De ZVW en hoe het begon ...

In december 2000 verscheen het advies van de Sociaal Economische Raad (SER(105)) over hoe een nieuw zorgstelsel in te richten.(1) In dit advies van de SER werkgroep werd een nieuwe koers aanbevolen met als kenmerken: vraagsturing, keuzevrijheid, solidariteit, marktwerking, eigen verantwoordelijkheid en toekomstbestendigheid. Voorzitter van de werkgroep was Prof. Kolnaar. In dit eerste SER advies was de keuze aan de burger: óf een basispakket inclusief de huisarts óf een klein afgeslankt pakket exclusief de huisarts. Dat de huisarts in dit afgeslankte pakket niet werd opgenomen, motiveerde Kolnaar met: "voor een verzekerde is de huisarts echt geen duur onderdeel. Je kunt daar lang over praten, maar de huisarts kost meestal minder dan de kapper".(2)

In maandblad “de huisarts" steunde VVD kamerlid van Blerck de keuzemogelijkheid met óf zonder de huisarts in het basispakket. Andere kamerleden (Buijs, Bakker, Oudkerk) wilden persé de huisarts wel in het basispakket. De belangrijkste motivatie van dit drietal hier bij was het behoud van het poortwachterschap.(3)

April 2001 was ook de maand waarin de commissie Tabaksblat rapporteerde over de problemen in de huisartsenzorg. Zoals we weten is er anno 2005 van de adviezen van deze commissie niets terecht gekomen.(4)

De ZVW en het middel om deze in te voeren

In 2002 waren vrijwel alle politieke partijen voorstander van een stelselherziening in de zorg die in de richting van gereguleerde concurrentie zou gaan. Dat wil zeggen, concurrentie tussen ZV's en tussen zorgaanbieders, maar wel onder voorwaarden van risicosolidariteit tussen zieken en gezonden. De politiek wenste de zorg toegankelijk, hoogwaardig en betaalbaar houden. Het Centraal Plan Bureau (CPB(106)) schreef hierover een analyse hoe een dergelijk stelsel vorm te geven.(5)

Voor het nieuwe stelsel werd "concurrentie"het toverwoord omdat met het oude stelsel de overheid niet in staat was de belangrijkste knelpunten in de zorg aan te pakken. Knelpunten, zoals wachtlijsten en ondoelmatige besteding van middelen. Met concurrentie zouden, zo stelt het CPB, de prikkels om efficiënt en klantgericht te werken, toenemen. We moeten daarbij niet vergeten dat er al een kwart eeuw politieke strijd wordt gevoerd over hoe een "basisverzekering" voor alle burgers in te voeren:

• Staatssecretaris Hendriks, kabinet den Uyl, 1973-1977
• Staatssecretaris Dees, nu CTGzaio/VVD, destijds kabinet Lubbers II, 1986-1989
• Staatssecretaris Simons, kabinet Lubbers III, 1989-1994

En allemaal mislukt.. En dus wil Hoogervorst wél slagen. Zeker nu alle belangrijke posities in het zorgveld worden ingenomen door zijn VVD partijgenoten (Financiën, VWS, CTGzaio, IGZ, ZN, VZ vaste kamercie.VWS).

De ZVW en het probleem van de "BV Nederland"

De periode tussen 2001 en 2005 kenmerkt zich door "exploderende" kosten in de zorg:

Budgettair Kader Zorg (BKZ), macrokosten Nederland (€ miljard)
	1996	2001	2005(10)
BKZ	27,8	37,1	45,9
Budget huisartsenzorg	0,9	1,1	1,6

Behalve de stijging van de absolute kosten in de zorg valt het op dat 79% van de kosten in de curatieve sector worden gemaakt door de ziekenhuizen.

Het zijn echter niet alleen de absolute kosten van de ziekenhuiszorg die zorgelijk zijn, maar ook de kostenstijging van de laatste jaren, gezien de omstandigheden waaronder deze stijging tot stand kwam.

