De afgelopen week presenteert de LHV bij de politiek haar programma hoe de huisartsenzorg in Nederland behouden kan blijven. Een van die punten betreft een marktconforme beloning en een betere regeling voor het betalen van de kosten. Dit punt is niet nieuw. In het najaar van 2000 schrijft Tineke Slagter de Tweede Kamer een brandbrief en o.a. uit zij daarin haar teleurstelling dat er in de zorgnota 2001 geen inkomensverbetering is begroot.
Op 18 juni 1998 besluit de ledenvergadering van de LHV om onderzoek te doen naar de feitelijke kosten in relatie tot de COTG vergoedingen. De laatste jaren ontstaat er een toenemende onvrede over niet voldoende kunnen realiseren van deze beide aspecten van het honorarium. In onderstaande probeer ik een overzicht te geven van de stand van zaken nu, zeg maar in een periode tussen 2 kabinetten, en poog ik duidelijk te maken dat het niet gaat om "plat geld", maar om geoormerkte gelden, nodig voor het inhalen van achterstand, voor onderhoud en innovatie van praktijken en een passende beloning. Uitgangspunt daarbij is het werk en de werkomgeving van de praktiserend huisarts.
de praktijkkosten.
Dertien jaar na de laatste kostenherijking presenteren huisartsen in 2000 hun praktijkkostenrapport Deloitte&Touche (D&T). Dit gaat gepaard met een claim van 1 miljard NLG, ofwel € 63.600 per huisarts(norm)praktijk. Per 1 juli, na een korte periode van staken en een bezwaarschriftprocedure bij het CTG krijgen huisartsen er € 15.882 op jaarbasis bij. Dit is dus "de helft van de helft" van wat men denkt nodig te hebben in de periode 2000-2005. Het gevolg van dit schamele resultaat is dat de huisartsen hun zorg niet verder kunnen innoveren.
Deze innovatie wordt al jaren geremd, zoals blijkt uit de trage vernieuwing van het ICT, gebouwen en interieur. De oorzaak van deze rem is dat de kostprijs van die innovatie niet mag worden doorberekend in het tarief. De verklaring van het CTG en ZN hiervoor is dat hogere praktijkkosten een verkapte inkomensverbetering inhouden.
Of een huisarts zal investeren zal bepaald worden door het rendement van de investering en het risico van de investering. Wat rendement betreft mogen we ons niet vergelijken met het bedrijfsleven. De gezondheidszorg is geen echte markt en om te renderen gelden bij ons andere regels. Rendement vertaal ik meer in termen van het geven van goede zorg en het krijgen van de juiste middelen om die zorg mogelijk te maken.
Dan het risico van de investering. Zolang er nog een stelsel bestaat waarbij kosten en inkomen niet gescheiden zijn, is elke investering een risico. Zeker als ook de lokale kostencomponent wordt uitgesteld. Ook de schaarste aan huisartsen en het mogelijk niet overkunnen nemen van de praktijk door een opvolger maakt een investering (te) risicovol. Een tweede nadeel van het schamele resultaat uit juli 2001 is dat ook het D&T rapport snel geupdated moet worden.
(1)
Een permanente aanpassing en monitoring geeft de huisarts (wel) de mogelijkheid te anticiperen op maatschappelijke veranderingen. Met een CTG kostenstructuur uit 1987 is dat onmogelijk. Het D&T rapport is een stap in de goede richting, maar vertoont anno 2002 ook al weer lacunes. Daar waar huisartsen verantwoordelijk zijn voor goed zorg zouden ze ook bevoegd moeten zijn de hiervoor noodzakelijke kosten te kunnen doorberekenen.
De werkelijke kostenkosten zijn een symptoom van budgettair aangepast gedrag, deels vrijwillig (meestal bij nieuwbouw), deels verplicht (CAO assistentes). De huidige regeling waarbij innovaties uit het inkomen wordt betaald werkt niet. De inkomens bieden hiervoor geen ruimte. Innovaties blijven achterwege. Jonge huisartsen kunnen zich niet permitteren zich te vestigen. De huisartsenzorg raakt achterop.
