Samenwerking van huisartsen (onderling) en met andere eerstelijns zorgaanbieders is van groot belang om de veranderende zorgvraag te kunnen beantwoorden. In het Vogelaarakkoord [pdf] (pagina 2) van 13 juni 2005 is vastgesteld dat de afspraken over modernisering en innovatie betrekking moeten hebben op:

• het stimuleren van samenwerkingsverbanden
• een verdere programmatische aanpak van chronische aandoeningen
• substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn
• kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg

Bij de start van de zorgverzekeringswet 2006 hebben regionale huisartsen duidelijke M&I afspraken gemaakt met hun preferente zorgverzekeraars. Er is voor 2006 op veel plaatsen een goede M&I start gemaakt. Stichting de Vrije Huisarts ziet alleen maar extra redenen om voor 2007/2008 op dezelfde weg door te gaan. Er is bij de uitwerking van de genoemde modernisering en innovatie nog een grote slag te maken. Wij voelen ons gesteund door de brief van de minister (CZ/EZ/2726175) waarin hij de NZa een aanwijzing geeft over innovatieve zorg. De minister heeft het erover dat innovatie toch voornamelijk proberen en doen is. "Ik wil dat het veld aan de slag kan", zo zegt hij in deze brief. Ook stelt de minister dat de module een vrij tarief en een eenvoudige procedure kent met betrekking tot het omschrijven van de prestatie. Mits de M&I activiteiten evidence-based zijn en voldoen aan bovenstaande criteria, kunnen deze activiteiten in een versneld tempo onder de hoede van de eerste lijn, c.q. de huisartsenzorg worden gebracht. Hiervoor is snelle en verdere uitbreiding van de M&I activiteiten op haar plaats. Daarom willen wij geen plafond in de financiering van dit M&I budget.

Bij het opnemen van de Modernisering en Innovatie (M&I) module in het huisartsencontract spelen wens en noodzaak van een aantal landelijke ontwikkelingen een belangrijke rol. Bijlage II

Al deze in bijlage II ontwikkelingen kosten tijd, energie, middelen en geld. Dat betekent dat de randvoorwaarden die hierbij horen vooraf en duurzaam geregeld moeten zijn. Stichting de Vrije Huisarts zit op de lijn dat indien verzekeraars bereid zijn met huisartsen vast te stellen dat de huisarts ondernemer is, er ook ruimte moet komen om te ondernemen en te innoveren. Huisartsen willen investeren, maar investeren gaat niet samen met eenjarige contracten zonder uitzicht hoe het na afloop van dat ene jaar verder gaat.

Samenwerkingsverbanden van huisartsen (onderling) en andere eerstelijns zorgaanbieders (fysiotherapeuten, verloskundigen, apothekers, GGZ, maatschappelijk werk etc.), al dan niet onder een dak, zijn van belang voor kwalitatief goede zorg aan patiënten, dicht in de buurt. Deze zorg is beschikbaar voor alle Nederlanders. De poortwachter- en spilfunctie van de huisarts, vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, kan in een dergelijk samenwerkingsverband optimaal worden vormgegeven. De randvoorwaarden, in de zin van de noodzakelijke middelen voor arbeid en organisatie voor een gezondere praktijkvoering, moeten worden aangepast om bij deze samenwerking de regierol van de huisarts in de eerstelijnsgezondheidszorg te versterken.

Afspraken over het voorschrijfbeleid van medicijnen tussen huisartsen en zorgverzekeraars kunnen alleen onderdeel vormen van het af te sluiten contract, als de professionele autonomie van de huisarts wordt/blijft gewaarborgd. De huisarts die enerzijds individueel verantwoordelijk is voor het schrijven van een individueel recept, is anderzijds (dan) ook de enige die bepaalt welk recept er wordt voorgeschreven.