Het aantal ziekenhuisbedden is tussen 1985 en 2001 namelijk met ruim 15.000 afgenomen en de ligduur in het ziekenhuis is tussen 1978 (14dgn) en 2003 (7,5dg) gehalveerd.(13)

Ook is de productie in Nederlandse ziekenhuizen tussen 2000 en 2003 met slechts 7% gestegen, daar waar de kosten met 31% toenamen. Dit betekende een relatieve daling van de productiviteit met 22%.(12) Dat geeft toch te denken ... ?

Naast de gestegen zorgkosten, kent Nederland een tweede probleem, namelijk de kosten in de sociale sector. Immers ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid kost de Nederlandse economie ongeveer € 15 miljard per jaar aan WAO-premies en loondoorbetaling bij ziekte.(6)

Een derde deel daarvan, dus € 5 miljard, wordt veroorzaakt door werkgebonden factoren en dit deel is om die reden in beginsel vermijdbaar.(6) Gebrekkige afstemming tussen zorgsector en de sector van de sociale zekerheid verhoogt deze kosten. Immers, arbeidsongeschiktheid en werkloosheid induceren een hoog gebruik aan gezondheids-voorzieningen. En een inefficiënte (arbo)curatieve zorg induceert arbeidsongeschiktheid en reïntegratieproblemen. De kosten van wachtlijsten in de zorg door extra ziekteverzuim en WAO bedragen € 3,35 miljard per jaar.(11)

Zowel de kosten van zorg als de kosten van de sociale sector vallen onder de zogenaamde collectieve uitgaven. En deze collectieve uitgaven vallen weer onder het EU Stabiliteitspact. De consequenties hiervan zijn eerder uitgebreid door Stichting de Vrije Huisarts beschreven.(14)

Als voorbeeld welk gevaar er in dit kader in de toekomst op de loer ligt, het probleem van de obesitas. De komende decennia zal er een enorme stijging zijn in een aantal chronische ziekten, waarvan DMII en obesitas de belangrijkste zijn. Uit wetenschappelijk onderzoek weten we dat circa 80-90% v/d nieuwe gevallen in theorie te voorkomen zijn of uit te stellen zijn (primaire preventie) en ook dat intensieve leefstijltherapie potentieel veel gezondheidswinst oplevert (secundaire en tertiaire preventie).(8)

Ernstig overgewicht komt nu voor bij ongeveer 1 op de 10 Nederlanders van 20-60 jaar. Het percentage volwassenen met obesitas zal naar schatting de komende 20 jaar met 50% toenemen. De omgeving blijft zodanig veranderen dat het steeds eenvoudiger wordt om te kiezen voor een hogere energie-inname en een lager energieverbruik.(9)

Welke consequenties dit zal hebben voor de zorgkosten en de kosten van verzuim laat zich raden. Ook het kabinetsbeleid om ouderen langer te laten doorwerken is gedoemd te mislukken als de gezondheid van werknemers verslechtert door gebrek aan goede chronische zorg.(15)

We zullen meer moeten gaan beseffen dat gezondheid een belangrijke component van het menselijk kapitaal is en als zodanig een bron van economische ontwikkeling en welvaart. Tegenover de kosten van zorg staan de baten van gezondheid. Baten in de vorm van een langere levensduur, een hogere kwaliteit van leven en een productievere bevolking.(6) (11) Echter noch baten van gezond gedrag noch de baten van goede zorg worden gekapitaliseerd. De nadruk ligt op kosten van zorg en de (extra) kosten van de ondoelmatig werkende te dure zorgaanbieder(s)! Gezien bvb de dreigende obesitas epidemie is het onverklaarbaar dat in 2005 slechts € 0,2 miljard wordt uitgegeven aan preventie.(10)

De overheid is in deze verkeerde zuinigheid en gebrek aan visie te verwijten.

