Samenvatting
Deze samenvatting beschrijft niet de DVH-visie maar een aantal essentiële punten uit het NZa-rapport.
Visiedocument van de NZa(1) met een analyse over ‘Functionele Bekostiging’ [FB] van vier chronische aandoeningen waarbij de geleverde zorg en niet de zorgaanbieder uitgangspunt is. ‘Niet wie, maar wat’ wordt betaald.
Het uitgangspunt van de visie is dat de zorg gaat voldoen aan de typische kenmerken van het marktdenken in de verwachting, dat de kosten gereduceerd, de kwaliteit verhoogd en toegankelijkheid verbeterd worden.
NZa, VWS en marktpartijen: de prikkels in de eerstelijn liggen niet altijd waar deze maatschappelijk en economisch gewenst zijn Bepleit wordt de organisatie van de zorg rond de patiënt i.p.v. de patiënt rond de zorg. Bekostiging is teveel gericht op de aanbieder, te weinig op de zorgvrager.
Functionele Bekostiging biedt de mogelijkheid op kwalitatief betere en betaalbare (eerstelijns)zorg. Gaat uit van vraagsturing i.p.v. aanbodsturing. Wie de zorg verleent en waar, is ter bepaling van de zorgverzekeraar. De genoemde chronische aandoeningen zijn de eerste die in aanmerking komen voor FB. Daarna zullen overige aandoeningen en vormen van zorgaanbod (kunnen) volgen.
Kan functionele bekostiging per 1 januari 2010 voor (de eerste) vier chronische aandoeningen worden geïntroduceerd (DM, COPD, cardiovasculaire aandoeningen en hartfalen) en onder welke voorwaarden?
Het visiedocument kwam tot stand op basis van literatuuronderzoek en expertinterviews met een vijftiental marktpartijen en deskundigen uit overheid/NZa en wetenschap, waaronder de LHV en LVG. Eind dit jaar verschijnt een uitvoeringstoets over de toegevoegde waarde van FB voor de gehele eerstelijnszorg.
Geïntegreerde eerstelijnszorg [GEZ] en Functionele Bekostiging [FB] moeten bijdrage aan de publieke belangen: kwaliteit (veilig, effectief, patiëntgericht), toegankelijkheid (binnen redelijke tijd en reisafstand) en betaalbaarheid van zorg (doelmatig en efficiënt).
GEZ: multidisciplinaire eerstelijnszorg waarbij regie rond het zorgproces noodzakelijk is. Ketenzorg: samenwerking tussen zorgaanbieders, zelfstandig of afhankelijk van elkaar, rond de patiënt, met opeenvolgende stappen van hulpvraag naar (continue) zorgverlening.
Eerstelijnszorg: generalistische, laagdrempelige, ambulante zorg in de buurt, gericht op coördinatie en continuïteit. Zorggroep: juridische entiteit van groep verenigde zorgaanbieders die (regionaal) zorg verlenen rond een of meer (chronische) ziekten, gecontracteerd door zorgverzekeraars.
Samenwerking werd bekostigd via NZa-beleidsregels:
Zorg chronische aandoeningen: 4.5 miljoen burgers tegen 70% van de totale zorgkosten Focus in NZa analyse op vier chronische aandoeningen: Diabetes II, COPD, Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en Hartfalen
Over wat maatschappelijk wenselijke eerstelijns (curatieve) zorg is, bestaat grote overeenstemming tussen VWS, gebruikers, verzekeraars en aanbieders van zorg. ‘Effectieve en efficiënte zorgverlening vanuit de zorgvraag van de patiënt’ waarbij:
Prestatieomschrijving en FB moeten aansluiten bij integrale zorgvraag, binnen het stelsel van wettelijke zorgverzekeringen. En moeten niet (opnieuw) leiden tot vormen van onnodige bureaucratie De eerstelijnszorg kan een belangrijke rol spelen in de coördinatie van programmatische preventie. FB kan dubbele bekostiging wegnemen, innovatie en doelmatigheid bevorderen. De overheid heeft geen rol als de markt het zelf afkan, mist publieke belangen geborgd zijn.
Uit literatuuronderzoek blijkt de meerwaarde van gestructureerde samenwerking zit in:
Per saldo stijgen hierdoor de kosten van de eerstelijnszorg, die van de tweedelijn dalen. De besparingen in de tweedelijn zijn groter dan de meerkosten in de eerste lijn.
Naast ‘directe’ substitutie van tweede naar eerste lijn is er ‘indirecte’ substitutie binnen de eerste lijn.
Door herverdeling van zorg waarbij de meest efficiënte aanbieder de zorg gaat leveren. Bijvoorbeeld door de POH, verpleegkundige of NP: de ‘verlengde armconstructie’ waarbij de eindverantwoorde- lijkheid bij de huisarts ligt: behoud van kwaliteit tegen lagere kosten.
De zorg rond (de vier) chronische aandoeningen kent de volgende knelpunten:
Zorggroepen bestaan voornamelijk of alleen maar, uit huisartsen die de medische inhoudelijke regie over de (chronische) zorg hebben en daarmee de zeggenschap en eindverantwoordelijkheid hebben.
Ook in de literatuur wordt opgemerkt dat huisartsen in zorggroepen de regie naar zich toe trekken. De Nza concludeert dat de positie van huisartsen in (grotere) zorggroepen zeer sterk is en mogelijk tot een machtspositie kan leiden ten opzichte van verzekeraars en andere zorgaanbieders. Des te sterker wanneer het om meer vormen van zorg gaat.
