Details van het bezwaarschrift

Meer uitgebreide publieksversie van inhoudelijk bezwaar zoals ingediend op 8 maart 2001

Onderstaand de nadere gronden van het bezwaarschrift namens de bezwaarden ingediend door de Stichting 'de Vrije Huisarts',

Algemeen: Bezwaarden zijn van mening dat het CTG niet in redelijkheid tot de genoemde beschikking heeft kunnen komen. Zij heeft onvoldoende zorgvuldig gehandeld en is tekortgeschoten in de motivering alsook met betrekking tot de wijze waarop de aan het bestuursorgaan gegeven exclusieve bevoegdheid om een tarief vast te stellen is gebruikt. Dit wordt met een tiental bezwaargronden en vijf bijlagen nader toegelicht. terug

1. De vaststelling van de tarieven huisartsenzorg is gebaseerd op een norm uit de jaren tachtig (onkostendeel 1987 en inkomensdeel 1983). Het tarief wordt sinds 1998 jaarlijks trendmatig bijgesteld maar er wordt geen rekening gehouden met de actuele en werkelijke kosten noch met de aard en omvang van de verrichte werkzaamheden of noodzakelijke investeringen voor het in stand houden van de vereiste kwaliteit van zorg. Het feit dat het CTG deze sterk verouderde uitgangspunten hanteert voor de tarieven zonder een actuele relatie met de te leveren prestatie is, mede gezien de vele veranderingen binnen de huisartsenzorg van de laatste tien jaar, geen zorgvuldige wijze van uitvoering die zich met de doelstelling van de WTG verdraagt. Nu het CTG, het enige orgaan is dat tarieven mag vast stellen en dit voor de gehele gezondheidszorg doet, had juist zíj zorgvuldiger te werk moeten gaan en wel naar de omvang en inhoud van de prestaties dienen te kijken en oog dienen te hebben voor de gevolgen van o.a. de verschuiving van zorg van tweede- naar eerstelijn. Dat ondanks die veranderingen zelfs nog steeds meer arbeid door huisartsen leidt tot een lager tarief (het budget moet gelijk blijven) maakt dat het vastgestelde tarief onmogelijk nog in staat is om kwalitatief goede zorg te ondersteunen. Door zo te handelen dan wel na te laten is het doel van kostenbeheersing weliswaar bereikt maar niet in evenwicht met de andere vereisten van de WTG en dus heeft het CTG bij de bestreden beschikking verkeerd gebruik gemaakt van de aan haar gegeven wettelijke taken en bevoegdheden. In bijlage 1 staan de belangrijkste gegevens over de werklast weergegeven. (bron: F. Gunneweg, huisarts / in samenwerking met NIVEL) terug

2. Door niet de werkelijke situatie in de huisartsenzorg te onderkennen bij de bestreden beschikking, ondanks de politieke en maatschappelijke discussie over het inkomen en het onkostenbudget van de huisartsen, en door zonder verder voorbehoud uit te gaan van het systeem uit de vorige eeuw, heeft zij niet de zorgvuldigheid in acht genomen die van de aan haar als zelfstandig bestuursorgaan gegeven bevoegdheid verwacht had mogen worden. Op zich kan een genormeerd stelsel wel leiden tot tarieven die een relatie hebben met de werkelijke kosten en nagestreefd inkomen, doch alleen wanneer hiervan regelmatige toetsing met de werkelijkheid plaats vindt. Door geen stelselmatige controle uit te voeren op de actualiteit van de kosten en beleidsregels leidt dit tot een vaststelling van tarieven voor de huisartsenzorg die niet in relatie staan tot de werkzaamheden noch met de aan de werkzaamheden verbonden kosten hetgeen niet de bedoeling van een op de WTG stoelende beschikking kan zijn. terug

3. De beleidsregels van het CTG gaan uit van gemiddelde kosten. Dit betekent dat er geen enkele financiële prikkel is voor het bevorderen dan wel in stand houden van voldoende kwaliteit. Immers het laag houden van kosten kan slechts door te bezuinigen op de belangrijkste kostenposten als personeel en infrastructurele voorzieningen of door het verlagen van het eigen inkomen. Een systeem dat een dergelijke afweging noodzakelijk maakt kan nooit de zorgvuldige en evenwichtige balans tussen kosten en handhaving van goede zorg in zich herbergen. Het leidt tot de situatie dat oudere huisartsen en/of huisartsen met oudere assistentes of huisartsen die ruimtelijke voorzieningen hebben getroffen die boven de 'norm' uitstijgen, aanzienlijk hogere kosten maken zonder dat dit uit de tarieven terugverdiend wordt. Zeker nu de WTG slechts een kaderwet is biedt het de mogelijkheid voor een tariefsysteem dat een evenwichtig en maatschappij conforme vertaling geeft van het beschikbare budget. terug

