Inleiding
Minister Klink heeft begin juli zijn eindbod gedaan aan de LHV over de bekostiging Huisartsenzorg 2010. Het is als ‘voorlopig akkoord’ door het LHV-bestuur aan de LHV Ledenraad(1) aangeboden die er op 17 september a.s. nog een definitief besluit over zal nemen.
De minister ziet zich genoodzaakt om 1 miljard euro te bezuinigen op de totale gezondheidszorgkosten. Op grond van het NZa-Kostenonderzoek is gesteld dat er in 2006 sprake was van zo’n € 340 miljoen “overwinst” bij de huisartsen. In oorsprong zette Klink dit bedrag dan ook in als gewenste bezuiniging op de huisartsenzorg. Hoewel het kostendeel huisartsenzorg 3.7% van het macrozorgbudget bedraagt, is een aandeel in de bezuiniging van 33% van het totale bezuinigingsbedrag een nogal bizarre openingszet van minister Klink.
Het LHV bestuur bestempelde vervolgens in de ledenbrief(1) van 9 juli het feit dat de bezuiniging was teruggebracht tot € 60 miljoen, als een positief onderhandelingsresultaat.
Maar ... wát zijn nu, voor zover te berekenen met de onvolledige informatie op dit moment, de werkelijke of waarschijnlijke financiële gevolgen voor de financiering van de huisartsenpraktijk in 2010? We geven dit aan bij de verschillende in het geding zijnde wijzigingsinitiatieven rond de bekostiging huisartsenzorg:
Voor de duidelijkheid is Stichting de Vrije Huisarts in de berekeningen uitgegaan van de normpraktijk:
2350 ingeschrevenen.
16,2 miljoen burgers voor de ZVW in 6894 normpraktijken.
De korting van € 60 miljoen op het inschrijftarief betekent min € 8.703 per normpraktijk. Met de suggestie dat, los van de moreel ethische kant, de huisarts met generiek voorschrijven dit verlies zou kunnen compenseren, is het 100% zeker is dat deze compensatieregeling in elk geval niet geldt voor 2010 en dus een in dat jaar doorgevoerde, feitelijke korting betekent!
Deze regeling tast daarbij de geloofwaardigheid aan van de huisarts wanneer die goedkopere medicijnen gaat voorschrijven om zijn inkomen op peil te houden. Daarnaast is de praktische uitvoering tot mislukken gedoemd daar doorgaans al doelmatig wordt voorgeschreven en het leidt tot een administratieve chaos.
Het medicijnbeleid van de minister is niet anders dan een ingreep in het pakket verzekerde basiszorg en dit betreft de relatie tussen verzekeraar en consument. Huisartsen vervullen daar geen rol in. Huisartsen toetsen uitsluitend of hun receptvoorschrift voldoet aan de uitgangspunten van de standaarden. Meer doen huisartsen niet, minder ook niet.
| Omzetdaling (Korting inschrijftarief) | |
| bij 2500 verzekerden | € 9.260,- |
| bij 2750 verzekerden | € 10.185,- |
| bij 3000 verzekerden | € 11.110,- |
Het niet indexeren van de tarieven kostte de huisartsen in 2009 structureel € 68 miljoen(2).
De kostencomponent in de tariefstelling, wordt voor 2010 geďndexeerd. Die van de loonkosten echter niet. Daar wordt de nullijn (het uitblijven van inflatiecorrectie) voor het vijfde jaar achtereen voortgezet.
Grofweg worden de tarieven dus voor de helft wél, voor de andere helft niet geďndexeerd. Het betekent een korting van € 34 miljoen op de loonkostencomponent: min € 4.932 per normpraktijk.
