De dubieuze rol van verzekeraars bij de totstandkoming van de nieuwe financieringsstructuur

De dubieuze rol van verzekeraars bij de totstandkoming van de nieuwe financieringsstructuur(1)

Op de dag van de persconferentie bij de presentatie van rapport van "Tabaksblat"(24) gaf Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een eigen persbericht uit onder de titel: "verbetering financieringsstructuur huisartsenzorg nog ver weg".(2) ZN stelde in dat persbericht dat het rapport weliswaar aantrekkelijke kanten heeft, "maar het zal in de praktijk moeilijk uitvoerbaar blijken". Het zou volgens ZN alleen te realiseren zijn met een voor de huisarts verplicht abonnementstarief ófwel een bedrag per verzekerde ongeacht de zorgvraag.(2) De verzekeraar wil als 100% risicodrager voor de 1e lijns kosten geen risico lopen met een nieuwe structuur. Bij een abonnementstarief heeft de zorgverzekeraar (ZV) zicht op haar uitgaven en kan daarmee gemakkelijk budgetteren en rebudgetteren.

In juni 2001 heeft ZN wel geprobeerd het budgetkarakter van Budgettair Kader Zorg (BKZ) op te heffen.(3) Het motief daar bij was dat ZN financiële autonomie wil om een reële positie in te nemen t.o.v. zorgaanbieders om hierbij te voldoen aan hun zorgplicht.(3) De minister is hiermee niet akkoord gegaan. Dit betekent dat een verzekeraar alleen geld uit mag geven als de uitgaven rechtsgeldig zijn in het kader van de WTG. Echter de inkoop van goede zorg kan conflicteren met het tarief van deze WTG. Dit kan betekenen dat verzekeraars hun reserves aan moeten spreken. Nou en? Aan goede kwaliteit is een prijs verbonden. Dat wij in Nederland de minister en het CTG de prijs laten bepalen, wil nog niet zeggen dat zij ook de juiste prijs vaststellen. Het risico van een te lage prijs ligt nu onterecht bij de zorgaanbieder.

In augustus 2002 verschijnt een visiestuk van ZN over de herstructurering eerstelijnszorg.(4)

ZN noemt daar bij een aantal alternatieve poortwachters voor de 2e lijn: "het maakt niet uit wie de hulp verleent als de poortwachter maar over de juiste informatie beschikt om de beste medische beslissing te nemen". Later stelt ook Wiegel nog eens nadrukkelijk dat ook andere beroepsoefenaren dan de huisarts mogen verwijzen.(6) ZN erkent dat de WTG niet meer voldoet om samenwerkingsverbanden te financieren.(4) Echter in plaats van dat dan de WTG wordt gewijzigd, vindt er een wijziging plaats in de Ziekenfondswet (ZFW).(5) Niet de prijs wordt aangepast, maar de spelregels van zorglevering. En dat ten gunste van de verzekeraar. Een bizarre ontwikkeling natuurlijk. Na november 2002 heeft het CVZ er door wetswijziging (ZFW) voor gezorgd dat verzekeraars wél eigen huisartspraktijken mogen starten en deze zorg zelf mogen gaan leveren. Voorheen was dit verboden. Deze uitbreiding van de macht geeft de verzekeraar de wettelijke legitimatie van: "als jullie huisartsen het niet doen zoals wij willen, dan doen we het zelf wel". Met deze wetswijziging is de verzekeraar behalve regisseur van zorg én financier van deze zorg nu ook zelf zorgaanbieder geworden. Over belangenverstrengeling gesproken!

Hierna is de "verdeel-en-heers" politiek van de ZV’s begonnen. Op een eerstelijnscongres in Rotterdam verklaart ZN dat het wil gaan werken met prestatiecontracten voor huisartsen. Ook meldt ZN dat als de huisarts de automatisering en administratie uitbesteedt deze huisarts 10.000 patiënten aan kan.(7) Verder zet ZN meteen de toon met de opmerking "dat de LHV het Kremlin is van de huisartsgeneeskunde ... en ... je kunt wel iedere week bij NOVA gaan zitten huilen over het huisartsentekort en dat er geld bij moet, maar dat helpt niet". Later in de maand doet ook de CZ voorzitter nog een duit in het zakje: "de LHV moet inzien dat we het land niet kunnen reageren met termen uit de jaren tachtig. En aan de LHV heb ik geen boodschap".(8)

