I Belofte maakt schuld

1. Huisartsondernemers getrakteerd op sigaar uit eigen doos: bekende SUED-financiering

   Donderdag 10 september 2008 komt na maanden onderhandelen met de LHV, minister Klink met de boodschap dat de huisartsen voor ruim € 84 miljoen worden gekort op hun praktijkinkomsten.
   Hij brengt daarvoor vanaf 2009 het huidige recepttarief van € 4,50 terug naar € 2,25. Per normpraktijk (2350 verzekerden) betekent dat een verlaging van de omzet van ca € 12.500 per jaar. Voor de gemiddelde praktijk is dat € 15.000 - 20.000 per jaar.
   Van de € 84 miljoen die wordt afgenomen wordt vervolgens het ANW-loon met € 10 per uur verhoogd, hetgeen in totaal € 15 miljoen vergt. De resterende € 69 wordt gebruikt om de kostenstijgingen (indexering) van de huisartsen per 2009 te compenseren.
   De minister pakt dus eerst € 84 miljoen uit de kas van de huisartsen en suggereert vervolgens dat de overheid de prijsindexering en de verhoging van het ANW-loon financiert.
   Deze onbeschaamde sigaar-uit-eigen-doos-truc maakt huisartsen boos en ze voelen zich voor de zoveelste keer door de overheid schandalig behandeld. Immers, ook de ministers Borst en Hoogervorst hebben vergelijkbaar politiek handwerk laten zien: financiering van huisartsenzorg uit de kas van de huisartsen en dat glashard verkopen als overheidsfinanciering.

2. Financieringsgrondslag wankelt onder Klink's willekeur

   Klink verkoopt zijn bezuinigingsmaatregel aan het publiek met het argument van de verminderde tijdsbelasting voor het voorschrijven van recepten: "dat aandeel komt in de omzet naar mijn mening niet meer overeen met het aandeel in de arbeidsureninzet." Zo redenerend zou hij bijvoorbeeld het visitetarief moeten vervijfvoudigen, administratiekosten moeten verdubbelen en de werkelijke consultduur moeten honoreren, om verrichte arbeid(stijd) passend te financieren. Klink goochelt echter, vanuit politiek opportunisme, met drogredenen en gelegenheidsargumenten waarbij consistentie en betrouwbaarheid in zijn beleid er niet toe lijken te doen. Daarbij is de financieringsgrondslag voor het recepttarief in het verleden niet de werk- of tijdsbelasting voor het uitschrijven van een recept geweest. Dit tarief is door de overheid (CTG/NZA) vastgesteld als één van de onderdelen waaruit de norminkomsten van een normpraktijk moesten bestaan.Conform normomzet, normkosten en norminkomen bij een norminzet in een normpraktijk. Het recept zou in dat opzicht niet eens apart gehonoreerd hoeven worden, indien het totale budget van zo'n € 25.000 per normpraktijk, op een andere wijze deel uitmaakt van de structurele praktijkfinanciering.

3. Farmacotherapeutische bewaking en patiëntveiligheid wegbezuinigd

   Ook zorginhoudelijk is de bewering over de werklast inzake de receptuur een blamage voor de Haagse bedenkers. "Herhaalrecepten kunnen tegenwoordig efficiënter en patiëntvriendelijker worden verstrekt dan vroeger" zo meldt VWS. Alsof het louter gaat om geautomatiseerde verzending van een receptpapiertje waarvoor geen postzegel en verzending per TNT meer nodig zijn. Klink's non-professionals hebben de bewaking door de huisarts van de farmacotherapie (polyfarmacie, interacties en contra-indicaties, gewijzigde diagnostiek of ziektetoestand van een patiënt, overleg met apotheek en specialisten t.b.v. informatie-integratie over medicatie etc.) duidelijk even over het hoofd willen zien. Daarmee wordt de patiëntveiligheid een slechte dienst bewezen. Inderdaad een blamage onder verantwoordelijkheid van Klink, met lippendienst aan handhaving en verbetering van de kwaliteit van de huisartsenzorg.

