IV Huisartsen "let op uw saeck"
want "al te goed is allemans gek"
Het LHV-bestuur heeft de laatste twee jaar gekozen voor stille diplomatie in het overleg met minister Klink, verzekeraars, NZa en Tweede Kamerleden. Het bestuur wilde niet alleen investeren in kennis, inhoud en ervaring maar ook in een goede relatie met haar gesprekspartners als noodzakelijke voorwaarde voor goede onderhandelingsresultaten. Het gaf aan weer "on speaking terms: te zijn en samen te werken aan de gezamenlijke ambitie: versterking van de huisartsenzorg werkzaam in "De Nieuwe Praktijk" in een geïntegreerde eerstelijn.
De voortdurend positieve berichtgeving via LHV-site, verenigingsblad "Huisarts in Praktijk", Ledenraad en andere media, deed de leden geloven dat de LHV en VWS het eens waren over allerlei belangrijke taken die de huisartsen op zich zouden gaan nemen. Het vertrouwen in elkaar leek groeiende.
Een "mooi weer bericht" zonder terughoudendheid waarbij steeds meer innovatief zorgaanbod, aangepast aan de eisen van deze tijd, door het LHV-bestuur werd gepresenteerd. De huisarts als:
Verder de aanscherping van zijn professionele verantwoordelijkheid in het kader van:
Naast al deze zorgtaken die (in de media) werden gelanceerd, hebben de huisartsen de afgelopen jaren reeds een indrukwekkende toename van hun werklast ervaren. Los van de declaratielasten die tussen 2002 en 2006 met 79% stegen (met € 89 miljoen!) en de toename van de administratieve workload (ruim 26 uur per week per huisartsenpraktijk) door regelgeving, declaratieverkeer, contractering en andere bureaucratische ontwikkelingen in de zorg, gaat het om miljoenen extra verrichtingen in de basiszorg en in de M & I projecten. Het is daarbij extra navrant dat, terwijl de declaratiekosten van de verzekeraars met € 27 miljoen af namen, zij bij de toegenomen declaratiekosten voor de huisarts (€ 89 miljoen) het zogenaamde "kwartje" voor het elektronisch declareren per 1 januari 2008 afschaften. De totale kosten voor de verzekeraars van deze bijdrage lagen rond de € 15 miljoen per jaar. Dat het elektronisch declareren direct heeft bijgedragen aan de reductie van de declaratiekosten van de zorgverzekeraars, zal niemand ontkennen. Maar dankzij de heersende moderne neoliberale marktpolitiek van Klink en NZa, waarbij de ongelijke marktmacht nu eenmaal is zoals die is en ongemoeid in stand gehouden wordt, incasseert de sterkste en betaalt de zwakste van de marktpartijen. Hiertegen heeft het LHV-bestuur terecht geprotesteerd, maar haar krachteloze interventie bleef zonder resultaat.
| Vergelijking kostenontwikkeling totale declareerproces per doelgroep | ||||
| bedragen x miljoen € | % | |||
| 2002 | 2006 | 2002-2006 | percentage | |
| Apotheekhoudenden | 123 | 151 | 28 | 22,8% |
| Fysiotherapeuten | 121 | 211 | 90 | 74,4% |
| Huisartsen | 112 | 201 | 89 | 79,5% |
| Tandartsen | 93 | 86 | -7 | -7,5% |
| Verloskundigen | 5 | 5 | 0 | 0,0% |
| Ziekenhuizen | 171 | 312 | 141 | 82,5% |
| Zorgverzekeraars | 244 | 217 | -27 | -11,1% |
| Totaal | 869 | 1.183 | 314 | 36% |
Over de concrete inzet bij de onder"handelingen met VWS en ZN vanaf september 2007 is het LHV-bestuur steeds in het vage gebleven. De Ledenraad vroeg er kennelijk ook niet naar en volgde zonder noemenswaardige discussie in de achterban over mogelijke inzet of leveringsvoorwaarden voor (nieuw) zorgaanbod. Naast een goed verhaal, een onderbouwde visie en een constructieve werkrelatie met begrip voor elkaars standpunten is uiteindelijk gepaste financiering voor De Nieuwe Praktijk nodig. Het is onduidelijk wat partijen over gepaste financiering en randvoorwaarden van De Nieuwe Praktijk hebben afgesproken.
De LHV heeft bij de minister in een laat stadium op tafel gelegd wat de prijs is van de gezamenlijke ambities: € 400 miljoen, verspreid over een aantal jaren.
