Deelname aan een dienstenstructuur: het financiele plaatje

Om aan optimaal aan een dienstenstructuur te kunnen deelnemen moeten de volgende zaken geregeld zijn:

1. de kosten van de post: assistentes, infrastructuur, management, chauffeur, kwaliteitsbewaking, etc. Hiervoor stelt het bestuur een begroting op en gaat in onderhandeling met de regionale zorgverzekeraar.
   
   Het zou m.i. nuttig zijn als de besturen ook punt 2 en 3 inventariseerden, omdat dit de kans op afsluiten van medewerkersovereenkomsten vergroot:
   
   
2. honorarium huisarts, dan wel de kosten van een (ingewerkte) waarnemer
3. de kosten van waarneming van de praktijk na een nachtdienst

2. Het honorarium van de huisarts.

Eerst maar eens de cijfers bij het rapport van buro Hay. De inkomsten voor ANW zouden volgens Hay voor een klein deel in de berekeningsgrondslag van F 153.057,- zitten en verder in een aparte post ANW van F 40.157,- gld. Overdag werken huisartsen 40 uur per week en dat 47 weken per jaar. Dit zijn totaal 1880 uur. Hiervoor geldt de berekeningsgrondslag ofwel 153057 / 1880 = F 81,41 gld per uur overdag.

Het Hay rapport corrigeert eerst de uren en rekent dan het bedrag uit:

Meerwerk:
9 uur per week x factor 1,25 x 47 werkweken = F 528,75
En dit vermenigvuldigt met het uurtarief:
528,75 x 81,41 = F 43.045,- voor het meerwerk volgens Hay
In werkelijkheid zijn er maar 9 x 47 = 423 uur meerwerk!
Het werkelijke uurtarief meerwerk is dan ook 43045 / 423 = F 101,76

ANW:
Hier verschilt de vermenigvuldigingsfactor afhankelijk van het tijdstip.

• voor de avonduren factor 1,25: 1,25 x 81,41 = 101,75
• voor de nachturen factor 1,50: 1,50 x 81,41 = 122,12
• voor de weekend factor 2,00: 2,00 x 81,41 = 162,82

Het werkelijke aantal ANW Hay uren zijn 300 uur per jaar
De gemiddelde correctiefactor is 1,64: dus 300 x 1,64 = 492 uur
40157 / 492 = 81,61, maar eigenlijk 40157 / 300 = 133,86 gemiddeld.
Er van uitgaande dat alle huisartsen net zoveel avond- als nacht- als weekenden-dienst doet is het uurtarief bij CHP F 133,86. Is dit niet het geval, dan differentieren naar (bovenstaande) correctiefactor.

Conclusie:
Huisartsen hebben volgens Hay recht op 40157,- gld ANW voor 300 uur ANW werk, ofwel 133,86 per uur.
Echter er zit al een bedrag voor ANW in het huidig honorarium. Dit zijn de twee periodieken inconveniententoeslag. Inconvenient staat voor onregelmatigheid en derhalve hoort dit bedrag bij werk buiten kantooruren ofwel meerwerk plus ANW. Totaal was dit bedrag in 1997 F 8000,-
Volgens de LHV in 2000 F 9288,- en volgens het CTG in september 2001 geschat op "ongeveer F 11.000,-" (Telefonische informatie, het CTG wilde niets hierover op papier zetten). Dit bedrag staat dus voor 423 uur meerwerk en 300 uur ANW (uit Hay). Ofwel 300 / 723 deel van 11.000, hetgeen F 4560,- gld is voor ANW en F 6440,- gld voor meerwerk nu.
Dit betekent, dat op dit moment de huisarts voor F 15,20 bruto per uur de ANW dienst verricht!
De inzet voor het honorarium ANW, op basis van Hay, dient m.i. dan ook te zijn: 40157 – 4560 = F 35.597,- bruto per huisarts (per normpraktijk) per jaar.

3. De kosten van waarneming (eigen praktijk) na een nachtdienst

Recent heb ik in een artikel in "de huisarts" uiteengezet, dat bij waarneming niet onbeperkt uit de hagro-ruif gegeten kan worden. Aan solidariteit zitten financiele en fysieke grenzen. Een onderdeel hiervan betrof de waarneming op de dag na een nachtdienst. Deze post is in Hay niet meegenomen en dat lijkt logisch, immers Hay is een inkomstenrapport en waarneming betreft een kostenpost. De kostenpost "waarneming" is een van de 12 gespecificeerde deelposten in de reguliere kostenvergoeding. Voor alle waarneming zit er nu een bedrag in van F 5549,- gulden per 1 juli 2001.