4. Akkoord VWS, ZN en LHV in 2007 over verdere verbetering en versterking huisartsenzorg

   Terug naar vorig jaar. Dinsdag 11 september 2007 verscheen van VWS, ZN en LHV het schriftelijke eindresultaat van hun onderhandelingen over het beleid m.b.t. de huisartsenzorg vanaf 2008 "Op weg naar verdere verbetering van de huisartsenzorg"
   Speerpunten of "de afspraken over modernisering en innovatie" in het Vogelaarakkoord uit 2005 voor de jaren daarna ("de beleidsagenda") waren:

   • "stimuleren van samenwerkingsverbanden in de eerstelijn"
   • programmatische aanpak chronische aandoeningen
   • substitutie van zorg van tweede naar eerstelijn
   • kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg"

   Een nieuw bekostigingssysteem moest de uitvoering van deze beleidsagenda ondersteunen.
   De minister, verzekeraars en beroepsvereniging stelden dat de rol van de huisarts steeds belangrijker wordt. Preventie, zorg voor chronisch zieken thuis, indiceren langdurige zorg. Partijen streven uitdrukkelijk naar een toekomstbestendige huisartsenzorg.
   "Huisartsen moeten in staat worden gesteld om die belangrijke rol in de gezondheidszorg te kunnen blijven vervullen en daar waar nodig uit te breiden."
   De drie partijen zien dat er al veel gebeurt en dat de huisartsenzorg zich sterk aan het ontwikkelen is.
   "Huisartsen investeren flink in hun praktijk en richten zich op verdere verbetering van de kwaliteit van de zorg die zij leveren. Huisartsen en verzekeraars maken samen veel gebruik van de module Modernisering & Innovatie, waarvoor de huisarts extra loon naar werken krijgt."

   VWS, verzekeraars en LHV spreken in het Akkoord af dat die positieve wending in de huisartsenzorg geborgd en verder uitgebouwd moet worden door onder andere:

   • versterking van de positie van de huisartsenzorg
   • de beleidsagenda (speerpunten) van het Vogelaarakkoord blijft ook vanaf 2008 onverminderd van belang
   • meer vrijheden en stimuli te bieden aan zorgaanbieders om prestaties te leveren ten behoeve van kwaliteitsverbetering
   • verdere verbetering van de bekostigingsstructuur om de juiste prikkels en randvoorwaarden te realiseren
   • substitutie van tweedelijns zorg naar eerstelijn verder vorm te geven
   • de kosten van huisartsenzorg en de te hanteren bekostigingssystematiek te analyseren
   • voldoende financiële ruimte te realiseren voor nieuwe initiatieven

   Besloten wordt niet in te grijpen in het bekostigingssysteem op dat moment ook al zijn er in 2006 en 2007 meer verrichtingen gedeclareerd dan was verwacht en ingeschat. Tot en met 2008 blijven de maximumtarieven ongewijzigd.

   "Tot zover de afspraken die we hebben gemaakt na maanden onderhandelen. Eerder heb ik al opgemerkt dat we het resultaat mede te danken hebben aan de constructieve opstelling van de andere partijen. Doorlopend zijn wij op basis van wederzijds vertrouwen en respect met elkaar in dialoog geweest. Wij danken VWS en ZN voor hun positieve instelling".
   [Brief LHV-voorzitter Akkoord LHV-VWS-ZN, 12 september 2007]

   Nog diezelfde dinsdag 11 september 2007, enkele uren nadat het publiek is gemaakt, wordt het onderhandelingsresultaat door de Ledenraad van de LHV met applaus goedgekeurd en als overwinning omarmd.

   "Ik kijk samen met de andere bestuursleden terug op een intensieve periode die heeft geresulteerd in een uitstekend onderhandelingsresultaat. De Ledenraad ben ik erkentelijk voor het gestelde vertrouwen in het nieuwe bestuur, dat heeft gekozen voor een onderhandeling gebaseerd op een harmoniemodel en niet op een conflictmodel".
   [Brief LHV-voorzitter Akkoord LHV-VWS-ZN, 12 september 2007]

5. Kritiek Vrije Huisarts op Akkoord VWS, ZN en LHV in 2007 terecht gebleken

   De Vrije Huisarts nam wat meer tijd voor bestudering en kwam op 20 september 2007 met een uiterst kritisch commentaar. Het is inmiddels duidelijk dat deze kritiek zeer terecht is gebleken. Enkele conclusies van DVH over het "akkoord" tussen VWS, ZN en LHV in 2007:

