18 december 2002
Zie ook:
Inspectie schrijft nieuwe dreigbrief aan de Club van 9 28/01/03
Akkoord Huisartsen, acties IJmond van de baanPersbericht 30/12/02
Twee brieven van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg: Een kerstavondsprookje? 24/12/02
Brief aan een IGZ-inspecteur 17/12/02
Brief van CTG's Henk van Vliet (doc) 12/12/02 naar aanleiding van
'Huisartsen IJmond stoppen met anw-diensten' MC 4/12/2002
De Wet BIG |
Artikel 87a BIG |
de WGBO
Aan de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg
Dr. J.H. Kingma
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
betreft: brief regionale inspectie inzake beëindiging ANWD
Alphen a/d Rijn, 18-12-2002
Geachte collega Kingma,
Recent kregen wij een schrijven onder ogen van de regionale inspecteur Noord-Holland, de heer C.E.J. van der Post, gericht aan een collega-huisarts. Dit schrijven leidde bij ons tot onduidelijkheid. Reden om uw visie en reactie alsmede uw medewerking te vragen.
Wat is het geval? Net als de aangeschreven collega hebben wij besloten om ons werk als huisarts per 01.01.03 te beperken tot de dagzorg. Door de stijgende werklast van nu meer dan 60 uur per week en vanwege de leeftijd (mid-vijftig) denken wij dat dat een goede beslissing is. Zeker ook om ons boeiende vak nog zolang mogelijk in goede gezondheid uit te kunnen oefenen. Verder speelt een rol dat de honorering dermate laag is dat vanuit financieel-economisch oogpunt het avond-, nacht- en weekendwerk allesbehalve een aanlokkelijke klus is.
Nu schrijft de regionale inspecteur dat hij "van oordeel is dat de organisatie van verantwoorde continue huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende 7 maal 24 uur per week tot de verantwoordelijkheid van de huisarts behoort voor de aan zijn/haar hulp toevertrouwde patiëntenpopulatie......."
Individuele 24-uurs zorg'plicht'
Laten wij duidelijk stellen dat geen enkele individuele huisarts dat fysiek kan waar maken, indien dat een 24-uurs beschikbaarheid zou inhouden. Dat kan immers geen enkel mens, zelfs een gemotiveerde hulpverlener niet. Dus een wat boude uitspraak van de regionale inspecteur, lijkt ons. Mocht de heer van der Post bedoelen dat hij het een goede zaak vindt indien huisartsenzorg 24 uur per dag beschikbaar is voor alle burgers, dan is dat een mening die hij met het overgrote deel van de Nederlandse huisartsen deelt, dat vindt dat huisartsen het best gekwalificeerd zijn, als beroepsgroep het meest deskundig is, waar het de triage betreft van medische gezondheidsproblemen in de eerste lijn. Er is overigens o.i. de jure geen basis in Nederland voor de verplichting van de individuele huisarts tot het leveren noch tot het organiseren van 24-uurs zorg. Ook Europese wetgeving maakt dit niet mogelijk, sterker nog: verbiedt deze individuele verplichting. De heer van der Post realiseert zich dit kennelijk onvoldoende.
WGBO: overeenkomst inzake concrete medische verrichtingen
Belangrijk t.a.v. bovengenoemd 'oordeel' van de inspecteur is dat hij dus niet helder aangeeft of zijn 'oordeel' z.i. op juiste wijze gebaseerd is op vigerende wetgeving. De inspecteur haalt weliswaar de WGBO aan, waarbij het kennelijk zijn interpretatie is dat een geneeskundige behandelovereenkomst zou leiden tot een 24-uurs zorgplicht van de individuele huisarts jegens zijn/haar patiëntenpopulatie. Deze interpretatie is o.i. een onjuiste. Het zou goed zijn indien uw Hoofdinspectie hierover poogt meer (juridische) helderheid te verschaffen door concreet aan te geven op welke wettelijke basis, interpretatie van wetgeving of jurisprudentie uw dienst zich baseert. Een geneeskundige behandelovereenkomst ziet o.i. op een overeenkomst inzake een geneeskundige behandeling en dat is niet hetzelfde als bereikbaarheid of beschikbaarheid van de huisarts voor alle in een praktijk ingeschrevenen op elk moment. Wanneer een individuele patiënt onder behandeling komt, dus vanaf het moment van een eerste consult voor een (nieuw) medisch probleem, gaat de geneeskundige behandelovereenkomst in. Tot en met de afsluiting van de behandeling. Tussendoor leidt de behandelovereenkomst als het ware een 'sluimerend bestaan'. In de praktijk betekent het dat een patiënt met luchtwegklachten o.b.v. bijvoorbeeld een pneumonie, bij zijn huisarts terecht kan en mag verwachten dat er adequaat onderzoek zal plaatsvinden en een gepaste therapeutische behandeling wordt geadviseerd. Na de (laatste) controle en herstelverklaring, is de (episodische) geneeskundige behandelovereenkomst weer beëindigd. Vergelijk deze situatie met exact dezelfde vorm van geneeskundige behandelovereenkomst vanuit dezelfde WGBO, die een patiënt kan hebben met de klinisch specialist. Dat de "huisarts de zorg zo organiseert dat op verantwoorde wijze de huisartsgeneeskundige zorgverlening plaats zal vinden" is duidelijk: De zorg voor de pneumoniepatiënt wordt zonodig, bij afwezigheid van de eigen huisarts, aan de waarnemend huisarts toevertrouwd met overdracht van evt. relevante medische gegevens.
