CVZ: Contracteren huisartsen voor verre verzekerden

Onderzoeks-Verslag	Contracteren huisartsen voor verre verzekerden
Uitgave	College voor zorgverzekeringen
	Postbus 3961180 BD Amstelveen
	Fax: (020) 64 73 494
	E-mail: info@cvz.nl
	Internet: www.cvz.nl
Document	CZ/CUA725
Sector	Curatieve Zorg
Auteur	mw. drs. J. Zwaap; drs. C.G. Mastenbroek
Doorkiesnummer	Tel. (020) 34 75 674
Bestellingen	Extra exemplaren kunt u bestellen via onze website (www.cvz.nl) of telefonisch bij de servicedesk onder nummer (020) 34 75 888.
Inhoud:
	Voorwoord
0.	Samenvatting
1.	Inleiding
2.	Werkwijze van het onderzoek
2.a.	Opzet van het onderzoek
2.b.	Uitvoering van het onderzoek
3.	Bevindingen van het onderzoek
4.	Conclusie en oplossingsrichtingen
4.a.	Conclusie
4.b.	Oplossingsrichtingen
Bijlagen:
1	Brief van minister van VWS aan CVZ d.d. 14 maart 2002
2	Brief van CVZ aan minister van VWS d.d. 3 april 2002
3	Vragenlijst interviews

Voorwoord

Dit rapport doet verslag van een onderzoek dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) op verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft uitgevoerd in de periode mei, juni en juli 2002. Het gaat over de problemen rond het contracteren van huisartsen door verzekeraars voor verre verzekerden. Het CVZ wil alle deelnemende huisartsen, DHV'en en verzekeraars bedanken voor hun bereidwilligheid aan het onderzoek deel te nemen.

0. Samenvatting

In de maanden mei en juni 2002 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) onderzoek gedaan naar de problematiek rond het contracteren van huisartsen voor verre verzekerden.

Dit gebeurde op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en volgend op twee eerdere onderzoeken van het CVZ over deze problematiek. Het onderzoek vond plaats bij verzekeraars, DHV'en en huisartsen in de regio's Zwolle/Hattem/Ommen, Dieren e.o. en IJsselstein e.o. Afsluitend vond een workshop plaats waarbij de resultaten werden teruggekoppeld en er ruimte was voor discussie. Uit het onderzoek komt naar voren dat de problemen groot zijn en zowel betrekking hebben op de onderlinge verhoudingen als op de administratieve rompslomp rond het contracteren en de financiële voorwaarden waaronder kan worden gecontracteerd. Met de financiële afspraken die onlangs zijn gemaakt over de vergoeding van de avond- nacht en weekenddiensten (ANW-diensten) , is weer lucht in de verhouding tussen verzekeraars en huisartsen ontstaan. De administratieve lasten voor huisartsen blijven, zeker sinds de Mededingingswet van toepassing is op de zorgsector, onverminderd groot. Het CVZ heeft op grond van het onderzoek de volgende oplossingsrichtingen geformuleerd:

• Snelle invoering van het rapport Tabaksblat;
• Investeren in een betere verhouding tussen verzekeraars en huisartsen;
• Een adequate ondersteuning van de huisarts of samenwerkende huisartsen op het gebied van onderhandelingen voeren, administratie en ict ondersteuning;
• Meer uniformiteit in de lokale toepassing van modules en flexizorgelementen en de bijbehorende tarieven;
• Verbreding subsidieregeling gezondheidscentra met het doel de samenwerking tussen huisartsen en andere disciplines in de eerste lijn financieel te ondersteunen.

Het is grotendeels aan de verzekeraars en huisartsen zelf deze oplossingsmogelijkheden uit te werken en te implementeren. Waar derden hieraan een bijdrage moeten en kunnen leveren, dringt het CVZ aan op voortvarendheid. Zo wordt momenteel gewerkt aan de implementatie van het rapport Tabaksblat. Verder buigt het CTG zich over de uitwerking van de financiering van de infrastructuur binnen de eerste lijn.Het CVZ houdt zich momenteel bezig met de mogelijkheden van het verruimen van de flexiregeling. Hierbij zal hij ook specifiek kijken op welke wijze deze regeling efficiënt kan worden ingezet om op korte termijn een bijdrage te leveren aan de oplossing van deze problematiek. Ook kan het CVZ behulpzaam zijn bij de verruiming van de subsidieregeling gezondheidscentra om op deze manier op korte termijn mogelijkheden te creëren voor de financiële ondersteuning van huisartsen voor niet-patiëntgebonden taken.Het CVZ is graag bereid om deze of andere oplossingrichtingen in de uitvoering van de zorgverzekering, die dit proces van een efficiënte lokale uitvoering van stimulering van samenwerking en bedrijfsvoering van het huisartsenvak bevorderen, in hun uitwerking nader te bezien en/of te begeleiden. Het CVZ vangt hiermee aan met een workshop op 18 september 2002 over initiatieven voor het oplossen van "probleem praktijkgebieden. Het CVZ is gaarne bereid andere processen die kunnen leiden tot concrete (deel) oplossingen te initiëren dan wel te begeleiden.

1. Inleiding

De gezondheidszorg is traditioneel een door regelgeving gedomineerde markt. Als gevolg van toegenomen welvaart, meer mondigheid en de wens tot keuzevrijheid en maatschappelijk ondernemerschap is duidelijk geworden dat een door regelgeving gedomineerde markt niet meer voldoet aan de veranderende eisen van de samenleving. Vandaar dat al geruime tijd werk wordt gemaakt van een omslag in de aansturing van de zorgsector. Minder gedetailleerde aansturing door de overheid en meer ruimte voor veldpartijen in de gezondheidszorg.

Al in 1992 is, met een belangrijke wijziging in de Ziekenfondswet, een aantal belangrijke stappen in deze richting gezet. Vanaf dat jaar zijn ziekenfondsen niet langer verplicht om iedere zorgverlener te contracteren. Doel van de wetswijziging was om de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren diensten te bevorderen doordat ziekenfondsen selectief kunnen gaan contracteren. Ook is toen het van overheidswege vastgestelde punttarief voor de diensten van bepaalde zorgverleners afgeschaft. Ziekenfondsen en zorgverleners zijn nu gebonden aan een landelijk maximumtarief. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) stelt deze landelijke maximumtarieven voor vrije beroepsbeoefenaren (onder wie huisartsen) vast. Dit maximumtarief geeft huisartsen en verzekeraars de ruimte om te onderhandelen over individuele tarieven. Verzekeraars en huisartsen kunnen op lokaal niveau, zonder tussenkomst van het CTG, een lager tarief afspreken dan het maximumtarief. Dit betekent dat er ruimte is ontstaan voor zorgverleners om onderling te concurreren om een contract met een ziekenfonds te krijgen.

Vanaf het moment dat de ziekenfondsen in 1992 landelijk zijn gaan werken om meer marktwerking te stimuleren, is het begrip "verre verzekerde" ontstaan. Hiermee wordt bedoeld een verzekerde die woont buiten het primaire werkgebied van het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven. Waren dit in het begin een handjevol verzekerden, door toenemende migratie onder verzekerden, het afsluiten van collectieve contracten en door toenemende commerciële/publicitaire activiteiten van verzekeraars waardoor verzekerden van ziekenfonds zijn gaan wisselen, is dit een aanzienlijke groep verzekerden geworden. Uit een onderzoek dat het CVZ in oktober 2001 heeft uitgevoerd blijkt dat het om ongeveer 15% van het totale aantal ziekenfondsverzekerden gaat.

