Inleiding

Een nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsen

Ontwikkelingen in de gezondheidszorg leggen een toenemende druk op de huisartsen en de andere eerstelijns zorgaanbieders. In een tijd waarin de zorg voor mensen thuis een steeds belangrijkere plaats inneemt, mede door de dubbele vergrijzing en de toenemende multimorbiditeit, verandert de rol van de huisarts. Dat vraagt een zeer actieve rol van de huisarts met een takenpakket dat breder is dan het huidige. Een dergelijke uitbreiding is niet mogelijk in de huidige bekostigingsstructuur van de huisartsenpraktijk. Het vergt een andere, bredere inkoop van zorg bij huisartsen. Uitgangspunt is dat goede huisartsenzorg in het belang is van iedere burger.

Over het Vogelaarakkoord is meer dan genoeg gezegd en geschreven. Niet alleen in positieve zin. Toch heeft het akkoord ook een sterk punt en dat is de combinatie van een inschrijftarief en een verrichtingentarief met daarin speciale aandacht voor specifieke probleempunten als ondersteuning, samenwerking, achterstandswijken en innovatie.

• nieuw macrokader voor huisartsenzorg
  Een zwakke schakel in het Vogelaarakkoord is echter de totale budgettering. Een probleem is dat het budget basiszorg van te voren is vastgesteld en er een tariefkorting geldt (of dreigt) wanneer het aantal verrichtingen wordt overschreden. Dat nodigt niet uit tot investeren en betekent geen "loon naar werk"(19). Bovendien kunnen huisartsen binnen een budgetneutraal financieringssysteem niet investeren en ondernemen. Een dreigende tariefskorting bij meerwerk is niet te verkopen en maakt de basiszorg niet groeibestendig. Er zal dus voor 2008 een nieuw macrokader moet worden gemaakt (zie de tabellen onderaan).
• inschrijving op naam (ION)
  Stichting de Vrije Huisarts (DVH) ziet graag dat inschrijving op naam vanuit het kwaliteitsargument geregeld wordt. Wat de uitbetaling van de inschrijftarieven betreft, stelt DVH in haar rapport "Agenda en bekostigingssystematiek huisartsenzorg 2008"(4) voor het burgerservicenummer te koppelen aan inschrijving op naam. Bij de monitoring(17) (18) van het Vogelaarakkoord is gebleken dat in 2006 voor 1 miljoen Nederlanders geen inschrijftarief is betaald. Wij willen dat in 2008 er 16,1 miljoen mensen ingeschreven staan bij de huisarts. Dit vereenvoudigt de uitbetaling en reduceert de administratieve lasten voor alle drie partijen.
• extra geld voor ontwikkeling van de huisartsenzorg
  Vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is een "Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012"(6) verschenen waarin inhoudelijk de taken van de huisarts staan beschreven: "De Toekomstvisie Huisartsenzorg ziet de huisartsgeneeskundige zorg anno 2012 als het eerste aanspreekpunt voor patiënten met hun primaire gezondheidsvragen, waarmee de huisartsenzorg dus een spilfunctie in de gezondheidszorg vervult. Om op een veelheid van medische vragen te beantwoorden, biedt de huisartsenzorg een breed pakket aan diagnostische, therapeutische en preventieve medische zorg. Daarnaast geeft de huisartsenzorg begeleiding en advies aan patiënten en hun omgeving tijdens en na hun ziekte. Huisartsenzorg blijft ook in de toekomst persoonsgericht, integraal, continu en toegankelijk. De meest in het oog springende vernieuwing is, dat de huisartsenzorg is georganiseerd in de vorm van huisartsenvoorzieningen: organisatie-eenheden waarin meerdere huisartsen onderling en met ondersteunend personeel samenwerken."
  Een dergelijke visie op huisartsgeneeskundige zorg heeft een prijs: als men dit werkelijk wil, moet dat financieel mogelijk gemaakt worden. De huisarts kan alleen regie hebben over een deel van de zorg, als hij ook invloed heeft op de randvoorwaarden daarbij.(24)
• ondernemersrisico
  Het ondernemersrisico van huisartsen moet gefinancierd worden. In de zorg spreek je niet zo snel over risico's in de vorm van geld, omdat je het ook over mensen hebt, maar toch werkt het op dezelfde manier. Personeel kan immers ziek worden, investeringen kunnen niet kosteneffectief blijken en debiteurgelden blijken voor 4 tot 5 % oninbaar. Wat is nu rendement en wat is risico in de huisartsenpraktijk? Toepassing van deze ondernemersgedachte is een voorwaarde om te kunnen moderniseren en investeren.
• lange termijn afspraken
  De één-jarige afspraken die nu gelden met de zorgverzekeraars moeten meerjarige afspraken worden. Niet voor de basiszorg, maar wel voor de aanvullende zorg en de ondersteuning.
  Want een huisarts kan niet investeren in personeel of de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten, wanneer deze zorg mogelijk na een jaar al elders ingekocht kan gaan worden.
• verder: databeheer, huisartspatiëntmanagement en samenwerkingsafspraken
  Het inhoudelijk goed laten functioneren van de huisarts in de toekomst gaat samen met een goed opgezet databeheer, de komst van een huisartspatiëntmanager(7) voor mensen met een chronische aandoening en een goede geïntegreerde eerstelijnszorg, ofwel goede samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en fysiotherapeuten, psychologen, wijkverpleegkundigen en apothekers.
• uitbreiding Modernisering & Innovatie (M&I) en substitutie
  Onderdeel van het nieuwe systeem van De Vrije Huisarts is potentiële uitbreiding(8) (9) van de lijst van M&I-verrichtingen(10). Ontwikkelingen als substitutie, preventie, vergrijzing en extramuralisering vragen om een andere organisatie en uitvoering van zorg. Huisartsen kunnen daarin een rol spelen. Bij marktwerking speelt, naast het probleem van de betaalbaarheid bij toenemende kosten, ook het gevaar van versnippering van zorg. Het categoraal "in de markt zetten" van begeleiding van chronisch zieken, het oprichten van klachtenpoli's en de superspecialisering in de tweede lijn introduceert het gevaar van versnippering én daarmee de kans op herhaling van (dure) hulponderzoeken.
  De huisarts lijkt de aangewezen persoon om M&I zorgprogramma's naast de basiszorg te gaan coördineren, wat ten goede komt aan algehele zorgintegratie, databeheer en kwaliteit van zorg. Het is aan de NHG om de inhoudelijke kant van die nieuwe programma's goed te toetsen op evidence en wetenschappelijke normering en op prestatie te beschrijven, op dezelfde manier als de NHG-standaarden(23).
  De Vrije Huisarts heeft onlangs aan de Nederlandse Zorgautoriteit een brief(9) gestuurd met daarin een bijlage met 27 voorstellen voor nieuwe M&I-verrichtingen. Aansluitend is data-integratie een belangrijk punt. Het doel is om met probleemgericht registeren het HIS op niveau te brengen en op niveau te houden. Door integratie van alle nieuwe informatie vanuit het zorgveld. De vorming van een valide patiënten-brondossier is het doel, dat in tweede instantie onder voorwaarden vrijkomt voor derden (centraal EPD). Met een valide EPD in de huisartsenpraktijk kan de huisarts vervolgens zorginhoudelijk noodzakelijke interventies uitvoeren en monitoren.
  Een preventieproject dat onderdeel kan worden van M&I is het cardiovasculair risicomanagement. Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn immers de belangrijkste sterfteoorzaken in Nederland. De NHG-standaard M84(15) behandelt de preventie van HVZ veroorzaakt door arthero-trombotische processen. Omdat het risico van HVZ multifactoriëel is bepaald, moeten de risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. De behandeling van patiënten bij een verhoogd risico is gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren, het zogenaamde risicoprofiel. De generalistisch werkende huisarts kan dit profiel opstellen en kan vanuit de geïntegreerde zorggedachte de consequenties op waarde schatten en zo nodig de maatregelen bespreken.
• transparantie en draagvlak bij huisartsen is noodzakelijk
  De volgende stap die dan gezet moet worden, is te kijken hoe je bepaalt wat goede kwalitatieve huisartsenzorg kost. Hiervoor moet je informatie hebben over de totale normkosten van ondersteuning en praktijkvoering: mensen, middelen en organisatie. Met daarnaast een tijdsanalyse ter bepaling van de nieuwe inzet in relatie tot de norminzet.
  Prijsbepaling bij Modernisering & Innovatie (M&I)(8) (9) vraagt om een evidence-based prestatiebeschrijving en kennis van de M&I organisatie en kennis van het te leveren volume.
  Een belangrijke voorwaarde voor het doen slagen van de nieuwe bekostigingsstructuur is dat de huisartsen gemotiveerd zijn. Dit systeem van tariefvorming kan alleen maar tot een succes gemaakt worden wanneer de kostenstructuur bottom-up gedragen en ingevoerd wordt. En niet topdown, zoals het nu nog gaat met bijvoorbeeld de budgettering. En een goede facilitering door de overheid is een voorwaarde op weg naar "sneller beter"(16).

