DE HUISARTSENPRAKTIJK, EEN BIJZONDERE ONDERNEMING

Over de noodzaak om gezamenlijk een basispakket huisartsgeneeskundige zorg te definiëren en voor dit pakket op zeer korte termijn een helder honoreringssysteem in te voeren.

---

DE HUISARTSENPRAKTIJK, EEN BIJZONDERE ONDERNEMING

Een overzicht van de actuele, financieel-economische positie van huisartsen; vertrekpunt voor een oplossing.

Een samenvatting naar aanleiding van het boek
"De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming"
van Anton Maes, huisarts in Dieren en bestuurslid van stichting De Vrije Huisarts.

Zeist, april 2003

---

INHOUD

Voorwoord door Frank Gunneweg, voorzitter van stichting De Vrije Huisarts Visie van het bestuur van stichting De Vrije Huisarts

1. De huisarts, een bijzondere ondernemer
2. Macrofinanciering BKZ en huisartsenzorg
3. Huisartsen en hun contracteervrijheid
4. Praktijkkostenvergoeding
5. Waarneemperikel … maar dan anders
6. Norminkomen huisartsen
7. Huisarts en arbeidsongeschiktheid
8. Koppeling lokale component en doelmatig voorschrijven?
9. Zorg voor bejaarden, een hele zorg
10. Zonder nieuwe koers géén zorginnovatie door huisartsen
11. Commentaar op ‘Financiële bouwstenen Zorg’

Tot slot

---

VOORWOORD

In de afgelopen 20 jaar is er een sterke ontwikkeling geweest van de kwaliteit en van de kwantiteit van het werk van de huisarts. Zo zijn de inmiddels wereldberoemde standaarden van de NHG algemeen geïmplementeerd, is er overal in het land het farmacotherapie-overleg tot stand gekomen, is er een verplichte en algemeen gedragen nascholing gerealiseerd van minimaal 40 uur per jaar, is er een visitatie-instrument ontwikkeld dat breed wordt uitgevoerd, en is er een versterkte samenwerking tussen huisartsenpraktijken onderling, die primair is gericht op de kwaliteit en continuïteit van zorg. Verder is het werkterrein de huisarts enorm uitgebreid. Allerlei zaken die eerst in de ziekenhuizen werden verricht – zoals zorg voor diabeten, zorg voor patiënten met astma, chronische bronchitis en longemfyseem, patiënten met schildklierlijden en, in samenwerking met de ziekenhuizen, vele deelbehandelingen op het gebied van alle specialismen in het kader van de opvang van de wachtlijsten. Kortom: de huisartsgeneeskunde heeft zich onvoorstelbaar snel ontwikkeld tot een kwalitatief goed en onmisbaar deel van ons zorgsysteem. En doet steeds meer werk voor een appel en een ei.

Voor 3% van het budget voor de gezondheidszorg handelt hij 90% van alle gezondheidsklachten zelf af. Als je dit zo beziet, is er een goede reden om zuinig te zijn op die huisartsengeneeskunde. Zeker nu. Immers deze zorg – waarover 80% van de patiënten zeer tevreden is – biedt bij uitstek een mogelijkheid om juist in tijden van economische malaise op uiterst goedkope wijze een groot deel van de bevolking van zorg te voorzien. Om dit werk goed te kunnen doen, moet de huisarts kosten maken: zowel in gebouwen, computers, en instrumentarium, als ook in personeel; en – om de continuïteit te waarborgen – in zichzelf in de vorm van arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Toch is er iets aan de hand. Volledig onlogisch wordt er steeds geknepen op die investeringen. Er is geen geld voor innovatie, geen geld voor goed opgeleid ondersteunend personeel, geen geld voor adequate arbeidsongeschiktheidsverzekering. Op dit moment is het bijna onmogelijk financieel verantwoord een huisartsenpraktijk op te starten. En veel bestaande – niet-gesubsidieerde – huisartsenpraktijken zijn financieel niet meer zo gezond. De adviezen die de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) sinds begin jaren ’90 gaf aan de minister om vanwege een dreigend huisartsentekort de opleidingscapaciteit uit breiden, zijn niet opgevolgd. Nu wordt met veel aplomb en bombarie een plan van de Raad van de Zorg geformuleerd om ‘HBO-dokters’ op te leiden. Met duidelijke consequenties voor de kwaliteit van de zorg. Uit niets blijkt dat er bij het ministerie van VWS een heldere, constructieve en inhoudelijke visie op de huisartsenzorg aanwezig is.

Men vindt dat we zeuren en daarmee basta. Zo deelde minister a.i. De Geus onlangs mee dat er voor het jaar 2003 en 2004 geen enkele financiële ruimte zal zijn voor investeringen in de huisartsgeneeskunde. Het onlangs verschenen VWS-rapport ‘Financiële bouwstenen Zorg’ onderschrijft deze visie. In de periode 2003-2007 is er een budgetverhoging voor de totale huisartsenzorg van 1,1% ingeruimd (beneden de inflatiecorrectie!), worden de beloften van de minister om een inkomensherijking door te voeren en de WAO-verhogingen te compenseren geschonden en worden de gelden voor uitbreiding van de praktijkondersteuning ingetrokken.

Wij denken dat deze politiek van onverschilligheid de nekslag zou kunnen zijn voor veel zelfstandige huisartsenpraktijken, vooral in de grote steden, en dat deze goedkope, goed gekwalificeerde, kleinschalige en door patiënten zo gewaardeerde wijze van zorg daar zal verdwijnen. Met als gevolg verschuiving van de eerste naar de tweede lijn en een onverantwoorde kostenexplosie. Niet iets wat past in deze tijd van bezuinigen. Kortom: er is geen enkel door alle partijen gedragen plan om burgers in het hele land te voorzien van goede eerstelijns geneeskundige zorg.

In het boek ‘De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming’ – waar deze brochure een samenvatting van is – heeft Anton Maes, huisarts te Dieren, uitgewerkt op welke plaatsen de onderinvesteringen in de huisartsenzorg plaatsvinden en doorwerken. En welke machteloze positie de huisarts heeft om daaraan iets te veranderen. Hopelijk draagt de grondige analyse van wat er allemaal fout is gegaan – en nog steeds fout gaat! – bij tot een beter begrip van wat er nodig is om tot oplossingen te komen. Dan heeft het boek aan de verwachtingen voldaan.

Frank Gunneweg Voorzitter van stichting De Vrije Huisarts

Ermelo, 1 maart 2003

---

VISIE VAN HET BESTUUR VAN STICHTING DE VRIJE HUISARTS

Samenvatting

De huisartsenpraktijken gezamenlijk werken ca. 90% van alle gezondheidsklachten zelf af voor ca 3% van de kosten van het budget.

80% van de patiënten is over het werk van de huisarts zeer tevreden.

Er is een forse onderinvestering in de onkosten en het inkomen van de huisartsen. Dit leidt tot uitholling van de financieel-economische basis van de huisartsenpraktijk De gevolgen zijn een bedreiging voor de kwaliteitsontwikkeling en een snelle afname van het aantal fte huisartsen.

De dreiging is reëel dat de huisartsenpraktijken uit de markt worden geprijsd.

De verzekeraars blijken de huisartsenpositie te willen ondergraven.

De uitholling van de huisartsengeneeskunde leidt tot een overstroom naar de tweede lijn en daarmee tot een scherpe stijging van de wachtlijsten en tot een gigantische kostenexplosie in de zorg.

Conclusies

Het huidige stelsel waarbinnen de prijsvorming van het product huisartsgeneeskunde tot stand moet komen, voldoet niet en leidt tot een structureel financieel tekort in deze sector.

Er dreigt een onafwendbaar tekort aan huisartsen waarvoor geen enkel plan beschikbaar is dat gedragen wordt door de politiek, de zorgverzekeraars en de beroepsgroep zelf; dit leidt binnen de komende kabinetsperiode tot een enorme maatschappelijke en financiële schade.

Aanbevelingen

Wij adviseren de minister en de zorgverzekeraars om samen met de huisartsen en patiëntenorganisaties een basispakket huisartsgeneeskundige zorg te definiëren en voor dit pakket op zeer korte termijn een helder honoreringssysteem in te voeren, bijvoorbeeld zoals voorgesteld door de onafhankelijke staatscommissie Tabaksblat. De rest kan worden ondergebracht in een aanvullende verzekering. De tarieven voor dit deel zouden aan de markt kunnen worden overlaten.

Zoek in overleg met het veld naar oplossingen voor het dreigende tekort aan huisartsen.

Voorafgaand aan welk plan dan ook dient er een oplossing te komen voor de financieringsproblemen van de praktijkondersteuning.

1 DE HUISARTS, EEN BIJZONDERE ONDERNEMER

Het ‘Handboek Praktijkvoering’ uit 1993 van de LHV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beschrijft dat het uiteindelijke prestatieniveau van de huisarts afhankelijk is van motivatie, kennis en kunde en de randvoorwaarden. Bijna 10 jaar later zitten huisartsen midden in een kwaliteitsbeleid met kwaliteitscirkels en kwaliteitscycli. Er wordt geconstateerd dat veranderingen meetbaar en haalbaar moeten zijn. In de knelpuntenanalyse – één van de acht stappen in de cirkel – kijken huisartsen of de afspraken duidelijk zijn, de routines logisch en of er voldoende beschikbare middelen zijn. Om dit te kunnen bepalen, is het nodig dat de huisarts kan ondernemen. Een goede ondernemer kent zijn product en kent van het product de prijs/kwaliteit-verhouding. Deze ondernemer ziet dat zijn winst afhankelijk is van de omzet en de extra marge die hij bij de prijs optelt. Na aftrek van de kosten houdt hij de winst over. Zo simpel is het!

Maar wat is de realiteit?

De realiteit is dat in het najaar van 2000 de meerderheid van de huisartsen er genoeg van had om geconfronteerd te worden met enerzijds een stijgende, onbetaalde werklast en anderzijds een ondermaatse praktijkkostenvergoeding. Ruim 4500 huisartsen kwamen in december 2000 in de RAI in Amsterdam bijeen om hierover hun ongenoegen kenbaar te maken. De geschrokken minister benoemde een onafhankelijke staatscommissie – de ‘Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg’ – onder leiding van de heer Tabaksblat, wiens naam deze commissie ook kreeg. In april 2001 rapporteerde de commissie haar aanbevelingen. Deze luidden enerzijds betaling van kosten, anderzijds een vorm van loon naar werken. Dat deze uitkomst voor de beroepsgroep als vernieuwend werd gebracht, is op zich – uit ondernemersoogpunt bekeken – nogal opmerkelijk. En wel zó opmerkelijk, dat de vraag gesteld moet worden of de huisarts eigenlijk wel een normale ondernemer is?

De belangrijkste observaties die rechtvaardigen dat we de huisarts moeten zien als een bijzondere ondernemer, zijn:

1. De huisarts kan de kosten van moderne zorg niet doorberekenen in het tarief. De kostprijs wordt bepaald door anderen.
2. Wat Nederland aan huisartsenzorg uitgeeft, wordt bepaald door het macrokader voor de zorgsector. Een toegenomen consultfrequentie – als gevolg van een toegenomen zorgvraag – bij een gelimiteerd budget leidt tot meer (onbetaalde) kosten en niet tot een hogere beloning.
3. Met de intrede van commercialisering in de zorg – door de overheid geïnitieerd en door verzekeraars omarmd – hebben huisartsen na 1992 met 20 tot 25 verzekeraars te maken. Dit geeft een enorme administratieve belasting en werkt contraproductief.
4. De huisarts denkt in het kader van 7 x 24 uur zorg. Dit is vastgelegd in de Uitkomst van Overleg (UVO) tussen verzekeraars en huisartsen. Bij het ontbreken van een overeenkomst tussen de koepelpartijen geldt de modelovereenkomst van de zorgverzekeraars. Welke ondernemer verkoopt zijn product 7 x 24 uur en heeft daarbij geen invloed op de prijs?
5. De huisarts sluit contracten met verzekeraars, zogenaamde Individuele Overeenkomsten (IO). In een IO staat wat de huisarts doet en wat hij ervoor krijgt. Dit is veelal het abonnementstarief. Komt de huisarts niet tot een akkoord met de verzekeraar, dan is er geen contract of overeenkomst, maar krijgt hij ... hetzelfde bedrag! Wat is dan de zin van onderhandelen?

De enige conclusie is dat de huisarts vrijheden van het vrije ondernemerschap mist. Huisartsen opereren niet in de vrije markt, maar in een ‘gereguleerde’ markt binnen de kaders van de WTG.

Dit houdt in dat de huisarts ondernemer is, behalve als het wat meer kost. Wel is de huisarts bij het ondernemen zelf 100% risicodragend. De overheid geeft de patiënt een steeds steviger positie, maar laat als wetgever na de dokter de tijd en de mankracht te geven daarnaar te handelen. De overheid schept wel de rechten, maar geeft niet de middelen. De huisarts is binnen deze strakke en knellende wet- en regelgeving een bijzondere ondernemer.