Op grond van artikel 9, eerste en vijfde lid Ziekenfondswet, heeft een verzekerde aanspraak op hulp door een gecontracteerde huisarts, op wiens naam hij bij het ziekenfonds staat ingeschreven. Zoals gezegd betekent dit dat ziekenfondsen niet alleen contracten moeten afsluiten binnen hun oorspronkelijke werkgebied, maar dat er landelijk gecontracteerd moet worden voor zover daar verzekerden van het ziekenfonds wonen.

Niet alle huisartsen willen contracten afsluiten met andere ziekenfondsen dan de fondsen in wiens regionale werkgebied zij hun praktijk hebben. Dit heeft vaak te maken met de extra administratieve werkzaamheden die daarmee gepaard gaan, maar ook met inhoudelijke overwegingen over de omvang van de overeenkomst.

Voor verzekerden die bij een ziekenfonds zijn aangesloten die geen medewerkerovereenkomst met hun huisarts hebben, betekent dit dat zij geen aanspraak hebben op de door hen ingeroepen huisartsenhulp.
Omdat de indruk bij het CVZ bestond dat dit probleem zich in steeds grotere mate voordeed, heeft hij in het verleden meerdere onderzoeken uitgevoerd naar de aard en omvang van de problematiek en naar de ontwikkelingen daarin. Dit heeft geleid tot rapportages aan de minister van VWS in oktober 2001 en februari 2002.
Omdat naar de mening van het CVZ na het afsluiten van deze onderzoeken nog niet alle knelpunten en oplossingsrichtingen in voldoende mate waren verkend, heeft hij aan de minister de suggestie voorgelegd om voor een aantal regio's een diepergaand kwalitatief onderzoek uit te voeren. Met een brief van 14 maart 2002 (bijlage 1) heeft de minister het CVZ gevraagd een dergelijk vervolgonderzoek uit te voeren. Het CVZ heeft in een brief van 3 april 2002 (bijlage 2) dit verzoek geaccepteerd en aangegeven op welke wijze hij het onderzoek wilde gaan uitvoeren. Het onderzoek heeft de afgelopen maanden plaatsgevonden. Dit rapport doet verslag van dit onderzoek.

In hoofdstuk 2 wordt besproken op welke wijze het onderzoek is uitgevoerd. Hierbij komen aan de orde de onderzoeksmethode en de informatiebronnen waarvan gebruik is gemaakt bij het onderzoek.
Vervolgens gaat hoofdstuk drie in op de onderzoeksresultaten. Besproken wordt welke informatie uit het onderzoek naar voren is gekomen.
Vervolgens worden in hoofdstuk vier op grond van de onderzoeksresultaten conclusies en oplossingsrichtingen geformuleerd. Hierbij is geprobeerd de informatie die uit het onderzoek naar voren is gekomen te vertalen in zo concreet mogelijke aanbevelingen.

2. Werkwijze van het onderzoek

2.a. Opzet van het onderzoek

Op basis van het verzoek van de minister om het onderzoek te concentreren op die regio's waar de problemen zich nadrukkelijk manifesteerden, is gestart met het selecteren van de te onderzoeken regio's. De veronderstelling op basis van voorgaande onderzoeken was dat factoren die daarbij een rol spelen zijn:

Marktleider
• Of er sprake is van een duidelijke marktleider in de regio; de problemen zouden b.v. kunnen ontstaan wanneer er geen duidelijke marktleider in de regio is;
  Georganiseerde huisartsenacties
• Of er sprake is van georganiseerde acties van huisartsen om de problematiek aan de orde te stellen;
• Of de regio wordt getypeerd door veel verhuisbewegingen (b.v. Vinex locaties)

Deze overwegingen hebben geleid tot de selectie van de regio's Zwolle/Hattem/Ommen, Dieren en omstreken en IJsselstein/Leidsche Rijn. Uit het vorige onderzoek was naar voren gekomen dat in deze regio's de problemen groot waren. Bovendien voldeden deze regio's aan één of meerdere van de hierboven genoemde criteria. Vervolgens is contact gezocht met de betreffende ziekenfondsen in de regio's, met de DHV'en en via deze met een aantal huisartsengroepen (hagro's) in de regio's. Er werden per regio afspraken gemaakt voor het afnemen van interviews, indien dit mogelijk was met alle betrokken tegelijk. Wanneer dit om agendatechnische redenen niet mogelijk bleek, werden aparte afspraken gemaakt. Wanneer het helemaal niet mogelijk was binnen de daarvoor gestelde termijn tot een afspraak te komen, werd besloten tot het schriftelijk beantwoorden van de opgestelde vragen.

Vervolgens is een vragenlijst (bijlage 3) opgesteld. Hierbij is gekozen voor open vragen om zo veel mogelijk informatie rond de problematiek te kunnen verzamelen. De vragenlijst bestond uit acht open vragen die de respondenten via inleidende vragen over de aard, omvang en uitingsvormen van de problematiek leidden naar mogelijke oplossingrichtingen en de randvoorwaarden daarbij. Op deze wijze werd toch enige structuur aangebracht in de te verzamelen informatie. Ook werd in deze vragen specifiek ingegaan op de mogelijkheden die de Nma richtsnoer zorgverleners biedt voor het gezamenlijk contracteren en op de mogelijkheden die de toekomstige reorganisatie van de eerste lijnszorg in de ondersteunende sfeer voor de contractering met ziekenfondsen zou kunnen bieden.

Tot slot was in de opzet van het onderzoek voorzien in een workshop. De doelstelling van deze workshop was enerzijds een terugkoppeling van de onderzoeksresultaten naar de respondenten en anderzijds een brede discussie over de mogelijke oplossingsrichtingen van de problematiek. In dat kader werden voor de workshop ook de koepels van de ziekenfondsen, huisartsen en patiëntenverenigingen uitgenodigd. Op grond van de onderzoeksresultaten en de daarop gebaseerde discussie tijdens de workshop zou rapportage over het onderzoek aan de minister plaatsvinden.

2.b. Uitvoering van het onderzoek

Hoewel er sprake was van een krappe planning van het onderzoek, waren alle personen die werden benaderd, graag bereid deel te nemen aan het onderzoek. Alleen de DHV Utrecht (regio IJsselstein) zag voor zichzelf geen rol weggelegd bij het onderzoek, maar was wel behulpzaam bij het lokaliseren van hagro's in de regio. Door een misverstand werd ook informatie verzameld bij een tweetal huisartsen in Utrecht stad. Hoewel deze natuurlijk niet als een echte controlegroep kunnen worden gekwalificeerd, vormden ze uiteindelijk wel goed vergelijkingsmateriaal.

Voorafgaand aan de interviews is de vragenlijst aan alle respondenten opgestuurd. Vervolgens vonden de gesprekken plaats, al dan niet gecombineerd, in achtereenvolgens de regio's Zwolle/Hattem/Ommen, Dieren e.o. en IJsselstein/Leidsche Rijn. Zoals gezegd werd in enkele gevallen volstaan met een schriftelijke beantwoording van de vragen.

Er werden achtereenvolgens gesprekken gevoerd met de volgende organisaties/ personen:

• Huisarts in Utrecht
• Ziekenfonds Groene Land (Achmea) en DHV Zwolle
• Huisarts in Dieren
• DHV Groot Gelre
• Huisarts in IJsselstein

Schriftelijke beantwoording van de vragenlijst vond plaats door:

• Huisarts in Utrecht
• Ziekenfonds Anova (Agis groep)
• Ziekenfonds Amicon
• Ziekenfonds Trias

De resultaten van het onderzoek werden vervolgens geanalyseerd en gepresenteerd in een workshop op 27 juni 2002. Hierbij waren huisartsen uit Dieren, IJsselstein en Ommen(namens de DHV Zwolle) aanwezig. Helaas ontbraken een aantal ziekenfondsen. Namens één ziekenfonds was wel iemand aanwezig. Verder waren aanwezig een vertegenwoordiger van Zorgverzekeraars Nederland, twee vertegenwoordigers van de LHV en een vertegenwoordiger van de NP/CF. Uit de geanimeerde discussies die daar plaatsvonden bleek eens te meer de ernst en weerbarstigheid van de problematiek en de noodzaak om hier iets aan te doen.

