III Zorginkoop mankeert op ongelijke speelvelden

12. Klink's Zorgmarkt: spelers op een ongelijk speelveld met verschillende spelregels

    Het speelveld van de zorgmarkt waarbij zorgaanbieders en zorgverzekeraars onder bewaking van de zorg-autoriteit op gelijkwaardige wijze en condities hun rol in de zorgmarkt kunnen spelen, bestaat niet. Terwijl de huisartsenzorg taken uit de tweedelijn moet overnemen (moet concurreren met ...), is het bestaan van een ongelijke marktpositie 3 jaar na de start van de Zorgverzekeringswet ten opzichte van de tweedelijn nog steeds niet wettelijk opgeheven. Om te begrijpen wat de basis is voor deze ongelijke marktpositie tussen eerste en tweedelijn, wordt in het kort de wijze van financiering van de tweedelijnszorg uiteengezet.

    Vòòr 2006: weinig doelmatigheidsprikkels
    De overheid heeft als taak (Grondwet) er voor te zorgen dat het zorgstelsel voor de burgers toegankelijk (beschikbaar) en betaalbaar is en dat er kwaliteitszorg geleverd wordt. Doelmatig (zuinig ) omspringen met de middelen is daarbij een noodzakelijke voorwaarde. Tot eind vorige eeuw waren er weinig instrumenten om de steeds stijgende zorgkosten enigszins in toom te houden. Ziekenfondsen declareerden hun kosten bij de overheid en particuliere verzekeraars stelden voorwaarden aan hun verzekerden en pasten hun premies aan gestegen kosten aan. Ook waren er weinig prikkels zorgconsumptie af te remmen door het (bijna) afwezig zijn van eigen (risico)betalingen.
    Voor het deelbudget "vaste kosten van ziekenhuisverpleging" werden ziekenfondsen voor 95% nagecalculeerd. Voor het deelbudget "variabele kosten van ziekenhuisverpleging" gold, bijvoorbeeld in 2004, een generiek vereveningspercentage van 30% naast een nacalculatiepercentage van 35%. Ten tijde van de ziekenfondsen werd het tot 2006 niet zinvol geacht deze fondsen risicodragend te maken voor zogenaamde "onbeïnvloedbare kosten".
    De financieringssystemen in die tijd belemmerden de substitutie van dure ziekenhuiszorg naar extramurale zorgaanbieders terwijl vergrijzing en medische technologie de kosten opdreven.
    
    Vanaf 2006: gereguleerde marktwerking met risicoverevening
    Na invoering van het stelsel van gereguleerde marktwerking en de Zorgverzekeringswet in 2006, kregen de verzekeraars een spilfunctie bij het inkopen van (basis)zorg.
    Verzekeraars zijn m.b.t. de (verplichte) basisverzekering gehouden aan een zorgplicht (voldoende zorgcapaciteit voor verzekerden) en een acceptatieplicht (iedere verzekerde zonder (risico)selectie accepteren). Verder bestaat er een verbod op premiedifferentiatie(zelfde premie voor alle verzekerden van een verzekeraar).
    Om te voorkomen dat verzekeraars met een "ongunstig" verzekerdenbestand (zoals veel chronisch zieken, ouderen of sociaal zwakkeren) tot risicoselectie zouden overgaan of "gezonde" verzekerden zien vertrekken omdat de nominale premie bij een groter volume "ongunstige" verzekerden hoger is dan voor andere verzekeraars, is het vereveningsstelsel ingevoerd. De verzekeraar met een "ongunstig" verzekerdenprofiel wordt op deze wijze financieel gecompenseerd voor het extra risico.
    Risicoselectie loont daarmee dus niet.
    
    Het Zorgverzekeringsfonds betaalt jaarlijks de vereveningsbijdrage aan de verzekeraar. De hoogte van deze financiële compensatie wordt berekend aan de hand van verzekerdenkenmerken zoals leeftijd, geslacht, aard van het inkomen, postcode, specifieke diagnose groepen (DKG's) en farmaceutische kostengroepen (FKG's). Er vindt zowel vooraf als na het betreffende kostenjaar een afrekening plaats: op grond van de te verwachten kosten resp. de werkelijke kosten die de verzekeraar heeft gehad. Zo compenseren de verzekeraars elkaar wanneer de ziekenhuiskosten tegenvallen.
    