Het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) heeft een systeem voor accreditatie van huisartsen ontwikkeld. Accreditatie is begonnen als intercollegiaal toetsingsinstrument en geldt als keurmerk voor een professionele praktijkvoering. Huisartsen moeten worden gestimuleerd hier aan deel te nemen. De NHG kosten zijn anno 2006 voor drie jaar € 5750,- per normpraktijk, exclusief BTW. Daarnaast geldt een tijdsinvestering van ruim 84 werkuren per 3 jaar voor de deelnemende huisarts en/of zijn medewerkers. Financiering van investeren in kwaliteit hoort te worden betaald door de overheid en juist niet door (financieel belanghebbende) verzekeraars.

De ontwikkeling van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Het EPD kan een bijdrage leveren aan kwaliteit van zorg en goed op elkaar afgestemde zorg, zoals bij LESA’s en LTA’s. De noodzaak tot een goed centraal beheer van het EPD staat ook niet ter discussie. De voorwaarden waaronder de huisarts dit beheer op zich zal kunnen nemen, zijn bekend. Stichting de Vrije Huisarts stelt helder dat de huisarts niet om niets zijn bedrijfsgegevens overdraagt. Het eigen HIS van de huisarts heeft een belangrijke intrinsieke waarde, financieel en niet financieel, en weerspiegelt jarenlange inspanning van eigen professionele kennis, opgedaan tijdens het werk en nascholing. Op dit moment is elke hulpverlener zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van zijn eigen dossier. Dat blijft ook zo in 2008. Maar dat is niet het principiële discussiepunt. Een nieuwe vraag (EMD/WDH/EPD) om inzage in de elektronische dossiers, vraagt om een nieuw plan van invoering, inclusief de randvoorwaarden. Het op NHG/ADEMD niveau houden van het HIS is noodzakelijk en valuteerbaar. En tot slot is het tonen van gevraagde bedrijfsinformatie, indien noodzakelijk, valuteerbaar. De huisarts was en blijft de eigenaar van zijn eigen EPD. De grote uitdaging binnen de zorg van de toekomst is het integraal managen van multimorbiditeit. De huisarts lijkt de aangewezen persoon dit te kunnen uitvoeren, zonder dat er een chaos ontstaat. Het met adequate dossiervorming op peil brengen van het EPD en het op peil houden van dit EPD is de eerste stap. Dit wordt datamanagement genoemd. Datamanagement wordt niet beloond terwijl het elke dag arbeid kost. De honoreringssystematiek uit 2006/2007 (‘Vogelaar akkoord’) remt datamanagement af omdat alleen vis à vis kontakten worden beloond. Stichting de Vrije Huisarts wil dat dit voor 2008 anders/beter wordt geregeld. Een normatieve kostenvergoeding op basis van gemeten uren voor geleverd werk, is een goed uitgangspunt. Financiering van investeren in kwaliteit voor EPD hoort, net als bij de praktijkaccreditatie, te worden betaald door de overheid en juist niet door (financieel belanghebbende) verzekeraars.

Per 1 januari 2007 komt er een nieuwe financieringssystematiek voor geïntegreerde eerstelijnszorg geleverd door samenwerkingsverbanden. Tot 2007 was deze (extra) financiering voorbehouden aan gezondheidscentra als compensatie van hun extra kosten in de aanloopfase bij het opzetten van zo’n centrum, bij huisvesting, managementkosten en samenwerkingskosten. Omdat in het nieuwe verzekeringsstelsel elementen als vraagsturing en onderhandelingsruimte (voor verzekeraars en zorgaanbieders!) zijn geïntroduceerd, wordt de bestaande regeling in twee jaar afgebouwd en maakt plaats voor een regeling die aan alle, ook andere, samenwerkingsverbanden ten goede komt.

In november 2006 presenteert de NPCF haar nota over een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. In de nota staan negen functies van eerstelijnszorg. Dit zijn preventie, generalistische, medische zorg, farmaceutische zorg, beweging en mobiliteit, mondzorg, psychosociale zorg, ouder-kindzorg, zorg aan huis en overige paramedische zorg. De NPCF stelt dat deze zorg het beste dichtbij de bevolking, in één organisatie en onder één dak kan worden ondergebracht. Dit sluit aan op de speerpunten van beleid, zoals de LHV in haar bestuursverklaring "Zorginitiatief 2006-2010" heeft verwoord. In deze verklaring heeft de LHV aangegeven samenwerking met andere partijen, gericht op optimale patiëntenzorg, te bevorderen. Met inzet van praktijkondersteuners, meer fte doktersassistentes, gespecialiseerde verpleegkundigen, managers/coördinatoren en ICT-voorzieningen, kan de huisarts naast zijn primaire taak, het verlenen van zorg, ook de regierol van de eerstelijnsgezondheidszorg op zich nemen.