2 MACROFINANCIERING BKZ EN HUISARTSENZORG

De wereld van ‘de zorg’ is een bijzondere wereld. Nederland kent ruim 16,1 miljoen inwoners en 7317 huisartsen. Het is aan het kabinet en vooral aan de minister van Financiën om te bepalen hoeveel geld er naar de zorg gaat. Het totaalbedrag wordt het Budgettair Kader Zorg (BKZ) genoemd. Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor de verdeling van dit zorgbudget over de compartimenten. Begin jaren ’90 hebben de ministers van Financiën van de EU afspraken gemaakt over de normen voor de staatsschuld en de overheidsuitgaven. De Nederlandse overheid heeft toen besloten om alle uitgaven van de rijksbegroting, sociale verzekeringen én gezondheidszorg tot de collectieve lasten te rekenen.

Vanaf 1994 is op de collectieve lasten de Zalmnorm losgelaten. Dat betekent dat voor deze lasten gedurende een kabinetsperiode van vier jaar de uitgaven vóóraf worden vastgesteld. Dat is dus een puur financiële sturing van de zorg, onafhankelijk van de inkomsten uit de premies die wij met elkaar verplicht afdragen. Onder geen beding waren extra collectieve uitgaven voor de zorg mogelijk, hoe goed de economie ook draaide. Daar waar in overleg met partijen de huisartsen puur inhoudelijk willen praten, vinden zij tegenover zich een overheid en verzekeraars die uitsluitend op het financiële kompas varen.

Financiering van de zorg: de inkomsten

Tot en met kabinet Balkenende I werd de zorg voor 95% gefinancierd door premies die worden betaald door werkgevers en werknemers (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Ziekenfondswet (ZFW), particuliere verzekering, aanvullende verzekering). De resterende 5% is afkomstig uit belastinggelden. Deze 95:5-verhouding is met ingang van 2003 verlaten. Doordat de overheid de bijdrage aan de ziekenfondskas met € 700 miljoen verlaagde, worden de fondsen gedwongen dat geld ‘terug te halen’ bij hun verzekerden. De belangrijkste reden waarom de nominale premies per 1 januari 2003 zoveel stegen – in veel gevallen ongeveer 93% – is een terugtrekkende overheid, zonder dat het bijdraagt aan zorginvestering.

Financiering van de zorg: de uitgaven

Voor de zorguitgaven wordt een compartimentenstelsel gehanteerd. Er zijn drie compartimenten:

• compartiment 1 staat voor ‘care’: AWBZ-verzekering tegen zware medische risico’s zoals bijvoorbeeld verpleeghuiszorg
• compartiment 2 voor ‘cure’: verzekering van de elementaire medische zorg via ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeringen zoals bijvoorbeeld huisartsenzorg en specialistenhulp
• compartiment 3: extra dekkingen op basis van aanvullende verzekeringen.

Als Nederland zich zou conformeren aan de andere OESO-landen – waar de uitgavenstijging in de zorg jaarlijks gemiddeld 2% boven de groei van het Bruto Binnenlands Product ligt – hadden de zorguitgaven tussen 1991 en 2001 met ca. 7,7% moeten groeien. De Zalmnorm heeft dit verhinderd.

Uit de Rijksbegroting blijkt dat er in 2003 totaal € 44 miljard in de zorg omgaat; verwacht wordt dat dit zorgbudget met 2,5% per jaar zal toenemen (volumegroei). Uit de Zorgnota 2003 blijkt dat in de ‘cure’ van compartiment 2 er nog € 320 miljoen groeiruimte beschikbaar is. Welk deel daarvan de huisartsenzorg ten goede komt, is niet bekend. Maar denk bijvoorbeeld aan:

• Opleiding van voldoende huisartsen en voorkomen dat oudere huisartsen stoppen.
• Snelle invoering van de uitgangspunten van de Commissie Tabaksblat.
• Compensatie van de gestegen premies voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (AOV) 2001/2002.
• Compensatie voor de aangetoonde extra praktijkkosten.
• Herijking van het norminkomen.

Beschouwing

De consequenties voor de huisarts van het té lage uitgavenniveau zijn als volgt samen te vatten:

• Door de kosten voor zorg onder de collectieve lasten te laten vallen, is er bezuinigd in een tijd dat de huisarts steeds meer werk kreeg.
• Wrang is dat het meerwerk in het ziekenhuis heeft geleid tot wachtlijsten en de huisarts het meerwerk onbetaald in dezelfde periode wél heeft verricht.
• Het huisartsenbudget is onvoldoende meegegroeid met het gestegen BBP. Huisartsen zijn – in een tijd van economische voorspoed – ‘vergeten’ af te rekenen voor de toegenomen werkbelasting.
• De verzekeraars worden steeds machtiger, en profileren zich t.o.v. de huisartsen als kostenneutraal te moeten werken. En huisartsen niet dan? Het primaire hulpverleningsproces speelt zich af tussen zorgvrager en zorgaanbieder, tussen patiënt en huisarts. De discussie moet ‘gekanteld’ worden naar de vraag: “Wat is de toegevoegde waarde van de verzekeraar aan dit proces?”. Ofwel wat is de waarde nú en wat zou de toegevoegde waarde moeten zijn?
• Als we zo goedkoop en effectief blijven werken, zal men tevreden zijn over de huisarts; alleen de huisarts zelf overleeft dat niet!
• De tariefformule van het CTG – waarmee het abonnementshonorarium (ZFW) en het particuliere consulttarief worden berekend – deugt niet. De contactfrequentie en de visitefactor zijn veel te laag, de consultduur en de consultaard worden niet meegeteld, de normpraktijk van 2350 klopt niet meer omdat dit aantal staat voor een regulier normale werkbelasting. De formule moet dringend worden aangepast; dit is echter pas zinvol als óók het macro-huisartsbudget mee omhoog gaat. Anders is het een hoop rekenwerk, maar is de uitbetaling uiteindelijk een sigaar uit eigen doos. Een normomzet wordt niet gehaald met een norminzet!

3 HUISARTSEN EN HUN CONTRACTEERVRIJHEID

Binnen de driehoeksrelatie ziekenfondspatiënt – ziekenfonds – huisarts heeft elke partij rechten en plichten. Deze rechten en plichten zijn te begrijpen vanuit de verantwoordelijkheden die de wetgever aan elke partij heeft gegeven. Buiten deze driehoek controleert de overheid of de contracten volgens de wet worden gesloten.

Alle overeenkomsten tussen individuele huisartsen en individuele ziekenfondsen moeten vallen binnen de ZFW en wel binnen de daarin genoemde UVO van de beide koepelorganisaties. Voor de huisartsen is dit de LHV en voor de zorgverzekeraars is dit Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hebben deze koepelpartijen overeenstemming bereikt, dan is er sprake van een UVO. In de UVO staat in één A4-tje geformuleerd wat het kader is waarbinnen de ‘in de beroepsgroep gebruikelijke zorg’ wordt geleverd. Binnen een UVO maken de twee partijen onderlinge afspraken, vastgelegd en bekrachtigd in een contract ziekenfonds – individuele huisarts.

Er zijn derhalve, als de cirkel rond is, drie contracten:

1. Ziekenfondspatiënten betalen een ziekenfondspremie op basis van hun verplichte verzekeringsovereenkomst, bestaand uit een inkomensafhankelijke premie en een nominale premie, en rekenen erop dat hun zorgverzekeraar in ruil daarvoor kwalitatief goede (huisartsen)zorg inkoopt.
2. Een zorgverzekeraar sluit met een individuele huisarts een individuele overeenkomst (IO). In deze IO wordt schriftelijk vastgelegd onder welke voorwaarden welke zorg door de huisarts geleverd wordt. De betaling door het ziekenfonds aan de huisarts geschiedt in de vorm van een bepaald vast bedrag per patiënt per jaar en wordt het ‘abonnementshonorarium’ genoemd.
3. Als een patiënt een huisarts heeft gevonden met wie zijn ziekenfonds een overeenkomst heeft, wordt deze patiënt door het ziekenfonds bij die huisarts ingeschreven. Met deze ‘inschrijving op naam’ kan voor die patiënt met deze specifieke huisarts een behandelingsovereenkomst in het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ontstaan. Deze overeenkomst behoort tot de bijzondere benoemde overeenkomsten in het Burgerlijk Wetboek.

Zijn deze drie contracten gesloten, dan liggen de plichten vast. De patiënt heeft een premie-betaalplicht aan de verzekeraar. Zijn verzekeraar heeft een leveringsplicht; het inkopen van voldoende zorg. De huisarts heeft een zorgplicht aan patiënten die hem consulteren in het kader van de WGBO.
En dan de rechten. Elke patiënt kan èn mag van huisarts èn van verzekeraar veranderen. De verzekeraars hebben sinds 1992 contracteervrijheid, hetgeen betekent dat ze vrij zijn om met bepaalde huisartsen wél en met bepaalde huisartsen géén IO’s af te sluiten. Daarmee kreeg de huisarts dezelfde vrijheid uit oogpunt van gelijkheid van partijen. Er is burgerlijk-rechtelijk vrijheid van overeenkomst. Maar hoe is dit te rijmen met de zorgplicht in de WGBO na het aangaan van behandelovereenkomsten?

Even terug in de tijd……

Dit systeem van contractering is jarenlang goed gegaan. Het is door diverse oorzaken misgegaan in de jaren ‘90:

1. Het Nederlandse kabinet heeft begin jaren ‘90 besloten bij een toenemende zorgvraag de zorguitgaven te beperken (Zalmnorm) en te oormerken als ‘collectieve lasten’.
2. Patiënten worden – in nauwe samenwerking met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) – gesteund in hun zelfstandigheid. Zij kiezen voor een kwalitatief zeer hoog zorgniveau. De zorgverzekeraars willen deze zorg graag verzekeren. Wachtlijsten in de 2e lijn betekende voor de huisarts een verhoging van de werkbelasting zonder dat deze extra zorg werd betaald.
3. De vergrijzing en de medische technologie hebben de zorgvraag en dus de zorgkosten tot een hoog niveau opgedreven.
4. Na 1993 is de commercialisering van de zorgverzekeraars ingezet. De verzekeraar met de laagste nominale premie is voor de prijsbewust patiënt de aantrekkelijkste. Bij de verzekeraars is – net als bij de overheid – het inzicht in de relatie tussen de werkelijke kosten en de werkelijke zorgvraag, verloren gegaan.
5. Een toenemende bewustwording van de financiële stand van zaken binnen de beroepsgroep huisartsen. Dit heeft geleid tot een toenemende onrust in de beroepsgroep met de gedachte dat het roer uit pure noodzaak tot overleving definitief en rigoureus om moet.

Conclusie:

De reden dat contracten niet totstandkomen, is de toenemende discrepantie tussen enerzijds de kosten van het gestegen zorgaanbod op basis van de reële zorgvraag, en anderzijds de ter beschikking gestelde gelden.

Huisartsen zijn er zich er dus van bewust geworden dat er een kloof is ontstaan tussen wat er werkelijk wordt betaald en wat er feitelijk voor betaald zou moeten worden in het kader van een verantwoord zorgaanbod. Noch de kosten van de zorgvraag zijn uitgangspunt van betaling, noch de prijs van het zorgaanbod. Hierdoor is de situatie ontstaan dat de beroepsgroep zelf voor een deel de eerstelijnszorg subsidieert.

Een van de mogelijkheden om hierin verandering te brengen, is een aanpassing van de inhoud van de UVO en de IO’s. Daarom zijn contracten zo belangrijk. Maar als koepelpartijen LHV en ZN geen overeenstemming bereiken, en er dus geen UVO is, dan is volgens de ZFW de modelovereenkomst van het CVZ rechtsgeldig. Deze procedure is uiterst discutabel; hij luidt immers ‘als partij A het niet eens is met partij B, dan geldt het contract van partij A!’ Al met al blijft het doel: een ‘goed contract’.

Wat is een ‘goed contract’ en hoe komt dat tot stand?

Een goed contract ontstaat wanneer beide partijen elkaar nodig hebben om eigen verantwoordelijkheden en doelstellingen waar te kunnen maken. De belangrijkste vraag daarbij is of beide partijen uitgaan van dezelfde feiten, dezelfde producttypering en dezelfde doelstellingen?

Contractinhoudelijk gaat het huisartsen hierbij om:

• de tekst van de UVO waar de eigen beroepsorganisatie voor 100% achter moet staan
• de tarieven voor de praktijkkostenvergoeding en het inkomen
• afspraken over ondersteuning voor assistentie en praktijkverpleegkundigen
• managementondersteuning o.a. voor contractering en implementatie van afspraken
• het vastleggen van afspraken over het terugdringen van administratieve lasten die zijn ontstaan door de mutatieproblematiek bij zorgverzekeraars
• verzorgingshuismodule
• het vastleggen van een gezamenlijke visie op continuering van beschikbare lokale huisartsenzorg in samenspraak met de Regionale Patiënten Consumenten Federatie (RPCF) en gemeente
• het vastleggen van een gezamenlijke visie op de lokale NONI-problematiek (Niet Op Naam Ingeschrevenen).

Is met het aanbod in de IO van verzekeraars geen gezonde organisatie van huisartsenzorg mogelijk, dan wordt er niet getekend. Contractloosheid is geen doel, maar een middel om via onderhandelingen een goede of acceptabele overeenkomst te realiseren.

