M.A. Fennema, huisarts te Hoogezand-Sappemeer, J.H. Huizinga huisarts te Grootegast,
4 december 2003
Samenvatting
Huisartsenzorg voor ziekenfondsverzekerden kan kwalitatief en kwantitatief veel meer inhouden dan de zorg zoals die is verzekerd binnen de ziekenfondswet. De huisarts dient op basis van de WGBO(6) niet gratis te werken. De WTG(8) staat slechts een beperkt aantal tarieven toe, wat ontwikkeling en inzet van huisartsenzorg in de weg staat. Naast de directe huisartsenzorg, het zorgdomein van de huisarts, kan buiten de abonnementshonorering de huisarts nog het volgende leveren: transmurale zorg, intermediair tussen specialist en ziekenfondspatiënt, informant op basis van het patiëntendossier, diagnostisch ondersteuner van andere behandelaars onder de Wet BIG(7), en medebehandelaar in samenwerking met andere behandelaars (bedrijfsartsen, specialisten, eerstelijnsbehandelaars). De zuivere ziekenfondsverzekerde bestaat niet meer sinds de introductie van aanvullende pakketen, zorgvragen vanuit deze pakketen dienen beschouwd te worden als particuliere verrichtingen. Sinds de uitbesteding van huisartsenzorg buiten kantooruren geldt steeds meer: huisartsenzorg is dagzorg.
Inleiding
In onderstaand stuk wordt een uiteenzetting gegeven over de huisarts en zijn taken binnen de
dagzorg en de zorg buiten kantooruren (ANW)
Huisartsenzorg is dagzorg
Op 31 oktober dit jaar is de eerste bijeenkomst geweest van de ELHA (Eerste Landelijke Huisartsen Groep).(1)
De boodschap was duidelijk, huisartsenzorg is dagzorg. De huisarts is in de huidige huisartsendienstenstructuur (HDS) niet meer zelf verantwoordelijk voor de totale zorg buiten kantooruren van zijn eigen patiënten, maar deze is overgenomen door een instelling die huisartsen ‘inhuurt’ om deze taken te verrichten. De regie van de eigen huisarts verdwijnt en wordt zo overgenomen.
Zonder regiefunctie van de huisarts in de ANW is er ook geen sprake meer van eindverantwoordelijkheid voor de 24-uurszorg.
De HDS als instelling kent regels voor intake en uitvoering, die weinig meer met de besluitvorming onder huisartsen te maken hebben. Het inzicht neemt toe, dat de juridische constructies (WGBO(6)), die de 24-uurs zorg bij de individuele huisarts schijnen neer te leggen, niet meer passen in de huidige verdeling van verantwoordelijkheden. Steeds meer geldt: huisartsenzorg is dagzorg.
De ‘Ziekenfondspatiënt’ bestaat niet meer
Sinds jaar en dag kennen de huisartsen zgn. “ziekenfondspatiënten”. Dit vanuit de tijd, dat deze groep klanten enkel via het ziekenfonds waren verzekerd van hulp, en dit laatste “in natura”. Zo ontstond de traditie, dat ziekenfondspatiënten niet betalen voor alle zorg die ze vragen bij de huisarts.
Intussen zijn er een aantal zaken grondig veranderd.
Van de ziekenfondsverzekerden hebben 95% tevens een particuliere aanvullende verzekering, die prikkelt om de huisarts om advies te vragen. Te denken valt aan informatie over alternatieve geneeswijzen, psychologische hulp, pedicure, podotherapie etc.