Waar me heen moeten, is m.i. het uitgangspunt wat de huisarts "state of the art" uit moet geven om op moderne wijze praktijk te voeren. Dit conform de vakinhoudelijke ontwikkeling bij de NHG, waar dit "state of the art" criterium ook wordt toegepast en waar dit criterium wel door de overheid wordt omarmd.
Hoezo meten met 2 maten?
het inkomen overdag
De laatste inkomensherijking dateert van 1983. Tot 1994 is het inkomen gekoppeld aan een ambtenarenschaal, na 1994 stijgt het “trendmatig” met een CBS index. Recent heb ik richting de minister haar uitspraak dat huisartsen er de laatste jaren financieel beter van zijn geworden, bedrog genoemd. Huisartsen zijn namelijk voor hetzelfde geld veel meer gaan werken.
Frank Gunneweg komt in zijn onderzoek bij ziekenfondspatienten tussen 1998 en 1998 al uit op een werklaststijging van 33%. Hij komt op basis van Nivelonderzoek uit op een contactfrekwentie voor ziekenfondspatienten van 3,41 consult per jaar per patient in 1987 tot 4,37 consult per patient per jaar in 1998. De totale contactduur nam in die periode toe van 30 naar 45 min. (2)
Bovendien blijkt het ziekenfonds uurhonorarium in die periode met 42% af te nemen. Uit het jaarrapport LINH 2000 blijkt dat tussen 1996 en 2000 de gemiddelde stijging per jaar van de contactfrekwentie 1,5% bedraagt.(4)
Voor het overgrote deel wordt dit veroorzaakt door de contacten met 75-plussers, zo stelt recent Lea Jabaaij in Huisarts & Wetenschap. Voor een onderbouwing van een inkomenstarief kijkt men niet alleen naar frekwentie, maar ook naar de duur van de contacten, de onderlinge verhouding, overig werk en functiezwaarte. Letterlijk stelt Mw. Jabaaij:
"dat de leeftijdsgerelateerde toename in zorgzwaarte zich bij lange na niet weerspiegelt in de huidige tariefverhouding. Te verwachten is dat de relatie tussen werklast en honorering de komende jaren nog verder uit balans zal raken door de ‘dubbele’ vergrijzing: er komen steeds meer ouderen die ook nog langer leven. In 2000 was 44% van de 65-plussers al ouder dan 75 jaar".
(3)
Kortom er is geen reden aan te nemen dat de door Gunneweg aangetoonde toename van de werklast zich niet ook na 1998 heeft doorgezet. Dit betekent dus per gewerkt uur een verdere daling van het inkomen.
In het NTvG van juni 2001 tonen onderzoekers een objectieve toename aan in werkbelasting van huisartsen in 9 praktijken in Rotterdam. Tussen 1992 en 1997 een stijging in de contactfrekwentie van 21 %. een extrapolatie van deze stijging naar 2005 laat een stijging van 36% zien vanaf 1997. Ofwel de verwachting is dat de werklast de komende jaren nog verder zal stijgen. (5)
De conclusie is dat al dit meerwerk niet is betaald en dat al vanaf 1983.
Ook het rapport Hay heeft zich uitgesproken over werktijden. Dit rapport ging uit van 54 urige werkweken exclusief de ANW. Daarnaast heeft Hay zich uitgesproken over de functiezwaarte van ons werk. De medewerkers van Hay komen in september 2001 uit op een bedrag van 292.096 NLG. (6)
Dit is in 2001 94.323 NLG hoger dan het verkregen norminkomen. Ook ten aanzien van de functiezwaarte is niets extra betaald, terwijl het werk an sich wel zwaarder is geworden (langere opleidingsduur, hogere prevalentie burn-out).
Inkomensverlagend werken ook de gestegen premies ziektekosten en AOV die slechts deels gecompenseerd zijn.
Punt van aandacht is ook nog de flexiezorgregeling. De regeling is verwarrend, doordat niet alle verzekeraars bijdragen, dan wel door verschillende tarieven te hanteren, dan wel door bepaalde componenten, hier wel, daar niet te vergoeden. Dit nog los van de administratieve ballast (en kosten!) die dit met zich meebrengt. In Medisch Contact stelt in mei 2002 een macro-econoom van VWS dat het inkomen van vrije beroepsoefenaren minimaal marktconform is toegenomen.