| Omzetdaling (Indexatiebeleid) | |
| bij 2500 verzekerden | € 5.250,- |
| bij 2750 verzekerden | € 5.770,- |
| bij 3000 verzekerden | € 6.300,- |
Om welke macro-bedragen gaat het feitelijk bij herhaalreceptuur? Voor 2008 stelde CVZ(3) de volgende bedragen vast:
| Herhaalreceptuur | |
| huisartsenpraktijk | € 171.192.000 |
| POH | € 166.892 |
| Huisartsenposten | € 1.208.000 |
| Totaal | € 172.566.892 |
| Herhaalrecepten (jaarlijkse volumestijging 5% en kostenstijging 3%) | |||||
| 2008 | |||||
| Macrobudget herhaalrecepten | € 172.566.892
| Indexering 2009 | | |||
| Volumestijging 5% x € 172.566.892 | € 8.628.345 | ||||
| Kostenstijging 3% x € 172.566.892 | € 6.435.857 | ||||
| Geďndexeerd macrobudget herhaalrecepten 2009 | € 187.631.094
| Indexering 2010 | | |||
| Volumestijging 5% x € 187.631.094 | € 9.381.555 | ||||
| Kostenstijging 3% x € 187.631.094 | € 5.910.379 | ||||
| Geďndexeerd macrobudget herhaalrecepten 2010 | € 202.923.028 | ||||
| Omzetdaling (herhaalreceptuur) | |
| bij 2500 verzekerden | € 4.675,- |
| bij 2750 verzekerden | € 5.145,- |
| bij 3000 verzekerden | € 5.610,- |
Er zou voor 2010 door minister Klink uit het budget van de 2e lijn € 200 miljoen. beschikbaar worden gesteld voor de invoering van vier keten-DBC’s: Diabetes mellitus, COPD, CVR en Hartfalen(1). De jaren daarna zal dit budget nog toenemen.
Dit macrobedrag betreft niet uitsluitend de honorering van de huisarts maar is bedoeld voor de betaling van zowel de ‘hoofdaannemer’ als alle ‘onderaannemers’ die hun bijdragen leveren in een bepaald DBC programma! Welk deel tot de overheadkosten gerekend moet worden (w.o. het management), is nog niet bekend.
De hieronder gepresenteerde prevalentiecijfers van deze chronische zorgvormen (per normpraktijk), zijn ontleend aan de cijfers van Schellevis(4) en van VWS(5):
Op de verschillen in deze cijfers gaan we hier niet in. We nemen voor de berekening in de keten-DBC Diabetes het gemiddelde prevalentiecijfer aan van 100 diabeten per normpraktijk
| Aantal patiënten per normpraktijk, per chronische zorgvorm | ||||
| volgens | Diabetes Mellitus | Hartfalen | COPD | CVR |
| Schellevis(4) | 88 | 17 | 34 | 141 |
| VWS(5) | 116 | 27 | 68 | 580 |
| In de zogenaamde ‘Voorhangbrief’ van VWS over functionele bekostiging wordt in een bijlage ”het aantal potentiële patiënten voor genoemde ketens” vermeld voor de totale bevolking: (5) | |
| Diabetes Mellitus | 800.000 |
| Hartfalen | 185.000 |
| COPD | 470.000 |
| CVR (inclusief DM / hartfalengroep) | 4.000.000 |
De totale kosten voor de verzekeraar voor de diabeteszorg liggen op € 340,- per patiënt per jaar(7), waarin ook de kosten voor fundoscopie, laboratorium en allerlei overhead (reguliere overhead verzekeraar, ingeschakelde consulenten, benchmarkbesprekingen en dergelijke) zitten. De huisarts krijgt voor de begeleiding van een diabetespatiënt door de Zorggroep ongeveer € 215,- per patiënt per jaar uitbetaald.
Vooralsnog zitten de kosten voor medicijnen en hulpmiddelen niet in de huidige DBC-programma’s. Minister Klink wil die in de toekomst echter ook onderbrengen in het DBC-tarief(8). De hoofdaannemer van een DBC zal straks moeten onderhandelen met alle onderaannemers: diëtiste, fysio- en podotherapeut, internist etc.
Hierbij worden dus de lasten (arbeidsuren, kosten) en daarmee financiële risico’s verschoven van de zorgverzekeraar naar de hoofdaannemer.
Als de begeleiding van diabeten via de zorggroep gaat, dan zijn de macrokosten: € 340 (tarief) x 100 (aanname aantal diabeten) x 6894 (normpraktijk): ruim € 234 miljoen. Het zal zeker een tour de force worden om de standaardzorg voor 80-90% van het totale aantal diabeten (dit is een inschatting van insiders) via de zorggroep c.q. de keten-DBC te laten lopen.
De volgende keten-DBC is COPD, maar deze zit in 2010 nog (vast) in het A-segment [=ziekenhuisbudget]. Comité WAKE UP!! heeft berekend dat de huisarts exclusief de ANW-diensten, gemiddeld 56 uur per week werkt(9). Het is dan ook de vraag in hoeverre huisartsen zich in 2010 qua tijd en logistiek (en motivatie), extra kunnen en willen inzetten voor de implementatie van meer ketenzorg.
