1 Consequenties voor de verzekerden.

Elke Nederlander is verplicht zich te verzekeren voor het basispakket (verzekeringsplicht). In het basispakket zit "geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden". De verzekerde kiest zelf bij welke verzekeraar hij zich verzekert (keuzevrijheid). De verzekerde kent een via de belastingen geïnde inkomensafhankelijke premie waarvan 50% wordt betaald door diens werkgever. Daarnaast betaalt de verzekerde een per zorgverzekeraar en per polis wisselende nominale premie. Bij de keuze van de definitieve zorgverzekeraar zal de verzekerde zich laten leiden door de hoogte van de nominale premie, door de controleerbare prestaties van de verzekeraars en door de mogelijkheden met betrekking tot het aangaan van een eigen risico.

Dit gekozen eigen risico kan variëren van € 100,- tot € 500,- per kalenderjaar. De verzekerde beslist zelf over de hoogte van het eigen risico en over het wel of niet aangaan van een aanvullende verzekering (eigen verantwoordelijkheid). De te betalen nominale premie verschilt per zorgverzekeraar (concurrentie), maar per zorgverzekeraar is er voor dezelfde polis slecht één nominale premie. Naar verwachting zal de nominale premie in 2006 tussen de € 1000,- en € 1100,- per jaar per volwassen verzekerde bedragen. Op de jaarlijkse zorgkosten is de no-claimteruggave van maximaal € 255,- van toepassing. De modale werknemer zal in 2006 per maand ongeveer € 475,- aan wettelijke zorgpremies voor de AWBZ en ZVW gaan betalen. Eenmaal per jaar kan er van zorgverzekeraar worden gewisseld (concurrentie). De verzekerde heeft óf recht op zorg verleend door een gecontracteerde zorgverlener óf recht op vergoeding van gemaakte kosten. Dit komt in de polis te staan. Als een verzekerde kiest voor een polis met kostenvergoeding dan vergoedt de zorgverzekeraar de gedeclareerde kosten. Mits deze kosten in redelijkheid passen binnen de Nederlandse markt.

Als de verzekerde kiest voor een polis met vooraf gecontracteerde zorg dan gaat het om zorg van aanbieders waarmee de zorgverzekeraar contracten heeft gesloten.

Als de verzekerde in de tussentijd naar een andere zorgverlener wil, dan bepaalt de zorgverzekeraar zelf de hoogte van deze kostenvergoeding. De verzekerde krijgt dan dus niet het volledige bedrag terug. De verzekerde kan ook een naturapolis kiezen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dan hebben de verzekerden recht op de zorg van deze zorgaanbieder. De zorgverzekeraar kan premiekortingen aanbieden voor collectieve contracten. Met name werkgevers zijn hier in geïnteresseerd ten behoeve van hun werknemers.

2 Consequenties voor de zorgaanbieders (huisarts).

Het is de bedoeling dat zorgaanbieders onderling gaan concurreren op grond van prijs en kwaliteit (marktwerking). In de overgangsperiode heerst nog de gereguleerde marktwerking. Met gereguleerde marktwerking wordt bedoeld: de overheid regelt nog de prijs en het aantal op te leiden huisartsen. De overheid introduceert op de markt nieuwe zorgaanbieders. Verder wordt benchmarking gestimuleerd, worden prestatie-indicatoren ingezet en volgt er een beloning volgens het principe van "pay for performance".

Huisartsen moeten er op voorbereid zijn dat zorgverzekeraars door onderlinge concurrentie voor hun verzekerden proberen zorg in te kopen met een voor de zorgverzekeraars gunstige prijs/prestatieverhouding. Zorgaanbieders leveren een zorg die aansluit bij de behoeften en wensen van burgers (vraagsturing). Een zorgaanbieder is verplicht om kosteloos "persoonsgegevens betreffende de gezondheid" aan te leveren, die noodzakelijk zijn om de ZVW uit te voeren. De Minister bepaalt welke gegevens dit zijn en hoe deze gegevens moeten worden aangeleverd. De zorgaanbieder die niet voldoet aan deze verplichting wacht een boete van maximaal € 2250,- per overtreding. Voor de huisarts dienen zich 2 mogelijkheden aan:

1. huisartsenzorg wordt gecontracteerd.
   