3. Bevindingen van het onderzoek

In dit hoofdstuk worden de reacties van de respondenten beschreven aan de hand van de vragen die aan hen zijn voorgelegd. Hierbij worden de vragen verkort weergegeven; voor de volledige formulering van de vragen wordt verwezen naar bijlage 3. De reacties van de DHV'en zijn weergegeven bij die van de huisartsen.

Vraag 1. Ervaren verzekeraars en huisartsen de problematiek rond de verre verzekerden als een toenemend probleem

Alle respondenten geven aan dat de problematiek in ieder geval niet minder is geworden. Het probleem blijft onverkort groot. Sinds 1 juli 2001 zijn alle contracten tussen huisartsen en ziekenfondsen opgeschort. Tot die tijd waren vaak wel de contracten met de regionale ziekenfondsen getekend. Met de circulaire van het CVZ van november 2001 is in de uitvoerende sfeer wel een oplossing gecreëerd voor het contractloze tijdperk, in die zin dat er werd gehandeld en betaald als ware er een overeenkomst. Deze oplossing had echter geen relatie met de onderliggende problematiek en is met name door de huisartsen als een ontkenning daarvan ervaren.
Zij geven aan dat contractloosheid geen doelstelling is, maar dat zij liever kiezen voor geen contract dan voor een slecht contract. Huisartsen zien de circulaire dan ook vooral als een bewezen dienst aan de verzekeraars.
De circulaire heeft een rol gespeeld in enkele rechtszaken die verzekeraars hebben aangespannen tegen huisartsen die hun patiënten een rekening stuurden of hun patiënten voor de keus stelden van huisarts of ziekenfonds te wisselen, met wisselende afloop. Een verzekeraar geeft aan dat hij in een aantal gevallen aangifte heeft gedaan bij de Economische Controle Dienst.

Uit bovengenoemde voorbeelden kan worden afgeleid dat het probleem zich gaandeweg heeft geëscaleerd en de verhouding tussen contractpartijen ernstig onder druk is komen te staan.

Vraag 2: Wat is de oorzaak van de problematiek en spelen regiospecifieke kenmerken een rol?

Oorzaak problematiek
Uit de reacties op deze vraag blijkt dat er duidelijk een verschil van inzicht is over de oorzaak van de problematiek. De verzekeraars geven aan dat de oorzaak vooral ligt in ontevredenheid van huisartsen over de arbeidsvoorwaarden. Een verzekeraar geeft aan dat hij vindt dat huisartsen slecht zijn geïnformeerd door hun koepel over zaken als tarieven en gemaakte afspraken. Ook geven verzekeraars aan dat huisartsen afspraken willen maken over tarieven die zij niet kunnen aangaan omdat deze in strijd zijn met de WTG. Verzekeraars noemen wel dat de huisartsen problemen hebben met de grote administratieve last, maar geven hier geen oordeel over. Een verzekeraar geeft aan wel op dit probleem in te spelen door een streven naar uniforme administratieve procedures van alle onder hem vallende ziekenfondsen.

De huisartsen die wij spraken waren verdeeld over de oorzaak van de problematiek. Over het algemeen werd genoemd een combinatie van de hierboven genoemde factoren. Dat wil zeggen een onvrede over de tarieven, met name wat betreft de mogelijkheden om de gestegen praktijkkosten in deze tarieven door te berekenen, in combinatie met de toenemende rompslomp rond het contracteren. Andere huisartsen waren van mening dat de financiële problematiek absoluut los moet worden gezien van de administratieve belasting. Wat dit laatste punt betreft geven de huisartsen aan dat met name de laatste vier jaar met een steeds groter aantal ziekenfondsen moet worden onderhandeld, die daar allemaal hun eigen onderhandelingsmethodieken en formulieren voor gebruiken. Daarnaast bestaan met al die ziekenfondsen weer andere afspraken over de verschillende flexizorgregelingen en modules. Daarnaast noemen de huisartsen dat veel verzekeraars hun administratie niet op orde hebben en dat de communicatie tussen afdelingen van het ziekenfonds te wensen over laat. Zo zijn er bijvoorbeeld vaak proberen met de mutatielijsten en kwartaalberichten. Concreet noemen de huisartsen daarnaast een aantal problemen:

• Via WTG, BKZ en CTG worden de contracten in feite al vastgesteld. Daarbinnen valt niets meer te onderhandelen en zorgverzekeraars zijn onwillig hiervan af te wijken.
• Zonder enige zeggenschap van de beroepsgroep is een voor huisartsen ongunstige modelovereenkomst van kracht.
• Mondeling gemaakte afspraken worden niet nagekomen, zowel door de minister als door de verzekeraar.
• Er worden oneigenlijke voorwaarden aan contracten verbonden, b.v. verplichte deelname aan een dienstenstructuur en er worden dreigementen geuit bij het niet ondertekenen (b.v. over het vergoeden van abonnementen en modules).
• Accountmanagers van de verzekeraar blijken achteraf geen beslissingsbevoegdheid te hebben, waardoor afspraken worden teruggedraaid. Overigens merken verzekeraars op dit punt ook op dat niet altijd duidelijk is welk mandaat de huisartsen waarmee zij onderhandelen hebben.
• Uitgebreid onderhandelen over een paar verre verzekerden is niet efficiënt.
  Wantrouwen ten opzichte van verzekeraars
• Verzekeraars reageren niet als huisartsen aangeven geen contract te willen en storten gewoon het abonnementsgeld.

Deze punten hebben ertoe geleid dat er een wantrouwen is ontstaan naar verzekeraars en huisartsen het gevoel hebben een duidelijk slechtere onderhandelingspositie te hebben dan de verzekeraars. Dit geeft hen een gevoel van machteloosheid.

Landelijk of regionaal?
Alle respondenten waren het er over eens dat het een landelijk probleem is. Het probleem kan wel in meer of mindere mate aanwezig zijn door regiospecifieke kenmerken, zoals wanneer huisartsen de krachten bundelen om de problematiek onder de aandacht te brengen. Dieren en IJsselstein zijn daar voorbeelden van. Daarnaast lijkt het probleem groter in grensgebieden van verzekeraars waardoor er niet echt sprake is van een marktleider, maar de inwoners zijn aangesloten bij meerdere verzekeraars.

Vraag 3: Tot welke situaties leidt de problematiek

Het mag duidelijk zijn dat zowel de zorgverzekeraars als de huisartsen niet gelukkig zijn met deze situatie.

Verzekeraars noemen met name de volgende punten:

• Verzekerden krijgen een rekening of moeten een incassomachtiging tekenen. Dit leidt tot boosheid en onrust en soms tot conflicten tussen huisarts en patiënt. In een aantal gevallen hebben verzekerden (onder druk van de huisarts) hun verzekering opgezegd. Dit kan voor verzekerden weer leiden tot problemen in hun aanvullende verzekering
  Discontinuïteit huisartsenzorg
• Abonnementsgelden worden teruggestort
• Veel extra correspondentie
• Aangifte bij ECD

Huisartsen noemen de volgende punten:

• Huisartsen kunnen geen structurele investeringen aangaan in de praktijk of ondersteunende
  Verrichte inspanningen
  zaken zoals HOED-vorming, ICT of praktijkondersteuning. Dit leidt tot discontinuïteit in de locale huisartsenzorg.
• Huisarts kan door alle gedoe rond het (ontbreken van een) contract minder tijd besteden aan patiëntenzorg.
  Veel praten en financieel aanbod
• Huisartsen ontvangen een abonnementshonorarium zonder dat de daaraan verbonden voorwaarden duidelijk zijn.