In juni 2003 doet ZN zelf een voorstel voor een financieringsmodel huisartsenzorg.(9) ZN stelt dat het ministerie van VWS heeft aangegeven dat een structuurwijziging macroneutraal dient te geschieden. Volgens ZN is dat ook haalbaar, omdat 30% van de huisartsen toch geen gebruik zal maken van vergoeding van de lokale meerkosten….Wáár dit percentage op gebaseerd is, is onduidelijk. Over de externe communicatie van hun rapport naar huisartsen zegt ZN: "aandachtspunt is de negatieve wijze waarop ZV’s en haar voorstellen in de afgelopen tijd zijn belicht. Het is daarom van eminent belang om dit initiatief op de juiste manier te promoten. Gezien de moeilijke verhouding met de LHV doet vrezen dat huisartsen negatief over het model worden voorgelicht. Vandaar dat noodzakelijk is dat leden van ZN al vroegtijdig in diverse gremia met huisartsen gaan praten over het model".(9) Een van de ZN acties is dan ook, dat ZN contact zal zoeken met het bureau van de LHV om……"hen te informeren over het model" ..(ja, het staat er heus!)

ZN steunt in december 2003 het ministerie als de minister het standpunt inneemt dat de zogenaamde D&O gelden, samen € 16,8 miljoen, niet meer naar de LHV gaan.(10)

De ZV’s krijgen de regie bij de vorming van regionale ondersteuningsstructuren (ROS). Er komen door deze maatregel een 3-tal wijzigingen. De gelden gaan…

van huisartsen naar verzekeraars
van centraal naar decentraal
van huisartsen naar de hele eerste lijn

ZN stelt dat "alleen bij decentrale verdeling van ondersteuningsgelden ZN in de regio met prestatiecontracten kan gaan werken. Deze ontwikkeling is niet tegen te houden ...".

ZN wil bij huisartsen de financieringsstromen van belangenbehartiging en ondersteuning scheiden. Dit verbetert, zegt ZN, de transparantie van prestatie en bekostiging van de huisartsenzorg.(14) Deze drie wijzigingen maakt echter de ondersteuning van huisartsen minder doeltreffendheid. De verzekeraars beheren de ondersteuningsgelden nu en kunnen die gelden beschikbaar stellen aan IEDER bedrijf dat voor huisartsen de ondersteuning doet/gaat doen/wil doen/zegt te zullen doen. De huisarts zelf wordt links en rechts gepasseerd. Ook dit past, met steun van ZN, in het beleid van de Minister die zorgaanbieders wil korten en die financiële sturingsmacht geeft aan de verzekeraars.(11) LHV aanvoerder Bas Vos heeft op 16 oktober j.l. in het TROS programma ‘Kamerbreed’ verklaard dat er van deze D&O gelden nog maar 41% over is. De rest, 59% ofwel 9,9 miljoen, is verdwenen richting de overheid (19% BTW afdracht) en richting de portemonnee van de ZV’s (beheerskosten). Over de balk dus!

Wat betreft de nieuwe financieringsstructuur bereiken ZN en LHV in februari 2004 een akkoord over de toekomst van de financiering huisartsenzorg. Beide partijen noemen als eerste stap het invoeren van een praktijkplan.(12) Ook zijn beide partijen voorstander van de ontwikkeling van grotere, multidisciplinaire praktijken van 10.000 tot 15.000 patiënten.(13)

Opmerkelijk is dat ZN al in maart 2004 (!) in een brief aan het ministerie pleit om bij de intrede van een verrichtingenstelsel "vooralsnog een relatief laag verrichtingentarief vast te stellen".(14) (zou ZN informeel toen ook al het bedrag van € 5,- per consult hebben genoemd?). Verder is opmerkelijk dat ZN bij de invoering van het verrichtingensysteem als beheerskosten voor de ziekenfondsen een bedrag denkt nodig te hebben van € 20-25 miljoen.(14) Waarom zouden de huisartsen als praktijkhouders, die hetzelfde verrichtingensysteem moeten invoeren, niet hetzelfde budget van € 20-25 miljoen nodig hebben? Dan geldt blijkbaar ineens wél het principe van macroneutraliteit ...? Ofwel, een fraai voorbeeld van het meten met 2 maten!