   De zorgverzekeraar maakt ten behoeve van verzekerden afspraken met huisartsen. Afspraken van zorginhoudelijke aard en afspraken van administratieve aard. Denk aan afspraken over verwijzen, over prijzen, over modernisering. Afgesproken zal ook worden hoe de huisarts wordt betaald: de huisarts wordt rechtstreeks door de zorgverzekeraar betaald (naturamodel) óf de huisarts wordt door de verzekerde betaald, die op zijn beurt deze kosten weer declareert bij zijn zorgverzekeraar (restitutiemodel).
2. huisartsenzorg wordt niet gecontracteerd.
   
   Er worden geen afspraken gemaakt. Er bestaat geen relatie tussen de zorgverzekeraar en de huisarts. De rekening voor de verleende zorg wordt altijd door de huisarts gepresenteerd aan de verzekerde zelf (restitutiemodel). Deze verzekerde declareert deze kosten weer bij zijn zorgverzekeraar.

3 Consequenties voor de verzekeraars.

De ZVW wordt uitgevoerd door private verzekeraars die met deze ZVW winst mogen maken. De zorgverzekeraar bepaalt met zorginkoop wáár en door wié de zorg wordt geleverd. Het is dus aan de zorgverzekeraar om in zijn modelovereenkomst en daarmee ook in de individuele zorgpolis te bepalen voor welke vormen van zorg een huisarts nodig is. Ten aanzien van het basispakket heeft de zorgverzekeraar de plicht elke Nederlander te accepteren (acceptatieplicht). De zorgverzekeraar is verplicht landelijk te werken. De financiering van de zorgverzekeraar bestaat voor een deel uit de vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds (risicosolidariteit). Een fonds dat beheerd wordt door het CVZ. Verevening wil zeggen dat zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor het verplicht accepteren van alle verzekerden. Ook de verzekerden met een hoog risicoprofiel. De zorgverzekeraar draait bij verevening dus niet op voor de extra kosten als gevolg van een onevenredig groot aantal mensen met een slecht verzekeringsrisico.

Verder heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht en kan verschillende polissen aanbieden: bijvoorbeeld een polis met vooraf gecontracteerde zorg, een polis met kostenvergoeding of varianten hiervan. Aan betaling van de kosten zit wel een limiet. Deze limiet wordt niet door de zorgverzekeraar zelf bepaald, maar op basis van "redelijkheid".

In de overgangsperiode vanaf 2006 kunnen zorgverzekeraars per Algemene Maartregel van Bestuur (AMvB) worden verplicht in deelmarkten zorg in te kopen (contracteerplicht). De regering heeft 3 redenen om de zorgverzekeraars zelf de vrijheid te geven hoe ze hun zorgplicht willen invullen, via het wel óf juist niet contracteren van huisartsenzorg:

1. de verzekerden zelf hebben meer keus: zij kiezen zelf uit de beschikbare huisartsen
2. de zorgverzekeraars kiezen een model met voor hen de minste administratieve belasting
3. beide opties sluit beter aan bij de huidige situatie van 2 verschillende verzekerings-werelden (ziekenfonds/particulier). De zorgverzekeraar kan zich straks profileren op een wijze die bij de verzekerden nu het meest vertrouwd is.

Het contracteren van zorg is voor zorgverzekeraars een aantrekkelijke optie. Daardoor besparen zij rechtstreeks op hun zorgkosten. De zorgverzekeraar kan bij het contracteermodel proberen een prijsvoordeel te behalen door een wat lager tarief met de zorgaanbieder af te spreken dan het tarief dat door de zorgaanbieder wordt toegepast "in de losse verkoop".