Vraag 4: Welke inspanningen hebben partijen gedaan om iets aan de problemen te doen en waar heeft dit toe geleid?

Verzekeraars geven aan dat zij meerdere malen het gesprek zijn aangegaan met DHV'en en huisartsen. Daarbij is vooruitlopend op CTG tarief een aanbod gedaan voor een ANW tarief en locale component. Een zorgverzekeraar geeft aan dat de DHV besturen dit voorstel al hadden getekend, maar dat dit onder druk van de LHV niet is overgenomen door de leden.
Daarnaast hebben verzekeraars meerdere malen de huisartsen verzocht de contracten getekend te retourneren.

Huisartsen geven aan dat zij meerdere malen voorstellen voor contractaanpassingen hebben gedaan, maar dat hier niet op is gereageerd. Zij hebben hier veel tijd in geïnvesteerd. Verder hebben zij als gevolg van de contractloosheid juridische procedures gevoerd om duidelijkheid te verschaffen. Hier is veel tijd en energie in gaan zitten.

Bovenstaande acties hebben wisselende resultaten gehad. In de regio Zwolle/Hattem/Ommen is met een aantal DHV'en tot overeenstemming gekomen. In andere regio's is juist sprake van een grote patstelling en komen partijen niet nader tot elkaar. Partijen hebben wel veel hoop dat weer op grote schaal getekend gaat worden, nu er tussen ZN, VWS en LHV overeenstemming is bereikt over het ANW-tarief en een aantal andere punten.

Vraag 5: Mogelijkheden die de Nma biedt

In januari 1998 is de Mededingingwet (Mw) van toepassing geworden, ook op de zorgsector. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (Nma) is aangewezen als toezichthouder op naleving van deze wet. Eind maart 1998 heeft de LHV een ontheffingsverzoek bij de Nma ingediend, waarin zij onder meer pleit voor vrijstelling van huisartsen van het in de Mededingingswet opgenomen kartelverbod. Dat zou het immers mogelijk maken dat de DHV'en namens de huisartsen op regionaal niveau collectief zouden kunnen blijven onderhandelen met verzekeraars. Als reactie op het ontheffingsverzoek heeft de Nma echter begin 2001 bepaald, dat afspraken over tarieven en het collectief onderhandelen door organen van deze organisatie in strijd zijn met de Mededingingswet. Deze beslissing van de Nma vindt haar oorsprong in het feit dat de wetgever op dit deel van de zorgsector de mogelijkheid van concurrentie heeft ingevoerd. Om de bij de LHV aangesloten huisartsen in de gelegenheid te stellen zich voor te bereiden op een nieuw model van onderhandelen heeft de NMa de LHV op diens verzoek een overgangstermijn verleend tot 1 april 2002.Omdat de Nma ook de specifieke kenmerken van de huisartsensector in beschouwing neemt, staat zij wel toe dat afspraken op bijvoorbeeld het gebied van kwaliteit worden gemaakt, voor zover zij niet onnodig de mededinging belemmeren. Bovendien heeft de NMA door middel van richtsnoeren (beschreven in de bijgevoegde vragenlijst) aangegeven binnen welke marges oplossingen moeten worden gevonden. Zij is echter van mening dat de huisartsen en zorgverzekeraars binnen deze marges zelf tot oplossingsrichtingen moeten komen.

De ondervraagde verzekeraars zeggen nauwelijks met de richtsnoeren van de Nma bezig te zijn. Zij vinden dat dit vooral een zaak van de huisartsen zelf is. Zij merken wel op dat toepassing van de MW op de huisartsensector ertoe leidt dat een huisarts individueel met ongeveer 20 verzekeraars moet onderhandelen en dat een verzekeraar individueel met meer dan 4000 huisartsen moet onderhandelen. Sommigen zien wel een mogelijkheid in de in de richtsnoeren genoemde zorgmakelaar die namens de huisartsen de rol zou kunnen vervullen die voorheen de DHV heeft vervuld. Zij onderstrepen wel het belang van de onafhankelijke positie van een dergelijke zorgmakelaar. Verzekeraars geven aan niet van plan te zijn nog op de richtsnoeren te reageren. Die mogelijkheid bestond tot 1 juli 2002. In de motie Van de Akker van 31 januari 2002 heeft de kamer verzocht de Mededingingswet niet van toepassing te laten zijn op de huisartsenzorg. In een reactie van 4 april 2002 heeft de minister van Economische Zaken, mede namens de minister van VWS, aangegeven dat er binnen de richtsnoeren mogelijkheden gezocht kunnen worden en dat de Nma een onderzoek zal uitvoeren naar zich eventueel voordoende problemen na 1 juli 2002.

Huisartsen geven aan dat ze uit het oogpunt van een kwalitatief goede huisartsenzorg willen samenwerken en niet concurreren. Zij vinden dat de MW niet op hen van toepassing moet zijn. Als dat dan onvermijdelijk is, moeten zij ook de principes van het vrije ondernemerschap kunnen bedrijven, dat wil zeggen de gestegen kosten van b.v. de arbeidsongeschiktheidsverzekering kunnen doorberekenen in hun diensten en producten. Dit is echter boven de maximumtarieven van het CTG niet mogelijk. Deze tarieven sluiten naar de mening van de huisartsen niet goed aan bij hun reële kosten waardoor een marktconform tarief niet tot stand kan komen. Verder vinden de huisartsen de MW op onderdelen niet uitvoerbaar. Als voorbeeld wordt genoemd de flexitarieven die een onderhandelingsresultaat is tussen huisartsen en verzekeraars. Dit leidt echter tot een enorme administratie en papierwinkel en is zeker voor een handjevol patiënten van verre verzekeraars niet economisch. Huisartsen voelen zich gesteund door uitspraken in de media van hoogleraren economie die zich uitspreken tegen de MW in de huisartsen- en gezondheidszorg (b.v. S. van Wijnbergen, Schut). Zowel de LHV als één van de ondervraagde huisartsen hebben aangegeven naar de Nma te hebben gereageerd naar aanleiding van de richtsnoeren.
Eventueel zien huisartsen wel iets in de vorm van een zorgmakelaar, zoals de Nma die in haar richtsnoeren noemt. Daarbij noemt men wel de volgende voorwaarden en kanttekeningen:

• Tabaksblat
  Zorgmakelaar moet onafhankelijk zijn van verzekeraar, b.v. iemand van DHV of gespecialiseerde huisarts
• Onderhandelingskosten zijn niet aanwendbaar voor patiëntenzorg
• De onderhandelingskosten moeten als kosten in de tarieven worden opgenomen
  Reële kosten vergoeden
• Wie er ook als zorgmakelaar fungeert, er moet eerst worden voldaan aan de voorwaarden voor een zuivere onderhandeling. Zolang dit niet is geregeld, maakt de zorgmakelaar ook weinig kans van slagen.

Vraag 6: Aan welke voorwaarden moet worden voldaan om het contracteren zo efficiënt mogelijk te laten verlopen en welke bijdragen kunnen derden hierbij leveren?