Contractpartij ‘de huisarts’

Een huisarts is zelf verantwoordelijk voor zijn praktijkvoering en zijn daden. Hij is vakinhoudelijk, tuchtrechtelijk, klachtrechtelijk en civielrechtelijk aansprakelijk voor het werk dat hij doet voor 2350 patiënten per normpraktijk. Als je ziet, leest, rekent, merkt en voelt dat het aangeboden contract niet goed genoeg is om deze zorg en verantwoordelijkheid te waarborgen, dan probeer je in overleg met de verzekeraar het contract aan te passen. Kom je met de verzekeraar niet tot overeenstemming, dan is er géén contract. De WGBO stelt dat het ontbreken van een overeenkomst niet een zwaarwegende reden is het werk te staken. De huisarts heeft nog steeds zijn zorgleveringsplicht, zeker aan patiënten met een lopende behandeling. Zonder IO kán de contractloze huisarts niet langer het abonnementshonorarium accepteren. Dit tarief is immers bedoeld voor de situatie dat er wél een overeenkomst is tussen huisarts en ziekenfonds. Als de huisarts in een contractloze periode wél het abonnementshonorarium accepteert, dan gedraagt hij zich als contractpartij en bevestigt daarmee impliciet een overeenkomst die er niet is! De huisarts moet in deze contractloze periode dus op zoek naar alternatieve wegen om zijn honorarium te ontvangen. De huisarts behoort namelijk ‘naar maatstaven van redelijkheid loon voor zijn werk’ te ontvangen. Het blijkt dan niet langer mogelijk te zijn de patiënt buiten het conflict te houden. Want als de verzekeraar niet betaalt en de patiënt beroept zich bij de huisarts op de zorgplicht, dan moet de patiënt ervoor zorgen dat de dokter wordt betaald. Het was echter met name de NPCF die verzekerden opriep geen huisartsennota’s te betalen!

De contractloze huisarts is dus op zoek naar een rechtsgeldig verrichtingentarief dat hij voor verleende diensten in rekening kan brengen. Hij komt – bij het ontbreken van een alternatief – uit op het passantentarief en/of het particulier tarief. Beiden zijn bestaande en rechtsgeldige tarieven; het ene in de ziekenfondssfeer, het andere bij de particuliere verzekeringen. Dit is wat er in den lande bij rechtszaken heeft plaatsgevonden.

Beide partijen – huisarts en verzekeraar – staan niet boven de wet en zij zijn verplicht te blijven onderhandelen om in een contract wel tot overeenstemming te komen. Huisartsen zijn niet meer bereid om met alle verzekeraars afzonderlijk te onderhandelen. Dit is logistiek niet haalbaar en werkt contraproductief op de zorgkwaliteit. In december 2001 vaardige het CTG een zogenaamde ‘tariefbeschikking’ uit die bepaalde dat het abonnementshonorarium óók geldt voor ziekenfondsverzekerden die de huisarts regelmatig bezoeken en als zodanig bij die huisarts op naam zijn ingeschreven, maar zonder dat daar een overeenkomst tussen de huisarts en de verzekeraar van die patiënt aan ten grondslag ligt. In gewoon Nederlands gezegd: mét en zónder contract krijgt de huisarts het abonnementshonorarium.

Dit betekent dat de onderhandelingsruimte van de huisarts ‘nul’ is en dat de verplichting van ziekenfondsen om contracten te sluiten met huisartsen een dode letter wordt. Zij leunen immers rustig achterover, innen de premies en worden daarin gesteund door de WTG en het CTG. En dat terwijl het huisartsenwerk in het kader van de WGBO gewoon doorgaat. Feitelijk is er dan van contracteervrijheid helemaal geen sprake meer.

Contractpartij: ‘de zorgverzekeraar’

De verzekeraars die er niet in slagen contracten te sluiten, slagen er ook niet in inhoudelijke afspraken te maken. Op 24 oktober 2002 is de ZFW zodanig ‘aangepast’ dat verzekeraars ook zonder contract huisartsenzorg mogen leveren. Wat is de toegevoegde waarde van de verzekeraar aan het zorgproces tussen arts en patiënt? Hoe kunnen zij het primaire zorgproces tussen arts en patiënt ondersteunen? Door de arts te ondersteunen of door de arts te omzeilen?

Stichting De Vrije Huisarts (DVH) zou graag zien dat de sfeer tussen ‘samenwerkende zorgpartners’ verbetert en dat de toon van de onderhandelingen met de verzekeraars wordt ontdaan van het te hoge ‘slikken of stikken’-gehalte. In augustus 2002 publiceerde ZN de ‘Visie zorgverzekeraars op Herstructurering Eerstelijnszorg’. Daarin wordt erkend dat er te weinig publieke, financiële middelen zijn om innovatieve projecten betaald te krijgen. ZN meent te moeten opmerken dat: “... huisartsentaken verlicht kunnen worden door de exclusieve poortwachterrol los te laten.” Dit houdt in dat andere partijen ook het recht krijgen om in het kader van de ZFW te gaan verwijzen. In plaats van een taakverlichting, zal dit juist een taakverzwaring betekenen. ZN onderschat de consequenties van het verkeerd verwijzen. Waarom vraagt men niet gewoon aan de huisarts: “Hoe kunnen wij – zorgverzekeraars – de taken van huisartsen verlichten? Hoe kunnen we gezamenlijk oplossingen zoeken en vinden, en deze vervolgens realiseren?” Praat eens mét huisartsen, in plaats van óver huisartsen!

Hulp uit België ...

In maart 2002 bepaalde de rechtbank in Maastricht dat Nederlandse ziekenfondspatiënten volledig vrij zijn om binnen de Europese Unie, zonder voorafgaande toestemming een huisarts in het buitenland te consulteren. Het gaat om een vrouw die bij CZ verzekerd is en een Belgische huisarts consulteert met wie CZ echter geen contract heeft gesloten. De huisarts stuurt nota’s naar zijn patiënte, die op haar beurt betaling van deze nota’s eist door CZ. En nu heeft de rechter bepaald dat CZ deze nota’s moet betalen. De verzekeraars reageerden als door een wesp gestoken. Dhr. M. Leers, voorzitter van de raad van bestuur van CZ: “Het Nederlandse stelsel zal volledig op drift raken.” Dhr. W. Annard, woordvoerder van ZN: “Het wettelijke contractenstelsel dreigt nutteloos te worden. Met deze uitspraak verdwijnt het fundament onder het stelsel van ziekenfondsverzekeringen.” ZN accepteert blijkbaar alleen maar door hen zelf opgestelde contracten.

Met de invoering van de uitkomsten van de onafhankelijke staatscommissie Tabaksblat wacht ZN veel te lang. Men lijkt dit te willen koppelen aan een nieuw verzekeringsstelsel en wederom betekent dit vertraging, en beloning van de partij die de vertraging veroorzaakt. Huisartsen kunnen daar niet op wachten en blijven sneller en eerder zoeken naar een contractenstelsel dat gebaseerd is op betaling van kosten en loon naar werken. Een stelsel dat de aanbevelingen van Tabaksblat implementeert, onder meer door de invoering van het betalen van verrichtingen. Met de uitspraak in Maastricht kunnen contractloze Nederlandse huisartsen zich de vraag stellen: Wat is nu het wezenlijke verschil tussen nota’s van een Belgische en nota’s van een Nederlandse huisarts voor Nederlandse ziekenfondsverzekerden? Ofwel, de volgende stap in de jurisprudentie?

4 PRAKTIJKKOSTENVERGOEDING

Het honorarium van de huisarts bestaat uit twee componenten: het inkomen en een praktijkkostenvergoeding. Heeft de huisarts een normpraktijk met 2350 patiënten en doet de huisarts normaal zijn/haar werk, dan geldt als uitgangspunt dat hij/zij een norminkomen verdient.

Tabel x – Honorarium van de huisarts (2002)
Praktijksamenstelling	Inkomen (€)	Kostenvergoeding (€)	Totaal (€)
100% ziekenfonds	92.482	83.309	175.791
100% particulier	92.482	94.195	186.667

Het verschil tussen particulier en ziekenfonds wordt verklaard door het feit dat er bij ziekenfondsverzekerden nog aparte modules worden uitbetaald (automatisering, nascholing e.d.). De hoogte van de normatieve praktijkkostenvergoeding wordt elk jaar vastgesteld door het CTG. Uitgangspunt hierbij is dat de aanpassing moet passen binnen de WTG en het beschikbare BKZ.

Deze systematiek bestaat in 2003 nog steeds. Met de intrede van toepassing van de Zalmnorm op het BKZ liepen huisartsen bij hun praktijkvoering tegen steeds meer dilemma’s op:

1. Er is geen relatie tussen de kostenvergoeding en de werkelijk gemaakte kosten voor de praktijk.
2. Er is geen relatie tussen de kostenvergoeding en de kosten van een wenselijke – en noodzakelijke? – praktijkvoering.
3. Er is geen relatie tussen de kostenvergoeding en de kosten van allerlei veranderingsprocessen in de praktijkvoering in de laatste 15 jaar.
4. De huisarts die minder kosten maakt, dan hij/zij aan kostenvergoeding ontvangt, heeft extra inkomen. En vice versa!

In juni 2000 presenteerde de LHV het praktijkkostenrapport van Deloitte & Touche. Hierin wordt een inventarisatie gemaakt van de noodzakelijke kosten om nu en in de nabije toekomst (2000-2005) op adequate wijze huisartsenzorg te blijven geven. Na vele jaren van bezuinigen, valt het bedrag nogal wat hoger uit dan de reguliere kostenvergoeding:

• de reguliere vergoeding (2000) zoals vastgesteld door het CTG: F 192.851,00
• de noodzakelijke vergoeding (2000) zoals berekend door Deloitte & Touche: F 295.854,00.

In september 2000 legt de LHV op basis van bovengenoemd rapport een claim van F 1 miljard op macrobasis. Deze claim wordt op de landelijke actiedag in de RAI op 14 december 2000 door 4500 huisartsen onderschreven. Minister Borst stelde de Commissie Tabaksblat in die in de opdracht drie vragen kreeg. Bij de beantwoording en de advisering zou het uitgangspunt zijn ‘een adequate vergoeding van de praktijkkosten en een gepast inkomen’. De drie vragen waren:

1. Hoe ziet de toekomstige financieringssystematiek eruit?
2. Hoe moeten we omgaan met het afnemende aantal ‘solisten’?
3. Wat zijn – indicatief – de kosten inzake de invoering van een nieuwe systematiek?

Daar waar huisartsen hoopten op een snel antwoord, volgde er een reeks van obstakels. De belangrijkste daarvan noemen we hierna:

• Het CTG eiste zijn positie op als enige in Nederland die over de tarieven gaat; hiermee was de Commissie Tabaksblat in feite kort na de oprichting al van haar meest pregnante opdracht ontheven, namelijk het antwoord op vraag 3!
• De LHV en ZN sluiten een hoofdlijnenakkoord voor samenwerking. Echter, kort daarna, blaast ZN-voorzitter dhr. Wiegel het akkoord onverwacht op, en komt ZN met een eenzijdige aanvraag om een extra investering te doen voor de praktijkkosten van F 70 miljoen. De LHV is verbijsterd en komt als reactie hierop ook met een eenzijdige aanvraag bij het CTG, nu van F 450 miljoen.
• In april 2001 presenteert de Commissie Tabaksblat haar eindrapport en meldt onder meer dat de aangetoonde praktijkkosten, na een goedgekeurd bedrijfsplan, vergoed moeten worden.
• Tijdens de presentatie van de Voorjaarsnota blijkt minister Borst juist het ZN-bedrag van F 70 miljoen te hebben overgenomen.

Huisartsen zijn woedend over zoveel onwil en geschonden beloftes en roepen drie stakingsdagen uit: 2, 3 en 4 mei 2001. In deze tijd speelt ook het bezwaarschrift van stichting De Vrije Huisarts tegen het CTG. De DVH was van mening dat het CTG “... niet in redelijkheid tot de beschikking van tarieven huisartsenzorg 2001 heeft kunnen komen.”

Het is een illusie te denken dat het onderhandelingsklimaat hierna is verbeterd. De trage invoering van de kostencomponent, het uitstel van de invoering van de beginselen van de Commissie Tabaksblat, het willen koppelen van de kostencomponent aan medicatiebesparing, het gezeur over (andermans) doelmatigheid, anderen de schuld geven van het eigen falen, etc. – het zijn allemaal aanvullende obstakels geworden om een fatsoenlijke kostenregeling te krijgen in de periode tot januari 2003.

Wat zeggen de rapporten over de praktijkkosten?

De Commissie Tabaksblat stelt dat de huidige manier van financieren een noodzakelijke modernisering van de huisartsenzorg in de weg staat. Praktijkkosten moeten volledig gescheiden zijn van de inkomsten. Op basis van een bedrijfsplan gaan huisartsen met de verzekeraars in onderhandeling. Het goede van dit rapport is dat hiermee de WTG wordt losgelaten. Daar tegenover staat de blijvende macht van de verzekeraars, die bij onderhandelen de zorg kunnen blijven zien als ‘schade’ en – nog erger – daar ook niet op worden aangesproken.