De beheerskosten van zorg, die nu al gemiddeld € 115,- zijn per Nederlander per jaar(1), zullen hiermee verder oplopen.

Op dit moment is het no-claim voorstel voor huisartsenzorg in 2005 van de baan is en dat betekent dat het verrichtingenstelsel waarschijnlijk wordt uitgesteld. Het gat dat daardoor in de begroting ontstaat, moet worden betaald door de huisartsen. Dit is de directe aanleiding om actie te gaan voeren.

Overigens weten wij huisartsen inmiddels ook wáárom de minister een consult van slechts 5 hele euro’s wil invoeren. In antwoord op kamervraag 83(18) of een verrichtingentarief niet een prikkel inhoudt tot het uitvoeren van méér verrichtingen, zegt minister: "ik verwacht dat door de hoge werkdruk van de huisartsen en het lage consulttarief de prikkel tot het uitvoeren van meer verrichtingen niet groot zal zijn". (???)

Kenmerk van een goede financieringsstructuur zal ook zijn dat de huisarts contractueel vastlegt wat hij levert (product) en wat hij daarvoor ontvangt (prijs). Ook bij contractering spelen ZV’s echter een dubieuze rol. Van oudsher zijn ZV’s op grond van de ZFW verplicht voldoende huisartsenzorg voor hun verzekerden te contracteren. In deze overeenkomst tussen ZV en huisarts maken beiden afspraken over de zorg (kwaliteit, volume, prijs). ZV’s gedragen zich bij de contractbesprekingen zogenaamd als zaakwaarnemer voor verzekerden, maar doen dat zónder dat deze partij zelf aan tafel zit. Er is daardoor in Nederland een sterke as van organisaties (Ministerie van Financiën-VWS-CTG-ZN-ZV’s-NPCF) met een gelijk belang van goedkope(re) zorg. Maar over wélke zorg, in termen van kwaliteit gesproken, praten we dan eigenlijk?

Hoe anders is de rol van huisartsen? Huisartsen willen voor goede zorg een goede prijs. Een goede prijs is geen garantie voor goede zorg, maar een slechte prijs echter leidt zeker nóóit tot goede zorg. In het kader van de Mededingingswet (MW) moet de huisarts vrijwel individueel met alle ZV’s onderhandelen. Bij de contractbesprekingen merkt de huisarts dat de financiële ruimte vrijwel nihil is. Niet zelden wordt daarbij verwezen naar beperkt macrobudget van de minister. Nooit wordt de melding gemaakt dat ZN, als belangenbehartiger van de gezamenlijke ziekenfondsen, het zélf met de budgettering eens is!(9)

ZN wil het "contracteerautomatisme" afschaffen en voortaan gaan werken met prestatiecontracten.(7) Het experiment benchmarking huisartsenzorg is gestart op 1 september 2004. VWS verwacht in het voorjaar 2005 hiervan de eerste resultaten.(18) Bij de toelichting op de begroting 2005 (vraag 99) zegt de minister dat het doel van het experiment is om de prestaties transparanter te maken voor zorgaanbieders zelf (spiegelinformatie), voor verzekerden én voor ZV’s. Er is weinig fantasie voor nodig om te begrijpen dat er een koppeling gaat komen tussen benchmarks als prestatie-indicator enerzijds en het afsluiten van genoemde (bonus/malus) prestatiecontracten anderzijds.

ZN wil daarbij meer contracteervrijheid hebben en wil af van de contracteerplicht van huisartsen. Deze wens van ZN loopt vooruit op het wetsvoorstel "herziening overeenkomsten-stelsel zorg", waarin de wettelijke legitimatie hiervoor is vastgelegd.(15) Dit wetsvoorstel is erop gericht om verzekeraars en zorgaanbieders meer mogelijkheden te bieden hun contractuele relatie in te vullen. Of dit in de praktijk zal werken, is de vraag. Het Burgerlijk Wetboek zegt dat contracteervrijheid voor de ene partij (verzekeraar) ook inhoudt een contracteervrijheid voor de andere partij (huisarts). Het kan dus niet zo zijn dat de huisarts verplicht is de voorwaarden van een niet geaccepteerd contract maar te slikken. Overigens zitten de verzekeraars ook niet op 1 lijn: zo ondertekent 1 verzekeraar het manifest tegen marktwerking, daar waar een andere ZV de FIOD stuurt naar huisartsen die contractloos een verrichtingtarief rekenen.

