II Kwaliteit heeft zijn prijs
Recent kritiseerde de Algemene Rekenkamer de politieke bestuurders voor hun hoge ambitieniveau bij het (laten) ontwikkelen van grootschalige ICT-projecten. Veel debacles zijn het gevolg geweest met honderden miljoenen verspilde en verspeelde belastinggelden. En zo zijn er meer voorbeelden van te hoge ambities van de overheid die tot desastreuze financieringsproblemen (Betuwelijn) of kwaliteitsverlies hebben geleid
(Onderwijs).
Ook Klink heeft zo zijn (te hoge) beleidsambities. Allereerst het door hem mee ontworpen Zorgmarktmodel. Daarnaast het (verplicht) beschikbaar stellen van medische gegevens van alle burgers aan allerlei zorgverleners, via introductie van en aansluiting op het landelijke EPD. Klink denkt daarmee oa. een deel van de 19.000 "onnodige" ziekenhuisopnames te kunnen voorkomen. Dat dit getal gebaseerd is op inschattingen van apothekers en dat die inschattingen meer op drijfzand dan op valide wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd, dreigt inmiddels uit de propaganda en de discussie rond het landelijke EPD te verdwijnen. Ook andere aannames die rond het EPD bestaan wekken ten onrechte de indruk dat invoering hiervan louter gezondheidsschade zal voorkomen of zelfs mensenlevens redden. Deugdelijke, evidence based onderzoeksresultaten hierover zijn nooit geleverd. Zal het landelijke EPD zich in 2009 als het zoveelste ICT overheidsdebacle manifesteren? En zal de Zwarte Piet dan door de minister (voorspelbaar) naar de huisartsen worden doorgeschoven?
Klink wenst ook meer aandacht voor preventie, voor samenwerking, voor ketenzorgprojecten. Hij wil dat er POH-GGZ medewerkers in de huisartsenpraktijken worden aangesteld. En zo zijn er meer zaken waaraan hij zijn naam en politieke lot heeft verbonden alvorens zijn missie is volbracht.
Wat deze ambities gemeen hebben is een diep geloof in de maakbaarheid van de Gezondheidsstaat: hogere zorgkwaliteit tegen lagere kosten, voor gezondere burgers, onder begeleiding van steeds transparanter werkende en beter te controleren zorgaanbieders die protocollair hun zorg leveren, die dat allemaal geadministreerd aanleveren aan toezichtsorganen als IGZ en NZA die namens de Overheid beoordelen of er wel tijdig en tegen de laagste kosten de beste zorg wordt geboden. Opvallend daarbij is dat de minister zich niet bekommert over, of zich zelf verantwoordelijkheid toedicht voor de realisatie van de randvoorwaarden om zijn ambities door te kunnen voeren. Een vrijblijvendheid die ook IGZ en NZA typeert in hun kritische opstelling naar de werkers in het veld.
In de discussie over het EPD is het van het grootste belang dat huisartsen het door patiënten in hen gestelde vertrouwen niet beschamen. Voor patiënten moet het glashelder zijn: "Bij mijn huisarts is mijn persoonlijk medisch dossier in veilige handen". Dit is van dusdanige betekenis dat handhaving van het vertrouwen, als professionele waarde binnen de artspatiëntrelatie, niet inwisselbaar is tegen de € 6000 waarmee Klink de huisarts probeert te bewegen aan de invoering van het landelijke EPD mee te werken. Het gevaar van privacyschending is onze patiënten goed uit te leggen evenals (juist) de medische risico's die het gebruik en de interpretatie van persoonlijke medische gegevens door allerlei (onbekende) zorgaanbieders tot gevolg kan hebben.
Net zoals elk grootschalig ICT project te hacken is, geldt dat ook voor het landelijke EPD. Degenen die anders geloven, hangen het verkeerde geloof aan, zijn niet geïnformeerd en onverantwoord naïef. Inmiddels hebben de verschillende (zeer beperkte) EPD-pilots in den lande aangetoond dat er ook technologisch een scala van (onoplosbare?) ICT-problemen is opgetreden. Verschillende deelnemers zijn inmiddels afgehaakt.
Zolang de veronderstelde meerwaarde van de landelijke uitrol van het landelijke EPD-project voor de individuele patiëntenzorg geen wetenschappelijke basis kent en zolang de financiële en tijdsinvesteringen ernstig afbreuk doen aan de "TIJD VOOR ZORG", dient het naar de mening van de Vrije Huisarts: "EPD, NEE" te zijn.
Verstandiger is het om het verdere ontwikkelingsproces rond het EPD voldoende tijd te geven en zeker niet onder "politiek gemotiveerde" tijdsdruk te zetten. Bottum-up in plaats van top-down. Laat de overheid zich realiseren dat zonder voldoende professioneel draagvlak, geen enkele stap gezet zal worden. Motivatie bereik je niet met boetes maar met vertrouwen in een beroepsgroep die al vele malen getoond heeft haar verantwoordelijkheid te kennen en aan te kunnen. En die in het toegekende vertrouwen door de burgers vele procenten hoger scoort dan politieke bestuurders.
Los van de inhoudelijke bezwaren tegen Klink's landelijke EPD, worden met de beschikbaar gestelde € 35 miljoen, bij lange na niet de werkelijke kosten gedekt indien huisartsen hun medische dossiers EPD-proof zouden willen maken. De LHV liet de kosten hiervan berekenen en kwam uit op circa € 200 miljoen. De tijdsinvestering is berekend op ca 800 uur per normpraktijk. Ook hier veronderstelt de minister kennelijk dat de financiering grotendeels door de huisartsen zelf zal worden opgebracht.