Zowel verzekeraars als huisartsen zijn het erover eens dat het rapport Tabaksblat zo snel mogelijk moet worden ingevoerd. In dit rapport wordt een scheiding voorgesteld tussen de kosten- en de inkomenscomponent van het huisartsenhonorarium. De huisartsen merken verder op dat het van belang is dat aantoonbare, reële kosten worden vergoed. De WTG zou moeten worden losgelaten. Ook vinden zij belangrijk dat verzekeraars en minister hun verantwoordelijkheid nemen en toezeggingen nakomen. Tot slot moet worden bereikt dat er sprake is van een gelijke onderhandelingspositie van verzekeraars en huisartsen waarbinnen voldoende randvoorwaardelijke en financiële ruimte bestaat om zuivere onderhandelingen te voeren. Daarbij zou een eventuele derde partij, zoals b.v. de zorgmakelaar een optie zijn.

De verzekeraars noemen de invoering van Tabaksblat, e.e.a. op verrichtingen basis, als een belangrijke stap. Een verzekeraar geeft aan hiervoor ook voorstellen te hebben gedaan bij ZN als input voor de landelijke stuurgroep die zich bezighoudt met de herstructurering van de eerste lijnszorg. Verder noemen de verzekeraars dat bezien zou kunnen worden of contracteren via de DHV'en ook binnen de MW mogelijk is. Ook de ondervraagde DHV'en geven aan zich te bezinnen op hun toekomstige taken. Zij zien een reële taak voor zichzelf weggelegd om ook in de toekomst de huisartsen te ondersteunen bij hun contractuele werkzaamheden.Een verzekeraar merkt op dat het bieden van juridische ondersteuning aan de huisarts een mogelijkheid kan zijn. Daarvoor moet een apart tarief worden opgenomen, zodat huisartsen zelf die juridische hulp kunnen inhuren.
Tot slot noemt een verzekeraar dat een oplossing kan zijn dat alle verre verzekeraars zich conformeren aan de afspraken die met de regionale verzekeraar zijn gemaakt. De huisartsen zien dit als een absolute voorwaarde om hun administratieve lasten zo veel mogelijk te beperken.

Vraag 7: Hoe kijken verzekeraars en huisartsen aan tegen een geïntegreerde eerste lijn waarbinnen financiële ruimte wordt gemaakt voor een praktijkadministrateur?

Half mei is een rapport (Rapport "een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg", commissie Modernisering eerste lijn) verschenen over de herinrichting van de eerste lijnszorg. In dit rapport geven ZN, NHG en LHV een gezamenlijke visie op de toekomstige eerste lijnszorg. Ook de patiëntenvereniging en VWS zijn bij de totstandkoming van het rapport betrokken geweest. Het rapport gaat uit van een integrale aanspraak op eerste lijnszorg, waarbij de huisarts, samen met andere zorgverleners verantwoordelijk is voor de intake, doorgeleiding en verwerking van een binnenkomende zorgvraag. In een dergelijk samenwerkingsverband zou een functie kunnen worden gecreëerd voor een praktijkadministrateur die zich bezig houdt met het afsluiten van de contracten en andere administratieve werkzaamheden voor de eerste lijnsvoorziening.

De verzekeraars geven aan dat zij volledig achter het rapport staan. Ook vinden zij het een goed idee als er aparte gelden of budgetten komen voor administratieve ondersteuning. Zij zijn voorstander van taakdelegatie waar dit zinvol is. Een huisarts kan mogelijk meer patiënten zien wanneer hij b.v. administratieve taken kan uitbesteden. Datzelfde geldt voor triage- en inhoudelijke taken die hij kan uitbesteden aan huisartsassistente of praktijkverpleegkundige.

Huisartsen reageren verschillend op dit voorstel. Aan de ene kant wordt onderstreept dat patiënten tevreden zijn met de huidige huisartsenzorg. Gewezen wordt op de voordelen van het aannemen van de hulpvraag op huisarts/hagro-niveau. Deze voordelen gaan verloren bij toenemende schaalgrootte. Verder wijst men opnieuw op de kosten die onttrokken worden aan de patiëntenzorg en op de randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan (zuivere onderhandelingsposities). Bovendien blijven huisartsen het ook in een dergelijke situatie inefficiënt vinden veel tijd te investeren in een relatief klein aantal verre verzekerden.
Andere ondervraagde huisartsen zien wel veel in een dergelijke integrale eerste lijnsvoorziening, mits deze kleinschalig is. Een van de huisartsen die wij spraken maakt al deel uit van een dergelijke voorziening. Naar zijn mening zou de intake niet moeten worden verzorgd door een aparte functionaris, maar kan die worden behandeld door de praktijkassistentie. Voorwaarde is wel dat de opleiding van de praktijkassistent hier op aansluit en dat de functie wordt opgewaardeerd. Het inschakelen van een call-center voor de intake vinden huisartsen niet aangewezen. Dit doet afbreuk aan het persoonlijke contact en de menselijke maat die wenselijk zijn in de relatie huisarts-patiënt.

Vraag 8: Overige opmerkingen

Huisartsen merken op dat het feit dat contracten niet voor een langere periode kunnen worden afgesloten, bepaalde risico's legt bij de huisarts wanneer hij b.v. in zijn praktijk wil investeren.

Met de verzekeraar kunnen hierover alleen voor de korte termijn afspraken worden gemaakt. Hierdoor kunnen huisartsen in liquiditeitsproblemen komen. Verder merken zij op dat het overeenkomstenstelsel in het verleden redelijk heeft gefunctioneerd. Door de huidige problemen lijkt dit wel eens vergeten te worden.Een van de huisartsen vat de problemen als volgt samen: "Door te scherpe centrale beperkingen (WTG, CTG, BKZ, Nma) worden perifere onderhandelingen gefrustreerd. Dit heeft invloed op de verstandhouding tussen huisartsen en verzekeraars. Daarbij hebben zij toch een aantal dezelfde doelstellingen. Als het huidige wantrouwen (min of meer) aanhoudt, kan dat zelfs ons huidige contractensysteem (met ook vele voordelen) in gevaar brengen".Naar zijn mening zouden huisartsen alleen moeten onderhandelen met de grote regionale verzekeraars en hebben de verre fondsen dan drie mogelijkheden:

• Aansluiten bij de regionale contracten
• Patiënten afstoten (zoals b.v. Azivo zijn werkingsgebied heeft verkleind)
• Passantentarief betalenMet betrekking tot dit laatste punt heeft tijdens de workshop één van de verzekeraars het idee naar voren gebracht om voor verre verzekerden een apart tarief af te spreken.

4. Conclusie en oplossingsrichtingen

4.a. Conclusie

Uit het onderzoek komt naar voren dat het onderhandelingstraject voor met name verre verzekerden complex en tijdrovend is. De huisarts moet waden door een moeras van verschillende onderhandelingspartners, vaak slechte informatievoorziening en dito administratieve afhandeling en een diversiteit aan beleid op het gebied van modules en flexizorgtarieven.
Deze obstakels belemmeren de huisarts in een adequate en bevredigende beroepsuitoefening en vragen een hoop wrijvingsenergie, die beter besteed kan worden aan zaken waarvoor de huisarts is opgeleid.

Uit de gesprekken met de verzekeraars en huisartsen komt duidelijk naar voren dat hier sprake is van een groot en complex probleem. Dit uit zich in een verstoorde relatie en wederzijdse beschuldigingen, waardoor de zwarte piet bij de ander of bij "de overheid" wordt gelegd.In het kader van een toegankelijke en doelmatige huisartsenzorg is het voor alle partijen, dus zorgverleners, verzekeraars en patiënten/ verzekerden van belang dat het contracteren in een goede sfeer en onder gunstige randvoorwaarden verloopt. Daarom is het van belang dat de problemen snel en adequaat worden opgelost. In het tweede deel van dit hoofdstuk doet het CVZ daar een aantal voorstellen voor, mede gebaseerd op de oplossingen die partijen zelf hebben aangedragen.
Om te kunnen beoordelen of deze oplossingen inderdaad aansluiten bij de (oorzaken van) de problemen is een heldere probleemanalyse noodzakelijk.