In een gegeven reactie, (7), heb ik aangegeven dat dit niet klopt omdat bij huisartsen kosten en inkomen niet gescheiden zijn, de werklast is toegenomen en niet betaald is, het ANW honorarium slechts een fooi is en dat huisartsen, in tegenstelling tot de loonsector, wel een ondernemersrisico hebben. Een risico wat bij huisartsen ook niet in de kostenvergoeding zit en wat door de commissie Ginjaar bij specialisten op 5% wordt geschat.
Er is bij het inkomen van de huisarts overdag nog een wereld te winnen. Het alternatief is het het meerwerk dat niet betaald wordt, ook niet meer uit te voeren.
het inkomen ANW.
Het inkomen ANW is tot januari 2002 een onderdeel van de inconveniententoeslag van 2 extra periodieken. Met verbazing heb ik kennis genomen van het feit dat deze hele vergoeding wordt ingeleverd om te komen tot een nieuw ANW honorarium. Er zijn namelijk meer werkzaamheden in ons werk "inconvenient", b.v. wachtlijstbemiddeling, het garanderen van de zorg in een praktijk van een zieke collega, altijd op afroep beschikbaar zijn bij spoed, extra werk door verschraling elders in de zorg, etc, etc. Kunnen wij zomaar accepteren dat een uit de 60-er jaren stammende betiteling ineens aan diensten wordt gelabeld? Het Hay rapport neemt de inconvenienten mee in de posten meerwerk en ANW en mogelijk in de berekeningsgrondslag.
In de oude situatie zonders HADS, verdient de huisarts, afhankelijk van de grootte van de hagro en met slechts de posten meerwerk en ANW als inconvenient betiteld, ongeveer € 2,50 tot € 7,00 per uur. Huisartsen vragen op basis van het rapport Hay 40.000 NLG op jaarbasis (€ 18.180) ofwel € 40,00 per ANW consult ofwel bijna € 61,00 per gewerkt ANW uur. Ook hier geldt dat de laatste herijking in 1983 was en het ANW werk hoogverantwoordelijk is, op incourante tijden wordt uitgevoerd en wordt verricht naast een werkweek van 50-60 uur overdag.(8)
De infrastructurele kosten van een HADS (b.v. gebouwen, auto, chauffeur, assistentes) zijn betaald door de minister. Nu er nog geen akkoord is, is de huisarts op de post daar de slechtst betaalde "werknemer".
premie arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Huisartsen zijn tegenwoordig "meer, jonger en langduriger" arbeidsongeschikt, zo meldde de directievoorzitter van de Movir in “de Huisarts”. Des te belangrijker is het dus een goede AOV te hebben die dit afdekt.
Recent is er nog een analyse gemaakt welke risico’s in brede zin de huisarts loopt.(9)
De compensatie voor slechts de jaren 1999 en 2000 betekent in engere zin geen inkomensverbetering. Op 5 juni 2002 laat Mw. Borst weten dat de premie AOV 2001 voorlopig niet gecompenseerd wordt. Huisartsen krijgen op dit moment € 4.729 AOV compensatie, daar waar ze op basis van het Hay rapport € 7.898 nodig hebben. Het door het ministerie voor zich uitschuiven van deze vergoeding betekent dat huisartsen al 6 kwartalen gemiddeld bijna 7000 NLG ofwel € 3.181 per jaar uit hun inkomen (voor)financieren.
de locale kostencomponent.
In juli 2001 gaat de ledenvergadering van de LHV akkoord met de verhoging van de praktijkkostenvergoeding van 35.000 NLG per normpraktijk op voorwaarde dat er een (lokale) regeling wordt getroffen voor huisartsen die meer kosten maken dan er in hun vergoeding zit.
Onder deze component wordt verstaan het vergoeden van aangetoonde bovenmodale praktijkkosten op gebied van huisvesting, ICT, personeel en HOED/Hagro kosten.
