Inleiding

De voorstellen [pdf], die minister Hoogervorst van VWS aan de heer de Grave, voorzitter van het CTG, ter beoordeling aanbiedt, zijn gebaseerd op de gezamenlijke afspraken tussen VWS, ZN en LHV d.d. 31 maart 2005. Het ministerie van VWS gaf daarna een persbericht uit waarin gemeld werd dat er een “Akkoord” was gesloten tussen partijen en dat de acties van de huisartsen dus konden worden beëindigd. De werkelijke afspraak tussen partijen over het ‘principeakkoord’ betrof de verdere uitwerking en toetsing van de cijfers, het doorrekenen en daarna de bespreking en besluitvorming door de leden van de LHV, over een eventueel te sluiten akkoord op basis van de dan bekende en concrete voorstellen.

Het persbericht van VWS zag het licht slechts enkele uren nadat partijen de afspraak maakten dat er (nog) geen mededelingen via de pers naar buiten zouden worden gebracht. De LHV heeft de huisartsen daarna laten weten dat er geen akkoord is, zolang de leden zich niet hebben uitgesproken over de onderhandelingsresultaten op hun Actie-eisen. Er is van beëindiging van de huisartsenacties dan ook geen sprake.

Ondergetekenden betreuren het dat de geldigheidsduur van een afspraak met de bewindsman over openbaarmaking van het overleg, slechts enkele uren bedraagt.

Eén van de fundamentele problemen tussen burgers en overheid is het gebrek aan vertrouwen. In de relatie tussen huisartsen en overheid, geldt dit in het bijzonder het ministerie van VWS. Dit ontbreken van vertrouwen leidt steeds meer tot een haast onwerkbare situatie. Professioneel overleg vereist andere competenties en attitudes dan tot nu ten toon gespreid zijn. Kennelijk is het de minister vooral te doen geweest mooi weer te spelen tegenover de Tweede Kamer om zijn politieke huid te redden. De [vertrouwens-]relatie met de huisartsen is hem kennelijk minder waard. Het maakt ons beducht voor zijn intenties.

Op dit moment is onduidelijk welke voorstellen ter verbetering van de huisartsenzorg er voor het jaar 2005(!) klaarliggen. In welke mate de Actie-eisen zijn ingewilligd waar-voor de Nederlandse huisartsen in het najaar massaal in actie zijn gekomen.

Onze beoordeling van de voorstellen
van VWS aan het CTG leert ons het volgende:

1* Budget huisartsenzorg niet verhoogd: innovatie op de pof?

Er worden geen investeringsmiddelen toegevoegd, om de huisartsen in staat te stellen, bij toegenomen zorgbehoefte, hun medische behandeling dicht bij, met voldoende tijd voor de patiënten, verantwoord te kunnen blijven geven.

Middelen om samenwerkingsverbanden op te zetten, praktijkondersteuning te organiseren en kwaliteitsbeleid uit te bouwen gaan in de voorstellen van VWS door de huisartsen zelf gefinancierd worden. Hogere kwaliteitsnormen, zwaardere werklast, grotere medische risico’s en verantwoordelijkheid zijn de consequenties voor de individuele huisarts die daarbij ook nog eens zijn eigen honorarium met vele tienduizenden euro’s per jaar ziet dalen. Compensatie van het binnenkort wegvallen van de RIZ-gelden wordt nergens gegarandeerd. Ook niet in de begroting van éen van de ‘droommodules’

2* Regie huisartsenzorg bij Verzekeraar: iets te gevaarlijk experiment?

Middels het beheer van de premiegelden die door de burgers zelf zijn opgebracht, en door de nieuwe Zorgverzekeringswet, krijgen de zorgverzekeraars de financiële en juridische speelruimte om de zorg te organiseren. Het leidt tot het opsplitsen van de integrale huisartsenzorg met alle administratieve, financiële risico’s en medische risico’s. En tot verspilling van premiegelden aan marketingcampagnes.

De zorgverzekeraars krijgen de gelegenheid, om de financiering van de huisartsenzorg direct te koppelen aan hun eigen contractvoorwaarden. Niet alleen op praktijkorganisatorisch terrein maar ook op medisch-inhoudelijk terrein. De zorgverzekeraar bepaalt de werkplek, het verwijsbeleid, het voorschrijfgedrag, de spreekuurtijd, degenen met wie wel en met wie niet kan worden samengewerkt (specialisten, fysiotherapeuten e.d.)