Tot slot

Door de problemen rond de betaalbaarheid van de zorg en de wens om huisartsen de regie en de coördinatie van de (versnipperde?) zorg te laten voeren, ontstaat nu wellicht de juiste "sense of urgency" (20) (21) (22) om delen van de tweedelijnszorg naar de eerstelijn te verplaatsen. Dit noemen we substitutie.(10)  

Zoals bekend is de zorg van de huisarts niet duur. Immers, voor 3,6% van het totale zorgbudget handelen huisartsen meer dan 90% van de zorgvragen af. En niet in de laatste plaats is het de burger zelf die de huisarts graag wil behouden als regisseur van zijn zorg. Zoals al eerder geconcludeerd door de Gezondheidsraad: een kwalitatief sterke eerstelijnszorg is beter voor de patiënten(11).

Samenvatting

• per 2008 moet er een nieuwe bekostigingsstructuur huisartsenzorg komen
• want binnen een budgetneutraal financieringssysteem
  kunnen huisartsen niet investeren en ondernemen
• aan het inschrijftarief wordt een bedrag toegevoegd als compensatie van de door de Zorgverzekeringswet en de nieuwe financieringsstructuur ontstane problemen
• praktijkondersteuning en M&I worden grootschaliger ingezet
• speerpunten bij de nieuwe structuur zijn:
  • data-integratie
  • de huisarts als patiëntmanager bij patiënten met chronische aandoeningen
  • substitutie
• van belang is onderzoek naar het rendement en risico van huisartsenzorg. Niet alleen wat het kost, maar vooral wat het oplevert
• elke aanpassing van de systematiek dient gericht te zijn op versterking van de eerste lijn en de regierol van de huisarts hierin

Belangenverstrengeling: auteur is zelf huisarts