18 mei 2004
De plaats van de RIZ in de contractonderhandelingen tussen huisarts en verzekeraar
Bij de besprekingen over de contracten tussen zorgverzekeraar en huisarts, wordt de huisarts geconfronteerd met vaste WTG tarieven. Tot deze WTG tarieven behoren:
De door het CTG vastgestelde tarieven zijn maximum tarieven. Over hogere tarieven kan niet onderhandeld worden. Wel kan onderhandeld worden over het feit of deze modules worden opgenomen in het persoonsgebonden deel van het contract, de individuele overeenkomst (I.O.). De macrokosten van deze zorg vallen onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ).
Naast deze besprekingen kan de huisarts wél onderhandelen over de hoogte van de tarieven die vallen onder de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekering (RIZ). Hieronder vallen de oude flexizorgverrichtingen en andere modules die gekenmerkt zijn door doelmatigheid. Deze RIZ gelden voor zorg aan ziekenfondsverzekerden vallen niet onder de WTG, maar wel onder het BKZ.
Tot slot kunnen er inhoudelijke besprekingen over het contract gevoerd worden over de aanvullende verzekering. Het werk dat inhoudelijk bij de huisarts in het takenpakket hoort, kan bij de zorgverzekeraar, en diens klant de verzekerde, in de aanvullende verzekering zitten. Als de huisartsen zorg leveren voor zaken die de verzekerde in zijn/haar aanvullende verzekering heeft zitten, dan ligt het niet voor de hand deze werkzaamheden onder het basisabonnement te laten vallen. Dit is dan namelijk werk ten behoeve van de particuliere deel van de verzekering van de klant. Particuliere verzekeringen vallen in het 3e compartiment en de kosten drukken niet op het collectieve BKZ. (maar uiteraard wel op de individuele lasten van de burgers). Een vergoeding aan de huisarts op basis van een consultsysteem en tijdsbeslag ligt voor de hand. Een dergelijk consulttarief valt onder de WTG. Echter de WTG (h)erkent deze particulier verrichtingen voor ziekenfondsverzekerden in het 3e compartiment nog niet. De duidelijke beleidslijn bij overheid en zorgverzekeraars bij de introductie van het het nieuwe zorgstelsel is een steeds smaller basispakket (met een lager BKZ tot gevolg) en een steeds groter pakket aanvullende verzekeringen. Met andere woorden: de noodzaak als huisarts dit te bespreken en te regelen met de verzekeraar wordt steeds urgenter.
Dan de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekering (RIZ)
Het was de vorige Minister de Geus van VWS die richting huisartsen aangaf, dat na het wegvallen van de Lokale Kosten Component voor huisartsen zij die extra geld nodig hadden voor hun praktijkvoering maar gebruik moesten maken van de RIZ-regeling. De gelden voor de RIZ per 1 januari 2002 komen uit het variabel deel van het budget wat zorgverzekeraars krijgen om voor hun verzekerden adequate zorg in te kopen. Bij de RIZ gaat het om 5% van dit variabele budget.
| jaar |
5% van het variabele budget staat ter beschikking voor RIZ |
| 2002 | 550 miljoen euro |
| 2003 | 597 miljoen euro |
| 2004 | 623 miljoen euro |
Deze gelden komen de hele zorg ten goede en zijn dus niet exclusief voor huisartsenzorg. De RIZ heeft als doel activiteiten voor zorgvernieuwing te ontplooien. Dit zou passen bij de rol van de verzekeraar om te functioneren als regisseur in de zorg en de eigen verantwoordelijkheid die deze rol met zich meebrengt. Als voorwaarde aan zorgvernieuwing is het gevleugelde woord "doelmatigheid" gekoppeld: de RIZ moet doelmatigheidswinst opleveren. Onder doelmatigheidswinst wordt verstaan:
De procedure voor het aanvragen van RIZ gelden door de zorgverzekeraar is als volgt:
Voor het starten van een activiteit dient de verzekeraar een activiteitenplan vast te stellen. In dit plan wordt de mate van zorgvernieuwing en doelmatigheidswinst beschreven. Ook wordt hierin beschreven welke personele en materiële middelen nodig zijn, evenals hoe de verzekerden worden geïnformeerd. Het is aan de toezichthouder van de verzekeraars, het CTZ, om te bepalen of het project aan de criteria van de subsidievoorwaarden voldoet. Geeft het CTZ "groen licht" dan stelt het CVZ de RIZ subsidiegelden vast en betaalt deze aan de bewuste verzekeraar. Er is dan, zoals dat heet, "een betaaltitel voor de algemene kas". Tevens neemt het CVZ het project op een projectoverzicht op hun internetsite en geeft elk project een unieke code. Dit heeft geresulteerd in een overzicht van al 38 pagina’s. Vermelding op deze site zegt nog niets over goed- of afkeuring van de projecten. Dit wordt pas later bekend gemaakt. Het is dus aan de verzekeraar dit plan aan te kaarten, maar ook om er over te beslissen. In deze ‘wachttijd’ voor goedkeuring van het CTZ is de verzekeraar zelf risicodrager. De verzekeraar draagt ook het risico om in een jaar niet het macrobedrag van de 5% initiatiefruimte van het toegekende verstrekkingenbudget te overschrijden. Bij overschrijding van het budget, is de verzekeraar zelf risicodrager. Dit heeft als consequentie dat een project bij de ene verzekeraar wél, en bij de andere niét wordt goedgekeurd en uitbetaald. Dit verklaart tevens de verschillen in sommige tarieven tussen verzekeraars. Een kwestie van prioriteitstelling bij de verzekeraar dus! Het tarief van een RIZ module of flexizorgtarief wordt bepaald door onderhandelingen tussen verzekeraar en aanbieder. Letterlijk staat er op pagina 3 van een stuk uit 2003 van het CVZ, dat "door gebruik te maken van openbare informatie kan met concullega’s worden uitgewisseld wat een reële prijs per product is." concullega’s zijn, in de ogen van het CVZ, collega zorgverzekeraars, die concurrerend moeten werken.