   • geen aanpassing basiszorgtarieven maar voor het derde jaar op nullijn (geen indexering)
   • geen duidelijkheid over omvang "wisselgeld" dat door de LHV (huisartsen) wordt betaald
   • DVH vreest SUED-financiering
   • kans bestaat dat definitieve afrekening naar 2009 wordt doorgeschoven
   • M&I verrichtingen staan vanaf 2008 ter discussie i.p.v. verruiming van aantal en budget
   • geen opheffing budgettaire kader huisartsenzorg (behalve consulttarieven)
   • geen (zicht op) structurele extra-financiering voor investeringen in versterking huisartsenzorg
   • beloofde herijking marktconform ANW-tarief doorgeschoven
   • akkoord op basis van zeer vage afspraken met aantal potentiële bedreigingen voor continuïteit van praktijkfinanciering
   • goede intenties en hoge verwachtingen zonder invulling randvoorwaarden, eindresultaat en kostencalculaties
   • geen juridische overeenkomst maar vooral een propagandistisch "mooi weer" akkoord dat vooral de sfeer van verbeterde relaties moet uitademen.

   De toegezegde "verbetering bekostigingsstructuur" voor de huisartsenzorg vanaf 2009, waarover in 2008 onderhandeld zou worden, is nog steeds niet bekend. Gevreesd wordt dat voor "verbeteringen" in "de Nieuwe Praktijk" alleen verbale en propagandistische maar geen budgettaire ruimte zal blijken te bestaan.
   Zoals gezegd: de eerste maatregel van Klink betreft de korting van € 84 miljoen: een navordering voor bewezen diensten die de beroepsgroep in afgelopen jaren leverde voor de versterking van de eerstelijn terwijl in het akkoord 2007 werd afgesproken vastgelegd: "... niet in te grijpen in het bekostigingssysteem ook al zijn er in 2006 en 2007 meer verrichtingen gedeclareerd dan was verwacht".
   Het is treurig om vast te stellen dat het kritische commentaar van DVH vorig jaar over de werkelijke intenties en de mogelijke gevolgen van het VWS-beleid, vrijwel op elk punt terecht is geweest.

   
   

   Vogelaarakkoord 2006/2007 Macrokader Huisarstenzorg
   	Bedragen x miljoen €
   Omschrijving	Eind 2004	Eind 2005	Eind 2006	Eind 2006	Eind 2007
   Aantal Nederlanders (x mln)	16,0	16,0	16,0	16,2	16,2
   Periode	pre-Vogelaar	start Vogelaar	Vogelaar I	Vogelaar I	Vogelaar II
   Abon. + P-tarief + populatie categorie	1.365	--	--	--	--
   Inschrijftarief	--	832	787	797	807
   Consulten	--	508	613	621	622
   Module populatiegebonden vergoedingen	--	25	23	23	23
   Module POH	29	29	81	81	98
   Module M&I	50	50	115	116	137
   Totaal BKZ-HAP excl. ANW	1.444	1.444	1.619	1.638	1.687
   ANW/HAP kosten	180	180	196	199	215
   Totaal BKZ-HAP incl. ANW	1.624	1.624	1.815	1.837	1.902

6. Klink's onbetrouwbaarheid als conditio sine qua non bij overleg en afspraken

   Het besluit van Klink om € 84 miljoen te korten op de omzet van de huisartsen, om die vervolgens als indexeringscompensatie en ANW-loonsverhoging uit te betalen, zegt veel over de onbetrouwbaarheid van het beleid van deze minister en zijn ministerie van VWS. Het is onacceptabel maar wel een realiteit waaruit de beroepsgroep haar consequenties zal moeten trekken. In toekomstige onderhandelingscontacten met de bewindsman is een zakelijker en zo nodig confronterender opstelling nodig om resultaten te bereiken en afspraken kristalhelder vast te leggen.

   Klink bestelt bij de banketbakker een fraaie slagroomtaart en verzoekt de banketbakker deze taart mooi op te tuigen. Bij het afhalen de volgende dag moet hij de leverancier € 20 betalen. Omdat hij echter maar € 15 kan betalen doet Klink een greep uit de winkelkassa en voldoet daarmee zijn schuld, de banketbakker in verbijstering achterlatend.
   Terecht waarschuwt deze ondernemer de politie om Klink te laten inrekenen wegens diefstal. Door het geschonden vertrouwen besluit de banketbakker tevens met deze corrupte klant nooit meer zaken te zullen doen. Ook al stamelt dit heerschap bij zijn arrestatie: "Ja maar, ik had niet voldoende geld in mijn portemonnee ... en die taart was nog wel bedoeld voor mijn zieke kinderen ..."