De rol van de ZV's anno 2004 houdt in dat zij in nauwe samenwerking met VWS/CTG/IGZ de financiering en de regie in handen hebben. Verder is het zoals vermeld gelegitimeerd dat zij zelf huisartsenzorg mogen leveren.(5) Maar hun rol gaat nog verder. Zeer recent hebben ZN en NHG een overeenkomst getekend over "het landelijke kwaliteitsbeleid huisartsgeneeskunde en financiering daarvan".(16) In een persbericht meldt ZN dat het "grote waarde hecht aan de ontwikkeling van richtlijnen voor samenwerking tussen zorgaanbieders in de eerstelijns zorg door de NHG". Dit klinkt nog vriendelijk, maar in de tekst van de overeenkomst zelf, lezen we: "het tot stand komen van de overeenkomst na 31 december 2004 is mede afhankelijk van het vaststellen van een beleidsregel ter financiering daartoe. ZN zal zich hiervoor inspannen. In het werkplan en het werkdocument 2005 zullen ook activiteiten worden opgenomen ter bevordering van de geïntegreerde eerste lijnszorg".(17) In de toelichting op de begroting 2005 (vraag 82) zegt minister Hoogervorst in de Tweede Kamer dat "VWS in 2005 subsidie geeft aan het NHG voor het opstellen van vier landelijke samenwerkingsafspraken met respectievelijk de verloskundigen, de eerste lijnspsychologen, de wijkverpleegkundigen en de apothekers".(18) In gewoon Nederlands betekent dit dat ZN/VWS mede stuurt wat de huisarts vakinhoudelijk moet gaan doen. Natuurlijk moeten huisartsen samenwerken (extern), maar laten we eerst alle in en outs van ons eigen vak maar eens goed regelen (intern). De eindconclusie is dan ook dat ZV’s niet alleen de financiering en de regie hebben, maar dat zij ook die huisartsenzorg mogen leveren(5) en óók mede willen bepalen wélke zorg dat is.(17)

ZV’s zijn volledig, dat is dus 100%, risicodragend voor de huisartsenzorg. Dit geldt ook voor de acute zorg buiten kantooruren en de kosten van de HDS-sen. Dit betekent dat als de huisartsenzorg méér kost dan het ZV budget toelaat, de ZV’s zelf de meerkosten moeten betalen uit hun reserves. Deze 100% regel geldt ook voor farmacie en paramedische hulp.

Regel 1:
Algemeen wordt gesteld voor ZV’s dat het niet zinvol is om hen risicodragend te maken voor onbeïnvloedbare kosten. Zij dienen zo min mogelijk de rekening te betalen voor ziekenhuiskosten die niet samenhangen met hun cliënten. Hieronder vallen bvb de vaste kosten in een ziekenhuis (o.a. kapitaalslasten, bedden). Voor deze vaste kosten wordt 95% van het verschil tussen kosten en budget nagecalculeerd en verrekend met de Algemene Kas. Dit betekent dat ZV’s over dit deelbudget zelf maar een beperkt risico lopen van 5%.
Regel II:
Echter voor variabele, wel beïnvloedbare productiekosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp is de ZV wel gedeeltelijk risicodragend: hierbij is het eigen risico 45% en worden 35% van deze kosten nagecalculeerd met de Algemene Kas. Verder is hierbij een verevening van 30% van de kosten.
Regel III:
Een hoge kostenverevening (HKV) houdt in dat de meerkosten boven de € 12.500 (2004) ongeacht de verzekeraar en ongeacht de leeftijd in een pool worden ondergebracht. Deze pool wordt gefinancierd door alle verzekeraars. Naar verwacht geldt dit straks ook voor de basisverzekering.