De huisarts krijgt uitbetaling volgens abonnementstarief uitsluitend voor het ziekenfonds deel, niet voor de aanvullende verzekeringen. Vanuit deze hulpvraag komt er dan echter geen ziekenfondsverzekerde de praktijk binnen, maar een particulier verzekerde. Huisarts en patiënt hebben niet geleerd, om deze particuliere behandelrelatie verder vorm te geven. Ondertussen is de consumptie mede door deze veelvoud aan voorzieningen toegenomen.(2)
Door samenkomen van meerdere trends (althans in de westerse wereld) is er in Nederland bijna een verdubbeling van de consultfrequentie ontstaan, van 3.5 in 1985 naar ongeveer 6.6 in 2003.(2)
Door het plaatsen van de beroepsgroep onder de WTG(8) is deze beroepsgroep gehouden, om geen andere tarieven te hanteren dan die zijn benoemd onder deze wet. Zolang huisartsen zich niet realiseren, dat er vaak geen ziekenfondsverzekerde, maar een (aanvullende ) particulier verzekerde op hun spreekuur komt, schrijven ze geen nota uit aan de verzekerde, hoewel de WTG natuurlijk wel een vergoeding voor particuliere verrichtingen toestaat.
Er is sprake van dienstverlening door huisartsen aan andere zorgaanbieders; specialisten en ziekenhuizen.
Toename van tweedelijnszorg is gepaard gegaan met het delegeren van een deel van deze zorg aan de huisarts. Deze vorm van dienstverlening is niet benoemd en uitonderhandeld, hoewel het geen huisartsenzorg in de normale betekenis is, het is geen gebruikelijke zorg, en valt zo buiten het zorgdomein van de huisarts. Bij het invoeren van transmurale concepten zien we, dat het geld de zorg niet volgt. MTX behandeling thuis, laboratorium ondersteuning specialisten, Diepe Veneuze Trombose behandeling thuis, vaccinatie RSV zijn daar voorbeelden van. Ook wordt na aanvankelijke financiële ondersteuning van proefprojecten de geldstroom eenzijdig ingetrokken terwijl inmiddels het proefproject verwordt tot gebruikelijke zorg voor de huisarts. Dit druist in tegen een normale economische bedrijfsvoering, er is sprake van dienstverlening aan ziekenhuizen en specialisten.
De huisarts als algemeen specialist heeft een eigen ’zorgdomein’. De problematiek, waarvoor is verwezen valt onder het zorgdomein van de betreffende specialist.
Invoering van de WGBO(6) houdt in, dat een behandelaar zelf de patiënt informeert en behandelt binnen die relatie. Het gaat niet aan om een deel van dit werk ongevraagd uit te besteden aan de huisarts (bespreken van uitslagen, bemiddelen in vervolg onderzoek, postoperatieve zorg, uitschrijven van ‘eerste’ recepten etc). Dit geldt zowel in het begin van een door de specialisten ingestelde behandeling, als ook in het verdere vervolg. De huisarts komt als verantwoordelijk algemeen specialist pas weer in beeld, als de relatie met de ziekenhuis-specialist op dit gebied is beëindigd. Tot dat moment is de activiteit van huisartsen in dit verwezen zorgdomein geen huisartsenzorg, maar beter te benoemen als intermediair tussen de specialist en haar/zijn patiënt. Inschakelen van de huisarts door andere beroepsgroepen voor ziekenfondsverzekerden verdient een vergoeding, aangezien het niet valt onder de vergoeding in natura, waaronder de huisartsenzorg is begrepen.
De invoering van praktijkondersteuners en Advanced Nurse Physicians (ANP) in de tweede lijn kan meer werkdruk genereren in de huisartspraktijk, als deze zelfstandig (zonder het benodigde medisch overzicht) patiënten uit de specialistische setting naar de huisarts verwijzen, dan wel patiënten adviseren buiten hun eigen behandelkader. Dit kan een toenemend probleem worden, het werk dat de huisarts hieruit verkrijgt, is te zien als dienstverlening aan de specialist, onder wiens domein de ANP werkzaam is.
Bedrijfsartsen als zelfstandige verwijzers kunnen meer werkdruk voor de huisarts veroorzaken door meer vragen over het patiëntendossier, en het aanvragen van onderzoeken die uiteindelijk huisartsencontacten genereren. De noodzakelijke afstemming staat nog in de kinderschoenen, een samenwerkingstarief is niet binnen de WTG vastgelegd.
De extra taken van de huisarts als dienstverlener buiten zijn eigen zorgdomein.
