Uitgangspunten DVH t.a.v. de [huidige] RIZ-verrichtingen na 01.01.2006

De aanwezigheid van integrale huisartsenzorg van goede kwaliteit en drempelloze toegankelijkheid, dicht in de buurt van de mensen, is een maatschappelijk belang.

Kostenbeheersing, ook in de gezondheidszorg, is eveneens een algemeen belang. RIZ verrichtingen kunnen met behoud van kwaliteit, bijdragen aan kostenreductie door substitutie van ziekenhuiszorg naar de huisartsenpraktijk. Sterke huisartsenzorg beperkt niet alleen gezondheidsschade maar ook onnodige economische schade. [Barbara Starfield. John Hopkins Univ. Baltimore]

Kenmerken, prestaties en consequenties RIZ huisartsenzorg:

1. substitutie ziekenhuisgerelateerde zorg naar de huisartsenpraktijk
2. betreft zorg die niet primair tot het basiszorgaanbod (LHV/NHG) behoort
3. kwaliteit en transparantie van de zorg door goede prestatiebeschrijving, op basis van zowel productomschrijving, procesanalyse als kostenanalyse
4. honorering WTG getarifeerde verrichtingen conform huisartsenuurtarief
5. ex-WTG verrichtingen zijn geen onderdeel van het ‘RIZ’-aanbod
6. enthousiasme, motivatie en stimulatie zijn belangrijker in deze initiële fase van substitutie dan ‘killing bureaucracy’
7. zonder volume (zorgsubstitutie, honorering en participatie) geen rendement
8. prestatie-indicator voor ZV’s en huisartsen: stijging aandeel RIZ cq substitutie: In 2006 naar € 150 miljoen; in 2007 naar € 200 miljoen; in 2008 naar € 250 miljoen. Dit is een logische voortzetting van de ingezette lijn van de afgelopen jaren (zie tabel). Tevens is een toename van het M & I budget een uitwerking van het Vogelaarakkoord. Volgens CVZ brief dd. 31.03.05, (kenmerk PM&S/25009848, Mw. Vermarke [pdf]) wordt ruim 50% van de RIZ-uitgaven besteed aan de eerstelijn.

   RIZ-uitgaven als percentage van het RIZ-budget
   CVZ	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004
   Maximum budget RIZ [miljoenen €]	181,5	184,9	228,5	257,1	331,8	598,8	600 (voorlopig)
   Gerealiseerd [miljoenen €]	2,2	6,3	8,3	19,3	44,7	53,0	70,6
   Gerealiseerd [procenten]	1,2 %	3,4 %	3,6 %	5,3 %	13,5%	8,9 %	11,8 %

9. zonder geaccordeerde afspraken over RIZ-verrichtingen, adviseert de huisarts verzekerden zo nodig voor betreffende zorgvragen, andere zorgaanbieders of zorginstellingen te consulteren
10. per praktijk is het zorgaanbod voor verzekeraars als volledige aanbod beschikbaar; het is niet in fragmenten leverbaar (geen snackbarassortiment) Op het gevaar van versnippering van zorg werd ook gewezen in het NIVEL rapport 2005: “Op één lijn, toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020”

Commentaar op de concrete voorstellen ZN

In veel gevallen stelt ZN een tarief voor dat ongeveer de helft is van wat de DVH voorstelt. Feitelijke tijdsinvestering, kosten aan materiaal, ruimte en inzet van menskracht worden door de DVH anders beoordeeld.

In 2007 kunnen aanpassingen plaatsvinden van tarieven op grond van een transparante monitoring en van overeenstemming tussen marktpartijen. DVH hanteert de voorgestelde tarieven als uitgangspunt . Zie verder punt VII hierboven

9003 Sterilisatie man

Commentaar DVH: zit niet in LHV-basisaanbod noch in basispakket ZV maar in particuliere aanvullende verzekering
Voorstel: marktconform tarief ex WTG

9004 Circumcisie religieuze indicatie

Commentaar DVH: zit niet in LHV-basisaanbod noch in basispakket ZV maar in particuliere aanvullende verzekering
Voorstel: marktconform tarief ex WTG

9009 Allergietest

Commentaar DVH: de tarieven betreffen het honorariumbestanddeel; materiaalkosten dienen daarin niet te zijn opgenomen
Voorstel: verbruiksartikelen-vergoeding conform huidige CTG procedure

9011 DM II insuline instelling

Commentaar DVH: met de insuline-instelling valt de verzekerde onder de DM monitoring waarvoor het tariefvoorstel van € 150 per jaar geldt.
Voorstel: zelfde tarief als 9015 waarbij een aanzienlijke kostenreductie bestaat ten opzichte van de vigerende DBC’s en commerciële zorgaanbieders. Tevens blijft de DM-zorg voor de verzekerde onderdeel van de geïntegreerde huisartsenzorg bij de eigen huisarts, met inherent kostenbesparende effecten.

9012 Tapen

Commentaar DVH: niet opgenomen in de ZN RIZ-lijst. Alternatieve zorgaanbieders voor tapebehandeling zijn duurder voor verzekerde en ZV
Voorstel: opnemen in RIZ-lijst

9013 IUD/Implanon

Commentaar DVH: zit niet in het basispakket ZV maar in de particuliere aanvullende verzekering. Overigens is de vergoeding van deze verrichting of van de IUD dan wel het Implanon-staafje, op dit moment nogal in discussie. Ook de CTG-beleidsregel in deze. [Modern Medicine 2005 nr 10]
Voorstel: marktconform tarief ex WTG?