Hay komt uit op 5 nachtdiensten per jaar, net als CHP Nijmegen en Rotterdam. Dit betekent, dat de huisarts voor 5 dagen waarneming moet regelen, ofwel jaarlijks 45 uur waarneming. We kennen het BUT tarief, welk na 1 augustus 2001 bij normpraktijk F 69,25 per uur bedraagt.

Daarnaast kennen we een free lance LAD uurtarief (categorie II), welke per 1 juli 2001 F 116,- per uur is.

Op jaarbasis zijn de kosten derhalve 45 x 69,25 = F 3116,25 (BUT), dan wel 45 x 116 = F 5220,- gld (LAD).

Als de verzekeraars stellen, dat huisartsen al een waarneemvergoeding krijgen, dan klopt dat. In mijn artikel kom ik uit op 862 uur waarneembehoefte per jaar.
Als we hiervoor 5549,- krijgen, dan is dit 5549 / 862 = F 6,43 per uur, ofwel in de huidige kostenvergoeding zit 45 x 6,43 = F 290,- waarneemvergoeding voor waarneming na een CHP-nachtdienst.

Het is dus redelijk de onderhandelingen in te gaan voor een waarneemkostenvergoeding van F 3000 tot F 5000,- per huisarts die volwaardig, d.w.z. met nachtdiensten, deelneemt aan een CHP.

Kortom, bij elkaar opgeteld: 35.597 + 4.000:

Dus bijna F 40.000,- per huisarts per jaar.

---

Dan nog enkele persoonlijke noten.

• Om uit PR oogpunt meer geld te vragen voor ANW honorarium, lijkt voor een ieder te begrijpen, als je bedenkt dat we nu F 15,20 bruto per uur krijgen.
• De eerste vraag bij de onderhandelingen dient dan ook te zijn:

  "Kunt U verkopen, dat U academici met hoogverantwoordelijk werk op incourante tijden voor F 15,20 laat werken?"

• Steeds lees ik ook dat er plannen zijn, dat de huisarts bij deelname aan een CHP wel een kostendeel kan inleveren. Ik vind dit onterecht omdat alle voorzieningen ook nodig zijn voor het werk overdag. Hooguit kun je stellen dat er minder telefoonkosten zijn en minder kosten voor verbandmateriaal, maar verder….?? Mochten de zorgverzekeraars toch hun zin willen doordrijven, dan dient elk bedrag onderbouwd te zijn.
• Het rapport Hay is als een geheel gepresenteerd. Bij een uurtarief van F 133,86 per uur in de ANW, hoort het tarief van de berekeningsgrondslag overdag, zijnde F 81,41 per uur.

Ik vraag me dan ook af of op de korte,dan wel middellange termijn geen aanvullend onderzoek gedaan moet worden naar een echt marktconform ANW tarief, waarbij een de volgende factoren (ook) betrokken dienen te worden:

• schaarste
• de arbeidsongeschiktheid en de prevalentie van dreigende burn out
• het praktijkhouderschap en eigen verantwoordelijkheid voor de dienst en de continuiteit van de CHP zorg.
• medewerking, dan wel barrières bij zorgverzekeraars bij betaling van de CHP kosten op basis van begrotingen van de besturen
• barrières bij het tekenen van medewerkersovereenkomsten met impliciete financiele verplichting bij ontmanteling CHP
• de dreiging door zorgverzekeraars dat niet deelgenomen kan worden bij CHP bij niet tekenen van een contract. Onterecht, maar het gebeurt!
• de kosten van het inzetten van een waarnemer op de CHP zullen niet bepaald worden door een bestaand tarief, maar door de noodzaak, ofwel "wat de gek er voor geeft, dan wel de gek er voor vraagt"
• de inhoud van de contracten of er wel of geen afspraken gemaakt zijn over limitering aantal patienten, c.q. NONI’s en limitering tav maximum aantal te werken uren op een CHP
• het zijn niet de huisartsen die marktwerking hebben gepromoot
• het zijn niet de huisartsen die de NMa regeling hebben bedacht
• het is jammer dat, er wel altijd discussie is over vraaggestuurde zorg, maar bijna nooit over de daaruit voortvloeiende konsekwentie van ook vraaggestuurde betaling
• het zijn juist de huisartsen, die hebben gewaarschuwd voor een huisartsentekort

Mogelijk geeft een aanvullend onderzoek hierna beter zicht op een marktconform uurtarief.

Dieren, december 2001

Anton Maes