Zorgverzekeringswet en de mening van artsen

De zorgverzekeringswet (ZVW) wordt door de minister geïntroduceerd onder de vlag van de gereguleerde marktwerking.

Kenmerken van deze (gereguleerde) marktwerking zijn:

• Centrale sturing van de prijs van zorg (WTG) en opleidingscapaciteit van artsen (capaciteitsorgaan)
• Samenwerking van zorgaanbieders op zorginhoudsniveau: b.v.b. geïntegreerde eerste lijn en ketenzorg (LTA's en LESA's)
• Toelating van nieuwe zorgaanbieders (NP's, PA's, Plexus/Maljers, privé-klinieken, bedrijfsarts)
• Concurrentie bij de zorg op prijs, service en kwaliteit (prijs/kwaliteitsverhouding)
• Zogenaamde "vraagsturing" bij aanbod van zorg en zogenaamde "keuzevrijheid" voor de burger
• Regie in de zorg niet ondergebracht bij de patiënten en zorgaanbieders, maar bij (verschillende?!) verzekeraars
• Centraal toezicht op kwaliteit en mededinging door Zorgautoriteit(108), CTZ en NMa(107)
• Betaalbaarheid van zorg, centraal te regelen met:
  • (meer) eigen betalingen van burgers/patiënten,
  • pakketmaatregelen (smaller basispakket cq minder zorgaanbod)
  • tariefmaatregelen (efficiency bijdrage, premie- of tariefsverhoging) binnen de WTG.

Met al deze aspecten krijgen artsen als zorgaanbieders en als uitvoerders van zorg te maken. Maar zijn de artsen ook betrokken geweest bij het opstellen van de richtlijnen rond het nieuwe zorgstelsel? In een eerdere versie over de ZVW hebben wij al gesteld dat de ontwikkeling van de ZVW een gezamenlijke inspanning is van politiek en verzekeraars, haast in een symbiotische relatie, van economen, de SER(105) en het CPB(106). Pas in een (te) laat stadium zijn artsen van de veranderde wetgeving op de hoogte gebracht.

Wat is feitelijk de mening van artsen over deze stelselwijziging?

Het in oktober 2004 geschreven manifest tegen marktwerking in de zorg, kreeg als steunbetuigende ondertekenaars vrijwel de gehele huisartsenvertegenwoordiging van LHV, NHG, hoogleraren, Stichting de Vrije Huisarts en ELHA.(1) achter zich. Die marktwerking in de zorg wordt door huisartsen dus bepaald niet enthousiast ontvangen.

In het manifest "de zorg is geen markt" wordt gesteld dat de zorg bij marktwerking juist duurder wordt i.p.v. betaalbaarder, juist leidt tot minder samenwerking, lagere kwaliteit, en méér bureaucratie zal geven. Verder meldt het manifest, opgesteld door Agnes Kant, Tweede Kamerlid SP, dat marktwerking zal leiden tot minder solidariteit en zich slechts richt op de korte termijn. Huisartsen nemen met hun standpunt over de marktwerking een tamelijk geïsoleerde positie in. De Orde van Medisch Specialisten bijvoorbeeld, acht de risico's van marktwerking wel beheersbaar. Over deze risico's zegt Rob Dillmann, directeur van de Orde van Medisch Specialisten: "dat vergt politieke lef, zodat niet iedere verandering op voorhand dichtgeregeld wordt. Het grootste risico dat we nu lopen is dat vanwege een ongefundeerde angst voor de introductie van marktprikkels iedere vrijheid bij voorbaat wordt ingeperkt door de introductie van een enorme hoeveelheid administratieve lasten".(2) Jaap Maljers, arts en aandeelhouder van Alant Medical/Plexus en Vision Clinics stelt als "zorgondernemer" dat Nederland af moet van institutionele tempels als dé huisarts/specialist, hét ziekenhuis, die "beschermd door wetten en regels, al decennia onaangetast zijn gebleven. Dit heeft perverse effecten tot gevolg", aldus Maljers.(3)

Opmerkelijk is dat Peter Holland, voorzitter van de KNMG(102), met de LHV(100) als grootste federatiepartner, het manifest "de zorg is geen markt"(1) afdeed als een zwaktebod. De KNMG steunt de stelselherziening van de minister, ziet wel mogelijke nadelen, maar vindt "dat het tijd wordt dat patiënten de zorg krijgen die zij nodig hebben. Wil de SP terug naar de tijd van wachtlijsten, inefficiëntie en bureaucratie?"(4) sprak Holland prikkelend.