Met het formuleren van AMvB’s heeft de minister een optimale vrijheid van handelen om samen met verzekeraars zorgaanbieders een politiek bepaald zorgregime op te leggen en zo nodig te sanctioneren met boeteclausules. Het is een commerciële verzekeraar primair te doen om zijn rendement. Daar is niets verkeerd mee. De aanname van de politiek is, zonder enige wetenschappelijke onderbouwing overigens, dat het runnen van de zorg alsof het een bedrijf is, het beste in handen gelegd kan worden van ‘marktpartijen’. Ook hebben ondergeteken-den er geen fiducie in dat verzekeraars op een juiste wijze zullen omgaan met vertrouwelijke medische gegevens. De nieuwe ZVW geeft hun echter alle gelegenheid om dergelijke gegevens op te eisen. Verzekeraars die gelijktijdig belangen hebben bij het afsluiten van levensverzekeringen en hypotheken.

De partijen in deze gekunstelde Markt van Hoogervorst, hanteren volstrekt verschil-lende definities, spreken een geheel andere taal en hebben discongruente belangen.

Ook t.a.v. begrippen als kwaliteit, verantwoordelijkheid en betrokkenheid ligt de betekenis voor de zorgverzekeraar en huisartsen mijlenver uit elkaar. De claim van de huisartsen om de regie over de zorg bij de zorgaanbieders te laten, is een sociaal-culturele keuze. Afwijzing door de politiek heeft verstrekkende maatschappelijke consequenties tot gevolg.

3* Gemengd financieringssysteem: tegen ‘Zeeman’tarieven?

Het model van financiering, deels abonnement, deels verrichtingensystematiek, is in principe een werkbaar uitgangsmodel. De wijze waarop het echter is uitgewerkt en getarifeerd, roept veel vragen op en leidt tot voorspelbare problemen.

De functionele betekenis van het abonnementsdeel is niet eenduidig (zie 4*). Onduidelijk is welke zorg in het abonnement verdisconteerd zit, wat er mee betaald wordt. De minister brengt er snel even het dossierbeheer in onder waarover hij overigens heel specifieke opvattingen koestert. Zorgvuldig door de huisarts bijgehouden EMD’s die vervolgens ter beschikking moeten komen van zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders en wellicht zelfs overheids- en onderzoeksinstellingen. Allerlei kwaliteitscriteria stellend waaraan het EMD moet gaan voldoen, maar zonder als overheid een eurocent extra te willen investeren. Extra taken worden ‘gewoon’ in de verzamelbak die abonnement heet, toegevoegd wat de minister niets maar de dokter heel veel extra werk en geld gaat kosten.

In een abonnement zouden volgens ondergetekenden, de praktijkkosten moeten worden vergoed evenals de beschikbaarheid en het honorarium voor de basiszorg (LHV/NHG). De verrichtingen daarbuiten (substitutie, bijzondere en aanvullende zorg) dienen geoormerkte financiering te kennen. De minister veroorzaakt met zijn voorstel aan het CTG hierover veel onduidelijkheid.

De voorgestelde hoogte van het consulttarief (€ 7) is niet serieus te nemen. Net zo min als het visitetarief van € 10,50. Daarover kan dan ook nauwelijks een serieus commentaar van ons verwacht worden. Uitgangspunten bij de bepaling van het consulttarief zijn: consultduur, (correcte) contactfrequentie, norminkomen op basis van academisch opleidingsniveau en professionele verantwoordelijkheid. De minister dient zich verder te realiseren dat zijn huidige voorstel voor het consulttarief sterk bijdraagt aan een negatief imago bij onder andere geneeskunde studenten. Een telefonisch overleg met de huisarts voor € 3,50 is bepaald niet het toekomstperspectief dat een bijna afgestudeerde arts voor ogen heeft bij zijn keuze voor verdere specialisatie. Ook het passantentarief is onberedeneerd en dus onacceptabel verlaagd met bijna 10 euro per consult. Je moet maar durven!

Maar het kan zijn dat de minister een geheel ander soort huisarts voor ogen staat dan dat waarmee de Nederlandse huisartsenzorg wereldfaam verwierf. Zijn voorgestelde beleid is in elk geval een krachtige bijdrage aan een snelle liquidatie.

4* Inschrijving op naam: een vrijblijvende poging met een structureel omzetverlies

De voor de kwaliteit van de huisartsengeneeskunst fundamentele betekenis van inschrijving op naam wordt nastrevenswaardig geacht, maar onder druk van de particuliere zorgverzekeraars is dit tot een volstrekt vrijblijvende kwestie gedegradeerd. Huisartsen draaien zelf op voor de realisatie, de betalingsprocedure en het financiële risico. Dat kan tot vele tienduizenden euro’s per jaar omzetverlies aanleiding zijn. Zo krachtig als de verzekeringsverplichting voor de burger gesteld wordt, zo halfslachtig geldt het voor de inschrijving op naam (ION). Immers, alleen de huisarts treft daar het financiële risico, niet VWS, de verzekeraar of de verzekerde! Dat met een dergelijk beleid het wezenskenmerk van de huisartsengeneeskunst (integrale, persoonlijke en continue zorg i.p.v. incidentele passantenzorg) ernstig gevaar loopt, wordt door VWS en zorgverzekeraar kennelijk niet begrepen of van betekenis geacht.