Het gevaar hiervan is dat ZV’s uit oogpunt van ‘schadelastbeperking’ niet alleen proberen de zorg doelmatig in te kopen, maar dat zij die zorg met hetzelfde doel ook inhoudelijk gaan beperken en sturen. En daarbij zelfs overgaan tot eigen interpretatie van wetgeving..(19)

De modernisering van huisartsenzorg wordt in financiële zin langs 2 wegen belemmerd:

WEG I:
Als ZN niet langs de weg van de WTG het nodig vindt de minister te adviseren het budget huisartsenzorg te verhogen, dan zal ZN haar leden kunnen adviseren de RIZ regeling in te zetten.(22) In augustus 2004 bracht het CVZ haar rapport uit over de kostenontwikkeling van de zorg in de periode van 1998 tot 2003.(20) Verzekeraars hebben zelf aangegeven deze RIZ gelden in te zetten voor modernisering van de eerste lijn.(21) Echter uit het CVZ rapport(20) blijkt dat bvb in 2003 van het maximale RIZ budget van € 598,8 miljoen slechts € 53,- miljoen ( < 9%) voor zorgvernieuwing en vervangende hulp is gebruikt.
WEG II:
Het is Stichting de Vrije Huisarts onduidelijk waarom in een tijd van de roep om ketenzorg en het maken van transmurale afspraken tussen de 1e en de 2e lijn de risicodragendheid van ZV’s voor hen financieel gunstiger is ten aanzien van kosten van de ... 2e(!) lijn.

Met een cultuuromslag in verzekeringswereld kan de goedkope huisarts (huisartsenzorg kost de maatschappij 3,7% van het BKZ en kost de individuele burger voor 7x24uurs zorg € 122,- per jaar(1)) geoormerkt worden als de zorg met een gunstige prijs/kwaliteitsverhouding. Juist de huisartsenzorg kan uitstekend fungeren als buffer tussen de 0e en de 2e lijn. Een wijziging in de risicodragendheid van de ZV’s voor de huisartsenzorg kan leiden tot een gunstiger investeringsklimaat voor de hele eerste lijn.

Samenvatting:

ZN heeft een dubieuze rol gespeeld bij de totstandkoming van de nieuwe financieringsstructuur voor huisartsenzorg. Zij stellen dat macroneutraliteit weliswaar een eis was van de minister, maar ZN werkgroep van deskundigen meenden dat dit ook haalbaar was.(9) Een standpunt dat hen medeverantwoordelijk maakt. Verder heeft ZN aangegeven weinig te zien in de structuur die Tabaksblat voorstond. ZN is gekomen met een eigen plan.(9) En maakten dat plan in eerste instantie zelf, om later de huisartsen te informeren hoe het er (macroneutraal) uit moet zien.

Was het eerder niet ook al Wiegel die in februari 2001 het hoofdlijnenakkoord ZN-LHV opblies? De LHV heeft het ZN plan over de structuur in 2004 nog maar mondjesmaat (ION/abonnementsdeel!) kunnen bijsturen. Bij ZN immers was het poldermodel begin 2003 al afgeschaft. Inspraak werd geduid als tegenspraak en onder invloed van de politieke meerderheid en VVD lobbytrein (Ministeries van Financiën en VWS, CTG, IGZ, ZN) komen de ZV’s hier mee weg.

Verder is ZN mede verantwoordelijk voor het wegvallen van de ondersteuningsstructuur van huisartsen. Ook hier dragen zij verantwoordelijkheid voor de opbouw en zullen zij ervaren dat de door hun geïnduceerde afbraak van ondersteuning sneller gaat dan de opbouw van iets beters. Bij dit proces is € 9,9 miljoen over de balk gegooid. Stoer roepen dat huisartspraktijken veel groter kunnen worden, zonder te willen investeren in bvb ondersteuning, is een regisseur onwaardig. De ZV’s hebben in Nederland teveel macht door een te ver ‘doorgeschoten’ marktstelsel.

De ZV’s hebben de regie en de financiering van de zorg. Ze mogen zelf huisartsenzorg leveren.(5) en willen ze zich in toenemende mate bemoeien met de inhoud van zorg. Een belangenverstrengeling zonder weerga, maar nog steeds politiek gedragen en gedoogd. De modernisering van huisartsenzorg kan betaalbaar(der) worden door inzet van de RIZ regeling en door wijziging van de risicodragendheid van ZV’s voor huisartsenzorg.

Aan de intentie van ZN om de huisartsenzorg te innoveren en de huisartsgeneeskunst haar professionele autonomie te laten behouden, moet ernstig worden getwijfeld.

Beste verzekeraars,
er is niets zo zinloos als efficiënt doen wat niet moest gebeuren. (23)