4. Onvoldoende motivering van de beschikking waar het gaat om de vergoeding van kostenposten. Immers de argumenten ervan worden gedragen door beleidsregels gebaseerd op oude uitgangspunten of op beleidsregels gebaseerd op trends van buiten de beroepsgroep en zelfs ook buiten de dienstverlenende beroepen. De jaarlijkse aanpassing voor personeelskosten is op basis salarisstijging van overheidspersoneel en de aanpassing van de praktijkkosten op basis van prijsindexcijfers consumenten. Maar nu de uitgangspunten al niet voldoen kan het resultaat nooit passend zijn. Bovendien is de trendmatige aanpassing niet beroepsgroepspecifiek of zelfs branchespecifiek. In bijlage 2 zijn de kostenposten vergeleken met de kostenposten in andere branches in de dienstverlenende sector. (Bron -exclusief de huisartsen-: CBS en branche organisaties) Dit overzicht geeft een sterke indicatie dat er niet van een kostenvergoeding maar slechts van een 'tegemoetkoming' in kosten sprake kan zijn wanneer een huisarts zorg verleent die in de dienstverlenende sector 'marktconform' genoemd kan worden. Het is onmogelijk dat voor de huidige onkostenvergoeding een standaard te leveren is die overheid, patiënt en beroepsgroep zelf verlangen. Een dergelijk slechts gedeeltelijke vergoeding van werkelijke kosten is niet overeenkomstig de doelstelling van de WTG. Doordat vele huisartsen meer onkosten maken dan in het tarief voor mogelijk wordt gehouden wordt het inkomen dat volgens de tariefsbeschikking gegenereerd zou moeten kunnen worden, niet gehaald. Dit leidt tot grief 8. Dat de koepelorganisaties dit niet hebben geregeld of aangedragen mag nog niet inhouden dat het CTG niet zelf overgaat tot een betere onderbouwing van de tarieven. Zij is immers niet alleen een 'rekenkamer' maar een bestuursorgaan dat verder moet kijken 'dan haar neus lang is'. Bovendien had door het eenvoudig nagaan van de branchecijfers in de dienstverlenende sector op z'n minst het vermoeden kunnen rijzen dat er echt iets ernstigs mis is bij de financiering van de huisartsenzorg. Door ook maar ieder onderzoek naar de actuele stand van zaken na te laten terwijl er marktwerking wordt beoogd, heeft het CTG de bestreden beschikking op onzorgvuldige wijze vorm gegeven. terug

5. Op de gevolgen voor de langere termijn ten gevolge van deze afwachtende houding wordt door de beroepsgroep al langer gewezen. Ook de noodzakelijke oppervlakte voor praktijkvoering voldoet niet meer aan de financieringsnormen van het CTG. In bijlage 3 staan de minimum adviesmaten voor een praktijkruimte. Ook hierdoor wordt de kwaliteit van de huisartsenzorg structureel aangetast. Een tariefbeschikking die verminderde kwaliteit en/of een aanzienlijk risico van verminderde continuïteit met zich mee brengt kan niet in het belang van de met de WTG beoogde doelstelling -het behoud van kwaliteit binnen een richtig en eenvormige prijssysteem- worden gezien. Ook daarmee maakt het bestuursorgaan verkeerd gebruik van de aan haar toegekende exclusieve bevoegdheid. terug

Ten aanzien van de looncomponent wordt opgemerkt dat het verschil in brutoloon tussen een eerstejaars assistente en een assistente aan het einde van de schaal volgens CAO dokters assistente is fl. 21.600,=. De vertaling in het tarief van de personeelskosten stamt uit 1991. Als één van de uitkomsten ervan geldt dat er rond 1990 sprake was van een gemiddelde aanstellingsduur van 0,84 fte per huisarts. Daarbij werd een gemiddelde genomen van loon aan assistentes met en zonder erkend diploma. Ook op dit punt is geen verder onderzoek gedaan om controle te houden op de werkelijke kostenontwikkeling. Voor verder inzicht wordt wederom verwezen naar bijlage 2.