Los van het feit of huisartsen er toe bereid zijn, en de praktische mogelijkheden zien voor het opzetten en uitbreiden van ketenzorg DBC’s, bestaat er, naast het budget voor keten-DBC Diabetes [€ 234 miljoen], zo blijkt, nauwelijks of geen macrobudget voor de ontwikkeling van de overige drie keten-DBC’s.
Immers, de macrokosten voor de zorgverzekeraar voor bijvoorbeeld de ketenzorg COPD worden geschat op: € 340,- x 50 x 6894. Dat is nog eens ruim € 117 miljoen.
Hoe dit bedrag (minus de eigen overheadkosten van de verzekeraar) dan vervolgens wordt verdeeld over de hoofdaannemer en de onderaannemers is vooralsnog niet bekend. Wat zijn de bedragen voor fysiotherapie, spirometrie, de module “stoppen met roken”, de longartsconsulent etc? Wat wordt er betaald aan de huisarts?
Voor 2010 is het beschikbaar gestelde budget van € 250 miljoen voor de financiering van de ketenzorg van alle vier chronische aandoeningen(10). Bedoeld voor de betaling van alle ketenpartners. Dus niet alleen de huisarts!
Bij het verzamelen van gegevens over de financieringsaspecten rond de invoering van ketenzorg, hebben wij gebruik gemaakt van data afkomstig van VWS, NZa, e.a. Wij hebben echter niet kunnen putten uit geschikte berekeningen afkomstig van onze beroepsorganisaties LHV en NHG.
Conclusie Financiering Ketenzorg:
De kosten voor de keten-DBC Diabetes bedragen macro € 234 miljoen. Voor de gehele ketenzorg is door de minister in 2010 slechts € 250 miljoen begroot (10). Met de resterende € 17 miljoen dient dus de implementatie van de overige drie keten-DBC’s gefinancierd te worden. Hoewel de eerste activiteiten in de overige keten-DBC’s al beschreven zijn(11), is het niet aannemelijk dat er in 2010 een forse stijging zal/kan optreden in de( omzet van) ketenzorg op basis van daarin actief participerende huisartsen. Enerzijds is het twijfelachtig of huisartsen gemotiveerd en in staat zijn meer extra werk te leveren, met als ervaring de huidige bezuinigingen op geleverd meerwerk in het verleden. Anderzijds ontbreekt met slechts € 250 miljoen in de VWS begroting voor ketenzorg dus ook het noodzakelijke macrobudget voor uitbereiding van de keten-DBC’s,
Verder zijn de risico’s voor het hoofdaannemerschap door huisartsen niet transparant. Nog los van de vraag wat het effect van functionele bekostiging zal zijn op de kwaliteit van de (huisartsen)zorg(12).
Minister Klink heeft aangekondigd dat de invoering van de ketenzorg macro-economisch “budgettair neutraal” zal worden gerealiseerd(13). Hij heeft bij de beroepsgroep de indruk gewekt dat er met de ontwikkeling van ketenzorg € 200 miljoen uit de tweede lijn wordt overgeheveld naar de eerste lijn(14). Nadere bestudering van de brieven van Klink geeft echter een heel andere onderbouwing: de keten-DBC-middelen worden deels óók betaald uit
“herijking” van de huisartsenbekostiging, met name van de relevante M&I-modules (zie item 5 hieronder), de voor de betreffende ketens werkzame POH-S en de graduele afbouw van de GEZ-module(15).
Opmerkelijk is, dat hij bij de ketenzorg een zelfde bedrag, € 200 miljoen, op de huisartsenzorg bezuinigt, als hij meent vrij te kunnen maken uit de tweedelijn. (zie item 8, samenvatting.)
Het voorstel(16) van Minister Klink over de M & I regeling, bestaat uit:
VWS stelt dat de zorgactiviteiten die behoren bij vervallen 13-codes, gecontracteerd kunnen worden, indien gewenst, via de huidige 14-codes van de M&I module en dan bekostigd als bedrag per verzekerde, toegevoegd aan het inschrijftarief.
| Welke 13-codes c.q. M & I verrichtingen zullen als apart
te declareren verrichting in 2010 zeker vervallen?