Het kostenrapport van PriceWaterhouseCoopers is opgesteld in opdracht van de verzekeraars in het kader van het hoofdlijnenakkoord als toetsing van het rapport van Deloitte & Touche (zie hierna). Naast vele mankementen is het goede van dit PWC-rapport dat het gedetailleerd aangeeft waar het CTG in gebreke blijft. Dit levert een bedrag op van F 10.000 per normpraktijk. Het feit dat de minister dit rapport ‘blind’ heeft gevolgd, toont eens te meer aan wie er in het centrum van de macht zitten: de minister van Financiën en de hoogste baas van ZN, ‘toevallig’ een partijgenoot.

Het rapport van Deloitte & Touche heeft als sterk punt dat het exact aangeeft wat een huisarts nodig heeft. Het is een soort bedrijfsplan op koepelniveau. Ook het feit dat er voor het eerst sinds 1987 weer een kostenrapport is, verschaft veel duidelijkheid. Maar begin 2003 kunnen we constateren dat:

• een aantal punten niet of onvoldoende aan de orde is gesteld
• het rapport niet is geïmplementeerd
• na afronding van het rapport de ontwikkelingen gewoon verdergaan; ofwel dat de kloof tussen wat nodig is en wat wordt betaald, alleen maar groter wordt.

De zwakste schakel

Wie is de zwakste schakel en dus het meest remmend bij het veranderingsproces naar een goede praktijkkostenvergoeding? Zijn dat de huisartsen, de verzekeraars, het CTG of de overheid?

• De huisartsen? Motivatie en deskundigheid voeren de boventoon. Praten over geld en kosten was ‘not done’. Nog steeds wordt her en der buiten de beroepsgroep gesuggereerd dat een kostenvergoeding geld voor huisartsen is, daar waar het geld is voor de praktijk! Toen er na 13 jaar eindelijk een deugdelijk rapport verscheen, is de meerderheid van de huisartsen in juni 2001 akkoord gegaan met 25% van de claim. De nood moet hoog zijn geweest!
• Het CTG? Het zijn rekenmeesters. Budgettering van de zorg binnen de WTG betekent dat voor iedere nieuwe stap toestemming van het CTG nodig is. En dat kan lang op zich laten wachten, soms wel 1 tot 2 jaar. Partijen met haast moeten dus veel geduld kunnen opbrengen.
• De verzekeraars? In theorie hebben huisartsen en verzekeraars een gezamenlijke, heldere doelstelling. In de praktijk toont ZN zich een onbetrouwbare onderhandelingspartner. In de kostensfeer openbaart zich dat met het PWC-rapport, met het opblazen van het hoofdlijnenakkoord, het influisteren van ministers dat F 70 miljoen wel voldoende was, de traagheid om mee te werken aan de kostencomponent en het koppelen van de kostencomponent aan doelmatigheidsaspecten. Moet er geïnvesteerd worden, dan wijzen de verzekeraars naar de overheid.
• De overheid? Met wet- en regelgeving geeft de overheid louter financiële sturing aan de zorg. De minister benoemt de Commissie Tabaksblat, zegt vooraf er veel waarde aan te hechten, maar doet niets met de conclusies. Zij geeft eind januari 2001 onvoldoende informatie aan de Tweede Kamer. Ze neemt op advies van dhr. Wiegel het PWC-voorstel over, en zegt eind juni 2001 dat extra gelden maar gevonden moeten worden binnen het huidige BKZ. Ze roept dat solisten te duur zijn, dat een HOED beter en goedkoper is, maar de financiële onderbouwing van dit soort uitspraken blijft achterwege. Moet er geïnvesteerd worden, dan wees ze destijds steeds naar de verzekeraars.

De sterkste schakel

De sterkste schakel is het geleverde werk van huisartsen. Door een deugdelijke, wetenschappelijke onderbouwing en een hoge inzet leveren huisartsen een kwalitatief goed ‘product’. Ook de Commissie Tabaksblat erkent dat de huisarts in moeilijke tijden goed werk heeft verricht. Daar waar de Nederlandse gezondheidszorg – als rijkste West-Europese land – is afgegleden naar de 17e plaats op de wereldranglijst (!) met personeelstekorten en wachtlijsten, is de Nederlandse huisartsenzorg redelijk overeind gebleven. In februari 2002 presenteert de Consumentenbond dat 80% van de Nederlanders tevreden is over hun huisarts, waarbij de huisarts een 7,7 krijgt als rapportcijfer voor deskundigheid en vertrouwen. Ook vakinhoudelijk houden huisartsen zich goed aan de richtlijnen, zo heeft Prof. Grol van de Universiteit van Maastricht onderzocht.

Hoe nu verder met de praktijkkosten?

Praktijkkosten moeten permanent worden gemonitord. Elk plan en elk project van huisartsen zal binnen de kwaliteitscirkel moeten worden uitgewerkt in al haar facetten, dus ook wat betreft de bijbehorende kosten. Het doelmatigste werkt hierbij een integrale LHV/NHG-visie. De toekomstvisie van huisartsen beschrijft grotere samenwerkingsverbanden van huisartsen met een drempelloze toegang in de nabijheid van de patiënten. Bij het transformeren naar en vervolgens behouden van deze grotere samenwerkingsverbanden mag een financiële paragraaf niet ontbreken.

Ook mag een bedrijfsplan in principe niet ontbreken. Volgens dhr. Tabaksblat moet daarbij het volgende stappenplan worden aangehouden:

1. breng ‘de vraag’ in kaart, beschrijf wat patiënten willen
2. analyseer het aanbod met zogenaamde herdefiniëring van rol en taak huisarts
3. maak een ondernemingsplan waarin planmatig staat beschreven wat je wilt doen, inclusief de beschikbare personele en benodigde financiële middelen; je toont daarmee aan wat je nodig hebt om je vak (goed?) uit te oefenen
4. toets dit plan aan bestaande en verwachte regelgeving en toon verwachte efficiency-verbeteringen aan.

Dhr. Tabaksblat geeft in dit verband twee adviezen:

1. “De huisartsenzorg kan makkelijk buiten de invloedsfeer van het CTG worden geplaatst. Dat elke afspraak tussen huisartsen en verzekeraars ook nog eens daar langs moet, is onzin. Een hoop geknutsel aan de tarieven en waar praten we eigenlijk over? Van het totale budget van de zorg gaat maar een paar procent naar de huisartsen toe.”
2. “Veel overheidsbeleid is helaas kijken in de achteruitkijkspiegel. Ga niet naar Den Haag om de bezorgdheden neer te leggen, maar gebruik als zelfstandig ondernemer de vrijheid om zelf initiatieven te ontwikkelen.”

Dit laatste punt vereist echter een gelijkwaardige positie van beide partijen. Als onderhandelen betekent dat je mag praten, maar dat als je het niet met elkaar eens wordt de koepel van de verzekeraars beslist, dan is er geen sprake van gelijkwaardigheid, hoe goed je argumenten ook zijn.

Een toenemend financieel bewustzijn bij huisartsen is nodig. In een winkel waar je voor nog geen 3% van je budget de meeste boodschappen kunt halen, is het immers voor anderen prettig winkelen.

5 WAARNEEMPERIKEL … MAAR DAN ANDERS

De normatieve praktijkkosten van de huisarts worden gespecificeerd in 12 deelposten. Met de tussenijking van de kostenvergoeding in 2001 kwamen partijen met het CTG uit op een bedrag van F 196.639 per normpraktijk, ofwel op macrobasis een extra investering van F 250 miljoen per jaar. Eén van de kostenposten betreft waarneming. Over deze post gaat dit hoofdstuk.

In de genoemde herijking wordt het bedrag voor de deelpost “waarneming” verlaagd (!) met ruim € 12 – van € 2.530,28 naar € 2.518,03. Het woord herijking heeft daarom in dit verband een nare smaak. Voor de onderbouwing gaat het CTG uit van 35 dagen waarneming: 25 vakantiedagen, 5 dagen nascholing en 5 dagen ziekte. Hiervan zou ca. 25% betaalde waarneming zijn. Voor de overige 75% wordt er vanuit gegaan dat de huisarts dit uit andere bronnen (lees: inkomen) financiert.

Waarneming: van vroeger naar nu

In den beginne kocht de zorgverzekeraar bij de huisarts 7 x 24 uur een jaar lang huisartsenzorg in. Huisartsen gingen later – om hun werktijden te normaliseren – in kleine groepjes en nog later in een huisartsengroep (hagro) waarnemen. Men sprak af dat je voor verleende diensten aan een collega geen geld vroeg, omdat je zelf vice versa ook weer voor waarneming van jouw patiënten een beroep deed op dezelfde collega’s. Deze intercollegiale waarneming geschiedt volgens het broekzak/vestzak-principe. Er komt geen geld aan te pas. Er worden geen inkomsten en kosten opgegeven: de beurs blijft gesloten! Het laatste decennium is daar echter het probleem van de toegenomen werklast bijgekomen. De huisarts zit met 54 uur inzet per week bij de zorg voor de eigen praktijk – exclusief ANW-zorg – qua belastbaarheid wel aan de bovengrens. Bij de zorg voor extra patiënten bij collegiale waarneming is, bij het streven naar mentaal en fysiek acceptabele werktijden, het inzetten van waarnemers haast een ‘must’. Dit ook om kwalitatief goede huisartsenzorg te garanderen. Wij hebben echter in het verleden verzuimd dit waarneemwerk te valuteren. Als we deze kosten zichtbaar hadden gehad in onze jaarrekening, konden ze ook opgevoerd worden als kostenpost.

Onder meer in de volgende praktijkomstandigheden is het wenselijk een waarnemer in te zetten. Tussen haakjes staat telkens een raming van het benodigde aantal waarneemuren per jaar dat op basis van die omstandigheid nodig is:

• Kortdurend verzuim; de huisarts zelf is ziek (115 uur)
• Kortdurend verzuim in de ANW-dienst (13 uur)
• Nascholing (66 uur)
• Vakantie huisarts (270 uur)
• Ziekte praktijkassistente (60 uur)
• Praktijkassistente tijdens vakantie collega (120 uur)
• Langdurend verzuim bij ziekte (zie hoofdstuk 7)
• Eigen praktijk na nachtdienst huisartsenpost (40 uur)
• Waarneming bij huisartsvertegenwoordigend werk, zoals commissies, bestuursorganen en overlegvormen (64 uur).

Kosten waarneming – niveau 2001

Nu we de uren hebben geïnventariseerd – 758 uur, ofwel 90 dagen van 9 uur – bekijken we de bijkomende kosten. We kunnen daarvoor twee tarieven gebruiken, het BUT (= € 30,29) en het freelance uurtarief van de LAD (= €52,64):

• toepassing van het BUT leidt tot een totaalbedrag van € 20.598,39
• toepassing van het freelance uurtarief van de LAD leidt tot een totaalbedrag van € 33.583,84.

Beschouwing

Het verschil tussen wat de huisarts krijgt aan waarneemvergoeding en wat hij daarvoor nodig heeft, laat zien dat waarneming volgens het broekzak/vestzak-principe een huisartsenhobby is die buitenproportioneel uit de hand is gelopen. In een tijd van bezinning op de kerntaken en herijking van praktijkkosten en inkomen, zullen we zelf aan moeten geven dat wij onder kostenvergoeding ‘waarneming’ toch iets anders verstaan.

De afgelopen tijd zijn er diverse momenten geweest waarin deze post is gewogen en beoordeeld. Alle partijen die in hoofdstuk 4 – over de Praktijkkostenvergoeding – de revue zijn gepasseerd hebben ook over de kosten van waarneming het een en ander gezegd. In 2001 heeft de LHV-ledenvergadering ingestemd met de onderhandelingsresultaten tussen huisartsen, zorgverzekeraars en overheid. Hiermee werd de kostenvergoeding herijkt tot F 196.639 voor een normpraktijk. Voor de post waarneming betekende deze herijking een verlaging met € 12! Dit is triest en feitelijk symbolisch voor hoe partijen denken: de beste prijs is de … laagste prijs.

6 NORMINKOMEN HUISARTSEN

Het norminkomen voor huisartsen is ooit door de overheid vastgesteld op basis van ‘schaal 14 max plus 2 periodieken (voor pensioen-, ziekte- en invaliditeitsvoorzieningen)’ uit de BBRA-schaal voor de rijksoverheid. Praten over inkomen en geld betekent dat je zoekt naar een waardering voor geleverde diensten, kwalitatief en kwantitatief naar de maatschappelijke norm van deze tijd.

Inkomensherijking

Het eerste tarief dat is herijkt, is het ANW-uurtarief, en wel per 1 januari 2002. Dit was gezien het oude uurtarief van € 6,91 ‘buiten kantoortijd’ ook noodzakelijk. Op 15 juli 2002 verscheen de CTG-rapportage over de inkomensherijking, met als voorstel dat de streefdatum 1 januari 2003 wordt. Het CTG-rapport is niet tot stand gekomen door onderhandelingen met partijen, het CTG is immers een onafhankelijk overheidsorgaan. Dit geeft het rapport een zekere status. Ook de LHV liet een functiewaarderingsonderzoek uitvoeren, door Hay Management Consultants (Hay). De ondubbelzinnige conclusie van Hay luidt: “Huisartsen worden beduidend lager gehonoreerd dan mensen in beroepen van vergelijkbare zwaarte.” In augustus 2001 kopte Medisch Contact “Huisartsen verdienen een ton (guldens) te weinig.” Beide rapporten komen grofweg op hetzelfde bedrag uit.

