Aan: Drs. J.F. Hoogervorst, Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Van: Bestuur Stichting De Vrije Huisarts

Betreft: Wrijfpunten m.b.t. huisartsenzorg en concrete beleidsaanbevelingen

Ermelo, 23 oktober 2004

       Geachte Minister,

De recent door u genomen beslissingen betreffende de huisartsenzorg hebben de beroepsgroep onaangenaam getroffen. Zij bereidt acties voor. Op 14 december 2000 stonden er 4500 huisartsen in de RAI in Amsterdam. Zij stonden daar uit "zorg over het behoud van de kwaliteit, beschikbaarheid en de toegankelijkheid van huisartsenzorg." (bron: persbericht: LHV, 12 december 2000(1)). Nu 4 jaar later lijkt de geschiedenis zich te herhalen. Nog steeds is er geen uitzicht op een goede financieringsstructuur, noch aan de kostenkant, noch aan de inkomenskant, noch voor het noodzakelijke begeleidingskader. Wij constateren een afname van de lust tot zelfstandige vestiging in verband met de toenemende financiële onzekerheid en de onmogelijkheid om de investeringskosten terug te verdienen en beloond te worden voor het ondernemerschap.

Met deze open brief wil Stichting de Vrije Huisarts een aantal wrijfpunten over de huisartsenzorg voor het voetlicht brengen.Tevens willen wij u één zorginhoudelijke en een drietal macrofinanciële aanbevelingen voorleggen, met als doel een constructieve bijdrage te leveren aan het debat over de beteugeling van de oplopende zorgkosten en aan het herstel van het wederzijdse vertrouwen tussen beroepsgroep en ministerie.