De ZVW en hoe deze collectieve kosten te sturen

De ZVW moet werkgevers, werknemers en verzekeraars maximale ruimte bieden om deze kosten terug te dringen. De weg hier naar toe volgens het kabinet is zorg te dragen voor een rechtstreekse premierelatie tussen werkgevers en verzekeraars. Zo moet het mogelijk zijn voor bedrijven om collectieve contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. Het doel van deze collectieve contracten is het voor de werkgever realiseren van efficiencyvoordelen op de zorginkoopmarkt. Men denkt hiermee € 2,5 miljard per jaar te kunnen besparen.

FINANCIERING ZORGVERZEKERINGSWET 2006 (miljoen euro, indicatief)
Omschrijving kostenpost	totaal	Aandeel werknemer	Aandeel werkgever
Totale uitgaven ZVW	27.684
50/50 verdeling macro		13.842 (50%)	13.842 (50%)

Werkgevers, die 50% van de kosten(stijgingen) in de curatieve zorg moeten betalen, kunnen met collectieve contracten overstappen naar een andere verzekeraar. Het CPB document(5) stelt verder dat om concurrentie te bevorderen er zo snel mogelijk een toezichthouder (= de nieuwe zorgautoriteit(108) wordt een fusie tussen het CTG en de NMa) moet komen.

Economen denken dat als op de consumptiemarkt het product bij concurrentie beter wordt, dit ook op de markt van de gezondheidszorg zal werken.

Nederland probeert efficiencyverbeteringen in de zorg te bereiken door meer marktwerking in deze zorg te introduceren. De denkfout van de economen echter is gezondheid als consumptiegoed te beschouwen. Echter gezondheid is, zoals eerder gesteld, menselijk kapitaal, waarin geïnvesteerd dient te worden. Met de ZVW heeft Nederland gekozen voor privatisering van de ziektekostenverzekering. Met in deze ZVW een mix van "marktdenken" en "solidariteit".

Zorgverzekeringswet (ZVW) (201)
principe van het (gereguleerd) marktdenken	principe van solidariteit
benchmarking, marketing	verzekeringsplicht elke Nederlander
(publicatie) prestatie-indicatoren	hetzelfde basispakket voor iedereen
selectie o.b.v. (on)gunstig risicoprofiel	hierbij acceptatieplicht voor ZV
eigen risico, no-claim	kostenverevening (risicosolidariteit)
eigen verantwoordelijkheid	inkomenssolidariteit (wet zorgtoeslag(204))
WTG met maximumprijzen blijft gehandhaafd	dezelfde polis geeft dezelfde premie
bonus/malus met "pay for performance"
regie bij private ZV's, die winst mogen maken
functionele zorgomschrijving, niet wie zorg levert
concurrerende (andere) zorgaanbieders op markt
introductie van PGB's ook in de curatieve sector
streven naar licht overschot van zorgaanbieders
zorgautoriteit ziet toe op regels van concurrentie

Zo probeert de ZVW marktprincipes te koppelen aan principes van solidariteit. En kán dat eigenlijk wel? Welke van de twee richtingen het zal opgaan, de markt óf de solidariteit, is afhankelijk van de politieke keuzes en de richting die de economie opgaat. Houden we de verzorgingsstaat met solidariteit overeind óf gaan we naar globalisering van de wereldeconomieën met marktprincipes? Het Nederlandse kabinet laat bij de inrichting van de economie wel erg de oren hangen naar "Amerika", het boegbeeld van de principes van de vrije markt. Echter uit een recente analyse van het Sociaal Cultureel Planbureau blijkt dat de steun onder de Nederlandse bevolking voor het behoud van de verzorgingsstaat onverminderd hoog is.(7)