Continuïteit van zorg
De genoemde regionale inspecteur koppelt vervolgens de continuïteit van de zorgverlening tijdens ANW-diensten kennelijk aan de geneeskundige behandelovereenkomst voor een gehele praktijkpopulatie. Voorzover het de actueel in behandeling zijnde patiënt(en) zou betreffen, is de basis van deze stelling nog verdedigbaar. De betreffende huisarts zal indien dat medisch noodzakelijk is de relevante medische gegevens bijvoorbeeld (kunnen laten) overdragen aan dienstdoende artsen van een huisartsenpost, een medisch dossier kunnen achterlaten bij de in behandeling zijnde patiënt of met de patiënt afspreken dat hij/zij voor betrokkene beschikbaar is bij medische calamiteiten via zijn (prive) 06-nummer. Dit laatste is al minder aantrekkelijk voor de huisarts daar er geen declaratierecht meer bestaat voor medische hulp in ANW welke de huisarts aan de patiënt verleent. Wettelijk een merkwaardig juridisch dilemma: enerzijds dient de arts (rechtens) gehonoreerd te worden voor zijn werk, anderzijds maakt hierop haaks staande wetgeving declaratie in ANW tot een economisch delict, dus strafbaar! Wellicht een punt voor uw Inspectie om aan te kaarten bij de Wetgever zodat uw dienst op die wijze kan bijdragen aan het behoud van kwaliteit van individuele patiëntenzorg. Met name voor ernstig zieke of terminale patiënten is deze zorgverlening buiten kantooruren door de eigen huisarts, immers van waardevolle betekenis. Echter, thans niet legaal declarabel.
Uiteraard geldt in de WGBO de geneeskundige behandelovereenkomst niet voor een volledige praktijkpopulatie die immers niet op elk moment als complete groep onder behandeling staat. De geneeskundige behandelovereenkomst ziet o.i. op actuele, concreet in behandeling zijnde patiënten. Met de ingeschrevenen in een praktijk bestaat weliswaar een beschikbaarheidsovereenkomst waarbij de huisarts zich bereid verklaart heeft (bij aanwezigheid) tot het leveren van medische hulp indien daarom wordt verzocht, de geneeskundige behandelovereenkomst (binnen de WGBO) komt echter pas tot stand op het moment van daadwerkelijke behandeling (Art. 7:446 BW).
Huisarts voor de dagzorg
Overeenkomstig hetgeen de regionale inspecteur van der Post verzoekt aan onze collega, die per 01.01.03 het ANW-werk zal stoppen, om hem te informeren "op welke wijze u de continuïteit van de zorgverlening tijdens ANW-diensten na 1 januari 2003 zal garanderen" zou deze vraag ook aan ons gesteld kunnen worden. Het is u uiteraard bekend dat de ANW-dienstverlening op veel plaatsen in ons land is toegewezen aan de Gezondheidszorginstellingen: Huisartsendienstenstructuren. De zorgplicht van de zorgverzekeraars is daarbij, middels contractering met de HDS, overgenomen door de HDS en aldus juridisch geregeld.
Onze praktijk meldt, als extra service aan onze patiënten, via het antwoordapparaat, op welke wijze zij bij medische noodsituaties in ANW met de HDS contact kunnen opnemen. Aan alle patiënten is overigens in het verleden reeds een brochure toegezonden over de ANW-dienstverlening door de HDS, zodat zij voldoende geïnformeerd zijn en weten dat hun eigen huisarts niet een permanente beschikbaarheid tot zorgverlening biedt. Of de HDS de ANW-diensten kan garanderen, zoals uw regionale inspecteur vraagt, is door ons niet geheel te overzien. Mocht u dat echter graag willen weten dan kunt u zich het beste tot de betreffende HDS wenden: Centrale Huisartsenpost Alphen eo. Delfzichtweg 2 te Alphen aan den Rijn.