De vormgeving van de beoogde samenwerkingsverbanden (vaak bekend als gezondheidscentra, HOED, HAGRO etc.) kan lokaal verschillen. Bij het realiseren van samenwerking tussen eerstelijns zorgaanbieders is het vinden van huisvesting vaak een eerste knelpunt. Partijen zullen overleg voeren met relevante stakeholders (bijv. VNG) om te bezien welke bijdrage zij kunnen leveren aan het oplossen van lokale knelpunten op dit terrein. Zorg in buurt, een vurige wens van patiënten (o.a. NPCF) en de huisartsen (LHV/NHG), zullen lokale overheid en verzekeraars aan moeten zetten, niet alleen achteraf te investeren in "ketens", "pay for performance" en "productfinanciering", maar ook, vooraf, in stenen van het gebouw!

De praktijk leert dat het inschakelen van een betaalde projectleider vaak een succesfactor is bij het realiseren van samenwerkingsverbanden. Huisartsen kunnen good and best practices bij samenwerking verzamelen en publiceren.

Naast de huisvesting is een tweede knelpunt de financiering van samenwerkingsverbanden. Dit probleem bestaat uit twee onderdelen:

Partijen spannen zich voor 2008 in om meer samenwerking, samenhang en budget binnen de eerstelijnszorg te realiseren. De vormgeving van de samenwerking kan lokaal verschillen, maar de uitgangspunten zijn helder. Het gaat om beschikbare, bereikbare en deskundige huisartsenzorg, in nauwe samenhang met andere zorgaanbieders. De patiënt ontvangt een breed aanbod van zorg, dicht bij huis en zoveel mogelijk onder regie van de eigen huisarts. Het aantal samenwerkingsverbanden zal worden uitgebreid.

Door de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet werd het per 2006 noodzakelijk dat er een nieuw bekostigingssystematiek voor huisartsen overeen werd gekomen, dat deels, net als elders in de zorg, was gebaseerd op een bekostigingssysteem met verrichtingen.

Partijen kozen per 1-1-2006 voor een gemengd systeem dat in hoofdlijnen bestaat uit drie elementen:

Vanaf 2006 is € 49 miljoen geraamd voor POH. Dit was het bestaande budget en € 20 miljoen additioneel toegevoegd aan het huisartsenkader. Het betreft een open-einde regeling, hetgeen impliceert dat wanneer meer huisartsen een aanvraag doen die voldoet aan de gestelde criteria, zij ook voor POH vergoed worden. Zoals vermeld, wordt de POH uitgaven eind 2006 geschat op bijna € 76 miljoen.

POH wordt toegekend op grond van bekende voorwaarden (dit impliceert dat de verdeling van middelen uitkomt op 2/3 als opslag op het inschrijftarief, 1/3 als consult). Deze verhouding willen wij voor 2008 wijzigen. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat de POH consulten te weinig opbrengen om 33% van de kosten af te dekken.
Nu blijkt dat de gemaakte veronderstellingen, met betrekking tot het inverdieneffect van een praktijkondersteuner, niet kloppen (Vektis cijfers: 3 kwartalen 2006), zal de berekening en verdeling 2/3 en 1/3 moeten worden aangepast.

Uitkering van de module POH is in 2008 ook mogelijk indien er geen contract is tussen zorgverzekeraar en huisarts. Wij vinden het niet meer van deze tijd dat het hebben van een contract als voorwaarde wordt gesteld voor het kunnen aanwenden van modules (POH, M&I, populatie). De huisarts moet onderhandelen, moet proberen met de verzekeraar tot overeenstemming te komen, maar moet ook het recht hebben uiteindelijk "nee" te zeggen tegen opgedrongen voorwaarden van de verzekeraar om huisartsenzorg te mogen leveren. Vrijheid, blijheid!