1. Het nakomen van afspraken. Vanuit ons werk weten wij dat wanneer arts en patiënt werkafspraken niet nakomen, het nooit tot een goede vertrouwensrelatie tussen hen kan komen. Dat geldt ook voor de afspraken tussen de huisartsen en de overheid. Een slechte relatie is te verbeteren met duidelijke afspraken, zowel ten aanzien van meetbare eindpunten als wel het tijdpad er naar toe. Onze beroepsvereniging bij monde van de heer B. Vos, voorzitter van de LHV, kan en zal u zelf informeren welke afspraken (niet) zijn nagekomen.
2. Expliciteren van verantwoordelijkheden en streven naar openheid. Net als uw voorgangers wijst u ook met regelmaat naar de verzekeraars als voor huisartsen de partij om mee te gaan onderhandelen. De verzekeraars echter in de contractbesprekingen wijzen naar de overheid. Een te laag macrobudget voor de huisartsenzorg van de overheid biedt de verzekeraars geen ruimte voor onderhandelingen, áls ze überhaupt al willen onderhandelen, hetgeen veelal niet het geval is.Wij stellen u voor dit macrobudget voor huisartsenzorg te verruimen en de verzekeraars op te dragen daadwerkelijk te onderhandelen.Het is ons inmiddels duidelijk geworden uit de schriftelijke stukken dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN) al in juni 2003 (ZN voorstel Niesink/van Duren) akkoord ging met een macroneutrale invoering van een nieuwe financieringsstructuur. En ook hebben wij gelezen dat ZN u al in maart 2004 een laag consulttarief adviseerde. Indien dit toentertijd openbaar was geweest had de commotie over de € 5,- per consult en het politieke debat eerder kunnen plaatsvinden. Dit proces getuigt niet van de openheid en transparantie die u vice-versa met behulp van benchmarking en invoeren van indicatoren wél van ons verlangt. Wij willen graag een open debat met de uitgangspunten, de intenties, de doelstellingen agenda’s óp en niet onder de tafel.
3. Het relativeren van macrocijfers. U heeft zich geërgerd aan de door de beroepsgroep geschapen beeldvorming dat “huisartsen met minder mensen en minder middelen steeds meer werk moeten verrichten” (bron: antwoord aan de Vaste Kamercommissie, 23 februari 2004(2)). Uw stelling is dat juist het budget is verhoogd. Wij willen hierop graag reageren:
   Weliswaar is het budget huisartsenzorg verhoogd met een intensivering van € 369 miljoen in 2003 ten opzichte van 1998, maar deze gelden zijn deels terecht gekomen ten dienste van beleidsmatige aspecten, uitbreiding opleidingscapaciteit en salaris van haio’s. Bovendien zeggen de door u gepresenteerde cijfers (bijlage toekomstbestendige eerste lijn,CZ/EZ-2431353) niets over de kosten van innovatie en modernisering van huisartsenzorg aan de kostenkant en het ‘loon naar werken’ principe aan de inkomenskant. Het zegt iets over het bedrag wat uw ministerie oormerkt als kosten van huisartsenzorg. Niet meer en niet minder.
   Wij vinden dat macrocijfers niet gebruikt moeten worden als er géén specifieke relatie wordt gelegd met gerealiseerde incentives voor normomzet, norminzet, normpraktijk bij een normatieve contactfrequentie. In deze zin kan de ongespecificeerde wijze waarop de cijfers worden gepresenteerd zorgen voor verkeerde beeldvorming, en kan deze manipulatief doorwerken. In ieder geval is dit niet constructief en kan het de verhoudingen tussen ministerie en beroepsgroep schaden.
4. De betekenis van vraagsturing. U geeft een eenzijdige uitleg van het begrip ‘vraagsturing’. Bij het concept vraaggestuurde zorg hoort de patiënt de budgettaire ruimte te kennen, waarbinnen de vraag dient te worden afgehandeld. Welnu: de patiënt betaalt voor “7x24” uur huisartsenzorg € 122,- per jaar ofwel 33 eurocent per dag.(bron:CBS(3)).
   Voor de totale zorg betaalt deze zelfde patiënt € 3512,- per jaar. Met het gegeven van onder punt 8-I (zie onder) genoemd en deze gegevens, kan gesteld worden dat de huisarts zorg levert tegen een gunstige prijs/kwaliteitsverhouding. Wát wilt u dan nóg efficiënter? Op wélke deelkenmerken van onze zorg wilt u dan nog bezuinigen?
   En wat is de ruimte die de patiënt binnen het concept van de vraagsturing nog meer zou kunnen krijgen?
5. Het inkomen van de huisarts. De huisarts is een generalist en een specialist op het gebied van de integrale geneeskunde. Over het inkomen van de huisarts kan worden gesteld dat het uurtarief, als louter inkomensdeel op dit moment € 35,- per uur bedraagt. Bij de specialisten wordt ingezet op € 140,- per uur. In dit bedrag van de specialist bedraagt het inkomensdeel ongeveer € 90,- per uur. Wij vinden dit verschil tussen huisarts en specialist buitenproportioneel gelet op onze beroepskenmerken. Deze honorering heeft een remmend effect op de motivatie van huisartsen én een remmend effect op de instroom van nieuwe huisartsen in de professie.
6. Geen regie bij de verzekeraars. Er is geen enkele marktsector waar de regie namens de klant bij een verzekeraar ligt (bron: Berg/Schellekens, CBO(4)). Geef deze terug aan de zorgaanbieders.Verzekeraars kennen hun grenzen niet. Ze stellen zich op als regisseur, als financier, als zorgleverancier en bemoeien zich in toenemende mate met de inhoud van zorg. Deze belangenverstrengeling is ongekend en ongezond! Bovendien is de interne organisatie van de verzekeraars en hun marketingbeleid geldverkwistend.Met de D&O gelden merken we nu al hoe het gaat lopen. Van de € 16,8 miljoen die naar de verzekeraars is gegaan is nog maar 41% over door 19% BTW afdracht en door dat zij 40% van het bedrag op voeren als hun beheerskosten (bron: LHV Tros Kamerbreed(5)). Dit noemen wij geen regie bij het opzetten van ondersteuning. Wij stellen u voor de regie van care en de cure grotendeels terug te leggen waar deze een maximaal effectief en doelmatig kan doorwerken: bij de huisarts.