De NZa onderzocht op basis van de knelpunten de voor- en nadelen, de kansen en de risico’s van GEZ en van FB in een economische analyse. Getoetst aan de publieke belangen als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Voordelen:
Voordelen:
zie verder: integratie eerstelijnszorg
Recht op zorg van voldoende kwaliteit wettelijk gewaarborgd: BIG, WGBO, Handhaving kwaliteit van zorg, preventie en medische producten door IGZ NZa waarborgt op zorgmarkt juiste, inzichtelijke en vergelijkbare informatie over product, prijs, kwaliteit en toegankelijkheid. “IGZ gaat over transparantie van de kwaliteit, NZa over kwaliteit van de transparantie”
De juiste zorg binnen redelijke reistijdsafstand en binnen redelijke tijd. Patiënten kunnen de aanbieder van hun voorkeur kiezen, Deze keuzevrijheid wordt oa beperkt door sturing binnen een programma of uitsluiting zorgaanbieders
Kansen:
De NZa concludeert dat invoering van FB bij de vier chronische aandoeningen in potentie een toegevoegde waarde heeft onder de randvoorwaarden:
Uitsluitend voor Diabeteszorg en CVRM kan per 2010 FB worden ingevoerd. Voor COPD en Hartfalen is nog niet voldaan aan alle randvoorwaarden. Indien voldaan is aan genoemde randvoorwaarden acht de NZa tariefregulering voor de vier chronische zorgvormen vooralsnog niet noodzakelijk.
Voor een doelmatige regie lijkt voor de hand te liggen dat deze taak in handen ligt van één (rechts)persoon/functionaris: de hoofdaannemer. Zorggroepen claimen en krijgen tot nu toe de regiero en zijn dus dominant. Daar zorggroepen vrijwel volledig bestaan uit huisartsen is hun marktmacht een factor van betekenis. De NZa ziet geen reden om aan te nemen dat andere aanbieders minder geschiktr zouden zijn als regisseur/hoofdaannemer, zoals:
Andere potentiële hoofdaannemers moeten kunnen toetreden tot de eerstelijns zorgmarkt door:
Druk op kwaliteit en doelmatigheid met vergelijking prijs/kwaliteit van eerstelijnszorg, door landelijk vergelijkbare indicatorinformatie af te dwingen.
NZa beschikt op basis van de WMG over instrumenten om de gewenste transparantie op te leggen.
Als patiënten kunnen kiezen worden aanbieders gestimuleerd om op de wensen van de patiënt in te spelen. De patiënt moet hiervoor voldoende informatie over prijs, kwaliteit en wachttijden hebben.
De dreiging dat patiënten kunnen switchen naar andere zorgaanbieders, maakt dat deze onderling gaan concurreren, op prijs en op kwaliteit
Bij bereikte doelmatigheidswinst in GEZ kan de patiënt/consument mogelijk daarin delen: bijv. teruggave eigen risico. Klanttevredenheidsonderzoek (bijv. CQ-index) zou onderdeel kunnen zijn prestaties.
De NZa heeft tal van taken en bevoegdheden bij het inrichten, in stand houden en controleren van de marktfunctie van de zorg. Tariefsregulering, vrije tarieven, concurrentiebevordering, reguleren van product- en prestatieomschrijvingen, contractvoorwaarden, bevorderen van transparantie, zijn enkele hiervan. Ook de NMA volgt de naleving van de mededingingswet door zorgverleners. To nu fheeft de NMA geen publieke acties ondernomen n.a.v. de groei van zorggroepen.
Aandachtspunten voor uitwerking en vaststelling van prestaties: Huidige grenzen van aanspraak op zorg (basisverzekering, aanvullende verzekering) en de (bekostigings)schotten tussen eerste en tweede lijn, belemmeren het opstellen van prestaties voor de vier chronische aandoeningen. Hiermee dient pragmatisch te worden omgegaan.
Kies voor uitwerking prestatie een tussenvorm van een algemene en een strikt omschreven prestatie met bijvoorbeeld allerlei prestatie-indicatoren of out-come waarden..
Prestatieomschrijving kent aspecten zoals:
Algemene en strikte prestatie-omschrijvingen worden in het rapport met elkaar vergeleken waarbij de NZa concludeert dat een tussenvorm wenselijk is: Uitgaan van bestaande consensusdocumenten en waarbij duidelijkheid en transparantie kunnen samengaan met flexibiliteit en ruimte voor innovatieve inititatieven.
NZa zal de inrichting van de prestatie (aanspraak omschreven zorg) verder vorm moeten geven.
Aandachtspunten:
De economische analyse richtte zich op FB bij de vier chronische aandoeningen. De lessen die hieruit te trekken vallen zijn ook van toepassing op FB van overige vormen van eerstelijns ketenzorg. GEZ en invoering FB bieden kansen en voordelen in termen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Bijbehorende risico’s en nadelen kunnen worden beperkt door:
Waar de grens ligt tussen vormen van GEZ waar doelmatigheidswinst te behalen is en waar niet, is nog onduidelijk. NZa adviseert per keten/aandoening te onderzoeken in hoeverre FB ‘rendabel’ is.
Lees hier ons corresponderende commentaarartikel:
Functionele Bekostiging: Bijl aan de Wortels van de Huisartsgeneeskunde
Bent u dit jaar al donateur van De Vrije Huisarts? Wij hebben uw steun nodig.