De Vrije Huisarts analyseert.
4 juni 2005
Op de website van het ministerie van VWS stelt en beantwoordt de minister voor de burgers
"Frequently Asked Questions" over de nieuwe financieringsstructuur van de huisartsenzorg.
Stichting de Vrije Huisarts geeft op haar eigen DVH website op deze zelfde vragen haar eigen antwoorden.
Bekostiging huisartsen - algemeen
Vraag en antwoord, laatst gewijzigd door VWS op 30-5-2005
We zullen de vragen afzonderlijk van onze corrigerende antwooden voorzien. Hoogervorst blijkt niet erg nauwkeurig in zijn antwoorden.
VWS: Nee. Zorgverzekeraars en huisartsen moeten afspraken maken over de vergoeding van bijvoorbeeld nieuwe of betere zorg aan patiënten, of betere samenwerking met andere zorgverleners. Hierdoor is de huisarts weliswaar tijd kwijt met het overleggen over de afspraken, maar hij kan dit één keer per jaar doen. Ook bekijkt minister Hoogervorst samen met de Nederlandse Mededingingsautoriteit of huisartsen zich voortaan kunnen beperken tot het maken van afspraken met slechts 2 of 3 zorgverzekeraars.
DVH: Ja, bij invoering van de ZVW zal de huisarts meer tijd kwijt zijn om (goede) contracten te sluiten. Wanneer er nu (tot 2006) geen contract komt, dan krijgt de huisarts, die gewoon werkt, betaald alsof er wel een contract is. Dat is na 2006 afgelopen. Zolang centraal onderhandelen door huisartsen is verboden (NMa!) zullen individuele huisartsen zich meer moeten inspannen om te komen tot goede contracten. Dit kost tijd, tijd die ten koste zal gaan van de tijd voor patiëntenzorg. Overigens stelt de NMa dat de Mededingingswet niet dwingt tot individuele onderhandelingen tussen huisartsen en verzekeraars.
De zorgverzekeraars mogen gewoon standaardcontracten voorleggen aan zorgaanbieders, ook als zij een economische machtspositie hebben.
(recente uitspraak NMa) Per saldo betekent dit dat er niet onderhandeld wordt. Hierbij worden de verzekeraars verder in de rug gesteund door hun toezichthouder, het CTZ. Immers het CTZ verleent verzekeraars bij niet gesloten contracten met huisartsen
ontheffing, zonder bij deze huisartsen te onderzoeken hoe de onderhandelingen zijn verlopen. Deze asymmetrie in speelveld en spelregels ten gunste van verzekeraar, betekent per saldo bij de contractbespreking, dat deze niet alleen meer tijd kost, maar ook meer frustratie zal opleveren.
VWS: Dat klopt niet. Het nieuwe bekostigingssysteem verandert niets aan de tijd die de huisarts aan patiëntenzorg kan besteden. Anders dan in het huidige systeem krijgt de huisarts in het nieuwe systeem betaald per patiëntencontact. Hij wordt daardoor beloond voor de patiënten die hem vaker bezoeken, zoals ouderen en chronisch zieken. De huisarts ontvangt "loon naar werken".
DVH: Dat is nog niet te overzien. Een hardnekkig misverstand wordt door de uitleg van VWS in stand gehouden. De huisarts "vaker bezoeken" betekent wel meer omzet, maar betekent geen "loon naar werken". Immers de hoogte van de contactfrequentie is geen maat voor te leveren kwaliteit. Net zo min als de lengte van de consultduur. Wat wel gaat gebeuren, is een rendement/risicoafweging door de huisarts bij een te laag verrichtingentarief. Als de nieuwe bekostigingsstructuur macroneutraal wordt opgezet, betekent een structuur met een verrichtingentarief per saldo dat de ene huisarts met meer omzet dit extra geld krijgt uit de portemonnee van zijn collega. Dezelfde collega, waar hij mee samenwerkt, mee toetst, mee naschoolt, etc.