In de CTG brief van 19 maart 2002 (JHD/bv/V/02/275) wordt deze beleidsregel aan de minister voorgelegd. Het CTG stelt daaraan 4 voorwaarden, namelijk een surplus aan kosten bij 1 van 4 genoemde posten, een surplus aan totale kosten boven de standaardkostenvergoeding, een praktijkplan en een I.O. met de zorgverzekeraar. Het primaire doel van deze regeling is het alsnog betalen van deels al gemaakte meerkosten. Het gaat hier om een lokale regeling met een maximum (extra) bedrag van € 13.600 per huisarts bij een macrobedrag van € 90 miljoen van de minister per jaar.
Wat helaas en m.i. ten onrechte, buiten deze regeling valt is de kostenpost “waarneming”. Als belangrijkste argument daarvoor is de noodzaak van de huisarts zijn/haar werktijden te modelleren naar wat op dat moment wenselijk of noodzakelijk is.
Te regelen vervanging zoals we dan kennen bij ziekte van huisarts/assistente, na een ANW nachtdienst, bij vakantie, bij nascholing, bij bestuurswerk kan de huisarts veel geld kosten. Eerder heb ik in "de Huisarts" aangegeven dat waarneming volgens het broekzak/vestzak principe bij huisartsen buitenproportioneel uit de hand is gelopen. (10)
Deze waarneming is ook een bijdrage aan de toegenomen werklast. In het genoemde artikel kom ik uit op 862 mogelijke uren, waar de huisarts waarneming voor moet regelen.
Dit zou de huisarts ruim € 20.700 per jaar kosten. Kortom, een fors probleem.
Als pikant detail wil ik hier nog wel melden dat de waarneemvergoeding in het CTG tarief per 1 juli 2001 omlaag ging! (van 5.576 NLG naar 5.549 NLG).
Op 13 mei 2002 laat de minister weten in haar brief (Z/P-2279647) dat van invoering voorlopig geen sprake kan zijn. Zij schuift dit door naar het volgend kabinet. De minister stelt dat de "macrokostenneutraliteit voor verzekeraars voor haar een uitgangspunt is" Verder schrijft zij dat "uitbouw van honorering van huisartsenhulp met een veelheid van losse beleidscomponenten mede vanwege mogelijke administratieve lasten ongewenst is".
Tot slot vindt de minister dat de lokale kostencomponent "niet los kan worden gezien van de in voorbereiding zijnde beleidsmaatregel doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen".
Met deze uitspraak is het mij duidelijk dat de kostenneutraliteit voor verzekeraars een hogere prioriteit heeft dan kostenneutraliteit van huisartspraktijken. Nu (nog steeds) bovenmaatse praktijkkosten niet worden vergoed, maar deze kosten wel kunnen oplopen, zal het inkomen van de huisartsen die deze meerkosten maken, met dezelfde maat achteruit gaan.
Ook praktijken die willen samenwerken (HOED/Hagro) kunnen nu geen beroep doen op deze component.
Al met al, nu bijna 1 jaar na het besluit op de ledenvergadering, een teleurstellend resultaat.
de praktijkondersteuning/taakdelegatie
Praktijkondersteuning en taakdelegatie zijn hot issues in huisartsenland.
Voor praktijkondersteuning (POH) krijgt de huisarts een budget voor salariskosten ondersteuner, noodzakelijk management en infrastructurele kosten. Hieraan vooraf dient een plan te worden ingediend, waaraan 3 huisartsen deelnemen. Na goedkeuring kan het POH starten. Het feit dat er nog weinig huisartsen een POH hebben laat al zien dat het een (te) moeizame implementatie heeft.
Waar zijn de € 118 miljoen van de POH gebleven?
Het vermoeden bestaat dat dit bij de verzekeraars ligt, "op de plank". Er zijn de laatste tijd allerlei voorstellen te zien, te lezen, vaak van "wijze" mannen, waarbij taakdelegatie wordt gepresenteerd als de Haarlemmerolie om de toegenomen werklast te beteugelen, zowel de absolute toename als de relatieve toename van de werklast door het huisartsentekort. Hierbij wordt de inzet genoemd van praktijkondersteuners, gerecruteerde verpleegkundigen, hagromanagers, systeembeheerders, apothekers, laboratoria, physican assistent, junior huisarts en bachelor huisarts. Meestal hebben deze voorstellen als gemeenschappelijk kenmerk dat het geen besluiten zijn van de ledenvergadering.