Sprak hij als KNMG voorzitter? ...
Óf sprak hij als oud ziekenhuis directeur uit eigen ervaring?

LHV voorzitter Bas Vos droeg destijds het LHV standpunt nog eens uit in zijn voorzitterscolumn. Onder de titel "patiëntenzorg is geen rookworst"(5) zei hij, "ik ben een grote voorstander van marktwerking. Maar dan wel op die plekken waar daadwerkelijk sprake is van een markt. En met alle respect voor de HEMA rookworsten [Vos heeft de reorganisatie bij de HEMA geleid] de marktprincipes bij de verkoop daarvan zijn toch van een andere orde dan de zorg voor de Nederlandse patiënt".

In maart 2005 verschijnt in Vrij Nederland de uitkomst van een enquête onder medische specialisten.(6) Met opmerkelijke uitkomsten:

• 84% vindt bureaucratie een groot probleem in de gezondheidszorg (GZ)
• 80% vindt dat er teveel managers zijn
• 83% vindt het geen goed idee van de overheid om door marktwerking in de GZ de ziekenhuizen (of specialisten) met elkaar te laten concurreren.
• 62% vindt niet dat schaalvergroting de kwaliteit van de GZ ten goede komt
• 74% vindt niet dat DBC's een goed instrument zijn om meer inzicht in de kosten van de GZ te krijgen.
• Over 10 jaar is de kwaliteit van de Nederlandse GZ: verminderd (47%), gelijk gebleven (31%), gestegen (21%).

Aan het eind van het artikel(6) wordt het commentaar Pieter Vierhout, algemeen voorzitter van de Orde(104) op de enquêteresultaten beschreven: "de kritiek ziet hij als een uitdaging. De Orde moet samen met het ministerie er voor zorgen dat het vak van medische specialisten in de toekomst zo aantrekkelijk mogelijk blijft". Het feit dat een groot aantal specialisten weinig fiducie lijkt te hebben in marktwerking en concurrentie in de zorg, betekent (Vierhout): "Werk aan de winkel. De GZ komt uit een tijd waarin prestaties onvoldoende werden gewaardeerd en vernieuwingen afgestraft. Specialisten moeten nog wennen aan de nieuwe mogelijkheden die marktwerking biedt én aan het afleggen van verantwoording over hun prestaties".

Vierhout roept de minister Hoogervorst om marktwerking daadwerkelijk een kans te geven. Vierhout: "dat kan alleen als specialisten ook worden beloond naar werken. De GZ zal daardoor niet direct goedkoper worden, maar in elk geval wel beter. Een goede GZ kost nu eenmaal veel geld. Maar als gezondheid bij de meeste Nederlanders op nummer één van het wensenlijstje staat, moeten we dat samen willen leveren en betalen".

Geconcludeerd kan worden, op grond van de enquête-uitslag onder specialisten, dat de voorzitter van de Orde in zijn oordeel over marktwerking veel positiever is dan zijn achterban.

Dan de huisartsen. De bezwaren van huisartsen tegen de ZVW zijn samen te vatten in de volgende punten:

1. verzekerden hebben recht op huisartsenzorg, maar de ZVW regelt niet dat deze zorg ook door huisartsen moet worden geleverd (de zogenaamde functionele aanspraak op zorg)
2. de toegankelijkheid tot de zorg is niet voor alle verzekerden gelijk (tweedeling)
3. het verplicht aanleveren van medische gegevens, op straffe van een boete, conflicteert met het beroepsgeheim en mogelijk ook met de belangen van de huisarts als ondernemer!
4. er treedt een forse toename op van administratieve en bureaucratische overlast

Ad 1: de functionele aanspraak op zorg:

Een heikel punt is hoofdstuk 3 van de ZVW m.b.t. de functionele aanspraken die een verzekerde heeft. De verzekerde heeft weliswaar recht op "huisartsenzorg", maar dat betekent bij de minister en verzekeraars niet dat deze zorg ook door huisartsen wordt geleverd. Immers de wettekst luidt: " het krachtens de ZVW te verzekeren risico is de behoefte aan geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden."(201) Deze tekst is al een aanpassing van een amendement van twee Tamerleden (vd Vlies en Smilde).(206) waarmee de wetgever wel het recht op basiszorg wil vastleggen, maar tegelijkertijd ruimte laat voor taakherschikking binnen de eerstelijnszorg.