Zo gaat dat op de markt??
De stakingsacties zijn het directe gevolg van de weigering van de minister financieel in de huisartsenzorg (en in de hele eerstelijnszorg) te investeren. Of de huisarts straks nog net zo veel tijd heeft voor de patiënt als vroeger, hangt dus af van het aanbod van de minister in de onderhandelingen en hangt af van de uitkomst van de ZVW.
VWS: Huisartsenzorg valt vanaf 2006 niet onder de no-claim van uw zorgverzekering.
Het inschrijftarief dat uw huisarts ontvangt wanneer u in zijn praktijk staat ingeschreven, valt niet onder het eigen risico. Het is afhankelijk van uw verzekeringspolis of de kosten van een consult voor bezoek, telefonisch consult, visite of herhaalrecept onder uw eigen risico vallen.
DVH: Het inschrijftarief ("abonnement") voor de huisarts valt niet onder het eigen risico. Bij een natura polis in de ZVW vallen de kosten van huisartsverrichtingen straks wel degelijk onder het eigen risico. De meeste verzekeraars zullen in het eerste jaar van de ZVW aansturen op een natura polis. Dit in de eerste plaats om (eigen) administratieve redenen.
Op de tweede plaats om reden de bevolking niet nog meer te verontrusten dan zij nu (toch) al is. De met de no-claim discussie in 2004 door de meerderheid van de Tweede Kamer bevochten
drempelloze toegang tot de huisarts, wordt met de nieuwe ZVW insteek van het eigen risico voor huisartsenzorg een jaar later weer ontkracht. Is dat de parlementaire democratie? Daarnaast is een strijdpunt hoe huisartsen het inschrijftarief kunnen verrekenen, als de inschrijving zelf vrijblijvend is.
VWS: Net als in het huidige systeem bent u niet verplicht u in te schrijven bij een huisarts. Het is echter wel ten zeerste aan te raden. Met inschrijving verzekert u zich van de beschikbaarheid van de huisarts en kunt u gebruik maken van de huisartsenpost voor avond-, nacht- en weekenduren. Tevens wordt met inschrijving gewaarborgd dat het medisch dossier adequaat wordt bijgehouden. Inschrijving op naam heeft dus veel voordelen. Zorgverzekeraars zullen dit naar verwachting ook in hun polissen opnemen.
DVH: Inschrijving op naam (ION) is een van de fundamenten van de huisartsenzorg. Dit conflicteert ook niet met vraaggestuurd werken en/of keuzevrijheid. Immers verzekerden kunnen van huisarts veranderen. Daar waar de overheid stoer spreekt over een verplichting tot inschrijving bij een verzekeraar (een verzekeringsplicht voor de burgers), zo slap is de formulering richting de burgers ten aanzien van de inschrijving bij een huisarts. Een van de vele voorbeelden in de ZVW van het meten met twee maten.
VWS: Nee, dit klopt niet. Dit zou in strijd zijn met het beroepsgeheim van de huisarts.
Maar ook in de huidige situatie moeten huisartsen speciale verrichtingen, waarvoor aparte tarieven bestaan, vermelden op de declaratie die zij aan de zorgverzekeraar sturen. Dit verandert niet met de komst van de Zorgverzekeringswet of de invoering van de nieuwe bekostigingssystematiek. Voor een consult hoeft geen diagnose of verrichting te worden vermeld op de factuur.
DVH: Ja, uwe excellentie, dat klopt wel!
Lees maar in uw tekst van de ZVW, artikel 87, lid 1. Ook het CBP zet grote vraagtekens "bij de noodzakelijkheidvereisten voor aanlevering aan zorgverzekeraars van persoonsgegevens en diagnosecodes".