    In 2007 heeft het CPB berekend dat € 150 hogere ziekenhuiskosten per verzekerde dit een zorgverzekeraar uiteindelijk maar € 20 kost. [bron: NRC 5 april 2007]
    Het Zorgverzekeringsfonds wordt gevoed door de (via de Belastingdienst geïnde) Inkomensafhankelijke premiegelden (van werkgevers en zelfstandigen) en door de "Rijksbijdrage Verzekerden tot 18 jaar".
    Een zorgverzekeraar komt op twee manieren aan inkomsten:
    

    1. Ongeveer 50% via de nominale premies van zijn verzekerden
    2. 50% via de Vereveningsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds

    In 2007 bedroeg dit samen rond de 25 miljard euro.
13. Financiering eerstelijn versus tweedelijn: structureel verankerde ondoelmatigheid

    Verzekeraars worden voor de vaste kosten van de ziekenhuiszorg (afschrijving gebouwen, medische apparatuur en andere kapitaallasten) in principe volledig gecompenseerd omdat een verzekeraar volgens de wetgever, deze kosten niet kan beïnvloeden. Hierop loopt de verzekeraar dus geen financieel (eigen) risico. Ten aanzien van variabele kosten van ziekenhuiszorg en specialistische hulp, loopt de verzekeraar wel enig risico, doch nog steeds een verminderd risico ("beperkte risicodragendheid") omdat de wetgever stelt dat een zorgverzekeraar bij inkoop van deze zorg dit type kosten in onderhandeling met ziekenhuizen in enige mate kan beïnvloeden. Voor de meerkosten van (extramurale) farmaceutische zorg, huisartsenzorg, hulpmiddelen en kraamzorg loopt de verzekeraar 100% eigen risico. Wanneer bijvoorbeeld de uitgaven voor huisartsenzorg hoger uitvallen dan het hiervoor gereserveerde VWS budget, dan moet de verzekeraar deze meerkosten voor eigen rekening nemen.
    Dit heeft als consequentie dat de verzekeraar die, bijvoorbeeld in overleg met regionale huisartsen, investeert in innovatie van de eerstelijn, zijn verzekerden een hogere nominale premie moet vragen dan zijn concurrent om zelf "budgetneutraal" in de markt te kunnen opereren. Dit schaadt niet alleen zijn concurrentiepositie, maar geeft ook verzekerden van andere verzekeraars voordelen zonder dat deze verzekeraars verplicht zijn er aan mee te betalen. Dit wordt het "free riders" gedrag van de "verre" verzekeraars genoemd. Deze ongelijke concurrentiepositie tussen regionale en "verre" verzekeraars wordt in stand gehouden door de NZa die aansluiting van "verre" verzekeraars bij het (regionale) hoofdcontract niet wil verplichten omdat dit zou conflicteren met de beoogde marktwerking. Per saldo investeert de regionale verzekeraar dus niet snel extra middelen in regionale huisartsenzorg. Investeringen in innovatieve zorg blijven zo uit of komen ten laste van bijvoorbeeld de huisarts zelf, zonder dat daar een adequate en structurele kostencompensatie tegenover staat.
    Kennelijk achten de NZa, VWS en Financiën het selectief toepassen van hun marktideologie van meer betekenis dan een consequente ontwikkeling en versterking van de eerstelijn. Ter voorkoming van premieverhoging – en dus ook van de uit te keren Zorgtoeslag - wordt daarbij de ongelijke concurrentiepositie tussen zorgverzekeraars geaccepteerd en bestendigd. Over Markttoezicht gesproken!

14. Kostenverevening en verschil risicodragendheid voor eerste en tweedelijn

    Verzekeraars zullen het principe van kosten- of risicoverevening niet snel en zeker niet volledig prijsgeven. Er is, zoals gezegd, met de Minister bij de start van de Zorgverzekeringswet, afgesproken dat de risicoverevening een compensatie is voor verzekeraars voor hun risico met de acceptatieplicht, zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Het verschil in risicodragendheid van verzekeraars voor de zorgkosten van eerste en tweedelijn, ten gunste van de laatste, komt de groeibestendigheid van het "aanvullend zorgaanbod", naast het basisaanbod, niet ten goede. Kostenverevening, nota bene bij wet vastgelegd, blokkeert de substitutie van zorg van de tweede naar de eerstelijn. Anders gezegd: het verschil in risicodragendheid speelt een dubbele negatieve rol. Allereerst zou er op zijn minst een gelijkwaardige risicodragendheid voor verzekeraars moeten bestaan bij de zorginkoop op het transmurale grensvlak van eerste en tweedelijn. Zowel voor de vaste kosten, als voor de variabele kosten. Want ook de huisarts heeft vaste kosten en ook bij de huisarts zijn, net als in het ziekenhuis, niet alle variabele kosten beïnvloedbaar.