9014 Reizigersadvisering

Commentaar DVH: zit niet in LHV-basisaanbod noch in basispakket ZV maar in particuliere aanvullende verzekering
Voorstel: marktconform tarief ex WTG

9016 Desensibilisatietest

Commentaar DVH: ongemotiveerde voorwaarde voor 1e kuur bij specialist
Voorstel: kostenbesparende substitutie ook voor 1e kuur

9018 Postoperatief consult of hechting verwijderen

Commentaar DVH: bij substitutie van een verrichting, is het voor de tariefstelling niet relevant waar die verrichting door de huisarts wordt uitgevoerd. het consulttarief van (2x) € 9 veronderstelt dat het om regulier huisartsenzorg zou gaan, het voorgestelde visitetarief doet dat daarentegen niet (€ 51 ipv € 13,50 of € 27)
Voorstel: één tarief gebaseerd op substitutie van een DBC-onderdeel. Zie verder VII en IX

9020 MMSE cognitieve functietest

Commentaar DVH:eenmalig een verzekerde testen biedt niet de mogelijkheid om het verloop te vervolgen bij de ontwikkeling van functiestoornissen. Neurologische of geriatrische verwijzing zal dan minder makkelijk kunnen worden uitgesteld.
Voorstel: max.2 x per jr en zo nodig te herhalen in later jaar bij med. indicatie

9024 Aanmeten pessarium

Commentaar DVH: een passarium adequaat aanmeten en controle op decubitus, vergt meer contacten dan 1x per jaar. Verwijzing voor een 2e of 3e maal in eenzelfde jaar is onnodig kostenverhogend
Voorstel: max. 4x/jr

9025/9026/9027/9028 ITZ overdag en in ANW

Commentaar DVH: geen honorering tijdsinvestering in terminale/verzorgingshuiszorg oneigenlijke budgettering van de intensieve zorg met een onacceptabel tarief dat daardoor de kwaliteit van de gevraagde en noodzakelijke zorg negatief zal beïnvloeden.
Voorstel: Terminale, intensieve en verpleeghuiszorg gepast honoreren aan huisartsen of deze zorg naar ziekenhuis e/o verpleeghuis voor terminale en verpleeghuisgeïndiceerde patiënten verplaatsen.

9038 Gestructureerde COPD-zorg

Commentaar DVH: het voorgestelde tarief van € 76,40 per jaar inclusief het honorarium voor spirometrie is geen gepaste honorering voor het begeleiden van COPD-patiënten. Daardoor is de kans gering op actieve substitutie van de zorg voor longpatiënten naar de huisartsenpraktijk.
Voorstel: Kiezen voor actieve substitutie en overeenkomstige honorering Loskoppelen van begeleiding en spirometrie

9067 Euthanasie

Commentaar DVH: het voorgestelde tarief is een ernstige onderschatting van de professionele inzet, de tijdsinvestering en de emotionele belasting van de huisarts. Een verwerpelijke opstelling van ZN
Voorstel: Het moge duidelijk zijn. Maar wellicht doet ook het voorstel van de DVH geen recht aan de inzet van de huisarts

- Hechtmateriaal per patiënt/histoacryl
- Zwangerschapstest op medische indicatie
- Teststrip bloedsuikerbepaling
- Tapemateriaal enkeldistorsie
- Dipslides/uricult
- Allergie test-materiaal

Commentaar DVH: Deze toevoegingen staan niet in de ZN-lijst
Voorstel: Verbruiksartikelen toevoegen

Conclusie

ZN blijkt onvoldoende doordrongen te zijn van de kansen op kostenreductie door actief zorgsubstitutie van de 2e naar de 1e lijn te bevorderen. Deze opstelling komt de betaalbaarheid van de zorg in algemene zin, niet ten goede.

Gelet op de bijna zevenvoudige stijging van de macrokosten van de ziekenhuiszorg versus huisartsenzorg (€ 4953 mln versus € 723 mln)

	VWS/CPB huisarts (miljoen euro)	Ziekenhuis (miljoen euro)
1993	855	8.026
2003	1.578	12.959
stijging in 10 jaar	+723 (= +84% = +6,3%/jr cumulatief)	+4.953 (= +61% = +4,9%/jr cumulatief)
2006	1.738	14.266
stijging laatse 3 jaar	+160 (= +10% = +3,2%/jr cumulatief)	+1.307 (= +10% = +3,2%/jr cumulatief)

Probleem is dat de ruimte die in de (poli)klinische zorg vrijkomt na substitutie, mogelijk snel zal worden ‘opgevuld’ met allerlei (duurdere) zorgarrangementen van specialisten en ziekenhuizen.
Een constructieve samenwerking tussen huisartsen en verzekeraars kan in elk geval dienstbaar zijn aan het bevorderen van een zorgvuldig gebruik van tweedelijnszorg, door de huisarts een belangrijke rol te laten spelen als poortwachter, gids en coach van de bij hem/haar ingeschreven verzekerden. Voorwaarde daarbij is wel een geïntegreerd huisartsenzorgaanbod en niet een gedesintegreerd, versplinterd zorgpakket zoals dat zich bij het doorvoeren van de zg. “functionele aanspraken” zal gaan voordoen.
Een kwestie van kiezen voor bepaald beleid, om gestelde doelen te bereiken.

Een (te) beperkte M & I lijst, is ook zo’n keuze met consequenties, namelijk: onvoldoende mogelijkheid tot substitutie, dus onvoldoende benutte kostenreductie.
Kwestie van kiezen.

Andere keuzemogelijkheden zijn er, gezien de M & I lijst van de DVH.
Nu nog kiezen dus.