De problematiek is van een verschillende gelaagdheid. Hiermee wordt bedoeld dat deze zich op verschillende niveaus voordoet. De oplossingsrichtingen zullen hier dan ook goed bij moeten aansluiten. De volgende lagen kunnen hierbij worden onderscheiden:

• Verhoudingen tussen de contracteerpartners
• Voorwaarden voor het contracteren
• Inhoud van het contracteren

Verhoudingen tussen huisartsen en verzekeraars
Over het algemeen bestaat er tussen de huisartsen en verzekeraars een slechte, soms zelfs vijandige, verhouding. Huisartsen missen bij de verzekeraars vaak een vast aanspreekpunt. Hoewel vele verzekeraars de afgelopen tijd accountmanagers voor huisartsenzorg hebben aangesteld, is voor veel huisartsen nog niet duidelijk met wie zij precies zaken doen. In veel gevallen bestaat een minimaal persoonlijk contact tussen verzekeraar en huisartsen. Bovendien blijken de accountmanagers onvoldoende of geen eenduidige weinig beslissingsbevoegdheid te hebben. Datzelfde punt brengen verzekeraars ook in. Zij vinden onduidelijk welk mandaat de huisarts heeft met wie zij onderhandelen.
Daarnaast geven huisartsen aan dat zij vaak geen reactie krijgen op contractvoorstellen of wanneer zij abonnementsgelden terugstorten omdat zij geen contract willen. Zij voelen zich in dit opzicht niet serieus genomen.
Bovendien blijken veel verzekeraars weinig oog te hebben voor de problemen die de huisartsen ervaren met de administratieve lasten. Zij menen dat het huisartsen alleen om een hoger tarief is te doen.
Dit alles doet de vraag rijzen of sommige verzekeraars wel voldoende respect en interesse hebben voor de huisartsen als contractpartner. Dit geeft in ieder geval een divers beeld te zien. Natuurlijk zijn er ook positieve uitzonderingen.

Voorwaarden voor het contracteren
Om een gunstig onderhandelklimaat te creëren is wederzijds respect van belang. Dit werd in de vorige paragraaf al besproken. Daar hangt mede mee samen dat de partijen gelijke onderhandelingsposities moeten hebben. Wanneer huisartsen niet meer via de DHV'en kunnen onderhandelen, zullen ze hiervoor een alternatief moeten vinden. Zolang een dergelijke constructie nog niet operationeel is moeten huisartsen als individu onderhandelen. Dat moeten zij allemaal doen naast "normale" patiëntenzorgtaken. Zij hebben het gevoel geen volwaardige contracteringspartner te zijn omdat de verzekeraars naar hun mening de contracten dicteren.
Naast een gelijkwaardige positie is het van belang dat het contracteren zo efficiënt mogelijk verloopt. Dit laat nu te wensen over omdat alle verzekeraars verschillende contracten aanbieden met allerlei verschillende voorwaarden. Bovendien worden die contracten schriftelijk opgestuurd en geretourneerd, hetgeen veel administratieve rompslomp met zich mee brengt. Daarnaast blijken veel verzekeraars hun administratie niet goed op orde te hebben, hetgeen veel telefoontjes, speurwerk en irritaties veroorzaakt bij de huisarts of zijn assistente.

Inhoud van het contracteren
Zelfs wanneer de wederzijdse verhoudingen goed zijn en de randvoorwaarden gunstig blijft het van belang dat er iets is om over te onderhandelen. Huisartsen verwijten verzekeraars dat zij "niets in de aanbieding hebben" en verzekeraars klagen vervolgens dat zij huisartsen niets kunnen aanbieden omdat er al maximum tarieven worden vergoed. Er vinden daarom over tarieven geen daadwerkelijke onderhandelingen plaats. Deze gaan allemaal over de vergoeding van modules en flexizorg.Huisartsen ervaren het als onrechtvaardig dat de door hen gemaakte noodzakelijke kosten niet voldoende worden vergoed in de tarieven, waardoor zij er aan de inkomenskant op achteruit gaan. Dit, in combinatie met de toegenomen administratieve lasten, hebben voor veel huisartsen geleid tot het opgeven van hun praktijk. Sommigen zijn in dienstverband gaan werken of in de waarneming, maar veel huisartsen hebben ook hun beroep opgegeven. Dit heeft de werkdruk voor de overblijvende huisartsen verder verhoogd, waardoor de problemen op hun schouders alleen maar groter zijn geworden. Zo is een negatieve spiraal ontstaan die huisartsen nu uit alle macht proberen te doorbreken.

4.b. Oplossingsrichtingen

Zoals in de vorige paragraaf is opgemerkt zullen de mogelijke oplossingsrichtingen bij de probleemanalyse moeten aansluiten. Het is daarbij van belang dat gekomen wordt tot een integraal pakket van oplossingen. Dus niet alleen investeren in goede verhoudingen, maar daarbij ook werken aan betere randvoorwaarden en een aantrekkelijker te onderhandelen pakket. Alleen op deze wijze kan worden gekomen tot een voor alle partijen bevredigende oplossing van de problematiek.
Hierna zullen de verschillende mogelijkheden daartoe worden geïnventariseerd. Zorgverzekeraars en huisartsen zullen de aangedragen mogelijkheden zelf grotendeels in onderling overleg moeten uitwerken en implementeren. Waar dat mogelijk of noodzakelijk is zullen derden hier hun steentje aan moeten bijdragen.
Hier ligt een belangrijke uitdaging bij de verzekeraar om daadwerkelijk de regisseursrol op zich te nemen en vorm te geven aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid.Uit het onderzoek zijn de volgende oplossingsrichtingen naar voren gekomen:

• Invoering van het rapport Tabaksblat
• Investeren in een betere verhouding tussen verzekeraars en huisartsen
• Een adequate ondersteuning van de huisarts of samenwerkende huisartsen op het gebied van onderhandelingen voeren, administratie en ict ondersteuning.
• Meer uniformiteit in de lokale toepassing van modules en flexizorgelementen en de bijbehorende tarieven.
• Verbreding subsidieregeling gezondheidscentra met het doel de samenwerking tussen huisartsen en andere disciplines in de eerste lijn financieel te ondersteunen

Invoering rapport Tabaksblat
Uit het onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat alle betrokkenen zo snel mogelijk tot de invoering van de voorstellen in het rapport Tabaksblat willen overgaan. Dit is een traject dat al loopt. Daarom wordt hier niet verder op dit punt in gegaan. Wel wordt nogmaals gewezen op het belang van een snelle invoering.

Betere verhoudingen tussen huisartsen en verzekeraarsVerzekeraars zullen meer moeten investeren in een goede verhouding met de huisartsen. Daarbij is het van belang dat voor huisartsen duidelijk is met wie zij zaken doen en dat deze persoon ook voldoende beslissingsbevoegdheden heeft. Indien de huisarts niet zelf onderhandelt over het contract, moet de persoon die dat wel doet, voldoende mandaat hebben.
Het moet duidelijk zijn wie bij welke verzekeraar voor de huisarts aanspreekpunt is.Verder moeten verzekeraars tijdig reageren op vragen en verzoeken van de huisarts. Ook is belangrijk dat tussentijds contact bestaat over de naleving van de wederzijds gemaakte afspraken. Wanneer meer tijd wordt geïnvesteerd in de wederzijdse verhoudingen zal dit wellicht leiden tot een betere verstandhouding en begrip voor elkaars problemen.