15. Nalatigheid en inconsistentie van beleid bij VWS en NZa

    Zolang de regelgeving rondom risicodragendheid bij zorginkoop niet wordt aangepast, gelden nog de "oude" rechten en wordt de zorg, met zorgvraagbeïnvloeding (klachtenpoli's), naar de instelling gezogen met de meeste macht, met de meeste kapitaalkracht, met de gunstigste regelingen in de WMG (kapitaallast gebouwen), met de voordeligste risicodragendheid en de fraaiste PR. De huidige situatie is voor de verzekeraars allang best, want de duurdere tweedelijns zorgkosten valt onder de kostenverevening. Zij zullen zeker niet hun nek uitsteken voor een actieve zorgverplaatsing(substitutie) naar de eerstelijn. Het is kwalijk dat Klink en de NZa dit perverse systeem in stand houden. Dat zij geen adequate maatregelen treffen tegen het aanbod en de financiering van onnodige en dure zorg. Het recente antwoord van Klink (12.12.09, antwoord minister op motie Omtzigt) is onvoldoende.

    Klink:
    "Ik streef er naar het verschil in risicodragendheid tussen zorginkoop van eerstelijns zorg en ziekenhuiszorg op termijn zo veel mogelijk te beperken. Dit is echter aan een aantal voorwaarden verbonden. Kosten die niet beïnvloedbaar zijn door een verzekeraar, zullen buiten het financiële risico van een zorgverzekeraar moeten vallen"

    En de kosten van de huisarts die "niet beïnvloedbaar" zijn? Daar moet de huisarts wèl zelf het financiële risico voor dragen? Hoe zo, gelijke markt- en concurrentiepositie!

    Klink:
    "Ik kan helaas geen tijdschema geven wanneer aan deze voorwaarden op een adequate wijze is voldaan. Wel kan ik aangeven dat ik per 2009 weer een stap wil zetten in het gelijktrekken van de risicodragendheid tussen eerstelijnszorg en ziekenhuiszorg"

    Klink's intenties kennen we nu wel. Maar wanneer heeft hij eens het lef om zich vast te leggen op een resultaatsverplichting, 3 jaar na de invoering van de ZVW? Anderen (zoals de huisartsen) weet hij vlijmscherp de maat te nemen. Waarom zichzelf niet?

    Kritiek Europa op 112 in Nederland
    Het Europese Hof van Justitie heeft Nederland op de vingers getikt over het alarmnummer 112. Als iemand in Nederland met een mobiele telefoon 112 belt, kunnen hulpdiensten niet direct zien waarvandaan wordt gebeld. Vanaf een vaste telefoon is dat wel te zien. Nederland houdt zich volgens het Hof daarmee niet aan de regels die binnen de EU zijn afgesproken. De Europese Commissie had eerder ook al kritiek.
    Volgens Den Haag zijn er problemen met de techniek. Nederland wil het modernste systeem dat oktober vorig jaar klaar had moeten zijn, maar dat nog steeds niet is ingevoerd.
    [Teletekst 09-10-2008]

    Klink schept weliswaar het perspectief de zorgverevening en de schotten (het verschil) in financiering tussen huisartsen M & I en de DBC's uit het "vrijere" segment B aan te zullen passen, maar het verschil in risicodragendheid wordt niet opgeheven. Laat staan dat hij de zorginkoop bij de eerstelijns zorgaanbieders onder gunstiger condities wil laten plaatsvinden dan de zorginkoop bij de tweedelijn. Het kan toch niet zo zijn dat er voor zorgaanbieders verschillende spelregels zijn bij de inkoop van zorg, om de wedstrijd te spelen? Met daarbij een disfunctionerende scheidsrechter, de NZa, die noch de spelregels aanpast, noch en public de rechtsongelijkheid aan de kaak stelt. Aan zo'n partijdige scheidsrechter hebben de spelers in de Zorg niets. Deze Zorgautoriteit kan dan ook beter van het veld worden gestuurd!

    Tandeloos toezicht [bij onderwijs-, ziekenhuis- en bancaire sector. DVH]
    "Uit dit alles doemt het beeld op van tandeloze toezichthouders, niet in staat of niet genegen om in te grijpen als het er echt op aankomt. Daar is aan aantal redenen voor aan te wijzen: toegeeflijkheid, onwetendheid, ongeïnteresseerdheid, onbevoegdheid en eigenbelang ...
    Toezicht is een door burgers in vertrouwen aan derden uitbestede taak. Als dat toezicht vervolgens tandeloos blijkt, is dat vertrouwen misplaatst geweest"
    [Aukje van Roessel De Groene Amsterdammer 17.10.2008]

    Voor Klink, begrijpen we uit het VWS Kamerstuk over substitutie, kan het verplaatsen van zorg alle kanten op. De risico's die daaraan verbonden zijn, noemt hij niet: dreigende zorgversnippering en demotivatie bij zorgaanbieders om te investeren. Nu gaat het weer eens om de "keuzevrijheid" van de patiënt. Alsof doelmatigheidseisen en beheersing van steeds maar stijgende zorgkosten nu weer "uit" zijn. Zorgversnippering? Nooit van gehoord! Laat staan van hogere kosten in de tweedelijn voor dezelfde zorg.