6. Met betrekking tot de berekening van de gevolgen van de sterke stijging van de arbeidsongeschiktheid verzekering premie gaat het CTG uit van een premiestelling van de MOVIR uit 1987 gebaseerd op een model van het toenmalige Ministerie van SOZAW uit 1982/1983. Een dergelijk verouderd uitgangspunt draagt reeds het vanzelfsprekend risico in zich dat, zeker wanneer binnen die beroepsgroep belangrijke veranderingen plaats vinden, het vereiste van een voldoende motivering, onwaarschijnlijker wordt. Bezwaarden vinden ook dit een zeer onzorgvuldige wijze van beschikken. Door geen bewakingsinstrumenten te ontwikkelen voor het monitoren van belangrijke kengetallen van de beroepsgroep, heeft het CTG het zichzelf onmogelijk gemaakt dat de motivering in redelijkheid nog in staat is de eigen beschikkingen te dragen. terug

a. Het was al vóór 1 januari 2001 duidelijk dat er een zeer grote stijging van AOV premie zou plaatsvinden. Niettemin bleef het CTG afwachtend. Zelfs om de premiestijging van 1999 en 2000 (deels) vergoedt te krijgen moest nog veel pressie worden aangewend. Over 1999 en 2000 was er een premiestijging van 10-20% en over 2001 zelfs een stijging van meer dan 100%. Hierdoor wordt er een aanslag op het gemiddeld te bereiken inkomen van de huisarts gepleegd en wordt het norminkomen ten enenmale onbereikbaar. Ook door niet anticiperend te werken heeft zij andermaal onzorgvuldig gehandeld ten aanzien van de beroepsgroep en bezwaarden en wordt de eis van evenwichtigheid van het tariefsysteem aangetast. Een en ander wordt nader toegelicht in Bijlage 4 (cijfers MOVIR premie 2001) terug

b. Het uitgangspunt van het CTG dat alleen het 'werkgeversdeel' van de AOV premie voor tarifering in aanmerking komt, kan onmogelijk stand houden. Bezwaarden vinden dat de gehele premie AOV in de onkosten moeten worden opgenomen. Door wel waarneemkosten (dus ook waarneming bij ziekte) als onkostenpost te zien, maar niet de verzekering tegen dat soort kosten, is de redenering van het CTG onevenwichtig en tweeslachtig. Deze tweeslachtige redenering kan dan ook slechts geduid worden als een innerlijke tegenstrijdigheid en onvoldoende motivering van de bestreden beschikking. terug

c. Een ander door bezwaarden te bestrijden uitgangspunt is dat voor wat betreft de AOV premie niet alleen naar de hoogte van de premie maar ook naar de eraan ten grondslag liggende polisvoorwaarden wordt gekeken alvorens het CTG een tarief wil vaststellen. Dit is een vorm van willekeur die zich niet verdraagt met het niveau van beschikken binnen de kaders van de WTG. Naast een vorm van willekeur is het een bemoeienis die verder gaat dan de haar op grond van de WTG ter beschikking staande bevoegdheden. Het valt niet in te zien waarom het CTG plotseling, zonder een daarop vooraf vastgesteld beleid, een inhoudelijk oordeel zou dienen te geven over voorwaarden verbonden aan een verzekering. Indien het CTG meent dit wel te moeten doen zou dit logischerwijs ook dienen te gelden voor verzekeringen als ziekteverzekeringen personeel, opstalverzekeringen, pensioenverzekering of welke andere verzekering nodig voor een verantwoorde bedrijfsvoering dan ook. Dit past overigens niet in de tot op heden gehanteerde zeer abstracte methodes rondom de door haar vastgestelde tarieven. De MOVIR tarieven blijken overigens in vergelijking met o.a. Interpolis en De Amersfoortse bij vergelijking van polisvoorwaarden en premiestelling met inbegrip van de diverse kortingen vrijwel identiek en dus marktconform, en maken om die reden dan ook geen inhoudelijke toetsing door het CTG nodig. terug