Zoals uitgelegd in ‘huisartsenwerk en bedrijfsvoering’(3) is er in veel gevallen sprake van dienstverlening aan andere instellingen/beroepsgroepen. Hierbij is geen sprake van huisartsenzorg, hetgeen impliceert, dat deze taken niet vallen onder de ‘vergoeding in natura’, zoals omschreven in de Ziekenfondswet.
Huisartsenzorg binnen de Ziekenfondswet behelst de zorg voor klachten die qua competentie vallen binnen de capaciteiten van de huisarts, niet vallen onder ‘verwezen‘ zorgdomeinen, niet worden gegenereerd door overwegingen van andere, en niet vallend onder andere verzekeringen dan de ziekenfondswet.
Hiermee valt buiten het ziekenfondskader:
Flexizorg (op grond van de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondswet)
Zorg op basis van aanvullende verzekeringen (particuliere zorg)
Zorg, waarvoor ziekenfondsverzekerden zijn verwezen naar de tweedelijnszorg.(ander zorgdomein, valt binnen de behandelrelatie van andere beroepsgroepen)
Ondersteuning van vragen over ziekenfondsverzekerden in andere beroepsgroepen (dienstverlening)
Uitbesteding van werkzaamheden door ziekenhuizen/specialisten voor ziekenfondsverzekerden (intermediair in de specialistische behandelrelatie)
Informatieverstrekking vanuit het dossierbeheer (dienstverlening)
Transmurale zorg (gedeeld zorgdomein)
Samenwerking/medebehandeling met bedrijfsartsen (gedeeld zorgdomein)
Bovenstaande onderdelen van het huisartsenwerk krijgen niet de vergoeding, die ze verdienen, en kunnen om die reden worden afgewezen. Immers: ook in de WGBO(6) wordt gesteld, dat een arts niet wordt geacht om gratis te werken. Met name de werkdrukverhoging in de praktijk, die zo niet financieel en daarmee personeelsmatig kan worden opgevangen, is een grote bottleneck.
Daarbij ontmoeten we enkele knelpunten:
Voor bovengenoemde activiteiten van de huisarts bestaat geen erkend WTG-tarief. Ofwel dit komt er alsnog, ofwel de dienstverlening moet worden gehonoreerd onder een andere titel dan die van huisarts (medisch adviseur, algemeen specialist), als een WTG-tarief ‘dienstverlening’ voor onze beroepsgroep niet kan worden gerealiseerd. Ook is de mogelijkheid nog niet onderzocht, waarbij huisartsen vanuit een ziekenhuis worden gehonoreerd voor bewezen diensten.
De patiënt is een ander begrip dan de verzekerde. Het ene moment moet een patiënt worden gezien als ziekenfondsverzekerde, het andere moment als particulier verzekerde.
Het momenteel bestaande uurtarief, voor zover toepasbaar in deze vormen van zorg, is onvergelijkelijk laag, vergeleken bij dat van tweedelijns-specialisten, en doet geen recht aan opleidingsniveau en maatschappelijk belang van de huisartsen.
Kern-uitspraken:
De traditionele ziekenfondspatiënt bestaat niet meer.
Dossierbeheer is een kerntaak, het leveren van informatie uit dit dossier is een taak, die toenemend de werkdruk verhoogt.
De behandelaar, die een behandelrelatie met een patiënt heeft, informeert deze zelf over zijn/haar bevindingen en conclusies, en laat dit niet over aan de huisarts.
Werkzaamheden van de huisartsen betrekking hebbend op aanvullende verzekeringen zijn niet gratis.
Oneigenlijke taken worden vergoed of afgeschaft.
Het is aan de beroepsgroep zelf zich te heroriënteren op de grenzen van zijn eigen zorgdomein. Daarbij stelt deze zelf wat gebruikelijk en wat niet gebruikelijk is binnen dit domein. Niet gebruikelijke zorg dient vervolgens of afgestoten of voldoende gehonoreerd te worden waarbij de huisarts zelf de regie bepaald. ‘Particuliere’ zorgtaken gegeneerd door aanvullende pakketten zijn daarbij niet meer vanzelfsprekend evenals huisartsenzorg buiten kantooruren.