(Memorie van Toelichting, 17 mei 2005, blz.38) En de KNMG spreekt op 25 mei 2005 ook van "onvoldoende garantie voor de borging van de privacy van verzekerden" en stelt dan ook concrete tekstwijzigingen voor in de ZVW.
Kortom de minister heeft in het laatste overleg met de vaste kamercommissie VWS wel gesproken over het behoud van beroepsgeheim, maar dit heeft niet geleid tot aanpassing van zijn wetsartikel. Waarom niet? Waarom moet er eerst weer een actie worden opgezet om aandacht te vragen voor een dergelijk fundamenteel probleem? Uitsluitend in noodgevallen mag/moet een arts zijn beroepsgeheim schenden.
Het belang van de burgers is gediend bij een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Een vertrouwen dat wordt geschonden als de arts met of zonder medeweten van de patiënt, deze gegevens verstrekt aan een private partij met winstoogmerk: de verzekeraar. Onacceptabel!
VWS:Al enige jaren leeft het besef dat het huidige bekostigingssysteem van huisartsen niet langer voldoet. Alle betrokkenen zien de noodzaak voor een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsen.
Het huidige systeem biedt onvoldoende financiering voor praktijken die een grotere zorgvraag hebben dan gemiddeld. Praktijken in achterstandsgebieden bijvoorbeeld of met veel ouderen en/of chronisch zieken. In het nieuwe systeem worden de middelen op een rechtvaardiger manier verdeeld.
Daarnaast bestaat door de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet (ZVW) behoefte aan een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsen. Doordat in de ZVW geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden, is het van belang om een eenduidige bekostigingssystematiek te ontwikkelen.
DVH: Een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsen is nodig om de huisartsen in de ZVW mee te kunnen laten draaien. De haast nu, maakt andere ideële motieven ongeloofwaardig. Natuurlijk willen de huisartsen een andere financieringsstructuur. En zij willen in die structuur ook een gemengd tarief, net als de LHV dat ook al in 1997 voorstelde. Maar wat huisartsen in het bijzonder willen is dat de uitkomsten van rapporten van de LHV (Hay, Deloitte&Touche), de uitkomsten van de rapporten van de overheid (Tabaksblat, Taskforce, Modernisering eerste lijn) en de uitkomsten van het CTG (AOV compensatie, fiscale compensatie ICT en KPMG rapport) zijn terug te vinden in de nieuwe bekostigingsstructuur.
Dus geen nonsens met macrobudgettair neutrale tarieven, gecalculeerd op 5 euro (2004) of 8 euro (2005) per verrichting. Als de huisarts verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn daden (terecht), dan impliceert dat ook inspraak in de randvoorwaarden (ook terecht). Een toekomstbestendige huisartsenzorg, met een gezonde bedrijfsvoering, in de buurt van verzekerden. Dat is het doel. Een goede financieringsstructuur is het middel om dat doel te bereiken.
VWS:Het voorstel van de minister heeft als doel de financiering van huisartsen op een meer rechtvaardige manier te verdelen. Met deze nieuwe manier van financieren kan beter worden ingespeeld op toekomstige ontwikkelingen van de gezondheidszorg. Het nieuwe bekostigingssysteem houdt dus meer rekening met verschillen in werkbelasting tussen huisartsen. Door de huidige economische omstandigheden is er geen ruimte voor grote investeringen in de huisartsenzorg. Huisartsen zijn bang dat het voorgestelde systeem te veel macht bij de zorgverzekeraar komt te liggen en dat zij daardoor minder geld zullen ontvangen. Huisartsen stellen voor om juist aanzienlijk meer geld te investeren in hun sector.
DVH: De minister en de huisartsen komen niet tot een akkoord omdat de minister als eerste stap € 138 miljoen uit de kostenvergoeding haalt. Dit geld gebruikt de huisarts om de kosten te betalen van FTO, nascholing en ICT (96 miljoen). En voor een deel betaalt de huisarts hiervan zijn reguliere kosten voor huisvesting en personeel (43 miljoen). Huisartsen echter willen moderniseren en innoveren . En dat kost geld. Het probleem van de minister is dus dat hij bezuinigt, daar waar hij moet investeren. Moderniseren kent een prijs.