Continue huisartsenzorg is niet identiek aan individuele 24-uurs zorg
Nog een laatste inhoudelijke opmerking. Door sommigen, ook binnen de beroepsgroep, en door uw regionale inspecteur, wordt een semantisch onjuiste betekenis toegekend aan het woord "continue" zorg binnen de huisartsgeneeskunde. De betekenis van "continue" is het best te begrijpen in vergelijking met de zorg van de klinisch specialist welke vorm van zorg(relatie) "incidenteel" of "episodisch" is. Na behandeling wordt de patiënt weer "ontslagen". Het begrip continue huisartsenzorg daarentegen wordt gekenmerkt door de continuïteit van de arts-patiëntrelatie: een vaak jarenlange (continue) zorgrelatie, soms zelfs levenslang. Ondanks dat er tussen de concrete consulten (episodische, geneeskundige behandelingen) sprake kan zijn van een beperkt contact. In de functie van beheerder van het medische dossier van de patiënt en met de inschrijving op naam, geeft de huisarts oa. uitdrukking aan dit begrip van continuïteit in de arts-patiëntrelatie. Dit "continue" heeft dus zowel een relationeel- als een medisch-inhoudelijke betekenis binnen de huisartsenzorg, overeenkomstig het basisconcept: "integrale, continue en persoonlijke huisartsenzorg" zoals dat in de jaren vijftig te Woudschoten door de beroepsgroep is geconcipieerd. "Continue" in de betekenis van de permanente verantwoordelijkheid en plicht voor een 24-uurs zorggarantie voor de individuele huisarts, is daarbij nooit de optie geweest en is niet alleen een fysiek onmogelijk ideaal, het zou ook volstrekt in strijd zijn met (Europese) wetgeving omtrent de toegestane arbeidstijd en het vrije verkeer van diensten. Maar daarover zult u ongetwijfeld reeds voldoende geïnformeerd zijn.
Jurisprudentie
Op grond van de brief van de regionale inspectie waarin wordt gewezen "op haar bevoegdheid volgens art. 87a van de wet BIG, tot het geven van een schriftelijk bevel indien door u niet voldaan wordt aan de invulling van de ANW-diensten op zodanige manier dat verantwoorde continue huisartsgeneeskundige zorgverlening gegarandeerd is", delen wij u alvast mede dat wij het op prijs stellen van uw Inspectie een dergelijk bevel te mogen ontvangen. Wij zullen dat bevel op voorhand negeren teneinde te kunnen komen tot toetsing door de rechter, van de rechtmatigheid van dit dienstplichtbevel, op basis van vigerende Nederlandse en Europese wetgeving. Dus niet uit gebrek aan respect voor uw dienst, maar louter om onze behoefte aan jurisprudentie in deze te kunnen stillen.
Graag bereid tot nader overleg met uw dienst en u bijvoorbaat dankend u voor uw medewerking.
Hopend u voldoende te hebben geïnformeerd,
Hans Nobel, huisarts in duopraktijk
Tekst van het schrijven van uw regionaal inspecteur de heer van der Post:
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is van oordeel dat de organisatie van verantwoorde continue huisartsgeneeskundige zorgverlening gedurende 7 maal 24 uur per week tot de verantwoordelijkheid van de huisarts behoort voor de aan zijn/haar hulp toevertrouwde patientenpolulatie.
De patient heeft, zoal gesteld in de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) met zijn/haar huisarts een behandelovereenkomst en moet ervan uit kunnen gaan dat zijn/haar huisarts de zorg zo organiseert da op verantwoorde wijze de huisartsgeneeskundige zorgverlening plaats zal vinden.
De inspectie wil dan ook op zeer korte termijn door u worden geinformeerd op welke wijze u de continuiteit van de zorgverlening tijdens ANW-diensten na 1 januari 2003 zal garanderen.
De inspectie wijst hierbij op haar bevoegdheid volgens art. 87a van de wet BIG tot het geven van een schriftelijk bevel indien door u niet voldaan wordt aan de invulling van de ANW-diensten op zodanige manier dat verantwoorde continue huisartsgeneeskundige zorgverlening gegarandeerd is.
Uw reactie ziek ik gaarne binnen 1 week tegemoet.
Hoogachtend, De Inspecteur voor de Gezondheidszorg.
C.E.J. van der Post, huisarts
Copie aan HAP-directeur