Door de beroepsgroep, dus ledenvergadering of Ledenraad, is nimmer het besluit genomen om de normering als grondslag voor de financiering van het basisaanbod in de huisartsenpraktijk over boord te zetten. Het LHV-bestuur zal deze financieringsgrondslag dus als basis moeten blijven hanteren. Daarbij zijn normkosten, norminkomen bij norminzet bij levering van de basiszorg, in een normpraktijk nog steeds de toetsbare ijkpunten. Beoordeling van de onderhandelingsresultaten zonder (de erkenning) van deze normering wordt anders een slag in de lucht(kastelen).
Een jaar geleden begon het gesjacher al met een grote uitruil, of liever de grote verdwijntruc. Het wegstrepen van niet uitbetaalde inschrijfgelden tegen het "te veel aan consulten". Geen compensatieclaim voor het vele overwerk in het declaratiedebacle van 2006 en 2007. Voor het derde jaar géén indexering in 2008. "Er werd tijd gecreëerd om in 2008 te werken aan een betere financieringsstructuur". Wat precies eind 2007 en begin 2008 de inzet is van het LHV-bestuur voor 2009 blijft ongewis.
Toen in augustus 2008 bleek dat Klink de LHV-rekening van bovenstaande € 400 miljoen niet wilde betalen, stelde het LHV-bestuur bij de aanvullende onderhandelingen voor om dan in elk geval het budget voor de herhaalreceptuur te versleutelen in het inschrijftarief.
Daar is strategisch wat voor te zeggen, maar ook dit doel is niet bereikt.
Wel werd door Klink, juist op dit onderdeel van onze omzet, besloten om vanaf 2009 een feitelijke korting van € 84 miljoen door te voeren. En dat is keihard aangekomen bij de huisartsen.
Feitelijk heeft het LHV bestuur voor haar leden materieel niets bereikt., mede doordat het op haar zelf gekozen onderhandelingsroute helaas diverse steken heeft laten vallen:
De LHV heeft bezwaar aangetekend in vele dossiers maar zonder dat dit tot iets vruchtbaars of iets tastbaars leidde. De argumenten en feiten blijven echter recht overeind staan. Doordat de LHV niet altijd voor openbaarheid koos, kunnen deze LHV-bezwaren noch getoetst, noch gesteund worden. Daar waar openbare discussie wenselijk was geweest, heeft de LHV gekozen voor stille diplomatie. De kostprijs van een aantal "gezamenlijke" ambities was in de zomer 2008 € 400 miljoen en deze kostprijs blijft ook na het bezuinigingsbesluit van Klink € 400 miljoen. Indien Klink en verzekeraars (wel) vooruitgang wensen met deze ambities, dan zullen zij met concrete financiering voor het ambitieuze bouwwerk moeten komen in plaats van met luchtkastelen.
In de veronderstelling van verbeterde betrekkingen, achteraf dus onterecht, en het "samen de schouders er onder" van alle partijen, is het bezuinigingsdictaat van Klink, een zware dreun voor de huisartsenzorg. Een vijandige opstelling, een niet mis te verstaan signaal, dat alles zegt over de waardering van deze minister voor het "samen optrekken de afgelopen jaren". Als die verhoudingen echt goed waren, als het menens was geweest met die toegenomen ontvankelijkheid voor onze argumenten, dan had deze minister andere keuzes gemaakt.
Nu resteren nog de onder dwang opgelegde medewerking aan de implementatie van het onzalige, landelijke EPD, op straffe van hoge boetes, en de verplichte medewerking aan het kostenonderzoek van de NZa. Voor iedere deelnemer hieraan, is duidelijk welke uitkomst het politieke Toezichtsorgaan NZa uit de onderzoekshoed zal toveren: "huisartsen (ont)vangen teveel euro's". Als het Klink daarbij lukt de Tweede Kamer ervan te overtuigen dat het macrokader heilig is, kunnen na de afronding van het kostenonderzoek, nog grotere kortingen verwacht worden op de compensatie van praktijkkosten.
De huidige paradoxale opstelling van Klink heeft de huisartsen overvallen: vanaf zijn aantreden heeft hij immers de suggestie gewekt dat hìj nu juist het belang inzag van versterking van de eerstelijn. Niet alleen om de potentiële gezondheidswinst die daarmee is te bereiken, maar zeker ook vanwege het economische perspectief: het betaalbaar houden van de gezondheidszorg met behoud van kwaliteit. De LHV zit op één spoor met de minister, dacht de achterban.