Naar de mening van ZN zullen veel zorgverzekeraars het contracteersysteem koesteren. In het geval een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorg niet te contracteren, mag hij niet zelf een maximum stellen aan de hoogte van het door hem aan zijn verzekerden te restitueren bedrag. In beginsel restitueert de zorgverzekeraar aan diens verzekerden de volledige kosten. Echter, het risico voor de zorgverzekeraars is overzichtelijk zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de zorgtarieven een wettelijk maximum is gesteld op grond van de WTG. De zorgverzekeraars kunnen nooit wettelijk worden geconfronteerd met buitensporig hoge tarieven ("gereguleerde" marktwerking).

4 Consequenties voor de overheid.

De overheid bepaalt wat er in het basispakket komt. Er komt voor alle verzekerden één premieregime. Voor inwoners tot 18 jaar betaalt de Rijksoverheid de premie. Om de ZVW voor elke Nederlander financieel toegankelijk te maken komt er een zorgtoeslag (Wet op de zorgtoeslag (5) (6) ).

Deze zorgtoeslag biedt een inkomensafhankelijke tegemoetkoming in de kosten van de nominale premie (inkomenssolidariteit). De premielast die namelijk uitgaat boven wat aanvaardbaar wordt geacht, wordt via de zorgtoeslag gecompenseerd. Als "aanvaardbaar" wordt gesteld dat gezinnen maximaal 6,5% van hun inkomen kwijt zijn aan premie voor de zorg. De bedoeling is dat de zorgtoeslag als compensatieregeling voor zorgkosten boven deze 6,5% maandelijks wordt uitgekeerd. Deze zorgtoeslag wordt uitgevoerd door een nieuwe aan de belastingdienst gelieerde organisatie. De ZVW bepaalt niet of er sprake is van door de overheid vastgestelde of dat vrije prijzen gelden. Dit is in de WTG(expres) geregeld. Zo nodig kan de overheid de zorgverzekeraar verplichten bepaalde zorg, verplicht gecontracteerd, aan te bieden. Onduidelijk is nog of de overheid dit ook zal gaan doen. De overheid houdt als marktmeester altijd centraal toezicht op marktregels. Dit toezicht wordt uitgevoerd door het CTZ, de Pensioen- en Verzekeringskamer en de Zorgautoriteit/NMa. Via AMvB's kan de overheid de inhoud en omvang van het zorgaanbod, evenals de prijs, aanpassen aan wat zij wenselijk vinden. De overheid heeft met de AMvB's 4 instrumenten om de uitgaven van zorg financieel in gewenste richting bij te sturen, c.q. te beheersen.

Deze financiële overheidssturing van de zorg gaat langs de wegen van:

1. eigen betalingen (eigen risico/no-claim/eigen bijdragen). Macro in 2005 al € 4 miljard.
2. pakketmaatregelen (pakketaanpassing, tegenwoordig meestal een pakketversmalling)
3. tariefmaatregelen (WTG/CTG), bijvoorbeeld efficiencybijdrage zorgaanbieders/huisarts
4. invoeren van doelmatigheidsprikkels, via het aanwakkeren van concurrentie

De financiering van de ZVW kent in 2006 het volgende financiële plaatje:

FINANCIERING ZORGVERZEKERINGSWET 2006 (miljoen euro, indicatief)
Omschrijving kostenpost	totaal	Aandeel werknemer	Aandeel werkgever
Totale uitgaven ZVW	27.684
50/50 verdeling macro		13.842 (50%)	13.842 (50%)
Invloed no-claim		Minus 2.171
Rijksbijdrage <18 jaar		Minus 1.508
Totaal nominaal te financieren		10.163

Voor de invoering van de ZVW en de Wet op de Zorgtoeslag trekt het kabinet structureel € 0,9 miljard per jaar uit.

Opmerkelijk is de verplichte geheimhouding van de bevindingen van de Algemene Rekenkamer met betrekking tot de CVZ/CTZ taak bij de uitvoering van de ZVW. Met de ZVW wordt er aan de bevoegdheden van de Algemene Rekenkamer getornd.