Beschouwing

Het herijken van het inkomen van huisartsen heeft bij partijen in feite geen prioriteit. Twintig jaar na dato van de vorige herijking heeft het CTG het norminkomen van de huisarts vastgesteld op € 104.212 per jaar (gebaseerd op 42 uur per week). Tot nu toe is slechts het ANW-deel herijkt, vooral omdat het uurtarief in feite ook beschamend was. Het loon voor het meerwerk (54 – 42 = 12 uur) komt hier nog apart bij. Huisartsen maken werkweken van 54 uur, exclusief hun ANW-zorg. Met het huidige inkomen, dus nog zonder herijking, leveren huisartsen 14 uur zorg per week gratis, en dat al jaren! Wordt het inkomen niet herijkt, dan blijft dat zo. Onder de titel ‘Zorgelijke tarieven’ schrijven twee VWS-ambtenaren – op persoonlijke titel – dat huisartsen geen argumenten hebben om een inkomensstijging van 26% of meer te vragen. Ook zij gaan voorbij aan de toegenomen werkbelasting, het gratis werken en het ANW-uurtarief tot 2002 van enkele euro’s. Evenmin gaan zij in op het beroeps- en ondernemersrisico. Dat de gewenste inkomensstijging nu zo hoog is, komt voort uit de onderbetaling in de laatste 15 jaar en is daarnaast gebaseerd op het simpele principe dat voor elke Nederlander geldt: ‘(uur)loon naar werken’.

In april 2002 verscheen het rapport van bureau Regioplan over “Artsen en Arbeidstijdenwet”, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS. Uit dit onderzoek blijkt onder meer het volgende:

• 83% van de huisartsen ervaart problemen met de arbeidstijden
• 74% van de huisartsen wil daadwerkelijk minder gaan werken
• 55% van de huisartsen vindt het uit veiligheidsoverwegingen wenselijk om artsen onder de Arbeidstijdenwet (ATW) te laten vallen
• 36% van de huisartsen vindt dit om de dezelfde reden zelfs noodzakelijk.

De feitelijke arbeids- en rusttijden voor huisartsen voldoen in veel gevallen niet aan de normen die in de ATW worden gesteld. Vergeleken met andere artsen maakt de fulltime werkende huisarts in alle opzichten het grootste aantal uren. Cruciaal bij de werktijdenproblematiek is de vraag of de individuele huisarts in staat is zijn werktijden, voor kortere of langere tijd te modelleren naar eigen wens, inzicht en noodzaak en daar ook de financiële middelen voor heeft, dan wel krijgt.

Maar, tegen welke barrières loopt de huisarts op? Te weinig praktijkassistentie; het ‘externe’ uurtarief voor de inkoop van ANW-diensten is ongeveer het dubbele van wat de huisarts er zelf voor krijgt; in het kostentarief zit slechts voor 8,5 dag waarneemvergoeding per jaar, te gebruiken voor nascholing en vakantie – voor werklastreductie blijft er niets over. Om er maar een paar te noemen. Deze – en andere – barrières maken het niet gemakkelijk de werktijden te normaliseren. Minister Borst erkende in juli 2002 dat er dringende noodzaak is om de arbeids- en rusttijden te verbeteren. Dit zou, zo schrijft zij, geen doel op zich moeten zijn, maar veel meer het resultaat van beleid. Voorlopig moeten we helaas constateren dat juist het uitblijven van interventies en beleid om de huisartsenzorg weer gezond te maken het kenmerk van de politiek is geweest.

Bij de totstandkoming van een nieuw kabinet na de verkiezingen van 22 januari 2003 zal de inkomenswens van de vrije beroepsbeoefenaren opnieuw een rol gaan spelen. Volgens de twee eerdergenoemde VWS-ambtenaren zal: “…de politiek moeten afwegen of de burger meer wil betalen voor een toenemend inkomen van vrije beroepsbeoefenaren zonder extra zorg, dan wel extra inzet van middelen besteed wil zien aan extra zorg.” Met deze – toch wel demagogische – voorstelling van zaken lijkt herijking van het inkomen van huisartsen, nu 20 jaar na de vorige, verder weg dan ooit.

Bureau Regioplan stelt in haar rapport dat artsen regelmatig voor een dilemma worden gesteld: “Kiezen voor eigen belang of kiezen voor het belang van de patiënten of maatschappelijk belang. Dit dilemma kan een aantal vervelende consequenties hebben. Naarmate artsen vaker en langer doorwerken dan hen lief is, zal van hen ook eerder verwacht worden dat zij dit blijven doen. Het wordt daardoor voor artsen steeds moeilijker om deze trend te keren en op een ‘bepaald moment’ toch meer te kiezen voor het eigen belang.”.

Als overheid en verzekeraars erop blijven aansturen dat huisartsen een deel van hun werk gratis doen, dan zou dat ‘bepaalde moment’ wel eens snel dichterbij kunnen komen. Niemand in Nederland hoeft immers het werk, waarvan de prijs ‘centraal’ wordt bepaald, gratis te doen. Ook huisartsen niet.

7 HUISARTS EN ARBEIDSONGESCHIKTHEID

In vrijwel alle medische beroepsgroepen neemt sinds 1995 het aantal arbeidsongeschikten toe. Echt zorgelijk is de situatie rondom ‘burnout’ (BO) en psychische klachten als de voornaamste redenen van arbeidsongeschiktheid (AOG) bij huisartsen. In 2000 waren BO en andere psychische klachten verantwoordelijk voor maar liefst 41% van de uitval onder huisartsen. De AOG als gevolg van deze klachten is sinds 1995 verdrievoudigd. Ook zorgelijk is dat de revalidatie sterk afneemt en dat AOG zich op steeds jongere leeftijd manifesteert. De gemiddelde leeftijd van huisartsen met AOG is bij mannen sinds 1995 gedaald van 54 naar 48 jaar, en bij vrouwen van 45 naar 41 jaar.

Tabel x – Beroep en burnout
Beroep	Risico op BO (%)	Werkelijke BO (%)
Tandarts	21	3-4
Fysiotherapeut	13	5
Verloskundige	24	7
Medisch specialist	23	7
Huisarts	41	8
Beroepsbevolking: 6,5 miljoen	20	4

De werkfactoren die bijdragen aan BO hebben de kenmerken te veel, te zwaar, te moeilijk en te vervelend. Andere complicerende factoren zijn: het ontbreken van waardering, onregelmatige werktijden en veeleisende en kritische patiënten. Als persoonlijke factoren worden vooral genoemd de psychasthene (de ‘moeilijk-nee-zeggers’) en de narcistische (‘ik-doe-het-want-ik-kan-het-het-beste’) factoren.

De AOG-problematiek ging pas echt leven toen de premies voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) fors gingen stijgen: in 1999 30%, in 2000 25% en in 2001 zelfs 100-400%! Verzekeraars van AOG vonden de premiestelling volkomen ontoereikend.

De heersende gedachte is nu dat een huisarts via een AOV financieel wordt gevrijwaard van de nadelige gevolgen van AOG. Dit betekent een verzekering die de kosten van waarneming dekt. Deze waarneemkosten bedragen op jaarbasis ongeveer € 91.000. Naarmate de huisarts ouder wordt – en de kans op AOG groter wordt – stijgt de premie AOV tot een nagenoeg onbetaalbaar niveau! Een huisarts van 44 jaar betaalt ca. € 10.500, wanneer hij 54 is zelfs € 16.000! Bedenk daarbij dat op 1 januari 2000 60% van de huisartsen ouder dan 45 jaar was …

De vergoeding voor de premie AOV in het tarief

Tot 2002 is er nooit een relatie geweest tussen de AOV-compensatie aan huisartsen en de hoogte van de betaalde individuele premie. Het CTG berekende een landelijke norm in de tariefbeschikking. Dit bedrag vertegenwoordigt het bedrag dat een werkgever voor zijn rekening neemt bij een ambtenaar in een vergelijkbare salarisschaal als de huisarts. Bij navraag op het ministerie blijkt dat rijksambtenaren in BBRA-schaal 15 nu zelf niets voor hun AOV en ziektekostenverzekeringen betalen.

Per 1 juli 2001 kregen huisartsen een AOV-compensatie voor de jaren 1999-2000 van F 2388 ofwel € 1083,63 op jaarbasis. Na ministeriële toezegging zit deze compensatie vast in het tarief.

Tabel x – AOV-compensatie per jaar (bron: CTG)
Jaar	Totale AOV-compensatie huisartsen per normpraktijk per jaar (€)
1998	3292,18
1999	3391,55
2000	3531,77
2001	3637,50 + 1083,63 vanaf 1 juli 2001 Totaal: 4179,31
2002	4721,13 + geen ministeriële goedkeuring CTG voorstel 2001/2002, geen € 3010 blijft over 4721,13
2003	startbedrag 4721,13 + ?

In april 2002 besloot het CTG dat de AOV-premiestijging in 2001 leidt tot een verhoging van de tarieven. Het huisartsendeel hierin bedraagt € 19 miljoen op jaarbasis. De verhoging zou ingaan op 1 juli 2002, maar de minister heeft aangegeven hier geen geld voor te hebben. Hierdoor missen huisartsen € 3010 per huisarts per normpraktijk per jaar. Dit betekent dat per 1 januari 2003 huisartsen hun forse premieverhoging van 2001 al 2 jaar lang uit eigen zak financieren.

Belofte maakt schuld ... of is regeren vooruitschuiven?

• In februari 2001 schrijft minister Borst: “Ik ben zeer duidelijk in mijn opvatting over de recente sterke stijging van de ziektekosten voor de beroepsbeoefenaren. De reële premiestijging moet in de tarieven worden gecompenseerd. De beleidsregel zal dan met terugwerkende kracht per 1 januari 2001 ingaan. Het is een misverstand te veronderstellen dat ik met mijn beleidsregel nog zal wachten op de resultaten van de Commissie Tabaksblat.”
• In april 2002 – dus ruim één jaar later – komt het CTG met een voorstel van tariefaanpassing.
• In juni 2002 laat de minister weten de voorgestelde beleidsregels ten aanzien van de AOV-compensatie 2001 niet goed te keuren. Dit betekent dat op macrobasis de totale beroepsgroep 2 x 19 = € 38 miljoen premiecompensatie wordt onthouden, die dus uit de eigen inkomens moet worden betaald.
• Na het vertrek van minister Bomhoff, neemt de ook demissionaire minister de Geus het departement van VWS onder zijn hoede. In december 2002 antwoordt hij op een vraag van kamerlid Arib: “Mevrouw Arib heeft een aantal vragen gesteld over o.a. de praktijkkosten en de AOV van huisartsen. Mijn ambtsvoorgangers hebben nimmer toegezegd om extra premielasten te compenseren. Dit zou immers leiden tot onvoldoende prikkels voor de sector om de eigen AOG beperkt te houden.”

Zie hier een kras staaltje van ‘moderne’ politieke besluitvorming. Inmiddels hebben de huisartsen de acceptgirokaart met hun AOV premie voor 2003 precies op tijd in goede orde ontvangen.

8 KOPPELING LOKALE COMPONENT EN DOELMATIG VOORSCHRIJVEN

Er zullen in huisartsenland niet veel tegenstanders zijn van het standpunt dat aangetoonde praktijkkosten behoren te worden betaald en dat huisartsen op basis van professionaliteit een voorschrijfgedrag hanteren dat overeenkomt met wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Er gaan echter geluiden op dat beide modules, die elk een eigen ontwikkeling en oorsprong hebben, aan elkaar moeten worden gekoppeld. Dit hoofdstuk beoogt aan te tonen dat een dergelijke koppeling ongewenst is.

De lokale component

In juli 2001 gaat de ledenvergadering van de LHV akkoord met de verhoging van de praktijkkostenvergoeding van € 15.880 per jaar per normpraktijk op voorwaarde dat er een lokale regeling wordt getroffen voor huisartsen die meer kosten maken dan er in hun vergoeding zit. Het gaat om aangetoonde bovenmodale praktijkkosten. Pas in maart 2002 wordt door het CTG een beleidsregel aan de minister voorgelegd. Het gaat hierbij om een lokale beleidsruimte van maximaal € 13.600 boven op de bestaande kostenvergoeding. Het CTG stelt vier voorwaarden om voor deze module in aanmerking te komen. De minister keurde aanvankelijk deze kostencomponent niet goed en komt later met de gedachte dit kostenprobleem te koppelen aan een module doelmatig voorschrijven.