Maar dat dacht het LHV-bestuur waarschijnlijk zelf ook. Tot 10 september 2008. De LHV-voorzitter gaf recent in een onnavolgbaar snelle woordenvloed tekst en uitleg in NOVA.
Dat optreden was aandoenlijk, maar doet vermoeden dat het LHV-bestuur zelf ook totaal verrast was door de vastberadenheid van Klink om zijn bezuiniging op te leggen. Dit gedrag van de voorzitter legitimeert opnieuw het stellen van de vraag of de bekostiging van "de Nieuwe Praktijk" ooit wel een agendapunt was of is geweest??
Het eindresultaat is een onderhandelingsdebâcle zonder transparantie, ijkpunten of toetsingsmoge-lijkheden. Nu pas blijkt, navrant genoeg, dat na twee jaar overleg en lobbyactiviteiten feitelijk niets betekenisvols bereikt is. Het LHV-bestuur en het LHV-bureau, met in hun spoor alle Nederlandse huisartsen, zitten met een kater. Randvoorwaardelijk en materieel is het resultaat gewoon nul. De facto is het saldo zelfs negatief. Er is geen geld beschikbaar om huisartspraktijken beter te laten functioneren.
Beseft Klink eigenlijk wel dat huisartsen laaiend zijn? Laat de minister vooral geen illusies koesteren over de bereidheid van huisartsen met hem op hetzelfde pad verder te gaan. Daarvoor is het vertrouwen niet meer aanwezig. Klink heeft zich gepresenteerd als een gesprekspartner met wie geen betrouwbare afspraken te maken zijn. En dat leidt tot (soms zeer kostbare) vertrouwenscrises, zoals we inmiddels (mondiaal) ervaren hebben. De LHV dient gewaarschuwd te zijn!
Een bijzondere positie in het versterken en professionaliseren van de huisartsenzorg neemt sinds jaar en dag het NHG in. In oorsprong een wetenschappelijk instituut met een rijk verleden, met internationale faam, door het ontwikkelen van de huisartsgeneeskundige protocollen, de "NHG- standaarden".
De laatste jaren is het NHG gedwongen, na stopzetting van bepaalde geldstromen door de vorige minister van VWS, Hoogervorst, om initiatieven te ontwikkelen op zoek naar nieuwe financieringsbronnen.
Zo werkt het NHG niet meer alleen voor en namens haar leden (huisartsen) maar is het instituut ook werkzaam voor andere opdrachtgevers, waaronder de minister van VWS.
Een structureel probleem dat ons insziens kleeft aan het ontwikkelen van nieuw zorgaanbod of aan het verbeteren van bestaande zorgprogramma's, is dat dit werken aan de inhoud van de huisartsgeneeskunde geïsoleerd plaatsvindt van de markttechnische aspecten, zoals kosten van implementatie en uitvoering op de werkvloer. Nieuw zorgaanbod wordt gepresenteerd zonder de financiële implicaties: wat zijn de kosten voor de huisarts van implementatie? Personeelskosten, kosten van praktijkinfrastructuur, kosten voor scholing en aanschaf van materialen. En al helemaal ontbreekt er een advies omtrent een reële verkoopprijs.
Een tweede probleem kan zijn dat het kennisinstituut NHG, werkend in opdracht en gefinancierd door bijvoorbeeld VWS, zorgaanbod of onderzoeksresultaten presenteert die los staan of zelfs tegengesteld zijn aan de belangen van de eigen donateurs: de huisartsen. De minister die bijvoorbeeld kwaliteitscriteria opschroeft, nieuw zorgaanbod beschikbaar wil stellen, hogere eisen stelt aan bereikbaarheid van huisartsen.
Het NHG formuleert de professionele inhoud in de veronderstelling daarmee de huisartsenzorg een dienst te bewijzen. Maar de implementatie van randvoorwaarden? Dat is een zaak van? ... ja, van wie eigenlijk? Minister Klink en de IGZ hebben inmiddels de professionele standaard in huis aan de hand waarvan de huisartsen worden afgerekend. Niet in euro's maar in nieuwe eisen en prestatie-indicatoren.
Het meest recente voorbeeld is de omstreden kritiek van IGZ op de slechte bereikbaarheid van de huisartsen. De LHV gedraagt zich in haar reactie zeer schuldbewust, maar wijst wel op het ontbreken van voldoende FTe assistentie. Wat doet het NHG: binnen enkele weken wordt er een cursus aangeboden "Telefonische Bereikbaarheid" tegen een cursusprijs van € 195 tot € 285 per persoon.