En over welk budgetvolume hebben we het dan? | |
| M & I verrichting | kosten o.b.v Vektiscijfers 2007(17) |
| Ambulante bloeddrukmeting | € 2.8 miljoen |
| Spleetlamp | € 1.0 miljoen |
| Doppler | € 0.9 miljoen |
| MMSE | € 0.9 miljoen |
| ECG | € 6.5 miljoen |
| Audiometrie | € 1.0 miljoen |
| Catheterisatie/-vervangen | € 1.0 miljoen |
| Teledermatologie | € 0.5 miljoen |
| Otitis externa | € 0.5 miljoen |
| Totaal | € 16.8 miljoen |
Door deze verrichtingen onder te brengen in de 14-codes zou het in perifere onderhandelingen in het najaar van 2009 mogelijk moeten zijn om voor 2010 genoemde M & I verrichtingen te blijven uitvoeren, tegen een tarief per verzekerde dat is toegevoegd aan het inschrijftarief. Er bestaat geen zekerheid over of en in welke mate dit ook mogelijk zal zijn en of dit tot aanvaardbare tarieven zal leiden.
In de Zorgthermometer Vektis (“lente 2009”)(18) wordt melding gemaakt van het feit dat de 13-codes met respectievelijk 18,9% (2007) en 15,1% (2008) zijn gestegen. Weliswaar stijgen de 14-codes ook, maar zegt Vektis:
“Er zitten veel meer kosten in de verrichtingen (gemiddeld over 3 jaar 117 miljoen euro) [=13-codes DVH] dan in de projecten (gemiddeld over 3 jaar 9 miljoen euro) [=14-codes DVH]”.
Conclusie M & I-tarieven
Het omzetten van M & I-verrichtingen [13-codes] naar M & I-projecten [14-codes] heeft als doel bezuiniging, waarbij de verzekeraar inkoopt met eigen eisen en de verzekeraar niet wordt “verrast” aan het eind van het jaar met volumeprikkels c.q. volumestijging, en dus met extra uitgaven!! De Zorgthermometer meldt elders(19) ook nog dat de kosten van de 13-codes in 2008 gemiddeld niet met 15,1 % maar zelfs met 17% zijn gestegen.
Dit betekent dat de inkoop van deze zorg door verzekeraars nog selectiever zal zijn.
Dus het 13-code budget dat wordt opgeheven bestaat in 2008 uit: € 16.8 miljoen (2007) + 17% volumegroei 2008: € 19.656.000. Over 2009 zijn nog geen cijfers beschikbaar.
Als de volumestijging van de 14-codes regulier al marginaal is, dan zal het de huisartsen waarschijnlijk veel moeite kosten de voor 2010 vervallen 13-codes, om te zetten in M & I projecten c.q. 14-codes met een aanvaardbare honorering.
Bij het wegvallen van volumeprikkels (‘loon naar werken’) is het de vraag of niet het kind met het badwater wordt weggegooid door een negatief effect op de ingezette substitutie, zowel in kwalitatieve als in financieel-economische zin.
Vooralsnog lijkt het Stichting de Vrije Huisarts een realistische aanname dat het opheffen van een deel van de M & I verrichtingen [13-codes] minimaal tot een omzetverlies van 75% zal leiden. 75% van het budget van 19.6 miljoen [2008] betekent een verlies van: 75% x € 19.6 miljoen : 6894 = € 2.138 per normpraktijk.
De effecten op het macrobudget gezondheidszorg, van verplaatsing c.q. omgekeerde substitutie van bepaalde M & I verrichtingen naar de tweedelijn, zijn door ons niet onderzocht.
| Omzetdaling (M & I-tarieven) | |
| 2500 verzekerden | € 2.275 |
| 2750 verzekerden | € 2.500 |
| 3000 verzekerden | € 2.730 |
Wat zegt Klink in zijn voorstel over de POH-financiering voor 2010(20)
“De POH module en consulten vervallen. 75% van deze middelen verschuift naar de keten DBC’s, de overige middelen zijn beschikbaar via het gedifferentieerde inschrijftarief (de 14-codes)”
Dit zal zeker gaan gelden wanneer de huidige DM/COPD zorg van de huisarts nu al via de keten-DBC’s loopt. Wel komt er een overgangsperiode van twee jaar voor huisartsen die hun zorg (nog) niet binnen een Ketenzorgorganisatie aanbieden.