Adequate ondersteuning voor de huisarts en efficiënte administratie
Naast aan de onderlinge contacten zal ook moeten worden gewerkt aan de randvoorwaarden. Het is, gezien het tekort aan beschikbare huisartsenzorg, van belang dat de huisarts zo efficiënt mogelijk contracteert.
Algemeen is de conclusie van het onderzoek dat huisartsen gebaat zijn bij vormen van samenwerking die meer draagvlak en mogelijkheden genereren om de bedrijfsvoering rondom de uitoefening van het huisartsenvak te faciliteren.Indien aan dergelijke voorwaarden kan worden voldaan, is de huisarts immers meer en beter in staat om "rompslomp" rondom het vak aan anderen te delegeren. Dit resulteert in de mogelijkheid voor de huisarts om zich meer en beter te concentreren op de primaire taak van zorgverlening.
Bovendien is het op deze manier mogelijk om meer patiënten in een praktijk te hebben.De vraag is dus hoe deze samenwerking kan worden bevorderd. Duidelijk is dat deze stimulering van samenwerking zal moeten leiden tot een goede ondersteuning van de bedrijfsvoering van dergelijke samenwerkingsverbanden. Inherent aan het vrije beroep van huisarts is dat huisartsen zo veel mogelijk vrij worden gelaten om dit lokaal in te vullen, afhankelijk van hun eigen behoefte.
Een adequate ondersteuning op het gebied van onderhandelen, administratie en ict ontlast de samenwerkende huisartsen. De samenwerking biedt ook mogelijkheden tot het zich ontwikkelen als serieuze onderhandelingspartij voor verzekeraars en biedt mogelijkheden voor voldoende "countervailing power", bijvoorbeeld als het gaat om afspraken over een goede administratieve verwerking van een en ander.
Een ondersteuning van samenwerking met als resultaat een optimalisatie van de bedrijfsvoering kan op lokaal niveau( b.v. 10.000 tot 30.000 ingeschreven patiënten) worden bevorderd door de regionaal dominante zorgverzekeraars. Hierbij is de toepassing van de flexizorgregeling van relevantie.Verder is het van belang dat contracten zo veel mogelijk eenvormig worden opgesteld, zodat huisartsen niet alle contracten minutieus met elkaar hoeven te vergelijken.
Verzekeraars zouden met elkaar moeten bespreken of gekomen kan worden tot eenvormige formularia, die elektronisch kunnen worden verzonden. De branchevereniging ZN zou hier faciliterend kunnen optreden. Een dergelijk contract zou b.v. kunnen bestaan uit een algemeen deel dat voor alle contracten hetzelfde is, en uit een specifiek deel waarin regionale afspraken worden gemaakt. Een dergelijk voorstel heeft de LHV ook gedaan aan de Nma in haar reactie op de richtsnoeren.
Eenvormigheid in de formularia zou ook tot stand moeten komen bij allerlei andere administratieve zaken, zoals fysiotherapieverwijzingen e.d. Dit voorkomt dat de huisarts allerlei verschillende briefjes moet invullen. Ook elektronische beschikbaarheid van dit soort formulieren zou de efficiëntie ten goede komen. Tot slot is het van groot belang dat de verzekeraars waarbij de administratie niet op orde is, onmiddellijk hier een speerpunt van maken.

Uniforme toepassing van de flexizorgregeling
De huidige flexizorgregeling wordt momenteel onvoldoende benut, de onzekerheid rondom de uitwerking van het toezicht, speelt hierbij een rol.
Bovendien geven de huisartsen aan dat de diversiteit in de toepassing van flexizorgtarieven leidt tot nog meer administratieve rompslomp. De minister heeft in een brief van 6 juni 2002 aangegeven dat zij op zeer korte termijn een voorstel zou willen ontvangen over een verdere verruiming en flexibilisering van deze regeling.

Het bevorderen van een goede stimulering van facilitaire ondersteuning van samenwerkende huisartsen door de zorgverzekeraar dient op allerlei manieren en met kracht ondersteund te worden. De verzekeraar moet daarbij alle mogelijkheden geboden krijgen die leiden tot het gewenste resultaat.
Het CVZ zal daarom op korte termijn de minister aangeven de flexizorgregeling voor dit doel acuut te verruimen. Dat betekent dat verzekeraars de mogelijkheden geboden krijgen om samenwerkingsverbanden van huisartsen te ondersteunen op het gebied van bijvoorbeeld onderhandeling en administratie. In het jargon heet het dat binnen de flexizorgregeling "de organisatiekosten" van in dit geval de verstrekking huisartsenzorg expliciet wordt benoemd als mogelijk en wenselijk.Het CVZ zal expliciet aangeven welke specifieke criteria gehanteerd worden "aan de voorkant van dit proces". Dit om te voorkomen dat de zorgverzekeraar in de val loopt van een "onzekere uitwerking van toezicht aan de achterkant". Op deze wijze kan het gewenste resultaat door de zorgverzekeraar met kracht worden bevorderd.

Het CVZ vraagt de aandacht voor de uitwerking van de toepassing van lokale stimulering van de ondersteuning van samenwerkingsverbanden. Indien in bijvoorbeeld een gemeente/stad meerdere zorgverzekeraars dominant actief zijn, zal de toepassing van de flexizorgregeling in de stimulerende zin min of meer gelijkluidend moeten worden toegepast om continuïteit te garanderen. Bovendien zullen aan de andere kant tarieven voor zorginhoudelijke flexizorgelementen voor het samenwerkingsverband eenduidig moeten worden toegepast om extra belasting in het kader van onderhandeling en administratie zoveel als mogelijk te voorkomen. De impact van dit soort afspraken is immers maar gering.

Verbreding subsidieregeling gezondheidscentra
De vigerende subsidieregeling voor de gezondheidscentra heeft onder andere als doelstelling om de ondersteuning van huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners, te bevorderen. De doelstelling van deze subsidieregeling zou in de toekomst in vereenvoudigde zin kunnen worden verbreed naar alle samenwerkingsvormen van huisartsen. Het budget dat beschikbaar is voor deze doelstelling kan theoretisch in het budget voor de huisartsenverstrekking vloeien.
Op verzoek van de minister werkt het CTG momenteel aan een uitvoeringstoets voor een financieringsregeling voor de infrastructuur eerstelijnszorg. De bedoeling is dat de huidige subsidieregelingen van de gezondheidscentra en de zwaarder gestructureerde samenwerkingsverbanden worden omgezet in een financieringsregeling in het kader van de WTG. Het is nog niet precies duidelijk wanneer dit zal worden gerealiseerd.
Vooruitlopend hierop zou de subsidieregeling zoals voorgesteld kunnen worden verruimd.
Dit met hantering van expliciet benoemde mogelijkheden voor toepassing van de flexizorgregeling voor de ondersteuning van samenwerkingsverbanden van huisartsen onder de regie van de zorgverzekeraars.

