Inleiding

Een van de motieven om per 2006 een nieuw zorgstelsel in te voeren was het argument van blijvende betaalbaarheid van zorg. Zorgkosten vallen in Nederland, samen met de kosten van onderwijs en sociale zekerheid, onder de kosten van de collectieve sector. Nu er met de financiële crisis macro tegenvallende inkomsten zijn, komt Nederland bij gelijke of stijgende collectieve kosten uit op een fors begrotingstekort. Het behoud van betaalbaarheid van zorg is dan voor de komende jaren opnieuw een discussiepunt. Hoe erg is het met de financiële crisis? Met welke aanpassingen houden we de beste garanties wat betreft betaalbaarheid van zorg?

Het zorgstelsel

Per 2006 kwam er voor alle Nederlanders een wettelijk verzekeringsregime voor de curatieve zorg met een aantal specifieke en nieuwe kenmerken.

Tabel I:
Kenmerken Zorgverzekeringswet 2006
Verplichting zich te verzekeren	"verzekeringsplicht"
Vrij keuze met betrekking tot de verzekeraar	"keuzevrijheid"
Verplichting bij de verzekeraar iedereen voor het basispakket te accepteren	"acceptatieplicht"
Oonderlinge concurrentie van zorgaanbieders op grond van prijs en kwaliteit	"marktwerking"
De verzekerde beslist zelf over de hoogte van het eigen risico	"eigen verantwoordelijkheid"
Een deel van de financiering van de zorgverzekeraar bestaat uit de vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds	"risicosolidariteit"
Toekennen van een zorgtoeslag: een inkomensafhankelijke tegemoetkoming in de kosten van de nominale premie	"inkomenssolidariteit"

Vrijwel alle politieke partijen waren in 2003 voorstander van een stelselherziening in de zorg die in de richting van gereguleerde concurrentie zou gaan. Dat wil zeggen, concurrentie tussen verzekeraars en tussen zorgaanbieders, maar wel onder voorwaarden van risicosolidariteit tussen zieken en gezonden. Het Centraal Plan Bureau (CPB) schreef hierover een analyse hoe een dergelijk stelsel vorm te geven(1). Met concurrentie zouden, zo stelt het CPB, de prikkels om efficiënt en klantgericht te werken, toenemen. Het probleem van de “BV Nederland” was dat in de periode tussen 2001 en 2005 kenmerkt zich door ‘exploderende’ kosten in de zorg. (Tabel II). Het moest anders.

Tabel II:
Budgettair Kader Zorg (BKZ), macrokosten Nederland (in € miljard) (2)
	1996	2001	2005
BKZ	27,8	37,1	45,9

Overigens blijven de macrokosten ook na de jaren van de Zorgverzekeringswet stijgen (Tabel III), vooral door volumegroei (bevolkingsgroei, vergrijzing, technologische vooruitgang, kwalitatief betere zorg en stijging zorgvraag).

Tabel III
Macrokosten Budgettair Kader Zorg (BKZ) in Nederland, ontwikkeling 2003-2009 (in € miljard en %)
	Bruto BKZ		Netto BKZ		Eigen betalingen(2)
jaar	bruto	Bruto groei	Netto	Netto groei	Eigen betalingen	Groei eigen betalingen
2003	44,0		41,7		2,3
2004	44,8	+1,8%	41,2	- 1.2%	2,9	+26,1%
2005	45,9	+2,5%	42,1	+ 2,2%	4,0	+37,9%
2006	47,6	+3,7%	43,8	+ 4,0%	3,9	- 2,5%
2007	50,0	+5,0%	46,3	+ 5,7%	3,7	-5,1%
2008	54,3	+8,6%	51,3	+10,8%	3,0	-18,9%
2009	58,0	+6,8%	55,0	+ 7,2%	3,0	0,0%

De financiële crisis

De financiële crisis heeft met minder bruto overheidsinkomsten door de tegenvallende economie veel consequenties voor de publieke sector. Bij oplopende werkloosheid zullen de collectieve kosten stijgen. Het gevolg van de crisis is een jaarlijks financieringstekort van 4%-6,7% voor de minister van Financiën, dat oploopt ver boven het toegestane maximum van 3%, zoals vastgelegd in het Stabiliteitspact ter bescherming van de koers van de euro(3) (4). Elk procentpunt begrotingstekort staat voor bijna 6 miljard euro. De betaalbaarheid van de overheidsuitgaven zijn daardoor in het geding(5), dus ook de betaalbaarheid van de zorg. Premieverhogingen en nieuwe bezuinigingen liggen in het verschiet. Een neveneffect van de crisis is dat de opbrengsten van beleggingen voor verzekeraars tegenvallen, waardoor de nominale premies van het basispakket de zorgkosten niet dekken. De verzekeraars lijden ten aanzien van het betalen van kosten van het basispakket met de huidige hoogte van de premies al jaren verlies.