d. Ten aanzien van de premie voor het langlopende deel der AOV kan gesteld worden dat de koppeling die in de CTG systematiek voor wat betreft het inkomen wordt gemaakt tussen enerzijds de gebruikelijke componenten in het loon van een ambtenaar in schaal 14 en anderzijds de toegestane componenten voor het inkomen van de huisarts, op velerlei fronten geen recht doet aan belangrijke verschillen tussen beide. Door te stellen dat een huisarts evenals een ambtenaar in genoemde schaal geen recht heeft op volledige compensatie van de kosten van AOV premie en anderzijds de huisarts vrije ondernemer te noemen -hetgeen een ambtenaar nu eenmaal niet is- , neemt het CTG blijkbaar bepaalde eigenschappen van een ambtenaar wel als vergelijkbaar en acceptabel maar andere eigenschappen juist niet. Het doorberekenen van kosten te maken door de ondernemer voor het creëren van zekerheid omtrent financiën en bestaan bij langdurende en/of blijvende AO is een tot het ondernemersrisico behorende omstandigheid die volgens gebruiken binnen het MKB in de prijs van een product zal worden doorberekend. Doordat het CTG wel de huisarts als ondernemer beschouwt -wat ook overigens van juistheid daarvan gedacht moge worden- maar de consequenties van die stelling niet steeds toepast, moet dit beschouwd worden als een vorm van willekeur dan wel van onvoldoende motivering van de beschikking, tenminste voor wat betreft de berekening van de tariefsconsequenties van de AOV premie. terug

e. In het huidige tarief (2001) is slechts een bedrag van ƒ. 10.414,= aan premiegelden opgenomen bij de 'aankledingscomponenten' inkomen. Dit benadeelt met name de oudere groep zeer sterk omdat de absolute stijging van hun AOV premie het sterkst is. Nu dient door de zeer beperkte doorberekening in de tarieven voor 2001 tot maximaal ƒ. 30.000,= uit het inkomen gebruikt te worden voor de AOV premie. Bovendien betaalt de huisarts -als vrije ondernemer- vanuit zijn inkomen de premie voor 'algemene arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandigen' (WAZ) premie, welke niet bestaat voor ambtenaren nu deze immers in loondienst is. Door deze feitelijkheden ontbeert deze tariefsbeschikking iedere redelijkheid: hij voorziet slechts in een dekking van kosten voor een huisarts van 32 jaar of jonger en is deze vergoeding zeer onvoldoende. De stelling van het CTG dat de AOV premievergoeding slechts bedoeld is als een gedeeltelijke tegemoetkoming in kosten kan, zeker bij de huidige krapte aan huisartsen en hoog langdurig ziekteverzuim, niet beschouwd worden als een stelling die bevordert dat er een tariefsysteem is met waarborgen voor voldoende kwaliteit en beschikbaarheid van huisartsgeneeskundige zorg, een kerndoelstelling van de WTG. terug

7. Wat betreft het inkomensbestanddeel zelf dient te worden opgemerkt dat destijds (de systematiek wat het inkomen stamt uit 1983) is vastgesteld dat de vergelijkingsfiguur, die als basis diende voor het uitgangspunt voor een passend inkomen van de huisarts, de ambtenaar in schaal 151 (later schaal 14 BBRA) zou moeten zijn met daarbij een tegemoetkoming voor onregelmatige diensten. Wat er ook zij van deze koppeling, die overigens sinds 1994 is losgelaten zonder introductie van nieuwe norm, vaststaand is dat, ondanks de wijzigingen in de afgelopen decennia in zowel schaalvorm als inschaling van ambtenaren, dit mede als gevolg van een aldaar ingevoerd systeem van functiewaardering, de wijzigingen in secundaire arbeidsvoorwaarden en andere 'aankledingscomponenten' in het brutoloon van de ambtenaren, alsmede arbeidstijdverkorting, desondanks geen verificatie heeft plaatsgevonden van de aard en omvang van arbeid noch van de veranderde vereisten te stellen aan huisartsen noch dat er een vergelijking is gepleegd of het uitgangspunt van de jaren tachtig nog wel passend is bij de inschaling waarvan men destijds meende dat die juist zou zijn voor wat betreft het inkomen van die huisarts. Nu blijkt dat het uitgangspunt van destijds zeer sterk afwijkt van de aard en omvang van de huidige taken van de huisarts kan de bestreden beschikking wat betreft het inkomensbestanddeel niet gedragen worden door een motivering gebaseerd op de daarvoor gebruikte beleidsregels, nu deze regels geen beroepsgroepspecifieke kengetallen als drager hebben en uitgaan van een vergelijking die al lang iedere actualiteit verloren heeft. terug