Acties CVZ met betrekking tot deze problematiek
Om het contracteren succesvol te maken, moeten de contractpartners elkaar iets te bieden hebben. De huisarts kan bieden een kwalitatief goede en doelmatige zorg. De verzekeraar kan hier een goed tarief en andere gunstige voorwaarden tegenover zetten. Indien in deze relatie een breuk ontstaat, zoals in dit geval, kunnen de contractpartners de wederzijdse toezeggingen niet nakomen.Daarom moet de ondersteuning van huisartsen met kracht worden bevorderd. Dit zal mogelijk maken dat huisartsen minder tijd en energie hoeven te besteden aan niet-patiëntgebonden werkzaamheden. De uitvoering van een verruimde flexizorgregeling voor dit doel zal met spoed kunnen worden gestart. Door het opstellen van duidelijke beleidskaders vooraf in combinatie met een goede afstemming met het door de toezichthouder gehanteerde toetsingskader achteraf, kunnen onduidelijkheid en onzekerheid bij de verzekeraars worden weggenomen. Dit zal verzekeraars stimuleren de flexizorgregeling in het kader van de oplossing van deze problematiek in te zetten. Naar aanleiding van vele vragen van verzekeraars zal het CVZ op 18 september 2002 een workshop organiseren waarin beleidskaders worden gepresenteerd voor het maken van extra kosten die verzekeraars moeten maken in verband met het huisartsentekort. In deze workshop zal ook aandacht worden besteed aan de verruiming van de flexizorgregeling en de mogelijkheden die dit biedt om de huisarts te ondersteunen, dit vooruitlopend op de aanbieding van de uitvoeringstoets aan de minister die is voorzien eind september 2002.
Het CVZ beveelt aan om op korte termijn een inschatting te maken van het mogelijk aanwenden van het budget voor de subsidieregeling gezondheidscentra voor de aanwending (binnen de verstrekking) van het bevorderen van samenwerkingsverbanden voor alle huisartsen.Het CVZ is graag bereid om oplossingrichtingen in de uitvoering van de zorgverzekering die dit proces van een efficiënte lokale uitvoering van stimulering van samenwerking en bedrijfsvoering van het huisartsenvak bevorderen, in hun uitwerking nader te bezien en/of te begeleiden. Daarbij kan aan diverse deelaspecten worden gedacht.

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

Uw brief van	Uw kenmerk	Datum
14 maart 2002	Z/P-2265599	19 juli 2002
Ons kenmerk	Behandeld door/Documentnummer	Doorkiesnummer
CZ/22032751	mw. drs. J. Zwaap/CUA00728	(020) 34 75 674

Onderwerp
Aanbieding onderzoeksverslag
contracteren huisartsen voor verre verzekerden door ziekenfondsen

Geachte mevrouw Borst,

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft in oktober 2001 en in februari van dit jaar onderzoek uitgevoerd onder de ziekenfondsen naar de problematiek die speelt rond het contracteren van huisartsen voor verre verzekerden. U heeft in uw brief van 14 maart 2002 het CVZ verzocht een kwalitatief onderzoek te doen in die regio's waar de problematiek pregnant aanwezig was.

Dit onderzoek heeft in de afgelopen maanden plaatsgevonden. Het doet mij genoegen u hierbij het verslag van dit onderzoek aan te kunnen bieden.
In het kader van het onderzoek hebben gesprekken plaatsgevonden met huisartsen, DHV'en en ziekenfondsen in de regio's Hattem/Ommen/Zwolle, Dieren e.o en IJsselstein/ Leidsche Rijn. Uit eerdere onderzoeken kwam naar voren dat de problemen in deze regio's nadrukkelijk aanwezig waren.
Bij enkele gesprekken zijn ook medewerkers van het departement aanwezig geweest.
Afsluitend heeft met de deelnemers aan het onderzoek op 27 juni 2002 een workshop plaatsgevonden waarbij de resultaten zijn teruggekoppeld en verdere discussie heeft plaatsgevonden. Bij deze workshop waren ook de koepels van de huisartsen en ziekenfondsen (LHV en ZN) vertegenwoordigd en de koepel van de patiëntenverenigingen (NP/CF). Ook namens het departement was inbreng aanwezig.

Uit het onderzoek komt naar voren dat de problematiek rond het contracteren complex en weerbarstig is. Het probleem kent meerdere lagen. Zo zijn er problemen in de relationele sfeer tussen ziekenfondsen en huisartsen, in de voorwaardenscheppende sfeer en in de inhoudelijke sfeer. Deze uiten zich in wederzijds wantrouwen en onbegrip, administratieve rompslomp en ontevredenheid over vergoeding van praktijkkosten.
Het CVZ is van mening dat de oplossing gericht moet zijn op een pakket van maatregelen. In het rapport worden de volgende punten genoemd:

• Er moet haast worden gemaakt met de invoering van het rapport Tabaksblat;
• Er moet meer worden geïnvesteerd in een betere verhouding tussen verzekeraars en huisartsen;
• Er moet een adequate ondersteuning worden geboden aan de huisarts of aan samenwerkende huisartsen op het gebied van onderhandelingen voeren, administratie en ict ondersteuning;
• Er moet meer uniformiteit komen in de lokale toepassing van modules en flexizorgelementen en de bijbehorende tarieven;
• Mogelijk kan gekomen worden tot een verbreding van de subsidieregeling gezondheidscentra met het doel de samenwerking tussen huisartsen en andere disciplines in de eerste lijn financieel te ondersteunen.

Het is grotendeels aan de verzekeraars en huisartsen zelf deze oplossingsmogelijkheden uit te werken en te implementeren. Waar derden hieraan een bijdrage moeten en kunnen leveren, dringt het CVZ aan op voortvarendheid. Zo wordt momenteel door verschillende partijen gewerkt aan de implementatie van het rapport Tabaksblat. Verder buigt het CTG zich op uw verzoek over de uitwerking van de financiering van de infrastructuur binnen de eerste lijn.
Het CVZ houdt zich momenteel bezig met de mogelijkheden van de verruiming van de flexiregeling. Hierbij zal hij ook specifiek kijken op welke wijze deze regeling efficiënt kan worden ingezet om op korte termijn een bijdrage te leveren aan de oplossing van deze problematiek.
Het CVZ heeft het onderzoek met veel enthousiasme uitgevoerd. Dat was mede te danken aan de grote bereidwilligheid van huisartsen om aan het onderzoek mee te werken. Ondanks het feit dat zij een grote druk ervaren in zowel hun werkzaamheden ten behoeve van de patiëntenzorg als in de werkzaamheden in de praktijkvoering, waren huisartsen bereid tijd vrij te maken voor het onderzoek en constructief mee te denken over mogelijke oplossingen voor deze problematiek. Uit het onderzoek kwam duidelijk naar voren dat veel huisartsen in dit opzicht het water tot de lippen staat.
Zowel uit de gesprekken met de huisartsen en DHV'en als met de ziekenfondsen kwam naar voren dat zij belemmeringen ervaren in de huidige regelgeving, waardoor zij het gevoel hebben de problemen niet zelf op te kunnen lossen. In dit kader biedt de in uw beleid ingezette deregulering partijen meer mogelijkheden om op eigen initiatief tot oplossingen te komen voor de contracteringsproblemen. Het CVZ hoopt dat ook dit rapport daar een stevige bijdrage aan kan leveren.

Het CVZ is graag bereid om de genoemde of andere oplossingsrichtingen in de uitvoering van de zorgverzekering, die een efficiënte lokale uitvoering van stimulering van samenwerking en bedrijfsvoering van het huisartsenvak bevorderen, in hun uitwerking nader te bezien en/of te begeleiden. Daarbij valt te denken aan het nader uitwerken van de mogelijkheden van het bevorderen van samenwerking vanuit het perspectief van de zorgverzekering, als procesbegeleider optreden dan wel faciliterend optreden in de zin van het oplossen van administratieve belemmeringen en het werken aan oplossingen voor bijvoorbeeld formularia etc. Het CVZ organiseert op 18 september 2002 een workshop met verzekeraars over initiatieven voor het oplossen van problemen met "probleem praktijkgebieden". In vervolg daarop is het CVZ gaarne bereid om andere aspecten van het gesignaleerde probleem in overleg met het veld te bespreken met de bedoeling om te komen tot concrete en uitvoerbare (deel) oplossingen.

Het CVZ is van mening dat in een verdere inhoudelijke dialoog met veldpartijen wel degelijk concrete oplossingsrichtingen zijn te benoemen en te implementeren.

Hoogachtend,

K.A.J. van Laarhoven RA
Plv. Algemeen Directeur