Doelmatig voorschrijven

Wat wordt er eigenlijk bedoeld met doelmatig voorschrijven? Het klinkt heel vertrouwd omdat in de (huis)artsenopleiding en nascholing verantwoord voorschrijven een vast onderdeel is. Doelmatigheid heeft een andere kleur gekregen toen in de jaren ‘90 het ‘gebrek aan doelmatigheid’ werd gebruikt als argument om niet in zorg te investeren. Op dit moment wordt met doelmatig voorschrijven bedoeld ‘zinnig en zuinig’ voorschrijven volgens de NHG-standaarden.

Cijfermatige vergelijkingen tonen aan dat de Nederlandse huisarts het nog niet zo slecht doet:

• De geneesmiddelenconsumptie per hoofd van de bevolking is laag; we slikken minder, zowel met als zonder recept dan de Belgen, de Engelsen en de Duitsers.
• De geneesmiddelenomzet is de laatste drie jaar binnen het ziekenhuis meer toegenomen dat daarbuiten.
• Er zijn in Nederland ca. 11.000 verschillende geneesmiddelen op de markt; huisartsen schrijven ongeveer 150-200 middelen uit dit totale pakket voor.
• Vastgelegde diagnoses met prescriptie liggen in Nederland 15-20% lager dan in de ons omringende landen.
• Geneesmiddelen leveren een onmisbare bijdrage aan de gezondheid en kwaliteit van leven. Onderprescriptie – zo blijkt uit onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen – leidt tot meer opnames, meer ligdagen en meer ingrepen. Het is dus zeker niet ‘hoe minder, hoe beter’. Het moet zuinig en zinnig zijn; soms betekent dat meer, soms minder.
• De uitgaven voor geneesmiddelen stijgen per jaar minder (9,2%) dan de BKZ-uitgaven (10,8%).
• De overheid wil in 2003 inzetten, niet op een stijging van 11%, maar op een daling van 3% door € 280 miljoen te bezuinigen, door voor € 90 miljoen bonuskorting terug te vorderen en door € 60 miljoen anders te beramen. Of de patiënt hier (uiteindelijk) beter van wordt, is onduidelijk.

Opvallend echter is het enthousiasme bij overheid en verzekeraars. ‘De huisarts aansporen tot goed voorschrijfgedrag’ en ‘de verzekeraar zijn regierol met verve laten invullen’ zijn slechts twee positief bedoelde kwalificaties van het idee. Minister Borst reageert nu zelfs zo snel dat het CTG zich achteraf beklaagt dat het uit de media moet vernemen dat het project al is gestart! Het enthousiasme van partijen is natuurlijk te verklaren uit oogpunt van kostenneutraliteit.

Met andere woorden: Worden (huis)artsen niet teveel verantwoordelijk gesteld voor ‘prestaties’ die zij niet alleen leveren? Diverse factoren dragen aan de medicijnkosten bij.

• Factor patiënt: Patiënten betalen premie en willen de juiste medicijnen en bespreken dit met de arts die als deskundige een onafhankelijk advies geeft. Wat het kost, interesseert de patiënt minder. Door de dubbele vergrijzing en case-management is in elk geval de vraag naar medicatie fors toegenomen.
• Factor huisarts: De arts schrijft voor op basis van standaarden, lokale FTO-afspraken en eigen magistrale receptuur, en verlengen via herhaalmedicatie specialistische receptuur.
• Factor apotheker: Apothekers zijn verantwoordelijk voor de aflevering, en onderhandelen bij de inkoop. Minister de Geus speelt het hard en wil van de apothekers inkoopvoordelen terugvorderen; 40% op de goedkope middelen en 9% op de specialités.
• Factor verzekeraar: De verzekeraars hebben – als regisseur – samen met de overheid gefaald door een te eenzijdige benadering van het probleem. Nederlandse huisartsen schrijven in het algemeen al zuinig en zinnig voor. Men heeft nu gekozen voor aanpak van de winsten van apothekers door zelf rechtstreeks te onderhandelen met leveranciers over de prijzen van de geneesmiddelen. Krijgen de verzekeraars hiermee niet te veel te vertellen? Zij hebben een winstoogmerk en zullen het voorschrijfgedrag beïnvloeden op basis van het pakket dat zij inkopen. Ten eerste de vraag: ‘Wordt het dan goedkoper?’ Maar vooral ook de vraag: ‘Wordt het dan beter voor de patiëntenzorg?’ En hoe gaat dit zich verhouden tot de onafhankelijke deskundigheid van de huisarts?
• Factor farmaceutische industrie: De permanente innovatie en afzet van medicatie kent haar eigen, internationale regels met betrekking tot rendement. De invloed die de overheid hierop kan uitoefenen, is beperkt.

De conclusie is gerechtvaardigd dat de huisarts maar voor een beperkt deel verantwoordelijk is voor de macrokosten van geneesmiddelen. Dit neemt niet weg dat zinnig en zuinig voorschrijven altijd het doel moet zijn. Doelmatig voorschrijven is een onderdeel van doelmatig handelen, en doelmatig handelen kan alleen als de praktijkorganisatie doelmatig is.

De LHV stelt dat huisartsen met het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) minstens € 100 miljoen per jaar besparen, maar dat deze winst is verdampt doordat het prijsverschil tussen dure specialités en goedkope algemene middelen is geslonken van 20% naar 4%. Het gevolg is dat het geld dat door huisartsen is bespaard, terechtgekomen is in andermans portemonnee, zónder dat de premiebetaler dit heeft gemerkt.

Beschouwing

Zowel de module ‘lokale component’ als de module ‘doelmatig voorschrijven’ zijn projecten die passen binnen het gedachtegoed van de Commissie Tabaksblat. Maar wanneer dit soort projecten wordt opgezet om het ANW-inkomen van de huisarts tot een aanvaardbaar niveau op te krikken, dan is dat beschamend. Ons ANW-inkomen hoort via onderhandelingen in contractbesprekingen op een fatsoenlijk niveau te komen. Wat heeft dat nu te maken met het voorschrijven?

Daar waar beide modules afzonderlijk goed in lijn zijn met de aanbevelingen in het rapport van de Commissie Tabaksblat, is een koppeling van deze modules juist in strijd met dit rapport. Juist de verstrengeling van kosten en inkomen is een van de oorzaken geweest voor de financiële malaise in de beroepsgroep. Het rapport beveelt heel duidelijk aan kosten en inkomen te scheiden.

Conclusie

Doelmatig voorschrijven is een streven dat verdere uitwerking verdient. Huisartsen zullen verantwoording afleggen over hun voorschrijfgedrag omdat het gaat om gemeenschapsgelden. De transparantie die hiervoor nodig is, kunnen huisartsen ook gebruiken om aan te tonen dat ze al doelmatig werken. Met EVS hebben huisartsen flink bespaard, alleen is de winst noch in de portemonnee van de huisarts, noch in die van de premiebetaler terechtgekomen. Op basis van het rapport van de Commissie Tabaksblat worden kosten en inkomen gescheiden; dus ook de meerkosten (de module lokale component) en een inspanning tot zuinig en zinnig voorschrijven (de module doelmatig voorschrijven).

9 ZORG VOOR BEJAARDEN, EEN HELE ZORG

Traditioneel verzorgt de huisarts de medische zorg voor bejaarden die thuis of in een verzorgingshuis wonen. Een verzorgingshuis huisvest ouderen die niet meer zelfstandig kunnen wonen, omdat zij (veel) hulp nodig hebben in het dagelijkse leven. Bij de bejaarden die in een verpleeghuis verblijven, wordt deze zorg geregeld door verpleeghuisartsen. Het verpleeghuis is een instelling waar verpleegkundige, medische en paramedische hulp multidisciplinair wordt geboden aan mensen die thuis of in het verzorgingshuis niet voldoende hulp kunnen krijgen. Voor opname is een verpleeghuisindicatie nodig; dit betekent dat de patiënt een zorgintensieve begeleiding nodig heeft als gevolg van meestal complexe, medische problematiek. Dit kan zowel somatisch als psychogeriatrisch zijn, en niet zelden beiden. Deze intensiteit weerspiegelt zich ook in het aantal patiënten dat 1 fte arts kan begeleiden.

Tabel x – Complexiteit normpraktijk huisarts en verpleeghuisarts
Arts	Aantal patiënten in normpraktijk	Factor complexiteit per patiënt
Huisarts	2350	1,0
Verpleeghuisarts	150	15,6

In de jaren ’90 was het overheidsbeleid erop gericht om zorgintensieve patiënten zo lang mogelijk thuis te behandelen. En dat terwijl de dubbele vergrijzing – in absolute zin komen er méér ouderen die ook steeds ouder worden – is ingezet.

Tabel x – Aantal 65-plussers in relatie tot het inwoneraantal 1990 en 2002
Aantal inwoners in Nederland per 1 januari	1990 (absoluut)	1990 (%)	2002 (absoluut)	2002 (%)
Totaal	14.892.574	100	16.105.285	100
65 - 79 jaar	1.477.909	9,9	1.667.107	10,4
> 79 jaar	427.715	2,9	531.607	3,3

Tabel x – Aantal bejaarden in verzorgingshuis 1990 en 2001
Jaar	Aantal bejaarden i/e verzorgingshuis	% van alle bejaarden
1990	136.000	6,2%
2001	103.000	4,7%

We zien dat de capaciteit van verzorgingshuizen is gedaald. De capaciteit van de verpleeghuizen is echter nauwelijks uitgebreid. Circa 93% van de capaciteit van verpleeghuizen komt ten goede aan ouderen. In 1990 werd de norm voor verpleeghuizen nog gesteld op 3% van de bejaarden, op dit moment kunnen slechts 2,5% van alle huidige 65-plussers in een verpleeghuis terecht.

Tabel x – Aantal verpleeghuizen en verpleeghuispatiënten
Jaar	Aantal verpleeghuizen	Aantal patiënten
1996	330	54.020
1999	334	55.606

Verschuivingen

De gelijkblijvende capaciteit van verpleeghuizen en de teruglopende capaciteit van verzorgingshuizen enerzijds, en de dubbele vergrijzing anderzijds, hebben geleid tot verschuivingen in de zorg. Een groot deel van de bejaarden in het verzorgingshuis heeft in strikte zin een verpleeghuisindicatie. Vervolgens zit een grote groep bejaarden met een verzorgingshuisindicatie gewoon thuis. Met de dubbele vergrijzing is juist deze laatste groep fors toegenomen, een toename die ook de komende jaren nog stevig zal doorzetten.

Eind 2001 stonden er ruim 36.000 mensen op de wachtlijst voor een verzorgingshuis en 11.000 patiënten wachtten op een plaats in het verpleeghuis. De capaciteit van het dure verzorgingshuis wordt teruggedraaid: de wachtenden en zorgintensieve patiënten krijgen overbruggingszorg, bijvoorbeeld in de vorm van extra thuiszorg. Familie, mantelverzorgers en buren leveren 75% van de noodzakelijke zorg. Verder is het personeel in de verzorgingshuizen vaak niet capabel om verpleeghuiszorg te geven. Bedenk hierbij dat 50% van de ouderen die in een verzorgingshuis wonen 85 jaar of ouder zijn.

Hoe zit het nu met de medische zorg?

De huisarts wordt geconfronteerd met een toenemend aantal bejaarden, daarbij ook steeds meer zorgintensieve bejaarden met een verzorgingshuisindicatie en – in het verzorgingshuis – steeds meer mensen met een verpleeghuisindicatie. Het percentage ouderen in de samenleving stijgt de komende jaren van 13% naar circa 20%. Deze landelijke stijging tot ca. 3 miljoen 65-plussers betekent per normpraktijk een toename van 300 naar 450 bejaarden. Het grootste deel woont zelfstandig thuis en zal méér zorg – complexe medische zorg – vragen van zowel huisarts als andere hulpverleners. Dit leidt tot veel visites met een langere consultduur en verder tot extra logistiek werk.

Uit het jaarrapport 2000 van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) blijkt dat tussen 1996 en 2001 de gemiddelde stijging van de contactfrequentie per jaar 1,26% bedraagt. Voor het overgrote deel wordt dit veroorzaakt door de contacten met 75-plussers. De forse werklaststijging bij bejaarden wordt niet gehonoreerd. Bijvoorbeeld in de vorm van een ‘75-plus opslag’, alhoewel 44% van de 65-plussers al ouder is dan 75 jaar. En dat de kans op dementie toeneemt; bij 75-jarigen is dat ruim 7,5%, bij 90-plus loopt dit op tot 35%! Zijn wij in Nederland – ook wij huisartsen? – daarop wel voorbereid?

Ideeën voor verbetering

• Dhr. Bennink, huisarts in Culemborg, stelt dat thuisverzorging van patiënten alleen nog maar onder aangepaste voorwaarden mogelijk is: “Het op afroep kunnen verlenen van ongeplande zorg is een belangrijke voorwaarde voor het thuis verzorgen van zorgintensieve patiënten. De thuiszorg is daar eigenlijk niet toe in staat.” Verder noemt hij uitbreiding van de capaciteit van tehuizen en samenwerking met, en/of delegeren van verpleeghuiswerk aan verpleeghuisartsen.
• Dhr. Theeuwes, ex-voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA), stelt dat doelgroepen met een verpleeghuisindicatie – ongeacht waar ze verblijven – recht hebben op verpleeghuisgeneeskundige zorg. Maar dat wil niet zeggen dat de verpleeghuisartsen die zorg ook daadwerkelijk kunnen leveren! In Medisch Vandaag stelt hij dat Nederland 1300 verpleeghuisartsen heeft (2002), maar dat het dubbele aantal nodig is om aan de vraag te voldoen.