Ook voor 2008 blijft € 25 miljoen exclusief indexering beschikbaar voor de module populatiegebonden vergoedingen. Deze module biedt huisartsen die een praktijk hebben in een achterstandswijk en/of met veel oudere patiënten, waar van bekend is dat die meer dan gemiddeld zorg consumeren c.q. waar per consult meer tijd mee gemoeid is van een toeslag te voorzien. De omvang van het beschikbare budget is gerelateerd aan de omvang van de volumegroei in het huisartsenkader, waarin rekening wordt gehouden met demografische ontwikkelingen en vergrijzing.

De module populatiegebonden vergoedingen is opgebouwd uit twee componenten. De component achterstandswijken wordt berekend volgens de huidige postcodeverdeling binnen het huidige macrobedrag. In de component ouderen (65+) wordt een variatie in leeftijd aangebracht, zodat de grotere intensiteit van de dienstverlening aan mensen van 75 jaar en ouder beter gecompenseerd kan worden. De uitwerking hiervan vindt in CTG-verband (College Tarieven Gezondheidszorg) plaats op basis van NIVEL-cijfers.
De module wordt verrekend als een statistische opslag op het inschrijftarief conform de huidige systematiek.

Volgens CVZ (brief dd. 31.03.05, kenmerk PM&S/25009848, mw.Vermarke) wordt ruim 50% van de RIZ-uitgaven besteed aan de eerste lijn.

RIZ-uitgaven als % van het RIZ-budget: Bron: CVZorgcijfers 2000-2005, blz.40
CVZ	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Maximum budget RIZ	181,5	184,9	228,5	257,1	331,8	599,7	623,2	885,6
Gerealiseerde uitgaven	2,2	6,3	8,3	19,3	44,7	56,8	71,3	101,7

In 2005 geven verzekeraars bijna € 102 miljoen uit aan zorgprojecten in de initiatiefruimte. Dat is slechts 12% van het maximale RIZ budget van € 885,6 miljoen..
Per 1 januari 2006 is de wettelijke grondslag voor de Regeling Initiatiefruimte komen te vervallen. Echter de nieuwe Zorgverzekeringswet biedt de zorgverzekeraars meer mogelijkheden om vernieuwende zorgprojecten op te zetten. Het CVZ stelt in bovenstaand rapport, blz. 40: "zolang een zorgverzekeraar aan de zorgplicht voldoet, heeft hij speelruimte om afspraken te maken over nieuwe zorgvormen".
Er lijkt er voor 2008 e.v. voldoende financiële ruimte voor uitbreiding van M&I activiteiten en M&I verrichtingen. De inzet van M&I middelen zouden wij graag transparant gepubliceerd willen zien in de vakbladen, gerubriceerd per M&I activiteit en per verzekeraar.

Bij aanvang in 2006 was ten minste ca. € 75 miljoen beschikbaar voor het budget modernisering en innovatie. Wij als Stichting de Vrije Huisarts willen voor de komende jaren een uitbreiding van M&I activiteiten. In november 2006 hebben wij dit de NZA en partijen met onderbouwing laten weten. Voor 2008 achten wij een contract voor M&I met de verzekeraar wenselijk, maar niet noodzakelijk.

Vrijkomende middelen door overheveling van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn kunnen worden ingezet in het kader van M&I activiteiten. Vrijkomende middelen ten gevolge van afspraken tussen zorgverzekeraars en huisartsen over het voorschrijfbeleid met betrekking tot medicijnen kunnen ook voor M&I worden ingezet. Absolute voorwaarde is wel dat het voorschrijfbeleid getoetst wordt op evidence en dat de huisarts, die zelf verantwoordelijk is voor het schrijven van een recept, ook in individuele gevallen zelf af mag wijken van het voorschrijfbeleid, zonder dat dit op enigerlei wijze (financiële) consequenties heeft voor de huisarts en de betrokken patiënt.