En dat is vreemd.
Wat wij huisartsen van verzekeraars en overheid kunnen leren is om een niet gedekte gulden ook niet uit te geven. Echter wat deze partijen, en sommige anderen, van huisartsen kunnen leren is dat de oplossing van een probleem de meeste kans van slagen heeft als je deze bespreekt met belanghebbende.
Een shared decision ofwel een gezamenlijke besluitvorming.
En in die zin ben ik niet optimistisch.
Huisartsen hebben in 2000 met D&T aangegeven, naast praktijkondersteuning, 1,5 praktijkassistente nodig te hebben per normpraktijk.
Maar dat kon niet. Sterker nog, de huidige CTG kostenvergoeding is niet voldoende om de kosten van 1,0 fte assistente te betalen, zelfs niet na de tussenijking in juli 2001.(11)
Bij taakdelegatie zal de tijdwinst door taakdelegatie afgewogen worden tegen de tijdsinvestering van supervisie, coaching en controle van de ondersteuner.
Alvorens tot taakdelegatie over te gaan zullen we eerst moeten kijken of we niet tot taakreductie moeten overgaan. Ook dit proces zal via de ledenvergadering moeten lopen.
Eindconclusie
De huidige praktijkkostenvergoeding relateert noch met de werkelijke kosten, noch met kosten van een moderne en aangepaste praktijkvoering.
Van de kostenclaim is 25% van wat huisartsen zelf denken nodig te hebben betaald en dat pas per 1 juli 2001. Voor 2001 is dit dus 12,5% geweest.
De werkelijke kosten die huisartsen maken zijn een symptoom van budgettair aangepast gedrag. De meerkosten boven de normpraktijkkostenvergoeding worden niet betaald, nu door het opschuiven van de lokale kostencomponent.
Deze meerkosten betaalt de huisarts, nog steeds, uit het inkomen.
Uit dit inkomen betaalt de huisarts ook 6 kwartalen de premieverhoging AOV 2001.
Deze verhoging bedraagt in januari 2001 100 tot 300%.
Sinds 1983 heeft de huisarts voor het HADS tijdperk een ANW honorarium van € 2,60 per uur.
Hij/zij werkt, dan wel is hiervoor beschikbaar, 800 uur per jaar.
Bij een HADS werkt de huisarts 300 ANW uur per jaar.
Hij/zij verdient hiermee tot januari 2002 bijna € 7,00 per uur.
CTG/ZN biedt de huisarts € 20,00 per ANW consult, maar trekt eerst de hele inconveniententoeslag van € 5.300 in.
De LHV onderhandelt op dit moment met partijen.
De laatste inkomensherijking dateert van 1983.
De meeruren die de huisarts sinds 1983 maakt en die inmiddels verantwoordelijk zijn voor 54 urige werkweken, zijn nooit betaald. Meer werken voor een inkomen wat slechts trendmatig is aangepast, betekent een inkomensdaling. De onderzoeken die bekend zijn tonen aan dat de werkbelasting toeneemt, niet alleen tussen 1987 en 1998 (Gunneweg), maar ook tussen 1996 en 2000 (LINH).
Huisartsen hebben sinds 1985 met het stopzetten van de goodwill geen post ondernemersrisico meer in hun budget.
Dit maakt ondernemen nog risicovoller, zeker voor de jongere generatie huisartsen.
Oplossingen om de werklast te beteugelen kunnen alleen tot stand komen in overleg met de beroepsgroep.
Het beleid van de laatste jaren van verzekeraars en overheid heeft zich gekenmerkt door het niet serieus nemen van de beroepsgroep.
Er werd huisartsen te weinig gevraagd en er werd slecht naar ze geluisterd.
De komende acties komen dan ook niet zo maar uit de lucht vallen.
Harmsen, J e.a, "Werkbelasting van huisartsen:objectieve toename in 9 praktijken in Rotterdam en omgeving, 1992-1997 en extrapolatie naar 2005", NTvG, 2001, 9 juni;145 (23), pg. 1114