7. Samenwerking huisarts-wijkverpleegkundige-POH, een zorginhoudelijke aanbeveling. Een voorbeeld om deze regie in de praktijk te brengen, is bijvoorbeeld het scheppen van de situatie waarbij huisartsengroepen de wijkverpleging gaan exploiteren als POH gerelateerde zorg. Zo kan daadwerkelijk worden geïnnoveerd in huisartsenzorg, ouderenzorg, terminale zorg en belangrijke delen van de thuiszorg. Hierbij kunnen dan de RIO-kosten van deze zorg vervallen, ontstaan er korte werklijnen en kan snel, efficiënt en zonder dure overhead worden gewerkt. Wij weten dat zowel bij wijkverpleegkundigen als bij huisartsen voldoende motivatie aanwezig is om zo te werken. Wij stellen u voor om op zeer korte termijn hiervoor trials op te zetten en wijziging van de regelgeving die dit mogelijk maakt voor te bereiden.
8. Budget zorg is een politieke keuze. U hebt vaak aangegeven dat het financiële kader beperkt is om in zorg te innoveren. Over uitgaven worden politieke afspraken gemaakt. De hoogte van de uitgaven worden bepaald door politieke prioriteit. Nederland geeft in 2002 9,1% van het BBP uit aan zorg. Dat is in West Europa een middenpositie. U telt daar overigens wel de eigen bijdragen bij, voor 2005 gesteld op € 4 miljard. Toch hebben wij wel begrip voor uw zorg over de stijgende kosten, reden waarom wij u een drietal macrofinanciële aanbevelingen doen:
   1. Bewaak de grenzen tussen de 0e en 1e - lijn én de grens tussen de 1e en 2e lijn. Op deze beide grensvlakken is geld te verdienen en/of geld te verspelen. De keuze is aan u. Van de medische problemen die mensen hebben, lossen zij zelf 90% op zonder interventie van een arts. Uit de Tweede Nationale Studie 2004 blijkt dat 96% van alle contacten die huisartsen en assistentes hebben zonder verwijzing worden afgehandeld. Slechts bij 4% van de contacten vindt verwijzing plaats binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn. Wat kosten van zorg betreft, zien we dat de huisartsenzorg in 2005 € 1615,3 miljoen gaat kosten en dat de kosten van ziekenhuiszorg worden geschat op € 13.658,6 miljoen. De conclusie is u bekend: we geven in Nederland heel veel geld uit voor minder dan 4% van de zorgvragen. Ons voorstel is om ons partner te maken in het proces om de zelfzorg te verhogen en om taken uit de 2e lijn terug te halen naar de 1e lijn. In dát geval kan er de openstaande rekening van de huisartsen worden verevend, kan er worden geïnnoveerd in de 1e lijn, en tegelijkertijd kunnen de voorwaarden worden geschapen voor een toekomstbestendige eerste lijnszorg, ruim binnen de grenzen van het macrobudget.
   2. Inzet van de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekering (RIZ). Om op korte termijn innovaties als boven beschreven uit te voeren is aanpassing van het huisartsenbudget noodzakelijk. U kunt met dit doel de WTG aanpassen en het CTG de opdracht geven deze structurele kosten van modernisering en de eenmalige kosten van verandering te laten uitrekenen. Gezien de financieringssystematiek en de budgetkrapte kan dit voor u een probleem zijn. In dát geval stellen wij u voor dat u de verzekeraars stimuleert hiervoor de RIZ inzetten. De RIZ heeft immers als doel activiteiten voor zorgvernieuwing te ontplooien. Van het maximale RIZ budget van € 598 miljoen wat de verzekeraars ter beschikking staat is in 2003 slechts € 53 miljoen (<9%) ingezet. (bron: CVZ(6)). Ons inziens zijn er op deze wijze binnen de huidige budgettaire ruimte voldoende mogelijkheden om snel te starten met een modernisering van de huisartsenzorg.
   3. Verandering van de risicodragendheid van verzekeraars bij zorgkosten. Op dit moment zijn verzekeraars 100% risicodragend voor de zorgkosten in de 1e lijn, inclusief de kosten van huisartsenzorg. Ten aanzien van de 2e lijnskosten zijn verzekeraars 5% risicodragend wat betreft de vaste kosten en 45% risicodragend ten aanzien van de variabele kosten. Daarnaast kennen de verzekeraars voor de 2e lijn een vereveningsregeling waarbij de 2e lijns meerkosten, hoger dan € 12.500 per verzekerde per jaar, door hen onderling worden verdeeld. Het gevolg van deze constructie is dat de verzekeraars niet gemotiveerd zijn om zorg vanuit de tweede naar de eerste lijn te verschuiven, terwijl dit uit maatschappelijk en financieel oogpunt absoluut wenselijk is.
      Met het doel kostenbeheersing van het totale zorgpakket en toekomstbestendiging van de huisartsenzorg bij een vergrijzende bevolking bevelen wij u aan deze risicodragendheid voor de eerste lijn op te heffen en deze te verhogen voor de tweede lijn.
      Deze aanpassing stimuleert de verzekeraars zorgverschuiving van de tweede naar de eerste lijn te realiseren en doet recht aan hun ondernemersbehoefte. Bovendien sluit dit aan bij uw pleidooi voor taakdifferentiatie: doe in de 1e lijn, wat in de 1e lijn kán!

       Geachte Minister,

bij deze 8 punten willen wij het laten. Met deze brief willen wij onze zorgen uitspreken over de ontwikkelingen rond de huisartsenzorg en willen wij u in het kader van een positieve en constructieve oplossing een aantal aanbevelingen voorleggen.
Wij hopen dat u met een positieve intentie uw aandacht aan deze punten wilt geven en wij hopen dat u constructieve besprekingen kunt voeren met vertegenwoordigers van onze beide beroepsverenigingen.
Hartelijk dank voor uw aandacht. Wij wensen u veel sterkte bij het maken van de juiste keuzes,

Het bestuur van Stichting de Vrije Huisarts,
namens hen:

F.C.N.M. Gunneweg, huisarts, voorzitter
A.A.C.M. Maes, huisarts, penningmeester

CC:
Voorzitter vaste kamercommissie volksgezondheid, Dhr. S.A. Blok
Voorzitter CVZ, dhr H. Hillen
Voorzitter ZN, dhr H. Wiegel
Voorzitter bestuur LHV, dhr B.Vos
Pers