Nog steeds vindt 62% van de Nederlanders dat de overheid meer geld uit moet geven aan openbare voorzieningen. Ook zal het Europese recht van invloed zijn op de richting die het zorgstelsel uitgaat. Uitvoering van de wet door private verzekeraars conflicteert met de 3 "kroonjuwelen" van solidariteit: kostenverevening, acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Het Europees rechterlijke uitgangspunt van de markt is namelijk een vrij verkeer van diensten.(27)

De ZVW en de reacties van werkgevers

Werkgevers hebben aangegeven moeilijk met de wet uit de voeten te kunnen.(16)

De financiering heeft in hun ogen een "open-eind-karakter". Als werkgevers ook in de toekomst blijven opdraaien voor de helft van de kosten, dan "worden wij het afvalputje van de zorguuitgaven".(17)

Werkgevers kunnen namelijk alleen voor het nominale deel van de premie een korting bedingen. Daar komt bij dat iedere werkgever bij een collectief contract voor hetzelfde aantal deelnemers dezelfde premie moet betalen ("het etalage artikel"). Zo komen resultaten van een eigen goed preventiebeleid van een werkgever niet ten gunste van de premie in het collectief contract van deze zelfde werkgever. De werkgever blijft nu teveel financier in plaats van een gewenste contractpartner in de kostenbeheersing. Daarom zijn ZV's voor de werkgever ook niet automatisch partners bij verzuimbeheersing. Veel punten zijn in de ZVW nog niet vastgelegd en een volgend kabinet kan, met AMvB's, alles weer veranderen, zo klagen de werkgevers. Een overheid die op deze manier naar behoefte kan ingrijpen, zorgt voor ondernemers zo voor een onnodig onzeker ondernemings- en investeringsklimaat. Dat willen de werkgevers niet. De klacht van de werkgevers dat de ZVW een enorme administratieve belasting betekent, wordt door de minister gepareerd met de opmerking dat de "kosten hiervan vrij bescheiden zijn, namelijk € 11 miljoen".(18)

Saillant is de opmerking van het MKB dat zorgaanbieders, ook lid van het MKB, vrezen voor wurgcontracten met de verzekeraars. Het MKB wil dan ook dat ondernemers de mogelijkheid krijgen zelf zorg in te kopen.(19)

De ZVW, de economische principes en de huisarts

De ZVW wordt ingevoerd als één beleidsonderdeel om de gezamenlijke kosten van de zorg en de sociale zekerheid te sturen en de financiering hiervan veilig te stellen. De huisarts kan hier een cruciale rol bij vervullen vanwege diens centrale positie in de eerste lijn en de specifieke eigenschappen van de huisartsenzorg. Te noemen zijn de laagdrempeligheid, het generalisme als specialisme, de integrale zorg, de kennis van het medische dossier van wieg tot graf, de beheerder van het EMD, het kunnen leggen van verbanden tussen medische problematiek en omgevingsfactoren, de geleverde continuïteit, de onafhankelijke advisering, het geven van richtinggevende begeleiding, een mogelijke regisseur bij complexe medische-sociale problematiek, het kunnen afleggen van een huisbezoek en transparantie van de inhoudelijke standaarden. Echter marktwerking zoals beoogd door de minister en de verzekeraars conflicteert met de basiskenmerken van deze huisartsenzorg. Zowel op basis van inhoudelijke als financiële argumenten. De betaalbaarheid van de collectieve zorguitgaven wordt haalbaar(der) bij investeringen in de eerstelijns zorg.(20)

Van de huisartsen mag daarbij worden gevraagd een actieve opstelling t.a.v. de preventie en de samenwerking bij de uit te voeren arbo-curatieve zorg. De zorgelijke macrocijfers m.b.t. de prevalentie van chronische ziekten en de consequenties hiervan op de kosten (zorg en sociale sector) laten de noodzaak zien van deze actieve opstelling. Echter bij de uitvoering van deze ZVW doen zich m.b.t. de eerste lijn twee problemen voor:

1. bij de invulling van de ZVW hebben zorgaanbieders geen enkele rol gespeeld. Het SER document(1) 2000 is een overeenkomst tussen werkgevers en werknemers. Het CPB document "zorg voor concurrentie"(5) is geschreven door economen. Dit heeft geleid tot marktwerking, een marktwerking die juist door huisartsen het felst wordt bestreden.(21)

   De ZVW is met dank aan deze minister en diens partijgenoten verworden tot een speeltuin voor private verzekeraars. Het naïeve uitgangspunt daarbij was dat met concurrentie tussen zorgaanbieders (en verzekeraars) de zorg beter zal worden.