Zorgverzekeraars en huisartsen kunnen op lokaal en regionaal niveau afspraken maken over de besteding van de module modernisering en innovatie. Voorwaarde voor toekenning is dat de te financieren initiatieven passen binnen de lokale en/of regionale beleidsagenda ten aanzien van modernisering en innovatie van huisartsenzorg. Het beschikbare budget wordt het liefst ingezet voor het realiseren van een samen (gemeente, RPCP, hagro, verzekeraar) overeengekomen beleidsagenda.

Het huidige passantentarief in 2006 van € 24,80 wordt voor 2008 geïndexeerd. Er was voor 2006 een budget beschikbaar van € 23,5 miljoen, afkomstig uit de bestaande € 17,5 miljoen ziekenfondsmiddelen en € 6 miljoen particuliere middelen. Voor patiënten, woonachtig in dezelfde woonplaats als de vestigingsgemeente van de huisarts, kan vanaf 2008 wel een passantentarief in rekening worden gebracht. Het passantentarief is bedoeld voor incidentele en acute zorg. Dit betekent dan ook, als een niet ingeschreven patiënt medische hulp nodig heeft bij niet de eigen huisarts, deze huisarts het passantentarief mag rekenen. Of deze patiënt in of buiten de vestigingsgemeente woont, doet niet ter zake. Voor declaratie van een passantentarief is het in 2008 niet langer nodig dat huisartsen beschikken over een contract met hun dominante zorgverzekeraar.
Dat partijen onbedoeld en onheus gebruik van het passantentarief streng zouden aanpakken in 2006, zoals de tekst in het Vogelaarakkoord laat zien, is voorlopig niet aan de orde. Van het beschikbare budget voor passanttarieven van 23,5 miljoen wordt voor 2006 naar verwachting maar 7 miljoen uitbetaald! De vrees dat huisartsen misbruik zouden maken van het passantentarief lijkt dus koudwatervrees.

Het nieuwe financiële kader voor 2008 zal bestaan uit de volgende elementen:

Verzekeraars en huisartsen stellen zich ten doel tot gelijkwaardige posities bij contractbesprekingen te komen en om de contractering met zorgverzekeraars zo eenvoudig mogelijk te organiseren, zodat de administratieve lasten zo beperkt mogelijk blijven. Het hebben van een contract is geen doel, maar het middel om afspraken over samenwerking tussen huisarts en verzekering uit te werken en na te komen.
Uitgangspunt blijft dat onderhandeld wordt met de dominante zorgverzekeraar in een regio. Het contract dat op basis daarvan tot stand komt, wordt door de huisarts vervolgens digitaal aangeboden aan de andere zorgverzekeraars. ZN staat garant dat ‘verre’ zorgverzekeraars op basis hiervan zich aansluiten bij ditzelfde contract.

Daar waar grote verzekeraars het afgelopen jaar met instemming van de NMa, de Zorgautoriteit en het ministerie van Economische Zaken fuseren, daarmee ligt het in de rede dat voor 2007 en 2008 ook collectiviteiten van huisartsen onderhandelen met de dominante zorgverzekeraar.

Voor 2008 wordt de verplichting afgeschaft dat de huisarts alleen met een contract in aanmerking komt voor de modules. Wij willen wel degelijk samen met de dominante verzekeraar onderhandelen en proberen te komen tot contracten. Ten aanzien van M&I geven wij zelfs de voorkeur aan juist meerjarige contracten. Een vrijwillig getekend contract heeft de voorkeur, maar kan na 2007 nooit (meer) gekoppeld zijn aan het wel of niet inzetten van modules.
Wij komen tot deze conclusie na de bevindingen van bureau Noordam & de Vries (november 2005) over contractering door verzekeraars van huisartsenzorg, waarbij 64% van de huisartsen zegt ontevreden te zijn over deze contractering en 50% het zelfs ervaart als zinloos!
Ten behoeve van de zorgintegratie en het voorkomen van zorgversnippering kunnen de modules alleen worden uitgekeerd indien, naast de modules, huisartsgeneeskundige basiszorg in haar volle omvang wordt geleverd.