5* Modulaire financiering: de sigaren uit eigen doos

Wat in wezen een goed traject zou kunnen zijn voor financiering van extra zorgtaken, wordt al direct ondermijnd door de financiering grotendeels uit eigen budget te laten komen. 20% van de kostenvergoeding wordt bij de individuele huisarts weggehaald en in de ‘Modulepot’ gestopt. Vervolgens onder beheer gesteld van de zorgverzekeraar die dit conform de eigen voorwaarden weer terug kan sluizen naar de huisartsenzorg, wat echter beslist niet betekent naar de huisarts (zie de regiefaciliteiten van de zorgverzekeraar in 2*)

Alleen bij meer werklast, meer substitutie van 2e lijnszorg naar de 1e lijn, kan er ‘extra’ geld komen bovenop het BKZ huisartsenzorg. Wie gaat daar de strijd aan met de ziekenhuizen? De zorgverzekeraar? Die is vooralsnog meer gebaat bij ziekenhuiszorg (slechts gedeeltelijk risicodragend) dan bij meer huisartsenzorg. De huisarts zal uitsluitend met meer consulten per uur, meer patiënten per dag zijn gedaalde omzet kunnen proberen te halen. Meer complexe of tijdrovende 2e lijnszorg wordt dan niet echt een gunstig alternatief.

Er bestaat op dit moment geen garantie dat de toename van 65-plussers de komende jaren, ook zal leiden tot aanpassing van de betreffende module. Overigens is de ‘lokale’ benaming onterecht. Het begrote budget in de module zal geheel opgaan aan de achterstandswijken en de senioren.

6* Ieder huisarts POH: voor € 14.000 minder per normpraktijk

Op papier wordt toegezegd: iedere huisarts krijgt POH. Bij de huidige 33% van de praktijken met POH (2004) ging het om een totaalbudget van € 52 miljoen. Indien POH beschikbaar komt voor alle praktijken en onder dezelfde condities, dient er een budget beschikbaar te zijn van ongeveer €150 miljoen. De minister accordeert wel POH met landelijke spreiding maar bij gelijkblijven (of zelfs verlaging) van het totale budget: € 49 miljoen.

De POH module daalt derhalve van € 8,90 naar € 3,06 per verzekerde.

In een normpraktijk van 2350 (indien een maximale inschrijving op naam gerealiseerd zou zijn!) betekent dat een vergoedingsachteruitgang van € 21.000 naar € 7000.

Daar zal geen enkele huisarts in ons land zijn of haar POH-medewerker van kunnen blijven betalen. De minister kan vast nog wel rekenen maar zijn rekensom over de POH-financiering lijkt nergens op. We zijn benieuwd naar zijn uitleg hierover.

Conclusie:

• DVH en ELHA zijn verontrust over de ondeskundigheid, de (on)betrouwbaarheid en het onvermogen van het ministerie van VWS om samen met de beroepsgroep, op verantwoorde wijze leiding te geven aan de modernisering en het behoud van de Nederlandse huisartsenzorg.
• Innovatie en afstemming van de huisartsenzorg op de toekomstige zorgbehoefte vereisen financiële en personele investeringen in plaats van kadaverwetgeving en bezuinigingen.
• De hoge beheerslasten bij zorgverzekeraars, het ineffectief (reclame, sponsoring en andere niet-doelmatige bestedingen) en ongecontroleerd gebruik van premiegelden en de voorspelbare stijging van administratie en bureaucratie als gevolg van de toenemende bedilzucht vanuit de politiek ten laste van de zorg, maken geen patiënt beter en veel zorgaanbieders onpasselijk.
• Tijdig overleg, inzicht in en respect voor de positie van huisartsen, kan de kans op medewerking aan overheidsvoorstellen of beleidsmaatregelen verhogen. Dat gebeurt niet door het negeren van overlegpartijen, door overrompelings-taktiek of boeteclausules.
• Invoering van een nieuw zorgstelsel is niet mogelijk indien de maatschappelijke basis en medewerking vanuit het veld ontbreken.
• welke toezichthouder is (politiek) onafhankelijk genoeg om de belangen van de zorggebruikers te bewaken, bij deze ‘non-evidence based’, ongevraagde en door gebruikers niet gewenste aanslag op de Nederlandse huisartsengeneeskunst?

12 april 2005
Stichting de Vrije Huisarts	Eerste Landelijke Huisartsen Associatie
Frank Gunneweg, voorzitter	Hans Nobel, voorzitter