Juist als de economische omstandigheden slecht zijn en er nauwlettend naar de zorgkosten moet worden gekeken, juist dan is investering in huisartsenzorg lonend. Huisartsen handelen veel zelf af (96%) en het kost vrijwel niets (3,7% van het BKZ).
Anders gezegd: de Nederlandse burger betaalt € 3661,- per jaar voor de zorg. Hiervan is € 122,- per burger per jaar bestemd voor kosten huisartsen. In de ZVW draait alles om de verzekeraar. De verzekeraar heeft de regie, is de financier en kan ook nog optreden als zorguitvoerder. Krijgt dus de macht. Maar het gaat niet om de macht, maar om de kracht. De minister focust met de oplossing van verzekeringstechnische problemen, daar waar hij volkomen voorbij lijkt te gaan aan de oplossing van zorginhoudelijke problemen. Dat de macht in de ZVW bij de verzekeraars zit, is voor huisartsen geen angst of emotie, maar een vastgesteld rationeel feit!
VWS: Dit klopt niet. In de afgelopen jaren is veel bezuinigd in de Nederlandse gezondheidszorg om de uitgaven beheersbaar te kunnen houden. Er zijn met veel partijen (in bijvoorbeeld de ziekenhuissector en de farmaceutische industrie) afspraken gemaakt om de kosten te beperken. Hierbij is doelbewust de huisartsensector buiten schot gelaten. Er is zelfs extra geld beschikbaar gesteld aan de sector, omdat de positie van de huisarts in de toekomst versterkt moet worden. Zo is er bijvoorbeeld € 20 miljoen beschikbaar gesteld voor praktijkondersteuning van huisartsen, onder andere bedoeld om chronisch zieken beter te kunnen begeleiden.
DVH: Met de genoemde 20 miljoen aan "extra middelen voor de huisartsenzorg" krijgen niet meer Nederlandse huisartsen praktijkondersteuning. Deze gelden worden nu namelijk door de verzekeraars al aan POH uitgegeven. De voorgestelde financieringsstructuur is een herallocatie van ook nu al uitgegeven gelden. Dat de huisartsensector buiten schot is gebleven, klopt ook niet.
De efficiencybijdrage betekent bijvoorbeeld dat het particuliere tarief al 3 jaar staat op € 24,80 per consult. De enorm gestegen premielast van de burger, komt maar voor een zeer klein deel ten laste van een verhoging van het huisartsenbudget. Laat de minister nu eens het ware verhaal vertellen. Dat maakt hem wat sympathieker… Immers:
| Budgettair Kader Zorg: (miljoenen €) Bron: CBS | ||||||
| BKZ | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | Verschil 2003-2000 | Stijging |
| Huisartsendeel: | 1.463 | 1.584 | 1.823 | 1.980 | + 517 | + 35,34% |
| Totaal: | 42.212 | 47.031 | 52.560 | 56.983 | + 14.771 | + 34,99% |
VWS: Net als in de huidige situatie wordt in de nieuwe systematiek rekening gehouden met verschillen in praktijken, zoals ouderen en patiënten uit achterstandswijken. De middelen worden alleen op een andere, rechtvaardiger manier verdeeld. Berekeningen laten zien dat een huisarts met een gemiddelde praktijkgrootte er licht op vooruit gaat. Huisartsen met een zogenoemde "moeilijke" praktijk (veel ouderen en chronisch zieken) worden in het nieuwe systeem zelfs rechtvaardiger beloond voor hun inspanningen dan nu het geval is.
Wel is het zo dat de huisarts voor een deel van de vergoeding van zijn praktijkkosten afspraken moet maken met de zorgverzekeraar.