Analyse van de Vrije Huisarts over de (voorlopige inhoud van de ) ZVW.

De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een in beginsel oneindige vraag en een beperkt aanbod van middelen. Het is te verwachten dat met de toenemende vergrijzing en technologie én de waarde die de burgers aan gezondheid hechten, de kosten verder zullen oplopen. Des te meer is het opmerkelijk dat de regering marktwerking inzet als middel om de kosten te beteugelen. Immers, de boven genoemde oneindige vraag wordt met marktwerking alleen maar groter. Als vraaggericht werken centraal zou staan, dan zou een ieder daar achter kunnen staan. Echter bij marktwerking staat nu juist vraagbeïnvloeding en soms zelfs vraagmanipulatie centraal. Omdat de afnemers van zorg bang zijn of door reclame fout geprogrammeerd worden, kan de vraag in de gezondheidszorg door "marktpartijen" eindeloos worden gemanipuleerd. Klanten kunnen worden gewonnen met een mentaliteit van "u-vraagt-wij-draaien" en "kom-bij-mij-want-ik-ben-beter". In deze marktsfeer heeft de ZVW zich ontwikkeld. Voor medische onzin kan de burger zich in de aanvullende verzekering verzekeren.

De zorg die straks wordt geleverd is gebaseerd op de inhoud van de polis. En niet gebaseerd op de medische noodzaak. Uit menselijk oogpunt en uit oogpunt van solidariteit natuurlijk onacceptabel.

De zucht naar de markt is ingegeven door het CPB rapport "Zorg voor concurrentie" (2003).(7) (8) In dit rapport speelt concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders een sleutelrol. Ook van huisartsen wordt (werd?) concurrentie verwacht. "Er lijken in deze sectoren (o.a. huisartsen) geen fundamentele belemmeringen te zijn voor concurrentie", zo stond te lezen in het CPB persbericht van 29 januari 2003. De Nederlandse overheid heeft verder weinig geleerd van de ervaringen met privatisering op de markt van het openbaar vervoer en de energie. Zo lijkt de discussie over de ZVW alleen nog maar te gaan over marktwerking en financiering en nauwelijks nog over zorg. Vakinhoudelijk wordt door zorgaanbieders juist niet ingezet op concurrentie, maar op samenwerking en ketenzorg.

Van concurrentie tussen zorgaanbieders is geen "winst" te verwachten, noch financieel, noch in termen van kwalitatieve zorg. Is wel winst te verwachten bij concurrentie tussen de zorgverzekeraars onderling? Helaas, ook hier blijkt in de praktijk niets van terecht te komen. De 6 grote verzekeraars hebben nu al 80% van de markt in handen. Dit betekent een enorme machtspositie. zorgverzekeraars "concurreren" al met elkaar sinds 1991. In 2004 was het verschil in de nominale premie tussen de duurste en de goedkoopste zorgverzekeraar bij een totaal van 24 zorgverzekeraars slechts € 11,9 per maand. De grote zorgverzekeraars zullen als 1e stap de 18 kleine zorgverzekeraars uit de markt werken.

En wordt de zorg bij concurrentie voor de burger minder snel duurder, zoals de Minister ons wil doen geloven? Ook dat is niet het geval. De nominale premie voor de burger bedroeg in 1998 nog € 98,- per jaar. In 2003 was dit al € 356,- . Dit alles bij een macrostijging van € 12,5 miljard voor alleen de ZFW en de AWBZ.

Welke consequenties heeft de ZVW voor de huisarts? Huisartsen zullen zich geconfronteerd zien met verzekerden met een verschillende verzekerdenstatus. Weliswaar allemaal een basispakket (mét huisartsenzorg), maar verder met verschillende polissen of zelfs met helemaal geen aanvullende verzekering. Dat introduceert een nieuw probleem in de spreekkamer.