Conclusie

De dubbele vergrijzing leidt tot forse werklaststijgingen bij huisartsen. Absolute stijging van het aantal bejaarden, een toenemende zorgcomplexiteit in combinatie met een dalende capaciteit in verzorgingshuizen en geen doorstroming naar verpleeghuizen. In november 2002 constateerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg tekortkomingen rond de voorziening van geneesmiddelen in verzorgingshuizen: onvoldoende samenwerking met huisartsen en apothekers en te weinig zicht op de risicovolle momenten. En dat terwijl bij de zorg voor de geriatrische patiënt de geneesmiddelenvoorziening zeker niet de meest complexe activiteit is!

De zorg voor een verpleeghuispatiënt – die ruim een factor 15 complexer is dan de zorg voor een gemiddelde patiënt – wordt binnen het tarievenstelsel van huisartsen slechts beloond een factor 1,18 maal het gewone abonnementshonorarium!

Een stap in de goede richting is het Azivo-contract voor 2003 waarbij deels op basis van verrichtingen kan worden gedeclareerd. Dit contract kan door alle huisartsen in Nederland bij de contractbesprekingen worden gebruikt.

10 ZONDER NIEUWE KOERS GééN ZORGINNOVATIE DOOR HUISARTSEN

Het recht van elke Nederlander op zorg was het uitgangspunt van ex-minister Bomhoff. De NPCF, de verzekeraars en de politiek zijn het ermee eens dat de aangeboden zorg dient te worden aangepast aan de zorgvraag. De vraag staat primair, het aanbod van de zorgverleners is secundair en maatwerk.

Het kernprobleem voor de huisarts is de toegenomen discrepantie tussen deze zorgvraag en het leverbare zorgaanbod. Er is een kloof ontstaan tussen wat er werkelijk wordt betaald en wat er feitelijk voor betaald zou moeten worden in het kader van een verantwoord zorgaanbod. De vraag ligt dan voor hoe het zorgaanbod te innoveren om in de tred te blijven met de zorgvraag. En daarbij verantwoord, transparant en maatschappelijk te ondernemen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden staan we achtereenvolgens stil bij de financiering, de huidige situatie en de mogelijkheden tot verandering en innovatie.

Het huidige financieringsstelsel

Binnen het huidige financieringsstelsel is het de taak van de overheid en de verzekeraars om de zorgaanspraken van hun verzekerden te honoreren. De zorg die in de polis is vastgelegd en wordt beloofd aan de verzekerden, wordt ingekocht bij de zorgaanbieders. Verzekerden hebben een zorgrecht, verzekeraars een plicht deze zorg te regelen. Huisartsen voeren de zorg uit die bij hen is ingekocht.

Het nieuwe financieringsstelsel

In het Strategisch Akkoord van Balkenende I werd melding gemaakt van een nieuw zorgverzekeringsstelsel waarmee onder meer de “…zorgvraag beter het volume en de variëteit van het zorgaanbod kan bepalen en er dan ook een normale prijsvorming mogelijk is.” De patiënten krijgen een sterkere positie en er moet concurrentie komen tussen aanbieders van zorg en tussen zorgverzekeraars. Het voordeel van deze regeling is het kostenbewust maken van verzekerden. Als de premie varieert met de tegenprestatie, dan is er een prijs en een overeenkomst. En dat is wat huisartsen graag willen. Patiënten vragen en betalen, artsen leveren.

Een ander citaat: “Het BKZ blijft ook op langere termijn relevant als macrokader voor toetsing van de collectieve uitgaven van zorg.” Het is evident dat dit conflicteert met het recht op zorg en de prijs die daarvoor wordt betaald. Het is het één of het ander. Of je beperkt de zorgvraag en dus de kosten, of je beperkt niet de zorgvraag, en dan ook niet de kosten. Een oplossing wordt gevonden in het verhogen van de eigen bijdrages. In vergelijking met andere Europese landen heeft Nederland immers het laagste percentage eigen bijdrage aan de totale zorguitgaven: 6%. De voorgestelde vernieuwing van het zorgstelsel zal echter de krapte in de zorg niet oplossen!

Factoren van belang bij innovatie

Om maatschappelijk verantwoord te kunnen gaan ondernemen zijn acties nodig. Met welke aspecten van de huidige situatie moeten we rekening houden bij innovaties? We noemen hierna kort de belangrijkste:

• Het zorgproduct van de huisarts – de gebruikelijke zorg in het ‘cure’ compartiment 2 – moet eenmalig en centraal helder worden vastgesteld. In ieder geval gaat het om kwalitatief goede zorg die kleinschalig en – letterlijk en figuurlijk – dichtbij de patiënten wordt georganiseerd.
• Expliciet maken van de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen – de beroepsgroep, de verzekeraars, gemeenten en patiëntenorganisaties – ten aanzien van het vestigingsbeleid.
• Kosten scheiden van het inkomen. Dit is de centrale aanbeveling van de onafhankelijke staatscommissie Tabaksblat.
• Het stellen van kwaliteitsnormen (bijvoorbeeld t.a.v. aantal consulten per uur, aantal patiënten per normatieve huisartsenpraktijk, ondersteuning, financiering).
• Het uit handen kunnen geven van een deel van de administratie en de mogelijkheid tot taakdelegatie aan derden.
• Vermindering van de administratieve rompslomp.
• De tariefformule van het CTG aanpassen aan de reële contactfrequentie.

Een andere koers

Binnen het huidige financieringsstelsel zitten de verantwoordelijke partijen zodanig aan elkaar vastgeklit onder de paraplu van het BKZ dat er geen oplossing tot stand zal komen. De zorg wordt gedomineerd door regels. Regels die zijn geboren uit wantrouwen tussen de partijen onderling, en met de suggestie dat het de patiënt zal baten. Door dit stelsel van regels voelt niemand zich verantwoordelijk. En als iemand initiatieven wil ontplooien, is er altijd wel een ander die stelt dat het ‘volgens de regels’ niet kan. Resultaat: het initiatief dooft uit. De laatste tijd zijn artsen steeds meer bezig met het beurtelings ‘naleven’ en ‘ontduiken’ van regels. En dan is er ook nog een verzekeraar die durft te stellen “Eerst mensen, dan regels.” Je moet maar durven…

In deze verziekte sfeer kan een huisarts zijn onderneming niet draaiende houden en dus ook zijn werk niet goed uitvoeren. Op investeringen zit geen rendement, maar wel een te hoog risico. Onder deze omstandigheden zijn zakelijke kredietverschaffers (banken) weinig geneigd tot het aangaan van investeringstransacties.

Anders – op centraal niveau

Op centraal niveau zou het WTG-stelsel moeten worden vervangen door de uitgangspunten van de Commissie Tabaksblat. Huisartsen geven aan wat hun ‘gebruikelijke zorg’ is in compartiment 2 en welke overige activiteiten /modules kunnen worden ingekocht. Het CTG past de tariefformule aan. Voor huisartsen die ondersteuning willen bij administratie, ICT en/of personeelsmanagement worden faciliterende diensten opgericht. Het ANW-uurtarief gaat naar € 60,85 (per 1 januari 2003). Ongelimiteerde huisartsenzorg kan en zal niet geleverd worden bij een gelimiteerde prijs.

Anders – op lokaal niveau

Huisartsen gaan pro-actief handelen om hun onderneming rendabel te maken. Zij hebben de kans om vervroegd Tabaksblat-aspecten in te brengen in de onderhandelingen met de regionale verzekeraar; zoals ook het CVZ voorstelt. Zij kunnen een transparant ondernemingsplan maken – zo nodig met hulp van een manager – en dit plan (laten) uitonderhandelen met de verzekeraar. Zo kan een meerjarencontract totstandkomen met marktconforme prijs/product-afspraken. De huisarts wil kwalitatief goede zorg leveren. Maar alleen wanneer er iets te onderhandelen valt, worden contracten getekend.

Een mogelijk alternatief is het definiëren van een ‘cure’-basisabonnement met daarbovenop modulaire productafspraken. De dekking hiervoor kan de verzekeraar eventueel opnemen in de aanvullende verzekering (de kosten vallen niet onder het BKZ). Voorbeelden van lokale, modulaire ‘niet-cure’ productafspraken zijn:

• Continuering lokale huisartsenzorg. Optimalisatie van de lokale beschikbaarheid van huisartsenzorg in overleg met RPCF, gemeente en de regionale verzekeraars.
• Preventie burnout. Elke huisarts kan burnout raken: er is sprake van een verhoogd risico. In dit project wordt samen gekeken naar oorzaken en een plan van aanpak opgesteld voor het behoud van de huisartsenzorg.
• Avondspreekuur. De hagro organiseert bijvoorbeeld 1 x per week of 2 x per maand een avondspreekuur. De huisarts die het spreekuur doet, sluit in die middag zijn praktijk.
• Avondrood. Het abonnementstarief voor 65-plussers in het ziekenfonds is 1,18 maal het standaardabonnement. Huisartsen weten echter dat de consultfrequentie na het 55-ste jaar al begint te stijgen en na het 65-ste jaar zelfs explosief.
• Hagromanager. Veel huisartsen hebben noch de tijd, noch de know-how om hun onderneming goed te managen. In dit project krijgt de hagro of de praktijkhouder gelden om managementuren in te kopen. De hagromanager kan worden ingezet op terreinen als secretariaat, vertegenwoordiging, onderhandelingen, personeelszaken, automatisering, dienstenregeling en jaarverslagen.
• Hypertensie. Hypertensie als risicofactor krijgt steeds meer aandacht in de strijd tegen hart/vaat-aandoeningen. Tijdige opsporing en monitoring zijn belangrijk. De behandeling van hypertensie valt in het ‘cure’-abonnement, echter de opsporing en monitoring niet.
• Obesitas bij jeugdigen. Een groeiend probleem is het overgewicht op steeds jongere leeftijd. Een eenmalige screening kan worden aangeboden op een leeftijd dat de schoolarts kinderen niet meer ziet. Uitleg en verwijzing naar de juiste instantie kan een ommekeer geven in iemands gezondheid en gezondheidsbeleving.
• Obesitas bij volwassenen. Maar liefst vier op de tien landgenoten wegen meer dan goed voor ze is. Het aantal extreem dikke mensen groeit onrustbarend. Nu is 10% van de Nederlanders al zo zwaar dat ze in gevarenzone van obesitas zijn beland en feitelijk als ‘patiënt’ kunnen worden bestempeld.
• Ruggesteun. Geprotocolleerde benadering en behandeling van patiënten met lage rugpijn geven een beter resultaat en/of minder ziekteverzuim. Kernpunt daarbij is activiteit en bewegen. Samen met de lokale manueel therapeut en/of fysiotherapeut kan een traject worden opgezet waarbij de huisarts het startpunt is.
• NONI (20). Ondanks het huisartsentekort (20) NONI’s tóch huisartsenzorg geven door middel van vermindering van de eigen taken op basis van taakdelegatie. Het basisabonnement is voor de beschikbaarheid.

Intenties voor innovatie?

Er zijn wel degelijk aanwijzingen dat personen, koepels en organisaties uit het veld van de gezondheidszorg het met elkaar eens zijn dat zorginnovatie bij een toename van de zorgvraag een andere financieringswijze vereist. We noemen en citeren er enkele:

• Dhr. Wiegel: “Het handhaven van het BKZ is niet verenigbaar met de voorgestane beleidsomslag naar een vraaggestuurde ordening van zorg.”
• CTG: “Het CTG betreurt het dat met de modernisering het macrobudgetartikel niet uit de wet is geschrapt. […] Het CTG vindt dat waar de overheid vindt dat er productgerichte financiering in de zorg moet komen, het volume echt vrij moet zijn.”
• PriceWaterhouseCoopers: “Voor de zorgverzekeraars kan de HOED-constructie (Huisartsen Onder Eén Dak) het voordeel hebben dat er aanzienlijk minder contracten hoeven te worden afgesloten, waardoor er gerichter onderlinge afspraken zijn te maken.” en samenvattend “…een HOED-constructie kan bijdragen aan het oplossen van knelpunten in de huisartsenhulp.”
• Dhr. Tabaksblat (samengevat):
  • Huisartsenzorg kan buiten invloed van CTG worden geplaatst.
  • Een hoop geknutsel aan de tarieven en waar praten we over? Een paar procent.
  • Veel overheidsbeleid is helaas kijken in de achteruitkijkspiegel. Wacht niet daarop!
• Het CVZ suggereert de minister “een snelle invoering van het rapport Tabaksblat.”
• Volgens ZN is ‘modernisering eerstelijnszorg’ één van de vijf topdossiers van de overheid. Om dit doel te bereiken, wil ZN: “…meer financiële armslag om capaciteitstekorten en afstemmingsproblemen in vooral de huisartsenzorg te kunnen oplossen.”

Je zou kunnen denken … waar wáchten we nog op?

