Kamerstuk:

Op 12 september 2008 komt minister Klink met een kamerstuk(1) reagerend op de motie Omtzigt(8) van eind 2007(2), naar aanleiding van het debat over de risicoverevening(4) 2008, waarin hij beschrijft:

• wat hij onder substitutie verstaat
• wat er is ondernomen om substitutie mogelijk te maken
• hindernissen die substitutie in de weg zouden staan
• aanpassingen die nodig zijn
• acties die de minister zal ondernemen
• gevolgen van substitutie voor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg
• financiële consequenties

De Vrije Huisarts meent over dit Kamerstuk:

• Klink ziet substitutie niet als doel, maar wil de zorg daar laten plaatsvinden waar in zijn ogen de kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid van zorg het beste is. Hij wil verschillen in bekostiging en financiering van dezelfde soort zorg zoveel mogelijk opheffen en vervolgens gelijk stellen. Waarna verzekeraars aan de hand van een set inhoudelijk indicatoren bij de inkoop prestaties van zorgaanbieders kunnen worden vergeleken. Het echte marktverhaal dus!
• De bekostigingstructuur en manier van financieren van zorg in het B-segment in de ziekenhuizen moeten hetzelfde worden als de structuur en manier van financieren van M&I zorg van huisartsen. Met de functiegerichte beschrijving van zorg is geen enkele zorgaanbieder (lang) zeker dat hij/zij de zorg zal/mag leveren.
• Met risicoverevening(4) worden verzekeraars gecompenseerd als zij in hun portefeuille veel verzekerden hebben met een hoog gezondheidsrisico. Waarom geldt dit riante uitgangspunt eigenlijk niet voor zorgaanbieders? Weer een rechtsongelijkheid bij partijen. Klink gaat op beide aspecten (rechtongelijkheid, gunstige regeling voor slechts een partij) niet in.
• Verplaatsen (substitutie) van zorg kan net zo goed plaatsvinden van eerste naar tweede lijn of binnen de eerste lijn van de ene aanbieder naar de andere. Geen enkel woord van Klink over het gevaar van versnippering van zorg.
• Klink erkent dat het verschil in risicodragendheid(4) voor verzekeraars bij de inkoop van zorg in de tweede lijn (gunstig) in vergelijk met de eerste lijn (ongunstig) de substitutie hindert. Eindelijk!! Maar Klink neemt vervolgens onvoldoende maatregelen. Hij zegt dat als zorgkosten niet beïnvloedbaar en voorspelbaar zijn voor de verzekeraar deze kosten buiten het financiële risico van een zorgverzekeraar moeten vallen.
  Wat een onzinnig argument!
  Ook de eerste lijn, kent net als de tweede lijn, kostenposten die niet beïnvloedbaar zijn en/of voorspelbaar zijn bij inkoop (huisvesting, technologie etc). Ook hier laat Klink voorlopig nog een rechtsongelijkheid bestaan die in strijd is met elke principe van de Zorgverzekeringswet.
• Klink wil in de eerste lijn analoog aan de functiegerichte beschrijving van eerste-lijnszorg nu ook een functionele bekostiging in de eerste lijn. Klink gaat de NZa vragen een uitvoeringstoets te starten naar de mogelijkheden hiervan. Zo komen ook de schotten van verschillende financieringswijzen tussen de verschillende eerste-lijns zorgaanbieders te vervallen. Ook met deze maatregel moeten onderlinge prestatie vergelijkingen (beter) mogelijk zijn. Dit zal de concurrentie kunnen bevorderen.
• Naast deze maatregel wil Klink ook een goed georganiseerde eerste lijn, waarin “samenhangend” de zorg wordt georganiseerd. Voor Klink zijn samenwerking en concurrentie blijkbaar geen tegenstrijdige begrippen.
• Ketenzorg-financiering zal verder via DBC’s geschieden. Uitbreiding van ketenzorg zal waarschijnlijk, naast diabetes, plaats gaan vinden voor COPD, CVRM en depressie.
  Barbara Starfield(5) (6), hoogleraar Health Policy and Management aan de Johns Hopkins universiteit(7) in Baltimore en leider van het Primary Care Policy Center van die universiteit:

  • "Hoe meer huisartsen des te lager de totale mortaliteit" (ze was kinderarts en heeft daarom ook de kindersterfte onderzocht)
  • "Hoe meer specialisten hoe hoger de mortaliteit"
  • "Een sterk op de eerste lijn georiënteerd gezondheidszorgsysteem blijkt tot goede gezondheidsuitkomsten voor de bevolking te leiden"
• Klink stelt dat om de eerste-lijnszorg te versterken voor bepaalde tweede-lijnszorg een verwijzing nodig is. Over het feit dat het aantal zelfverwijzers in 2006/2007 is gestegen van 2 naar 10%, daarover lezen we geen woord.

De Vrije Huisarts concludeert:

Het pakket aan maatregelen om substitutie te bevorderen is onvoldoende om op korte termijn veranderingen door te voeren. Daarbij worden de verzekeraars met een fluwelen handschoen aangepakt met betrekking tot verandering van risicoverevening en risicodragendheid(4). DVH stelt dat, alleen met een verandering van risicodragendheid die het juist voor verzekeraars gunstiger maakt zorg in de eerste lijn in te kopen, slechts dan en dan alleen substitutie naar de eerste lijn op gang komt. Klink verzuimt daarbij het advies van de Gezondheidsraad(3) (Barbara Starfield(5) (6)) als argument te noemen.

Voor Klink kan het verplaatsen van zorg namelijk alle kanten op.
Zo wordt duidelijk dat bij de minister niet de kwaliteit van zorg maar financiële doelstellingen de kern van zijn beleid zijn.

Alleen structureel verplaatsten naar de eerste lijn is doelmatig!
De rest is marktgeklets, minister.