Dit is natuurlijk te bizar voor woorden, zo vindt Stichting de Vrije Huisarts. Immers ...

1. integrale zorg kan slechts geleverd worden als deze zorg is ondergebracht bij een integraal werkend en generalistisch werkende professional die beschikt over het medisch dossier en inzicht heeft in de sociale, psychische en medische context. Dat is de essentie van integrale zorg.(9) Huisartsen zullen niet meewerken aan versnippering van zorg waar niemand mee gebaat is: noch de patiënt, noch de arts.
2. EU richtlijn 93/16 stelt: "met ingang van 1 april 1995 stellen alle lidstaten het in het kader van hun nationale stelsel van sociale zekerheid als huisarts verrichten van werkzaamheden van arts afhankelijk van het bezit van een diploma, een certificaat of andere titel als bedoeld in artikel 30". Ofwel: alleen huisartsen mogen huisartsenzorg leveren. De LHV stelt dan ook dat de overheid met deze wettekst in de ZVW handelt in strijd met de tekst en de geest van de EU richtlijn.(9) (10)
3. De 83 medische NHG(101) standaarden zijn ontwikkeld voor uitvoering door huisartsen met de bedoeling dat uitvoering van deze zorg dóór huisartsen plaatsvindt, omdat deze standaarden zelf een onderlinge samenhang vertonen.
   Zorgversnippering en kwaliteitsverschraling dreigt indien andere zorgaanbieders, niet werkend onder de supervisie van huisartsen, deze huisartsenstandaarden gebruiken. Bovendien geeft deze zorgversnippering een nieuw probleem: wie integreert de stroom van informatie ten behoeve van de patiënt bij geleverde zorg door verschillende zorgaanbieders? Het belangrijkste onderliggende bezwaar van deze ZVW stellingname over de "functionele aanspraak" is dat de meerwaarde van generalistische zorg, als hét specialisme van de huisarts, niet wordt gezien en/of erkend. Hierop wijzen leidt bij de minister steevast tot opmerkingen over het "domeindenken" van huisartsen".
4. Met de ZVW krijgen/houden de verzekeraars ook het recht zelf zorgaanbieders in dienst te nemen en op die manier een lokaal, vernieuwend initiatief starten.(7)
   Dezelfde verzekeraar die in het kader van de ZVW als private partij winst mag maken, wordt echter niet verplicht deze winst uit publiek premiegeld, weer te (her)investeren in de zorg.
   Premier Balkenende zou daar overigens wel een voorstander van zijn. Minister Hoogervorst legt uit waarom hij van verplichte herinvestering geen voorstander is: "die kwestie is beladen met veel emoties" ...(8)

Ad 2:verschillende toegankelijkheid tot de zorg:

Er komen met de ZVW financiële drempels voor elementaire zorg. "De zorg die nodig is" conflicteert met "de verzekerde zorg in de polis". Een lastig probleem in de spreekkamer. Zo zullen verzekerden snel, kenmerkend voor marktwerking, juist te veel of juist te weinig zorg krijgen. Indien de betaalbaarheid van onze GZ in gevaar komt, houdt de minister de optie open om het basispakket te versmallen. En dus een groter aandeel van zorg over te laten aan de markt van de aanvullende verzekeringen. Ook meer eigen bijdrages en spaarregelingen voor zorg, liggen in het verschiet. Deze aspecten verhogen het verschil in toegankelijkheid tot de zorg. De minister verwacht in 2006 dat het aantal onverzekerde Nederlanders 360.000 zal zijn.(10)

Hoe daarmee om te gaan (in de basiszorg)? De Tweede Kamer heeft zich met de no-claimregeling in 2004 uitgesproken dat huisartsenzorg buiten het eigen risico blijft. In het ZVW wetsvoorstel voor 2006 is dit Kamerstandpunt niet terug te vinden.

Weliswaar heeft de minister gesteld dat het inschrijving-op-naam (ION) abonnementsdeel in de nieuwe financieringsstructuur buiten het eigen risico zal vallen, maar van een verplichting tot ION bij een huisarts kan volgens de minister in de ZVW geen sprake zijn. (11) (12) Wat is zo"n toezegging van de minister dan waard? Verder stelt de minister dat als een verzekerde kiest voor een polis met daarin een eigen risico, ook de kosten van de huisartsenzorg onder het eigen risico vallen. (16)