Het structurele probleem van onderfinanciering van de personeelsformatie, waardoor oa de bereikbaarheid in de knel komt, bestaat kennelijk niet voor de NHG organisatie. Sterker nog, de bereikbaarheidsproblemen worden direct vermarkt. Een zelfde alerte, zakelijke houding, maar nu ten behoeve van haar leden, zou de Vrije Huisarts voor toekomstig zorgaanbod dat "op de markt" wordt gebracht, sterk willen bepleiten.
Geen NHG-zorgaanbod meer namens de leden, dat niet beprijst is en van een marketingplan is voorzien.
Het zou in dit verband een goede zaak zijn indien naast het NHG een Financieel Economisch Departement [FED] zou worden ingesteld om de vermarkting van nieuw zorgaanbod zoals beschreven, professioneel ter hand te nemen. De LHV zou, zodra voldoende competentie aanwezig is, de verkoopfunctie op zich kunnen nemen.
De politiek stelt de norm. Het NHG gaat als wetenschappelijk instituut voorbij aan de vraag naar de onderbouwing van de mogelijke consequenties van deze norm. Het NHG rolt naar grote tevredenheid van de minister de loper uit voor zijn wensen. Dit keer (wederom) op kosten van de huisarts.
Geeft de NHG cursus straks antwoord op de volgende vragen:
Juist dan wordt een bijdrage van het NHG, dit keer om het (huisartsen)zorgaanbod te budgetteren, node gemist! Er valt nog veel te "ondernemen" door het NHG.
Het LHV bestuur ging na 10 september het land in om in regionale bijeenkomsten tekst en uitleg te geven en de leden te raadplegen. Zal dit uitmonden in een effectief en geactualiseerd LHV-strijdplan ter verdediging van de randvoorwaarden van goede huisartsenzorg en de belangen van de huisarts? Het LHV-bestuur poogt met inspirerende woorden de hoop op een betere toekomst bij de leden erin te houden en zoekt naar een consistente lijn van acties. Aan de minister is het signaal afgegeven "tot hier en niet verder" om vervolgens "Alle overleg met VWS op te schorten". Ook zal het LHV-bestuur zich aan de leden moeten verantwoorden voor haar plan van aanpak de afgelopen twee jaar en het uiteindelijke onderhandelingsresultaat. Er wordt binnen de LHV boosheid en teleurstelling geuit, maar de opkomst naar regionale bijeenkomsten is in verhouding gering geweest.
Nu bijna een maand verder is er van enig concreet LHV-actieplan om het Klinkse tij te keren, nog geen sprake. Er is inmiddels wel de nodige verwarring in de achterban. Vele vragen komen op:
Het LHV-bestuur lijkt intussen ongestoord verder te gaan met de lopende zaken. Zo werd recent het voorbeeldcontract "Arbeidsovereenkomst POH-GGZ" op de website gepubliceerd en wordt in een persbericht melding gemaakt dat minister Klink inderdaad de huisartsenbeurs "Huisartsenzorg, booming business" komt openen. Business as usual, alsof er niets gebeurd is, blijft de LHV haar achterban voeden met informatie en tracht haar leden te stimuleren om onder gemankeerde randvoorwaarden het zorgaanbod verder uit te breiden. Of schuilt er in de titel van de Huisartsenbeurs soms een verholen boodschap aan de minister en/of de leden?
Deze week bereikt de leden dan een brief van de LHV-voorzitter waarin hij drie eisen voor hervatting van het overleg met VWS formuleert:
Even verder in de brief suggereert het LHV bestuur dat het opgeschorte overleg met Klink duurt "tot de minister een gebaar maakt om de huisartsen weer aan tafel te krijgen". Een gebaar is bepaald niet hetzelfde als de eerder geformuleerde drie eisen. Daarmee ontkracht het bestuur haar eerder zo stoer gestelde voorwaarden. Kennelijk kan de minister kiezen. Hij zal vast wel een gebaar vinden dat hem niets kost.
Zeer verassend is immers, dat niet geëist wordt dat de aangekondigde korting van € 84 miljoen van tafel gaat. Wel wordt juridisch nagegaan hoe de aanwijzing door de rechter kan worden getoetst op rechtmatigheid. De vraag doemt op of de LHV en de huisartsen, net als in 2007, straks weer blij en tevreden zullen zijn en hun claims voor 2009 vergeten, indien de korting door Klink wordt ingetrokken. Hij zou dan wederom slim en goedkoop van de (eisen van de) huisartsen af komen.
