kosten projectmanagement. projectleider t.b.v. projectplan | 36,0 |
| HOED: desinvestering / verhuizing: lokaal vastgoedfonds | p.m. |
| HOED: 500 hagro’s: inhuren financieel deskundige | 1,5 |
| HOED: inhuren deskundigheid voor specifieke trajecten | p.m. |
| Praktijkplan voor onderhandelen contract | p.m. |
| Meerkosten uitbreiding HADS van 15 miljoen ->16,2 miljoen | 18,5 |
| ---------- + | |
| Totaal: investering/modernisering excl. p.m. posten | 239 |
Met de kerngegevens uit het databestand van een op te richten kenniscentrum, kunnen huisartsen haast maken met het in kaart brengen van de kosten die nodig zijn om de huisartsenzorg duurzaam en kwalitatief goed te houden. Daarnaast er voor zorgen dat de huisartsenzorg voldoende capaciteit heeft om zich in de toekomst te handhaven. Met uitzicht op substitutie/overheveling van zorg. Huisartsen moeten voldoende cash flow hebben om de investeringen binnen de ‘economische levensduur’ te kunnen terugverdienen. En om als ondernemer voldoende winst te behalen voor een gepaste beloning. Niet alleen voor het honorarium maar ook voor het in de onderneming gestoken risicodragende (eigen) vermogen en het gelopen risico.
14. Herijking inkomen
In 2002 heeft het CTG voor huisartsen een tariefsaanpassing voor het norminkomen voor huisartsen richting VWS voorgesteld waar op macrobasis respectievelijk € 72 miljoen (inkomen, exclusief ANW) en € 19 miljoen (AOV aanpassing 2001 e.v.) mee zou zijn gemoeid. Minister Borst heeft dit echter afgewezen. Het huisartseninkomen binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) bestaat uit een basisinkomen of berekeningsgrondslag, een aantal modules en een avond/nacht/weekenddienst deel (ANWD). Buiten het BKZ kan de huisarts nog een beroep doen op de flexizorg tarieven.
| In 2003 verscheen het volgende staatje | ||
| Excl. de modules verdient de h.a.: (52wk) | 69.283/52 = 1332,37 p/wk = 1332,37/54 = | € 24,67 p/u |
| Excl. de modules verdient de h.a.: (47wk) | 69.283/47 = 1474,11 p/wk = 1474,11/54 = | € 27,30 p/u |
| Incl. de modules verdient de h.a.: (52wk) | 92.218/52 = 1773,42 p/wk = 1773,42/54 = | € 32,84 p/u |
| Incl. de modules verdient de h.a.: (47wk) | 92.218/47 = 1962,09 p/wk = 1962,09/54 = | € 36,34 p/u |
Dit betekent dat huisartsen (niveau 2003) blijven werken voor een uurtarief dat zal liggen tussen de € 24 en € 30 per uur, afhankelijk van welke variabelen je gebruikt ten aanzien van het aantal werkweken per jaar en het aantal werkuren per week. Bij dit uurtarief zijn de inkomensmodules en het ANWD deel niet meegerekend. Met "Hay" waren huisartsen in 2003 uitgekomen op € 40,37,- per uur. Het niet inzetten van een huisartseninkomen conform Hay heeft tot consequentie dat er na 20 jaar niet alleen geen functieherwaardering van het vak zal plaatsvinden, maar óók dat het aantal meeruren nog steeds niet wordt uitbetaald. Ook specialisten zijn al jaren bezig met herijking van hun inkomen. Bij de overeenkomst tussen VWS en Orde op 30 oktober 2003 is voorlopig besloten het specialisten uurtarief vast te stellen op € 144,- per uur (kosten en inkomen). Dit bedrag van € 144,- is een voorlopige overeenkomst. Er wordt voor specialisten (zie Miljoenennota 2006!) druk gewerkt aan een definitieve oplossing.
| Specialist 30/10/2003 | Inkomensdeel 80% | Kostendeel 20% |
| Norm € 144,- per uur | € 115,20 | € 28,80 |
Herijking van het inkomen van huisartsen dient, net zoals dat bij de specialisten gaat plaatsvinden, ter hand te worden genomen. Maar ook als de inkomens huisarts en specialist niet gekoppeld worden, kan de huidige stand van zaken niet worden geaccepteerd. Immers nu al is in het uurtarief de inkomenscomponent van de specialist een factor 2,5 groter dan de inkomenscomponent in het vergelijkbare uurtarief van de huisarts. Haast maken met herijken dus. En dan zijn er ook nog mensen die zich afvragen hoe het komt dat de afgestudeerde doctorandus geneeskunde, die twijfelt over de keuze tussen huisarts of specialist en die later veelal parttime wil gaan werken, uiteindelijk er toch voor kiest om specialist te worden.
15. Zorgverzekeringswet: (ZVW)
Verdere afbraak van integrale huisartsenzorg wordt actief bestreden. Valse cognities over marktwerking worden ontmaskerd. Goede zorg voor mensen staat centraal. Niet verzekerde zorg moet centraal staan, maar noodzakelijke zorg. Daarbij zou niet een wet centraal moeten staan waarin van de 41 pagina’s wettekst er 28 gaan over toezicht en slechts 13 over de inhoud van zorg. Wanneer er zoveel meer aandacht aan het toezicht gegeven moet worden dan aan de inhoud van de zorg, dan deugt het fundament van die wet toch niet?
16. WMG
De gezondheidszorg loopt deels via de "gereguleerde" marktwerking: marktwerking waar mogelijk en regulering van deze markt waar nodig. De overheid wil van centrale aanbodsturing met overheidsregulering naar een nieuwe marktordening, waar verzekerden, zorgaanbieders en verzekeraars meer vrijheden en verantwoordelijkheden (zouden moeten) krijgen om zelf te beslissen. Maar deze ‘gepropageerde beslissingsvrijheid’ valt wel binnen de door de overheid gestelde keurslijf en valt tevens onder het nieuwe toezicht van alle toezichthouders. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) krijgt met de WMG o.a. het markttoezicht op de drie markten van zorgverlening, zorgverzekering en zorginkoop. Zoals het reguleren van prestaties en tarieven van zorgaanbieders.
Het is onbegrijpelijk dat de WMG pas een half jaar na de ZVW in werking treedt. Toeval? De WMG had juist een half jaar vóór de ZVW al rechtsgeldig moeten zijn. Slagen de huisartsen erin een gelijk speelveld te creëren met gelijke spelregels voor partijen? Slagen zij erin (gelijke) randvoorwaarden te creëren om substitutie mogelijk te maken? De NZa krijgt de rol van onpartijdige scheidsrechter. En zullen de NZa en andere toezichthouders erin slagen om een (prestatie?)indicatorenbeleid voor alle partijen uit te werken? Dus niet alleen voor zorgaanbieders zoals huisartsen, maar ook voor de overheid zelf en voor zorgverzekeraars en consumenten?
Bent u al donateur van De Vrije Huisarts? Meteen DOEN.