8. Ongelijkheid in de hantering van de kostensystematiek in vergelijking met CTG-beschikkingen betrekking hebbend op de ziekenhuissector: In de intramurale gezondheidszorg leidt de budgettering niet tot inkomensdaling van de beroepsbeoefenaren, doch gaat ten koste van de productie. De wijze van vaststelling van kosten in de huisartsenzorg heeft geleid tot een voortdurende aantasting van het beroepsinkomen van de gemiddelde huisarts zonder aantasting van de productie, ook omdat drempels in de toegang tot of wachttijden in de eerstelijnszorg niet in het systeem passen. Door de ongelijke uitwerking van de ogenschijnlijk gelijke systematiek van het CTG tussen de sectoren, leidt dit toch tot toenemende ongelijkheid in inkomen tussen bijvoorbeeld huisartsen en specialisten waardoor de continuïteit en algemene beschikbaarheid van huisartsgeneeskundige zorg inmiddels op diverse plaatsen in het land verloren is gegaan. Daardoor bevordert deze beschikking de ongelijkheid en verstoort zij de stabiliteit en continuïteit van huisartsgeneeskundige zorg. terug

9. Verkeerd (lees: eenzijdig) gebruik van de bevoegdheid om op basis van de WTG een tarief vast te stellen. Immers door de WTG enkel als beheersinstrument en de taak van het CTG als beheersorgaan van kosten van totale (huisartsen)zorg te zien, wordt de doelstelling van de WTG, waaraan het bestuursorgaan zijn functie ontleent, aangetast dan wel miskend. De WTG is blijkens de parlementaire behandeling en recente evaluatie (Zie brief Minister VWS aan Tweede Kamer d.d. 12 mei 2000) bedoeld als instrument om enerzijds kwaliteit en anderzijds een juist en samenhangend geheel van tarieven voor de geleverde zorg zeker te stelen. Dat er inmiddels zowel door gebrek aan opleidingscapaciteit, als door gebrek aan een goed toekomstperspectief, onvoldoende huisartsen zijn heeft onder andere zijn oorzaak in de onvolledige en gebrekkige financiële mogelijkheden. terug

10. Door het niet financieel vertalen van het door de overheid gewenste en de door de beroepsorganisaties daarvoor al in gang gezette professionalisering van de huisartsenzorg is de huidige, nog immer op de solerende huisarts gebaseerde tariefsvaststelling, niet alleen ouderwets maar mist het iedere prikkel tot verandering en samenwerken in de eerstelijnszorg. Deze tariefstelling is slechts geschikt voor een vorm van gezondheidszorg die de overheid niet meer wenst, die in de beroepsgroep steeds uitzonderlijker wordt en die daardoor niet meer past bij de situatie waarin de gemiddelde Nederlandse huisarts geacht wordt zijn werkzaamheden vorm te geven. Het CTG had de regisseur moeten zijn en heeft alleen als een rekenmeester het budget bewaakt. Hierdoor is en wordt er 'achter de feiten aan gelopen'. Zo ook op het gebied van praktijkautomatisering waarin de vereiste investeringen voor elektronische vormen van communicatie, samenwerking en behoud van veiligheid van gegevens onmogelijk vanuit het budget van ƒ. 10.000 per jaar/arts gedaan kunnen worden. Een beschikking gestoeld op een dergelijk systeem kan dan ook onmogelijk als een juist gebruik van de bij Wet aan het CTG gegeven bevoegdheden worden gekarakteriseerd en om die reden kan de beschikking niet in stand blijven. (Bijlage 5: verslag schriftelijk overleg, vraag 15 d.d. 13 november 2000 Tweede Kamer) terug

Concluderend komen bezwaarden tot de slotsom

1. dat tengevolge van deze niet bij-de-tijdse systematiek een niet richtig tarief verkregen is waarin de werkelijke kosten niet vertaald zijn noch het inkomen dat wordt gesuggereerd haalbaar is. terug

2. dat ondanks dat representatieve organisaties (ZN en LHV) in staat lijken binnen het huidige budget gezamenlijk tot een aanvraag te komen, dit het CTG niet had mogen ontslaan van haar eigen verantwoordelijkheid waar het gaat om het uitvoering geven aan en controle houden op een evenwichtige uitvoering van de doelstellingen van de WTG. terug

3. Door te handelen dan wel na te laten zoals in het bovenstaande gesteld is het bestuursorgaan nalatig jegens bezwaarden nu het de doelstelling van de WTG en de aan haar gegeven bevoegdheden verkeerd en/of onzorgvuldig heeft gebruikt. terug

Zodat de beschikking als onjuist gezien moet worden,

Verzoeken het bezwaarschrift gegrond te verklaren en bezwaarden te horen alsmede te bewerkstelligen dat zij met terugwerkende kracht vanaf januari 2001 een tarief in rekening kunnen brengen waardoor een praktijkvoering tot stand kan komen die voldoet aan hedendaagse eisen van goede zorg, goed personeelsbeleid en goede secundaire voorwaarden voor eigen en andermans arbeid in de huisartsgeneeskundige zorg. terug