Tabel IV
Macroverlies verzekeraars basispakket(6) per jaar
jaar	Macro verlies basispakket (in miljoenen €)	Verlies per burger (in miljoenen €)(7)
2006	563	34,75
2007	507	31,29
2008(8)	135	8,33
2009	320	19,75

Maatregelen

Omdat het snel aantrekken van de economie niet verwacht wordt, kunnen deelnemende partijen in het zorgveld met voorstellen komen om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van het stelsel veilig te stellen. In onderstaande een aantal voorstellen met oplossingsrichtingen, maar ook met koerswijzigingen..

1. Zorglevering moet efficiënt en effectief zijn.
   Met efficiëntie wordt bedoeld dat de zorg geleverd wordt op de kostprijs. Effectiviteit slaat op de mate waarin de producten tot gewenste effecten leiden. Het leveren van zorg kan efficiënt zijn (afgesproken prijs per eenheid product) maar tegelijkertijd ineffectief (bijvoorbeeld bij slechte kwaliteit) In principe moet een organisatie zowel effectief als efficiënt zijn. Niet alles is overigens achter een rekentafel te bepalen. De waarde van de persoon van de zorgaanbieder (arts, verpleegkundige, verzorgende, vrijwilliger) aan het goed leveren van zorg, wordt onderschat.
2. Er zullen kostprijsberekeningen van zorg moeten komen, niet op te stellen door toezichthouders.
   Inspectie (IGZ) en Zorgautoriteit (NZa) moeten meer samen optreden. Uitspraken over kwaliteitsverbetering moeten voorzien worden van de kostprijs van implementatie en uitvoering. En bij bezuinigingen in de zorg moet door de toezichthouders worden vermeld welke invloed dit heeft op de kwaliteit. Bij een kostprijsberekening hoort ook het inkomen van de zorgaanbieders. Een inkomen dat variabel is en is gekoppeld aan opleiding, verantwoordelijkheid, arbeidsduur, werktijden, ondernemersrisico en te leveren effectieve zorg.
3. Het is goed als er met benchmarking wordt gewerkt aan ‘best practice’ met hulp van uitkomstindicatoren (Minimale Data Set).
   Maar daaraan vooraf gaan transparantie met inzet van structuurindicatoren. De structuurindicator meet elementen van de voorzieningsstructuur die de zorgverlening mogelijk maken. Het gaat daarbij om infrastructurele aspecten met informatie over organisatie en logistiek (huisvesting, ondersteuning, percentage overhead in organisatie etc) als toets of de omstandigheden (wel) geschikt zijn om de gewenste zorg te leveren.
4. Zorgverplaatsing naar eerste en nulde lijn.
   In het onderzoek van Starfield(9) bleek dat naarmate een gezondheidszorgsysteem meer georiënteerd was op eerstelijnszorg, de overall uitgaven geringer waren, gezondheidsindicatoren beter en het aantal voorschriften lager. Zij toont dus niet aan dat huisartsen het beter doen dan specialisten. Wel bewijst ze de meerwaarde van een eerstelijns georiënteerd gezondheidszorgsysteem.
5. Bewuste zorgverplaatsing van de tweede naar de eerste lijn kan vervolgens worden gefaciliteerd door de inkoop van eerstelijnszorg onder gunstigere omstandigheden te laten plaatsvinden.
   Tot 1 januari 2008 mochten ziekenhuizen pas bouwen als zij een vergunning hadden van de overheid, maar vervolgens was de overheid wel verantwoordelijk voor rente en aflossing op de financiering. Verzekeraars waren voor deze vaste kosten van het ziekenhuis niet zelf risicodragend(10). Voor de gebouwen echter waarin huisartsenzorg werd geleverd, waren verzekeraars wel al decennia zelf 100% risicodragend. Nu wil de minister de regels bij zorginkoop tussen 1e en 2e lijn binnen de functionele bekostiging weliswaar gelijk stellen (zorg B-segment/ afschaffing post risicoverevening)(11), maar deze maatregel is bij gewenste zorgverplaatsing van tweede naar eerste lijn niet genoeg. Het stelsel van zorgverevening en het verschil in regelgeving betreffende de risicodragendheid voor verzekeraars bij zorginkoop in de tweede lijn en eerste lijn, heeft al jaren op onverantwoorde wijze de gewenste zorgsubstitutie geblokkeerd. Wat heeft het verevenen van kosten anno 2009 overigens nu nog voor zin als de verzekeraars fuseren waarbij de vier grootste zorgverzekeraars inmiddels meer dan 80 procent van de markt in handen hebben?
6. Het is niet aan zorgverzekeraars om te bepalen welke geneesmiddelen worden verstrekt en vergoed.
   Ook de voorschrijvende arts dient geen financieel belang te hebben bij de keuze voor een bepaald (goedkoop) middel. De arts moet onafhankelijk, op grond van de medische richtlijnen, kunnen bepalen welk geneesmiddel de patiënt nodig heeft. De richtlijnen geven ruimte voor individuele variaties, afhankelijk van eigenschappen en behoeften van de patiënt. Die ruimte moet er blijven bestaan. Transparantie mag er zijn wie de inkoopvoordelen heeft, hoe groot deze voordelen zijn en hoe deze worden aangewend. Generiek voorschrijven bespaart kosten.
7. Integratie van eerstelijnszorg en arbozorg ten behoeve van zorg voor werknemers
8. Wanneer de gewenste zorg wordt geleverd en de kostprijs bekend is, dan zullen de burgers linksom (via het belastingstelsel) of rechtsom (via een premiestelsel) deze kosten moeten betalen.
   Inzicht in de kosten krijgt de burger ook (beter) wanneer deze burger zelf de nota in handen krijgt en deze nota zelf betaalt. Wordt de zorg te duur (gevonden) dan wordt het basispakket versmald en vice versa. De samenstelling van het basispakket wordt overigens bepaald door de Minister. Het is aan de politiek in hoeverre men bij betaling gebruik wil maken van eigen betalingen en risico. De eerstelijnszorg dient laagdrempelig en in de eigen woonbuurt beschikbaar te zijn.