2. Hoewel uit internationaal vergelijkend onderzoek blijkt dat een sterke eerstelijnszorg samengaat met een effectievere en doelmatiger gezondheidszorg.(22) (23), wil het met de investeringen voor innovatie van huisartsenzorg maar niet lukken, (4) (20) (24)

   Dat zal moeten veranderen. Markeringen daarbij zijn het loslaten van het macrokader budget huisartsenzorg, het loslaten van de CTG tariefformule bij de bepaling van de tarieven, het investeren in ondersteuning (assistentes, POH, hagromanagers), het jaarlijks indexeren van de tarieven en een tarief voor onderhoud EMD. Met een stijgende werkbelasting (Tweede Nationale Studie: periode 1987-2001 én de periode van het komende decennium) zal het macrokader lineair moeten meegroeien. Met een normpraktijk wordt bij met een norminzet een normzorgaanbod geleverd. Hierbij heeft de huisarts een normomzet, waarbij na aftrek van normkosten er een norminkomen overblijft. Verder zullen samenwerkingsverbanden worden gefaciliteerd en zal de ION gehandhaafd moeten blijven. Een nieuw huisartsenkader zal na de DHV onthoofding ontwikkeld moeten worden voor de broodnodige aansturing. Een huisartsenkenniscentrum, langs onafhankelijke weg ontwikkeld, is hierbij een noodzakelijk hulpmiddel. Evenals een duidelijk herkenbaar traject van begin tot eind van (huisarts)productontwikkeling (NHG/LHV) tot (huisarts)productverkoop (LHV). Huisartsen worden gevraagd hun mening te geven hoe de eerstelijns zorg vorm te geven. Ook dit vraagt investeringen, investeringen waar huisartsen al 6 jaar op wachten. Het moet afgelopen zijn om met het ziekelijk maximeren van (onder)investeringen.

De uitvoering van de ZVW dwingt tot het maken van scherpe keuzes.

Negentig procent van de zorg wordt afgehandeld zonder interventie van een arts. Dit kán meer worden. Wat in de eerste lijn kán, hoort in de eerste lijn. Wat in de tweede lijn móet, hoort in de tweede lijn. De prijs van de zorgkosten in de tweede lijn is te hoog, mede door een heel andere, op het orgaan gerichte, manier van werken.(20)

En waarom ziet Hoogervorst niet wat VNO in 1999 wél zag, namelijk ... "vaker en langer thuis brengt een kostenverschuiving met zich mee. Het krappe budget wordt verdeeld op historische gronden en dus is er voor de toename van de extramurale lasten geen extra geld ... de financiering heeft deze verschuiving slechts gedeeltelijk gevolgd".(25)

Stichting de Vrije Huisarts is het nog steeds niet duidelijk of de minister het nu wél of niet begrijpt.

In Vrij Nederland zegt Hoogervorst: "ik ben altijd overtuigd geweest van de importantie van de huisarts". Waarom zijn ze dan boos op u?, vraagt de journalist. Hoogervorst:" Ja, dat vraag ik me ook af. Ik kan ze tien keer vertellen hoe belangrijk ik ze vind en dan nog geloven ze niet dat ik het meen".

Het lijkt er dus op dat hij het nog steeds niet begrijpt ... Maar ja, iedereen heeft ook juist zoveel ijdelheid als hij verstand te kort komt. (Alexander Pope).