| CVZ (POH-S modulekosten) +Vektis (POH-S consultkosten): 2006 t/m 2008
NB:Vektis:11200:module:€ 1.60 per kwartaal p.p. Vektis:12100: consult: € 9,- | |||||
| functie | kosten 2006 | kosten 2007 | kosten 2008 | Stijging 2007-2006 | Stijging 2008-2007 |
| POH-S module CVZ(21) | € 81.542.000 | € 69.898.000 | € 76.075.000 | ||
| POH-S consulten Vektis(22) | € 29.925.000 | € 35.962.000 | € 39.738.000 | 20,2% | 10,5% |
| Totale POH-S kosten | € 111.467.000 | € 105.860.000 | € 115.813.000 | ||
| Omzetdaling (POH-financiering) | |
| 2500 verzekerden | € 13.405 |
| 2750 verzekerden | € 14.745 |
| 3000 verzekerden | € 16.085 |
In het eindbod van minister Klink komt het uurtarief voor de ANW zorg op € 65,-
In theorie levert dit de huisarts in de normpraktijk een honorariumverhoging op van
250 uur x (€ 65 - € 50,20) = plus € 3.700,-.
In de perifere najaarsonderhandelingen tussen huisartsen en zorgverzekeraars, zou de mogelijkheid bestaan om over een vrij onderhandelbaar deel van maximaal € 15,- te onderhandelen, waarmee de ANW honorering tot € 80.- kan worden opgekrikt.
Zekerheid over het benodigde budget (nieuw geld en geen SUED!) is er nog niet.
Uitgaande van een directe relatie praktijkgrootte en het aantal diensturen:
| Omzetstijging (ANW-honorering) | |
| 2500 verzekerden | € 3.935 |
| 2750 verzekerden | € 4.330 |
| 3000 verzekerden | € 4.725 |
| Stand van zaken na eindbod Klink [effecten op omzet per normpraktijk] | ||
| onderdeel | Plus 2010 ten opzichte van 2009 | Min 2010 ten opzichte van 2009 |
| Korting inschrijftarief € 60 miljoen | min € 8.703 | |
| Niet indexeren | min € 4.932 | |
| Herhaalreceptuur in het inschrijftarief | min € 4.395 | |
| Financiering Ketenzorg | budgetneutraal | budgetneutraal |
| M & I-tarieven | min € 2.138 | |
| POH-S financiering | min €12.599 | |
| ANW-honorering | plus € 3.700 | |
| Subtotalen plus en min | plus € 3.700 | min € 32.767 |
| Totaal 2010 | min € 29.067 | |
| Het omzetverlies per normpraktijk kán dus fors zijn | |
| Dit verlies neemt toe als: | Dit verlies wordt minder als: |
| de onderhandelaars van de Kringen er niet in slagen een substantieel deel van de huidige M&I 13-codes om te zetten naar nieuwe 14-codes | het herhaalreceptbudget wel met volume en/of kostenindexering 2008 en 2009, op basis van het volume van 2008, wordt overgeheveld naar het inschrijftarief |
| (nieuwe) ketenzorgprojecten gestart worden, waarmee echter ook de werklast toeneemt | |
| de omzet van de blijvende M&I 13-codes verhoogt, waarmee echter ook de werklast toeneemt. | |
| perifeer de Kringonderhandelaars er in slagen het ANW uurtarief te verhogen, boven de € 65,- | |
| de POH financiering voor de basiszorg (volledig) behouden blijft, bijvoorbeeld wordt ingezet voor ouderenzorg | |
| Het potentiële omzetverlies 2010 naar praktijkomvang volgens Stichting de Vrije Huisarts | |
| 2350 verzekerden | € 29.067 |
| 2500 verzekerden | € 30.930 |
| 2750 verzekerden | € 34.015 |
| 3000 verzekerden | € 37.110 |
Juist voor de zomervakantie heeft Stichting de Vrije Huisarts haar standpunt bepaald(23) met betrekking tot het voorlopig akkoord tussen VWS en de LHV .
In dit standpunt is gesteld dat een financiële budgettering niet moet leiden tot harder werken, maar tot zorgbudgettering(24).
Omzetverliezen van deze grootte zijn voor Stichting de Vrije Huisarts onacceptabel.
Bent u dit jaar al donateur van De Vrije Huisarts? Wij hebben uw steun nodig.