Tabel V
Oplossingsrichtingen en veranderingen ten gunste van de betaalbaarheid van zorg
Individueel maatwerk		Maatwerking		Marktwerking
Samenwerking maakt product beter				Concurrentie maakt product beter
Alleen medisch noodzaak bepaalt zorg		Recht op zorg bij betalen premie		Wie denkt dat hij gezond is, kijkt nooit TV(12)
Controle is goed, vertrouwen is beter		Beroepstrots		Vertrouwen is goed, controle is beter
0e lijn		1e lijn (Starfield)/LESA		2e lijn
LTA’s		Ziekenhuis: DBC openen na verwijzing volgens LTA		Ziekenhuis: DBC openen
zelfzorg		Preventief		Curatief
kostprijsberekening		Onafhankelijke instantie		Prijzen overheid/verzekeraar
IGZ en NZa samen		Kwaliteit + prijs gekoppeld		IGZ en NZa apart
Structuurindicatoren		Procesindicatoren		Uitkomstindicatoren
Aantal onverzekerden: Nul? ( dd: ?)		Aantal onverzekerden: 171.000 (dd: 010508)		Aantal onverzekerden: 231.000 (dd: 010507)
Onafhankelijke richtlijnen		Voorschrijven volgens de richtlijnen		Voorschrijven
Fusies zorgaanbieders (met permissie NMa?)		Compensatie machtsongelijkheid		Fusies verzekeraars (met permissie NMa!)
Integratie eerste lijn en bedrijfsarts t.b.v. zorg werknemers		Gezamenlijke zorg voor zieke werknemers		Curatieve zorg en Arbozorg naar de markt
Burger betaalt de kosten		Nota naar de burger		Verzekeraar betaalt de kosten

Tot slot

In 2008 zijn de zorgkosten gestegen met 6.2% ten opzichte van 2007(13). De Nederlander betaalt daarmee € 4809,- per persoon per jaar aan zorg. De zorgkosten bedragen daarmee macro 13,3% van het Bruto Binnenland Product. Een verhoogd kosten bewustzijn bij alle partijen geeft beter inzicht in de betaalbaarheid en toegankelijkheid. In een tijd waarin een ieder vraagsturing binnen de zorg propageert, geeft deze opstelling voor de burger een recht en een plicht. De burgers mogen het zorgpakket mede bepalen (recht), maar zullen het ook samen moeten betalen (plicht).

Samenvatting:

• Betaalbaarheid van zorg staat door de financiële crisis opnieuw ter discussie
• Oplopend financieringstekort bedraagt miljarden, wat consequenties heeft voor de overheidsuitgaven
• Premieverhogingen en nieuwe bezuinigingen liggen in het verschiet
• Maatregel: zorgverplaatsing naar 1e en 0e lijn
• Maatregel: kostprijsberekeningen met structuurindicatoren
• Maatregel: meer samenwerking toezichthouders
• Maatregel: samenwerking eerstelijnszorg en Arbo
• Vraagsturing impliceert inspraak in te verzekeren zorg, maar impliceert ook de plicht tot betaling

Anton Maes is huisarts te Dieren en bestuurslid van de Stichting de Vrije Huisarts
Correspondentieadres: aacmmaes@gmail.com
Belangenverstrengeling: geen