Opmerkelijk ontbreken, naast opschorting van overleg en voorstellen tot vertraging van allerlei nieuwe ontwikkelingen in de huisartsenzorg, concrete actieplannen. Daarbij mist De Vrije Huisarts een duidelijke leidende rol van het LHV-bestuur bij de voorgestelde maatregelen. Zo wordt gesteld: "Reeds gestarte initiatieven van de achterban worden niet gefrustreerd" waarmee de uitstraling en het effect van landelijke maatregelen (acties) al bijvoorbaat worden ontkracht. Een dergelijke slappe stellingname met gebrekkige centrale sturing en falend leiderschap levert pas ècht frustraties op.
Maar laat Klink zich vooral geen illusies maken. Het is nu echt over. Huisartsen zullen effectieve acties voeren en maatregelen treffen. De minister profileert zich als een partij waar mee geen afspraken zijn te maken. Dat ontneemt de huisartsen de bereidheid om met hem op hetzelfde pad verder te gaan. Daarvoor ontbreekt het vertrouwen.
"De huisartsen hebben er met de POH-GGZ toch al weer een kleine € 40 miljoen van mij bij gekregen", horen we Klink al zeggen. Zou hij werkelijk denken dat de huisartsen intussen, kostenneutraal, hun praktijken, werkgeverschap en inhoudelijke verantwoordelijkheden blijven uitbreiden? Nee dus! Daar houden we vanaf nu mee op.
Dat is voor meeste huisartsenondernemers een duidelijke zaak. Met het beleid van Klink kan geen sprake zijn van verdere innovatie van de eerstelijnszorg en van voortzetting, laat staan uitbreiding, van zorgsubstitutie van tweede naar eerstelijn. Modernisering, kwaliteitsverbetering en serviceverhoging zonder benodigde financiering of garantie dat geïnvesteerd kapitaal in de tarieven wordt gecompenseerd, zullen in de ijskast verdwijnen en moeten wachten op betere tijden. En op een meer betrouwbare bewindspersoon.
En de toekomst? Verzekeraars zullen toenemend via selectieve zorginkoop de zorg daar inkopen waar zij denken dat deze het beste kan worden geleverd. Ervaringen van de afgelopen jaren met de inkoop van kraamzorg en thuiszorg zouden bij de huisartsen de alarmbellen moeten doen rinkelen. De LHV zal haar leden nu reeds moeten informeren over en voorbereiden op de wijze waarop verzekeraars, VWS en NZa het spel en de spelregels voor zichzelf bepalen. Daarbij past dat de LHV zich afvraagt hoe met zorgbudgettering om te gaan.
De nieuw ontstane situatie vraagt aanpassing van de interne LHV organisatie: bestuur, bureau, Ledenraad en Kringen behoeven de volle aandacht. Het democratisch proces in de eigen gelederen krijgt men maar niet op orde. De afstand tussen bestuur en bureau enerzijds en Ledenraad en Kringen anderzijds is te groot, waardoor de onderhandelingsinzet onvoldoende relatie heeft met de belangen van praktijkhouders, c.q. door hen onvoldoende gedragen wordt. De problemen van regionale huisartsenorganisaties (stichtingen, BV's, coöperaties) in relatie tot de LHV, zullen snel opgelost moeten worden.
Als duidelijke keuzes uitblijven, zullen de leden van die decentrale, vaak
sterke groepen, dat in toenemende mate zelf (moeten gaan) doen en zich
afwenden van de krachteloze LHV-organisatie. Mogelijk zelfs zonder LHV
lidmaatschap. Een begrijpelijke ontwikkeling, echter met als risico
verlies van (potentiële) collectieve slagkracht.
Het is de hoogste tijd. Tijd om wakker te worden.
Het roer bij VWS en Tweede Kamer moet om.
Maar zeker ook bij huisartsen, en bij degenen die hen vertegenwoordigen, moet het roer om!
Om te bereiken dat onze huisartsondernemingen zich alsnog écht kunnen versterken.
Om te voorkomen dat Klink de huisartsenzorg laat versnipperen met zijn functionele aanbodomschrijving en functionele financiering.
De potentiële capaciteit van de huisarts om de zorg betaalbaar te houden en de kans om gezondheidswinst te verhogen, behoort optimaal benut in plaats van beknot te worden.
Conclusies en aanbevelingen IV
Bent u dit jaar al donateur van De Vrije Huisarts? Wij hebben uw steun nodig.