Samenvatting

Innovatie van zorgaanbod betekent duidelijk aangeven welk product huisartsen kunnen leveren. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een basisaanbod en modules. Voor de juiste prijs/product-verhouding wordt centraal en lokaal onderhandeld over dit aanbod.

11 ANALYSE ‘FINANCIëLE BOUWSTENEN ZORG’

‘Recht op zorg’ heeft geleid tot een zeer snelle volumegroei in de gezondheidszorg – tot 7,75% per jaar in 2001-2002. Het CPB heeft eerder al overschrijdingen van de uitgaven voorspeld. Deze extra uitgaven passen niet binnen het BKZ, dat immers is gemaximeerd. Door deze extra volumegroei zijn de kosten – bij ongewijzigd beleid – in de volgende kabinetsperiode € 2,5 tot 3,5 miljard hoger dan verwacht.

In februari 2003 bracht een ambtelijke werkgroep van de ministeries van Financiën en VWS een nota uit onder de titel ‘Financiële bouwstenen zorg’. Deze nota beschrijft – naast ramingen bij ongewijzigd beleid – ook mogelijke keuzes om dit tekort te verminderen. Omdat zorguitgaven meetellen met de uitgaven in de collectieve sector waarover binnen de landen van de Economische en Monetaire Unie afspraken zijn gemaakt, kunnen de zorguitgaven niet onbeperkt stijgen.

Als er dan geld bij moet, dan kan het kabinet in theorie kiezen uit één of meerdere maatregelen om dit te realiseren:

• nominale premiemaatregelen via de loononderhandelingen (premieverhoging)
• doelmatigheidsprikkels bij zorgaanbieders (efficiency)
• eigen bijdragen van verzekerden aan de zorg (zoals in alle ons omringende landen)
• zogenaamde maatregelen ten aanzien van het verzekeringspakket, d.w.z. wat kan uit het basispakket naar compartiment 3 (buiten het macrokader van het BKZ), zodat patiënten dat zelf betalen of zelf verzekeren.

Welke keuzes worden gemaakt, is aan de politiek. De politiek bepaalt de inhoud van het basispakket, zoals de politiek ook de wetgeving rond de zorginkoop regelt.

Wat vermeldt het rapport over de huisartsenzorg?

• De geraamde uitgaven huisartsenzorg mogen – als gevolg van volumegroei in het BKZ – 1,1% per jaar toenemen. Dit is het laagste percentage van alle zorgsectoren.
• De ANW-dienststructuur kost meer geld dan eerder is berekend.
• De hele huisartsenzorg uit het BKZ halen wordt als mogelijke politieke keuze (‘pakketmaatregel’) aangemerkt, die in 2005 zou kunnen worden ingevoerd. Dit bespaart het totale huisartsenbudget ofwel € 1465 miljoen per jaar. Men waarschuwt in dat geval voor een extra belasting van de 2e lijn. Er staat: “Het voor eigen rekening komen van de huisartsenzorg remt de consumptie van niet-noodzakelijke zorg, terwijl de kosten over het algemeen niet van dien aard zijn dat de noodzakelijke zorg ontoegankelijk wordt. Het geeft een financieel draagbaar risico en een beperkte ziektelast.”
• De lokale kostencomponent staat als “PM” ingevuld. De minister ging ervan uit dat de beleidsmaatregel budgettair neutraal voor de verzekeraars moet kunnen worden ingevoerd. Dit blijkt niet zo te zijn. Een macro bedrag van € 190 miljoen wordt dus niet begroot.
• Herijking inkomen vrije beroepsbeoefenaren – uitgezonderd specialisten – zal niet plaatsvinden. Ook hier geldt een “PM” post. Overigens wordt vermeld dat, “…er toenemende druk vanuit het veld ontstaat om herijking alsnog door te voeren.”
• Herstructurering eerste lijn. In de Zorgnota 2003 is een bedrag opgenomen voor de financiering van – in eerste instantie – 500 gezondheidscentra: voor 2004 begroot op € 9 miljoen en voor 2007 op € 48 miljoen. Als we uitgaan van 7000 huisartsen, dan is dit in 2004 € 1285 per huisarts.
• HBO-artsen/physician assistant/nurse practitioner. Op basis van recent rapport van Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wordt ingezet op een nieuwe taakverdeling en taakherschikking in de gezondheidszorg om de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg te verhogen. Overigens geldt dit niet exclusief voor huisartsen, maar voor de hele sector, inclusief het ziekenhuis.
• Bij de herstructurering van de ouderenzorg wordt als optie genoemd: een gelijkblijvende intramurale capaciteit met hierbinnen een uitbreiding van verpleeghuiscapaciteit. Ofwel een deel van de intramurale verzorgingshuispopulatie wordt dan overgeheveld naar extramuraal. Hierdoor gaat de verzorgingshuiscapaciteit omlaag!?

Analyse van en commentaar op het rapport

• Het genoemde bedrag van € 1465 miljoen voor huisartsenzorg is precies hetzelfde bedrag dat ook vermeld staat in het Strategisch Akkoord van het kabinet Balkenende I. De PvdA zal zich toch niet willen vereenzelvigen met de inzet van het beleid van VVD en LPF?
• De volumegroei voor huisartsen van 1,1% is veel te laag en zal modernisering tegenhouden.
• Nergens staat vermeld wat de werkelijke oorzaak is van de financiële nood: de onvoldoende stijging van het BKZ toen het BBP tussen 1991 en 2001 per jaar met gemiddeld nominaal 5,6% groeide. Toen had het BKZ – conform de OESO-regels – mee moeten groeien, maar de Zalmnorm verhinderde dat. En inderdaad, volgens dezelfde OESO-criteria kan nu bij een verwachte economische groei van 0,5-1,5% het BKZ niet onbeperkt stijgen.
• Het kabinet Balkenende I, zette in op een volumegroei van 2,5% van het zorgbudget. Waarom kunnen huisartsen als enige sector nu maar 1,1% meegroeien? De kosten van de dienststructuur dreigen niet volledig vergoed te worden. Bezuiniging zal leiden tot slecht functionerende huisartsenposten.
• Over het ANW-honorarium als financiële bouwsteen wordt helemaal niets geschreven.
• Terecht wordt de opmerking gemaakt over ‘een toenemende druk’ bij het achterwege blijven van een inkomensherijking. De laatste herijking vond 20 jaar geleden plaats en huisartsen zijn in de ziekenfondssector – alleen al tussen 1987 en 1998 – 53% meer gaan werken.
• Over de AOV-compensatie voor 2001, 2002 en 2003 wordt gezwegen.

Mogelijke overheveling van huisartsenzorg naar compartiment 3 laat precies zien waar we in 2003 staan. Bij de eerste schermutselingen over het nieuwe stelsel in februari 2001 verklaarde SER-voorzitter prof. dr. A.H.J. Kolnaar ook al dat “…huisartsenzorg goedkoper is dan de kapper.” Ook nu spreekt het rapport ‘Financiële bouwstenen zorg’ van een ‘draagbaar financieel risico’ als huisartsenzorg buiten het basispakket wordt geplaatst. Zo zie je maar, onderinvesteren, kosten niet vergoeden, onvoldoende huisartsen opleiden, werkzaamheden gratis laten uitvoeren (14 meeruren per week) of laag betalen (ANW-uurtarief van € 6,91 tot 2002) en dan zeggen dat huisartsenzorg zo goedkoop is dat mensen het wel zelf kunnen betalen… De RVZ heeft beter zicht op de zaak, en stelt dat het plaatsen van huisartsenzorg buiten het basispakket kan leiden tot duurdere tweedelijnszorg. Wat de SER, ZN en de RVZ met elkaar gemeen hebben, is het niet willen nadenken en niet willen narekenen of de huidige huisartsenzorg niet te goedkoop is.

Uitbetaling van € 1285 per huisarts en dat herstructurering noemen, getuigt niet van veel kostenbewustzijn. Wat valt er met dit bedrag te herstructureren? Modernisering van de eerste lijn zou toch één van de prioriteiten zijn? Hoe is die opmerking van ZN over de gewenste modernisering te rijmen met het voorstel van dhr. Wiegel om huisartsenzorg buiten het basisverzekeringspakket te plaatsen?

Met de dubbele vergrijzing is het zónder uitbreiding van intramurale capaciteit van verpleeghuis plus verzorgingshuis, vragen om moeilijkheden. We weten wat er terechtkomt van de financiering van vervanging van zorg en diensten in de thuissituatie. Nergens wordt een bedrag genoemd. De bejaarde patiënt is de dupe. De mantelzorg, de thuiszorg en de eerste lijn zullen de herverzekeraars zijn van de risico’s van dit overheidsbeleid. Regeren is toch vooruitzien?

Een gemiste kans in het rapport is het met onmiddellijke ingang inzetten van administratieve ondersteuning voor huisartsen. Immers 20% van de werkzaamheden van de huisarts is administratief van aard.

Het als noviteit presenteren van verpleegkundigen als ‘HBO-dokters’ is ook een vals argument. Slechts 20% van de huisartsen heeft op dit moment een dergelijke ondersteuning en de financiering wordt her en der geblokkeerd. Ook in de verpleegkundige ondersteuning van huisartsenzorg aan mensen in verzorgingshuizen vallen regelmatig gaten. Terwijl zo aan de achterdeur verpleegkundige zorg wegvalt, wordt deze zorg aan de voordeur vlak voor de verkiezingen weer als noviteit benoemd! Of de verpleegkundige in veel werkzaamheden de dokter kán vervangen, is een andere vraag. Peter Bügel zei het treffend: “De aandoening is misschien wel eenvoudig, maar de patiënt niet.” Toch zal inzet van (meer) hulppersoneel een doeltreffende methode kunnen zijn om verantwoord te blijven werken. Dat dit het meest doelmatig wordt georganiseerd in overleg met huisartsen, lijkt duidelijk. In het zorginhoudelijke proces van taakdelegatie hoort een centraal aanspreekpunt beschikbaar te zijn. Niet dat de huisarts dit altijd goed zal doen, maar hij/zij heeft hiervoor wel de meeste deskundigheid in huis met kennis van de voorgeschiedenis en de context van de patiënt en diens somatische, psychische en sociale problemen en dit alles vastgelegd in een elektronisch, medisch dossier.

De huidige, financiële bouwstenen zullen helaas niet leiden tot een deugdelijk zorggebouw. Het eerstelijns zorgfundament, dat voor iets meer dan 3% van de BKZ zou kunnen dienen als stevige basis, zal nu verder eroderen.

Het is te hopen dat een nieuw kabinet dit snel zal inzien.

TOT SLOT

Vertrekpunt voor een oplossing – Voor actoren binnen de Nederlandse gezondheidszorg – politici, ambtenaren, zorgverzekeraars en belangenorganisaties van patiënten – is het van groot belang dat huisartsen kunnen blijven functioneren en op het niveau dat door patiënten zo hoog wordt gewaardeerd. Huisartsen werken hard en vervullen een cruciale rol in de Nederlandse zorgketen. Wanneer huisartsen niet serieus worden genomen in hun claim op een marktconforme beloningsstructuur, is er iets aan de hand. GlaxoSmithKline voelt zich medeverantwoordelijk voor de handhaving en verbetering van de kwaliteit van de zorg in Nederland. Deze brochure is de samenvatting van een boek geschreven door Anton Maes, huisarts in Dieren en bestuurslid van stichting De Vrije Huisarts. GlaxoSmithKline wil hiermee een bijdrage leveren aan de discussie over de noodzaak om een breedgedragen basispakket huisartsgeneeskundige zorg te definiëren en snel voor dit pakket een helder honoreringssysteem in te voeren. De visie die in deze brochure is verwoord, kan dienen als vertrekpunt voor een oplossing.

---

GERAADPLEEGDE LITERATUUR

---

GlaxoSmithKline (GSK) is een toonaangevende farmaceutische onderneming. Onderzoek om de kwaliteit van het leven te verbeteren, is de basis van haar succes. Mensen in staat stellen om een actiever leven te leiden, zich beter te voelen en langer van het leven te genieten. Dat staat voor GlaxoSmithKline centraal.

Deze brochure is een uitgave van GlaxoSmithKline.

Overname van passages uit deze brochure is toegestaan op voorwaarde dat als bron wordt vermeld ‘Anton Maes: De huisartsenpraktijk, een bijzondere onderneming –– GlaxoSmithKline, 2003’.

Het volledige boek is nog niet verkrijgbaar.
Binnenkort [hopelijk op 19 mei] volgt een voorinschrijvings formulier op deze site.

GlaxoSmithKline BV
Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist, april 2003
© 2003 GlaxoSmithKline

tekst drs. A. Maes, huisarts in Dieren en bestuurslid van stichting De Vrije Huisarts
redactie Pauw|Sanders|Zeilstra & van Spaendonck, Den Haag (John Galinsky)
ontwerp, opmaak en beeldbewerking Zas ontwerp, Gendt (Jenny van Driel)
fotografie Ton Harland, Den Haag
druk Drukkerij Rikken, Gendt
[+ ISBN-nummer]

---

‘Do more, feel better, live longer’

---

GlaxoSmithKline
Postbus 780, 3700 AT Zeist
telefoon 030 693 81 00