Het recht op functionele omschrijvingen van zorg zal verder verwarring geven. De invulling van deze zorg wordt nog voorbehouden aan de invulling die de zorgverzekeraar er aan geeft. Dit betekent mogelijk in het ene geval een diagnostisch centrum, in het andere geval bijvoorbeeld een huisarts. Het lijkt duidelijk dat wij huisartsen alleen maar akkoord kunnen gaan wanneer de uitvoering van het huisartsenwerk, o.a. zoals weergegeven in de 82 NHG standaarden, plaats vindt door of onder de regie van uitsluitend de huisarts. Huisartsenzorg was, is en blijft geïntegreerde zorg, door een huisarts uitgevoerd! Daarom heet het ook "huisartsen"zorg. Dit standpunt conflicteert dus met de inhoud van de ZVW.

Zorgelijk is de beschrijving dat de huisarts wordt verplicht (en ook nog kosteloos!) "persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid" aan te leveren. Waar worden deze gegevens voor gebruikt? Toch hopelijk niet voor risicoselectie voor de aanvullende verzekering? En is dit niet in strijd met de wet op de privacy en bescherming persoonsgegevens?

zorgverzekeraars gaan de zorg scherp inkopen. Van de 4 partijen (verzekerde, zorgaanbieder, overheid en verzekeraar) zijn er twee een gemakkelijke "prooi" om financieel te sturen. Allereerst de verzekerden met een extra verhoging van de eigen bijdrages. Ten tweede de zorgaanbieders/huisartsen die contracten krijgen met een scherpe prijs. In hoeverre zal er onderhandelingsruimte zijn? De inzet van huisartsen is om met een norminzet de basiszorg te leveren. Een basiszorg die vervolgens met een normomzet moet leiden tot een norminkomen.

Indien de huisarts niet tot een akkoord komt en zorg levert, dan krijgt de verzekerde voor afgenomen zorg een nota. De prijs die een huisarts voor niet gecontracteerde zorg op de rekening mag zetten hangt af van de vraag of er voor die zorg een WTG tarief geldt. Dit WTG tarief is het maximum tarief. Geldt een punttarief dan zal dat tarief gerekend moeten worden.

Geldt geen WTG tarief, dan mag de huisarts bij niet gecontracteerde zorg zelf de prijs bepalen, in overleg met de patiënt. De zorgverzekeraar zal de patiënt de rekening moeten vergoeden, behalve voor zover de rekening uitgaat boven wat marktconform kan worden geacht. Wat "marktconform" is zal jurisprudentie moeten uitwijzen. In geval van onderling afgestemde gedragingen tussen huisartsen, die erop gericht zijn om, ter verhoging van de eigen verdiensten, gezamenlijk een tarief te gaan vragen, zal de Zorgautoriteit/NMa ingrijpen. Ter toetsing ligt dan voor of dat hogere gerekende tarief de nieuwe marktconforme norm presenteert, ja of nee. Dit betekent dat in dit geval niet vraag en aanbod van geleverde zorg de prijs bepaalt, maar de wetgeving. Ook dit valt onder het hoofdstuk "gereguleerde" marktwerking.

Financiële sturing van huisartsenzorg, zoals we die nu nog kennen met de CTG tariefformule, zullen we straks nog steeds zien met contractvoorstellen en maximale WTG tarieven. Daar waar geen WTG tarief geldt, ligt ruimte voor onderhandelingen. Nu kennen we dat met de R.I.Z.

Huisartsen zullen te maken krijgen met een (klein? te klein?) "playing level field". Een deel van de oplossing van het uitblijven van de modernisering ligt in het te lage macrobedrag voor huisartsenzorg. Pas wanneer, door acties, dit macrobedrag wordt verhoogd van € 1,6 miljard nu naar boven de € 2 miljard straks, komt er voldoende perspectief voor duurzame huisartsenzorg.

Tot slot:

Met nog komende AMvB's zullen de rechten en plichten van de ZVW voor alle partijen steeds duidelijker worden. De Eerste Kamer moet zich nog uitspreken. Met updates zullen we de ontwikkelingen op de voet volgen.

Er staat nog heel wat te gebeuren in 2005 ...

However, you never walk alone, de Vrije Huisarts is near!