DVH: Of een huisarts er op "vooruit" gaat, is in een gemengd tarief allereerst afhankelijk van de vraag in hoeverre overheid en verzekeraars ION bij huisartsen kunnen (willen??) waarmaken. Daarnaast speelt de declarabele contactfrequentie, de hoogte van het verrichtingentarief en dus de omzet een rol. Invoering van de ZVW betekent dat de verzekeraar betaalt wie waar welke onderdelen van huisartsenzorg tegen welke prijs levert. Daar het vak van de huisarts als generalist/specialist niet wordt beschermd, is het onduidelijk in hoeverre de huisarts nog de kwaliteit kan leveren, die hij wil. Natuurlijk zal deze ZVW zo invloed hebben op de praktijkvoering en in elk geval geen gunstige invloed. Deze "verdeel en heers" systematiek heeft niets te maken met "rechtvaardigere beloning", zoals vermeld in het antwoord van VWS.
Macrobudgettair neutraal betekent tevens dat extra investeringen in praktijken worden gefinancierd uit het inkomen van de huisarts. Voor Stichting de Vrije Huisarts is het duidelijk dat het boek met financieringen volgens het SUED principe (1987-2005), definitief dicht gaat.
VWS:Om de goede huisartsenzorg voor patiënten in de toekomst te blijven garanderen, wordt de verzekeraar in de nieuwe zorgverzekeringswet verplicht ervoor te zorgen dat kwalitatief goede zorg wordt geleverd. Dat betekent dat hij hierover regionaal afspraken moet kunnen maken met de huisarts. In het huidige systeem is hiervoor onvoldoende ruimte.
In het nieuwe systeem kunnen huisartsen lokale afspraken maken met verzekeraars over de vergoeding van bijvoorbeeld nieuwe of betere zorg aan patiënten, of betere samenwerking met andere zorgverleners.
DVH: In de nieuwe wet hebben verzekeraars, net als nu in de ZFW, een zorgplicht. Zij moeten voldoende zorg inkopen en willen daarbij hun leveringsvoorwaarden opleggen en eigen kwaliteitseisen stellen. Door primair het huisartsenbudget met het afpakken van 138 miljoen te rebudgetteren, hebben de verzekeraars voor zichzelf een "playing field" gecreëerd om deze kwaliteit te eisen op straffe van het niet betalen van de (afgepakte) kostenvergoeding.
Hun belofte dat "toch echt al het geld terug naar de huisartsen zal gaan" roept het beeld op dat we te maken hebben met een charitatieve instelling. Huisartsen zijn meestal niet zakelijk, maar hebben hun antenne op basis van ervaring in deze zaak wel goed afgestemd. Zij zijn overgegaan tot massale acties. Nieuwe zorg vraagt echter om nieuwe randvoorwaarden. Het akkoord gaan van verzekeraars met de rebudgettering (1,4 miljard minus 138 miljoen) roept de vraag op of huisartsen en verzekeraars wel gezamenlijk aan een goede huisartsenzorg kunnen/willen werken? Afspraken maak je namelijk met elkaar, maak je transparant en hierbij zijn de speelvelden en de spelregels voor beide partijen gelijk. Daar staat dan een door de overheid aangestelde onpartijdige scheidsrechter bij om bij machtsongelijkheid in het proces van contractering zo nodig in te grijpen. Onpartijdig, dus geen NMa en geen CTZ meer. Hun gedrag is beschamend en zij hebben hun (scheidsrechters)kruit verschoten.
Partijen, verzekeraars en huisartsen, zullen samen moeten blijven zoeken naar oplossingen om te komen tot goede afspraken, in het belang van de Nederlandse burgers. Mogelijk hebben we in mei 2005 te maken gehad met een valse start.
Vraag en antwoord, voor het laatst door DVH bijgewerkt op 1 juni 2005
Bent u al donateur van De Vrije Huisarts, collega? Meteen DOEN.