   Het is niet de eerste keer dat ministers van VWS afspraken aan hun laars lappen of beloftes niet nakomen. Het is daarom harde noodzaak dat voortaan voor overleg en onderhandelingen tussen huisartsen (LHV ea) en overheidsdienaren van VWS, heldere uitgangspunten en spelregels gaan gelden zodat geen der partijen zich daar achteraf aan kan onttrekken.

   Het gaat er daarbij om:

   • afspraken te maken die juridische volledig zijn afgetimmerd, vooral over het niet nakomen van wat is overeengekomen, inclusief sancties en boeteclausules;
   • niet mee te werken aan voortijdige publicatie van vage propagandistische akkoorden maar elk conceptakkoord eerst voor te leggen aan achterban en eigen deskundigenpanel, daarvoor ruimschoots de tijd te claimen, alvorens ook maar iets namens deze achterban te accorderen en te ondertekenen
   • met geen enkele kwaliteitsslag, innovatieproject, verbeterronde, taakuitbreiding, moderniseringsactie, volumeuitbreiding of wat voor gewenste aanpassing in de huisartsenzorg dan ook, in te stemmen zonder kostencalculatie en betalingsgarantie, bovenop het bestaande financieringsbudget voor het basiszorgaanbod.

   Elke door de minister, zorgverzekeraar of NPCF gewenste aanpassing in het zorgaanbod dient door de huisartsondernemers binnen de beroepsgroep, via het offertemodel te worden aangeboden aan VWS en zorgverzekeraars. Biedt zich een andere partij aan die tegen een lagere prijs dezelfde of betere kwaliteit van (huisartsen)zorg kan leveren? Deal!
   Marktwerking is niet door de huisartsen bedacht en gepropageerd. Evenmin de daaruit voortkomende en dreigende zorgversnippering. De keuze in deze is aan de minister en de Tweede Kamer!

   Conclusies en aanbevelingen I

   1. Met de bezuinigingsmaatregel van € 84 miljoen op de huisartsenzorg, maakt minister Klink zich ongeloofwaardig in zijn ambitie deze sector te willen versterken en verbeteren. De maatregel heeft ook negatieve consequenties voor de eerstelijn als geheel, waarbij het Klink's ambitie is deze te willen versterken als "Een Dynamische Eerstelijnszorg."
   2. Er is sprake van onbehoorlijk en onrechtmatig overheidsbestuur om de huisartsen zelf de indexeringskosten en de ANW-salarisverhoging te laten betalen: onaanvaardbare SUED-financiering.
   3. Het naar willekeur op- en afstappen van de genormeerde financieringsgrondslag voor de huisartsenzorg, ondermijnt de betrouwbaarheid van de overheid en werkt negatief en demotiverend op de ondernemingszin van praktijkhouders.
   4. Met de bezuiniging op het recepttarief geeft Klink het verkeerde signaal af over de waarde en betekenis van zorgvuldige farmacotherapeutische bewaking en patiëntenveiligheid, nota bene één van de speerpunten van VWS-beleid.
   5. De afspraken in het Akkoord van 2007, tussen VWS, ZN en LHV over de versterking van de huisartsenzorg worden aantoonbaar geschonden of zelfs in tegenovergestelde betekenis door VWS in beleidsmaatregelen opgenomen. De zorgverzekeraars houden zich stil over de uitvoering van de afspraken in het Akkoord.
   6. De voorstelling van zaken in het PR-beleid van minister Klink, dat de huisartsen "er € 65.000 bij hebben gekregen in de afgelopen jaren", is onzorgvuldig en niet in overeenstemming met de waarheid. Hij creëert daarmee doelbewust, op populistisch-strategische wijze, het beeld van "zichzelf verrijkende" huisartsen als "legitimering" voor zijn bezuinigingsmaatregelen.
   7. Bij toekomstige onderhandelingen met bewindslieden van VWS dient een professionele, zakelijke en juridische opstelling uitgangspunt te zijn. De conceptafspraken behoren, eenduidig vastgelegd, ter beoordeling aan de achterban te worden voorgelegd. De structurele onzekerheid over de correcte uitvoering van met politieke bestuurders gemaakte afspraken, dient ondervangen te worden door juridisch verankerde afspraken, inclusief sanctiemaatregelen bij schending.
   
   
   Verder naar Hoofdstuk 2: Kwaliteit heeft zijn prijs Gepubliceerd op 20 oktober 2008
   
   Terug naar: Inleiding   Gepubliceerd op 18 oktober 2008