En dan de huisarts en RIZ
In de door de verzekeraars voorgelegde contracten zijn de teksten van RIZ verrichtingen en andere specifiekere doelmatigheidsmodules al voorgedrukt. Het is natuurlijk ook aan de huisarts zelf om naast de basiszorg zelf pro-actief projecten met doelmatigheidswinst te presenteren. In de contractbesprekingen kan worden overlegd of de verzekeraar een dergelijk project wil aangaan. Ook kan onderhandeld worden over de hoogte van het tarief. Nu zijn de flextarieven een equivalent van het consulttarief, maar met het verdwijnen van de DHV-en en dus het verdwijnen van afspraken tussen DHV-en en regionale verzekeraars, kunnen ook andere tarieven worden bedongen. Het zal de verzekeraar zijn die snel zal wijzen op haar risico/beperkingen m.b.t. de RIZ-tarieven: CTZ goedkeuring pas achteraf en geen overschrijding van hun eigen 5% marge. Dat is het proces van onderhandelen en van prioriteitstelling . Modernisering van de eerste lijn is één van de topdossiers van verzekeraars. Laten partijen maar bewijzen dat deze modernisering hen ernst is. Wie niet investeert in innovatie en toekomst van de eerste lijn, zal na de gegevens van de 2e Nationale Studie bedrogen uitkomen! Een pro-actieve instelling van de huisarts is daarbij wel een voorwaarde.
Zo moeilijk is het toch niet om projecten te bedenken met als kenmerk "doelmatigheid", dan wel "vergroting van de toegankelijkheid". Voorbeelden:
Wat de huisarts ook voorstelt, een RIZ plan kan niet door de huisarts worden ingediend. Medewerking van de verzekeraar is een absolute voorwaarde, sterker de verzekeraar vraagt aan, de verzekeraar beschikt en beslist over de betaling. Zo zit de wetgeving (nog) in elkaar. Een overeenkomst van een huisarts over een RIZ afspraak met de ene verzekeraar geeft geen rechten in overeenkomsten met andere verzekeraars. In theorie zou er nog met 24 verzekeraars onderhandeld moeten worden. Het CVZ advies aan VWS om voor verre verzekerden de huisarts de mogelijkheid te bieden bij alle hulp uitsluitend op basis van verrichtingen te declareren, is door VWS niet overgenomen. In de praktijk conformeren de meeste kleine verzekeraars zich aan de afspraken die de huisarts maakt met zijn/haar hoofdverzekeraar. Een pragmatische benadering van deze concullega’s. Een alternatief zou zijn om met verzekeraars met minder dan 2% (of nog meer?!) verzekerden de afspraak te maken te declareren op basis van verrichtingen met particulier consulttarief .
Wat een punt van aandacht is, is het feit dat sommige verzekeraars D&O gelden inzetten voor zorgvernieuwingactiviteiten. Dit moet bij de contractbesprekingen niet geaccepteerd worden. D&O staat immers voor deskundigheid en ondersteuning van de reguliere praktijkvoering en vormt in ons financieringssysteem een apart WTG tarief: (voorlopig tot 1-1-2005)
Wel zal met de verzekeraar moeten worden overlegd wáár precies deze D&O gelden, bijna € 2500 voor een normpraktijk met 100% ziekenfondsverzekerden, voor worden ingezet.
Het aloude advies om pas een contract te tekenen wanneer de randvoorwaarden van de praktijkvoering zodanig zijn ingevuld, dat de huisarts zijn werk fatsoenlijk kan uitvoeren, dat advies heeft nog niets aan actualiteit ingeboet. Nog steeds geldt beter geen contract dan een slecht contract.