De beroepsgroep zelf zal het ambitieniveau van Klink ten aanzien van de huisartsenzorg naar aarde moeten laten terugkeren. Daarbij dient de vraag aan de minister te zijn:
Verder moet duidelijk zijn welke personele en professionele capaciteit er beschikbaar is en hoe het staat met het draagvlak, de motivatie onder de mogelijke veldwerkers, de huisartsen.
Indien vervolgens tot overeenstemming wordt gekomen op basis van kostencalculaties, beschikbare en gegarandeerde (meerjaren)financiering, wetenschappelijk (markt)onderzoek en valide kwaliteitsnormen, voorbereidings- en uitvoeringstermijnen en de beschikbaarheid van voldoende professionals, kan een contract worden gesloten.
De huidige ambities in het beleid van VWS zijn zelden gebaseerd op genoemde criteria maar worden veelal vanuit publicitaire of politieke waan-van-de-dag-prikkels, via de media en voortijdig geventileerd.
Als er geen extra financieringsmogelijkheden bij de overheid zijn, is het wijs dat te erkennen.
De burgers kan niet steeds meer huisartsenzorg tegen dezelfde kosten beloofd worden. Dat is weliswaar een lastige politieke boodschap maar beter dan de verantwoordelijkheid hiervoor in de schoenen van zorgverleners te schuiven of extra financiering met SUED-trucjes door de huisartsen zelf te laten betalen.
Betere bereikbaarheid, ruimere beschikbaarheid, meer kwaliteit en service zijn weliswaar fraaie politieke ambities maar zonder extra financiering of de kosten aan de burgers te durven doorberekenen, is er sprake van niet te realiseren politieke ambities. Hieraan toch vasthouden is een vorm van politieke lafheid en naïeve luchtfietserij. Het vrijblijvend shoppen vanachter Haagse VWS-bureaus op zoek naar "verhoogde efficiëntie" en "grotere doelmatigheid" teneinde noodzakelijke financieringspotjes tevoorschijn te toveren, houdt een keer op. Ook al levert dat shoppen gratis imaginaire euro's op, het heeft niets van doen met een solide financieringsgrondslag. De politieke manoeuvre, het doorschuiven van de verantwoordelijkheid naar de uitvoerders (bijv. huisartsen) voor niet financierbare ambities, lijkt in de politiek inmiddels wel tot standaard verheven maar is daarmee nog niet correct. Het draagt bij aan de verdere afbreuk van het vertrouwen in de politiek.
In de situatie dat de zorgvraag in ons land jaarlijks met circa 7 % toeneemt, treedt er in 10 jaar een verdubbeling op van de vraag. Niet uitsluitend omdat mensen zich vaker verwonden of eerder ziek worden, maar ook omdat ze sneller ongerust zijn of gemaakt worden. Het is dan met name een taak voor de huisarts om een onnodige gang naar de tweedelijn te voorkomen. Dat geeft gezondheidswinst en voorkomt onnodige zorguitgaven. Effectief anticiperend beleid van overheid en verzekeraars op een dergelijke stijging van de zorgvraag, vereist tijdige aandacht en een lange termijn visie.
Enerzijds kan deze structurele toename niet afgehandeld worden tegen hetzelfde budget. Ook niet met een onbegrensd geloof in efficiëntiewinst. Anderzijds is het de vraag of het cliëntelisme van overheid en verzekeraars en het doorgeslagen consumentisme (de patiënt als "te bevredigen klant") nog recht doen aan en in balans zijn met de publieke belangen die aan het wezen van het zorgstelsel ten grondslag liggen, tegenover de wensen van individuele patiënten/consumenten.
De vraag is wat VWS en zorgverzekeraars zelf doen om de zorgvraagstijging af te remmen.
En of zij zich realiseren wie die toegenomen zorgvraag het goedkoopst en effectiefst kan beantwoorden.
Bijvoorbeeld door onder verzekerden een zorgvuldiger gebruik te bewerkstelligen van ANW-zorg: één consult in ANW kost bijna evenveel als de basiszorg van de huisarts overdag gedurende een heel jaar: circa € 75. Het gebruik van de ANW-zorg is fors toegenomen waarbij het overgrote deel van de gezondheidsklachten niet-spoedeisend is en daarom ook overdag aan de eigen huisarts voorgelegd kunnen worden..
Zo'n boodschap naar de burgers communiceren? Daar is niet alleen politieke moed voor nodig. Dat vereist visie, vertrouwen en leiderschap.
Zodra er een gemeenschappelijke visie bestaat bij alle partijen (VWS, ZN, ziekenhuizen, huisartsen) over invulling van de nulde-, van eerste- en van tweedelijn, kan een verdere aanpassing in risicodragendheid ten gunste van de substitutie van zorg naar de eerstelijn plaatsvinden. Het vertrekpunt dient het wetenschappelijke advies van de Gezondheidsraad (Starfield) te zijn: een sterke(re) eerste lijn zorgt voor een gezonde(re) samenleving. Dit kan niets anders betekenen dan dat het voor verzekeraars juist gunstiger moet zijn om eerder zorg in te kopen in de eerste, dan in de tweede lijn. Dat houdt radicale wetswijziging in, dus werk aan de winkel voor VWS, NZa en Tweede Kamer!
Conclusies en aanbevelingen II
Bent u dit jaar al donateur van De Vrije Huisarts? Wij hebben uw steun nodig.