De Zorgautoriteit toetst als scheidsrechter continue of er in het kader van de WMG eenzijdig opgelegde of onredelijke contractvoorwaarden worden voorgesteld. Indien er sprake is van een machtspositie (van een verzekeraar of aanbieder), en deze machtspositie wordt gebruikt, dan kan de NMa optreden.

Partijen hadden in het Vogelaarakkoord aangegeven de administratieve lasten, die gepaard gingen met de introductie van het nieuwe bekostigingssysteem (contracten, ICT) zo goed mogelijk te beheersen. Hiervan is niets terecht gekomen. Uit onderzoek van de LHV i.s.m. Huisarts Vandaag (juni 2006) blijkt dat huisartsen 19 werkdagen hebben moeten vrijmaken voor de aanpassing van hun administratie aan de nieuwe zorgverzekeringswet. De afhandeling van het declaratieverkeer kost een praktijk nu gemiddeld 38 uur per maand, terwijl dat in 205 beperkt bleef tot 15 uur per maand. Volgens 75% van de huisartsen heeft de huidige administratieve belasting een negatieve invloed op de kwaliteit van de huisartsenzorg. De huisartsen zien voorlopig ook nog weinig verlichting van de administratieve lastendruk.
De digitalisering van het declaratieverkeer heeft ook geen bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van deze administratieve lasten. Er werd niet onderling verrekend, de retourinformatie kwam te laat en was veelal niet inleesbaar. Vecozo was aanvankelijk overbelast en liet foutieve uzovi codes zien. Het contract met de preferente verzekeraar werd niet gevolgd. De betalingstermijn werd frequent overschreden. Tot slot dachten 1500 huisartsen beter af te zijn door de afhandeling van het declaratieverkeer in handen te geven van Fa-med.

2006 was al met al het toppunt van administratieve en bureaucratische overlast. Mocht in 2007 dezelfde problemen ontstaan, dan willen wij voor 2008 voorstellen rechtstreeks met de klanten (zelf) te gaan afrekenen. Zeker als er jaarlijks miljoenen Nederlanders blijven switchen en de overheid en verzekeraars weigeren de tijdspanne van switchen te verkorten en te verplaatsen naar de eerste 2 maanden van het laatste kwartaal. De schadelast nemen wij mee alvast mee bij het berekenen van het inschrijftarief 2008.

Als uiteindelijk van de rechtmatige declaraties door de verzekeraars ook 100% wordt betaald, heeft de huisarts uiteindelijk geen debiteurenrisico. Maar…debiteurenrisico is het risico dat de debiteur niet aan zijn verplichtingen kan of wil voldoen. Bij COV wordt namelijk 2-3% niet gevonden en 3-5% van terechte declaraties wordt niet betaald, ondanks de inspanningen van de door de minister ingestelde veegploeg.
Ten aanzien van de last van onverzekerden geldt het simpele principe: als verzekeraars meer last krijgen van onverzekerden, krijgen huisartsen dat ook. Het geschatte aantal onverzekerden ligt rond de 30 per normpraktijk. Er is een (extra) ondernemersrisico ontstaan door de Zorgverzekeringswet en de nieuwe financieringsstructuur.
Een dreigende tariefkorting, het niet volgen van het contract door de verre verzekeraar, het toelaten van nieuwe zorgaanbieders, van 2e lijns klachtenpoli’s voor 1elijns klachten etc . De opgetreden en aangetoonde effecten worden meegenomen is in prijsstelling van het inschrijftarief van 2008.

Apotheekhoudende huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen voor zowel de continuïteit van huisartsenzorg als die van de geneesmiddelenvoorziening. Niet alleen in dun bevolkte gebieden. Wij pleiten voor experimenten waar ook de farmacie valt onder de eerstelijns regie van de huisarts.

Het bekostigingssysteem van de huisarts is in 2000 (D&T: kosten) en in 2001 (Hay: inkomen) al integraal geëvalueerd, maar nooit aangepast, anders dan door acties! Kan het ook anders en op een normale manier, vragen wij ons zo langzamerhand af. Voor 2008 willen wij resultaat zien van die herijkingen in de consulttarieven!.