Ad 3: het verplicht aanleveren van gegevens en het beroepsgeheim

In de ZVW wordt bepaald dat zorgaanbieders aan verzekeraars persoonsgegevens leveren zoals bedoeld in de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). In deze WBP is bepaald dat verwerking van persoonsgegevens achterwege blijft voor zover een geheimhoudingsplicht uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift dat in de weg staat.(10)

De LHV schrijft de Eerste Kamerleden dat de nieuwe wettelijke bepaling in de ZVW de zwijgplicht van artikel 7:457 van de WGBO(207) (zo maar!) opzij zet. Los van het wettelijke recht, is een andere centrale vraag, waar de verzekeraar welke gegevens voor gebruikt? Toch niet om door risicoselectie de polisvoorwaarden in de aanvullende verzekering te beperken? Of worden de gegevens gebruikt voor kwaliteitscontrole, doelmatigheidsonderzoek, materiële controle of voor fraudebestrijding?(13)

Vooral de toezichthouders zijn wat dit thema betreft oorverdovend stil. Van oudsher heeft een arts een beroepsgeheim. Slechts in noodsituaties, bij een conflict van plichten, mag de arts hier van afwijken. De arts heeft een plicht tot zwijgen. Soms heeft een arts een plicht tot spreken. De conclusie van de LHV dat deze bepaling in de ZVW een ernstige inbreuk maakt op de vertrouwensrelatie tussen (huis)arts en patiënt(10), is dan ook een terechte conclusie.

Ad 4: meer administratie en bureaucratie

Centrale sturing van de zorg en centraal toezicht op de zorg kan niet anders dan gepaard gaan met meer en nieuwe regels. Of zoals journalist Huygen beschrijft over omwentelingen in de zorg en sociaal stelsel: "Terwijl Balkenende een kruiwagen vol circulaires schrapt, is in stilte een mammoettanker met nieuwe regels in aantocht".(14)

Indien huisartsen overgaan op een nieuwe financieringsstructuur met een gemengd tarief, zal ook het aantal administratieve handelingen toenemen.

Bij de huisartsenacties ten behoeve van een nieuwe financieringsstructuur stelt het centraal actiecomité : "de beroepsgroep is het aan zichzelf en aan haar patiënten verplicht de dreigende aantasting van onze sociaal-culturele rijkdom, met kracht te verdedigen. Tweedeling in de samenleving m.b.t. de toegankelijkheid van de zorg, beperking keuzevrijheid voor patiënten, financiële drempels voor elementaire (huisartsen)zorg, gedwongen korting consultduur, enerzijds commercialisering van de zorg, anderzijds door de staat opgelegde tarieven, aantasting kwaliteit van zorg, opdrijving van de zorgkosten, toename bureaucratie, het wegnemen van zeggenschap over de zorg door direct verantwoordelijke en aansprakelijke professionals. Slechts enkele gevolgen van de ZVW, van de invoering van de Markt in de Zorgsector. Aanname en invoering van de ZVW verdient met kracht en actief verzet voorkomen te worden".(15)

In dit kader organiseren de Twentse huisartsen op 24 mei a.s. een manifestatie op het Plein voor de Tweede (en Eerste) Kamer in Den Haag: 12.00-14.30 uur(17)

Doel: een protest tegen "de verstrekkende gevolgen die de ZVW heeft voor het zorgklimaat in Nederland".

Het laatste woord in dit vierluik over de ZVW is voor Ben Crul,
arts en hoofdredacteur van Medisch Contact(18):

"er zijn momenten in het leven dat je - ook als minister - moet toegeven dat je aanvankelijk gehanteerde aannamen niet deugen, niet conform de werkelijkheid zijn en inmiddels door de feiten zijn achterhaald. Dat je eigenlijk een verkeerde richting bent ingeslagen. Dat is een hard gelag, zeker als je al heel veel energie in je nieuwe plannen hebt gestoken en ze te vuur en te zwaard hebt verdedigd. Maar het getuigt van wijsheid en moed om de bakens op tijd te verzetten in plaats van als een blind paard door te draven. Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald, nietwaar?"

In zijn hoofdredactioneel commentaar(18), legt Crul dit verder uit:

"Ik doel hierbij op de onuitvoerbare rol die de zorgverzekeraars hebben gekregen, c.q. zullen krijgen, namelijk die van instellingen die met elkaar moeten concurreren door zo goedkoop mogelijke zorg in te kopen van zo hoog mogelijke kwaliteit. Marktwerking als panacee. De zorgverzekeraar in de stoel van de regisseur. Ik heb er nooit in kunnen geloven, hoe ik mijn best ook deed".