    Klink:
    "In veel gevallen zal die keuzevrijheid van de patiënt de substitutie van zorg naar kleinschalig zorgaanbod in de buurt versterken. Sommige patiënten gaan liever naar de eigen huisarts dan naar het ziekenhuis. Tegelijkertijd geven sommige patiënten er bij bepaalde aandoeningen de voorkeur aan om naar het ziekenhuis te gaan in plaats van de huisarts, ook al is de huisarts even goed in staat om de zorg te leveren"

    Staat de minister nu als bewindsman voor de publieke zaak (kostenbeheersing Gezondheidszorg) of geeft hij als neoliberaal de voorkeur aan populistisch cliëntelisme? Zijn het wellicht electorale overwegingen? In elk geval leidt zijn gedrag tot kostbare systeemfouten.

    Minister Bos van Financiën in het Journaal:
    "Die koopkrachtplaatjes zijn niet zo belangrijk."
    Tot nu toe werd steeds gezegd dat de kosten van de Zorg niet mochten stijgen: het tast de "koopkrachtplaatjes" aan.
    Maar Bos weet beter! Elke econoom weet immers dat ieder tientje premieverhoging in de zorg, het Rijk per jaar meer dan € 60 miljoen extra kost aan uit te keren Zorgtoeslag! Ook groeit bij stijging van de nominale premie, de groep mensen die in aanmerking komt voor de Zorgtoeslag.
    
    Als de burger meer elektriciteit gebruikt, is hij meer geld kwijt aan elektriciteit.
    Als de burger vaker op vakantie gaat, is hij meer geld kwijt aan vakantie
    Als de burger vaker naar de huisarts gaat, mag (hem) dat niet meer kosten, het zou immers het "koopkrachtplaatje" aantasten.
    Dat de overheid de gestegen zorgkosten niet individueel of collectief verhaalt op de burger, is al vreemd, maar dat Klink de rekening voor de gestegen zorgvraag afwentelt op de huisartsen is "a bloody shame"

    Een tweede weg te nemen probleem is de vrije toegang tot de tweedelijn voor zelfverwijzers. Consumptie van duurdere tweedelijns zorg zonder dat er van enige drempel sprake is en waarbij de huisarts zonder probleem wordt gepasseerd. Ondanks de onnodige kosten en gezondheidsrisico's. Wanneer dan blijkt dat veel ziekenhuizen zich ook nog eens expliciet toeleggen op het aanbieden van eerstelijnszorg waarvoor zij via DBC's gefinancierd worden, stijgen de macrozorgkosten onnodig en wordt vervolgens de bezuinigingswoede van VWS in de verkeerde richting aangewakkerd.

    Conclusies en aanbevelingen III

    11. Het Markttoezicht door de NZa op het speelveld, de spelregels en de concurrentiepositie van marktpartijen, is een kostbaar fiasco.
    12. Zolang het vereveningssysteem niet is aangepast, het verschil in risicodragendheid van verzekeraars tussen eerste en tweedelijn niet is opgeheven en zolang er een vrije, drempelloze toegang is tot dure tweedelijnszorg, worden premiebetalers onnodig op hogere kosten gejaagd en lopen zij meer kans op onnodige gezondheidsschade
    13. De overheid neemt een dubbelhartige positie in ten aanzien van de handhaving van het publieke belang tegenover het belang van individuele burgers: bij gelijk zorgaanbod, krijgt een burger de vrijheid zelf te bepalen of hij dure ziekenhuiszorg boven goedkopere huisartsenzorg verkiest. Dit schaadt het publieke belang (beheersing Zorgkosten) en werkt tenslotte onnodig premieverhogend voor (andere) burgers.
    
    
    Verder naar Hoofdstuk 4: Huisartsen 'let op uw saeck' want 'al te goed is allemans gek' Gepubliceerd op 23 oktober 2008
    
    Terug naar Hoofdstuk 2: Kwaliteit heeft zijn prijs Gepubliceerd op 20 oktober 2008