Inleiding

In haar rol als toezichthouder zal de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa(?)) binnenkort een onderzoek starten naar de praktijkkosten van de huisarts. Al in 2006 verrichtte de NZa het onderzoek naar de praktijkkosten van orthodontisten voor het onderbouwen van de praktijkkostencomponent uit de maximumtarieven van deze specialisten. Op dit moment onderzoekt de NZa de praktijkkosten van apothekers. De onderzoeksresultaten zullen worden gebruikt voor de bekostiging van de farmaceutische zorg in 2009 en verder.

De methode die in deze onderzoeken is en wordt gehanteerd betreft het verzamelen van werkelijk gemaakte kosten.

In 2007 heeft de NZa in haar "Oriënterende monitor huisartsenzorg"(1) (2) al aangegeven de tarieven in de huisartsenzorg te onderwerpen aan een kostenonderzoek. De enquêtegegevens zullen voor wat betreft de financiële gegevens aansluiten op de eveneens aan te leveren jaarrekening/jaarstukken van de geënquêteerde huisartspraktijk. Op dit moment, juli 2008, heeft de NZa als eerste stap een vragenlijst samengesteld, die onder een aantal huisartsen/respondenten ter toetsing wordt verspreid, om tot de juiste vraagstelling te komen voor het grotere kostenonderzoek. Naar wij weten worden meer dan 800 praktijken onderzocht.

Wat vindt Stichting de Vrije Huisarts van dit NZa-onderzoek?

Op zich is het vanzelfsprekend dat de NZa(?)-onderzoek doet om de tarieven huisartsenzorg te onderbouwen. Dat is ook haar taak. Om de huidige tarieven te toetsen op de kosten van moderne evidence-based huisartsenzorg. Op de kosten van praktijkondersteuning. Op solvabiliteit van de huisartsenonderneming. Op de kostprijs van het gewenste niveau van bereikbaarheid, innovatie en samenwerking. Op de kosten van implementatie en onderhoud van E-health ICT(?) en EPD(?). Op de kosten van accreditatie. Op de kosten van (niet) herijkte inkomenscomponenten (onderzocht in 2001 door Hay namens de LHV(?) en door KPMG(?) namens het CTG(?)). Onderzoek om een inschatting te maken van het ondernemersrisico. Kostenonderzoek waarbij de uitkomsten vervolgens gerelateerd worden aan praktijkgrootte en aan arbeidsduur/inzet van de medewerkers in de praktijk en van de praktijkhouder zelf. Zo zou het moeten zijn!

Maar wat doet de NZa?

Maar wat doet de NZa met dit onderzoek? Het gaat de werkelijk praktijkkosten meten, getoetst aan het rapport van de accountant! De werkelijk gemeten praktijkkosten nu zijn echter het gevolg van de huidige (verkeerde?) bekostigingssystematiek, met deels nog een onderbouwing volgens de CTG-structuur uit nota bene 1987.

Een dergelijk onderzoeksopzet levert cijfers op die het resultaat zijn van het VWS(?)/CTG/NZa-bezuinigingsbeleid, zoals:

• de zogenaamde efficiencykorting vanaf 1 juli 2003
• het niet doorberekenen van de gestegen LINH(?)-contactfrequentie vanaf 1996 in de tarieven
  [1996: 5.7 stijgend naar 2002: 6.6]
• € 11 miljoen bezuiniging op de ondersteuningsstructuur na 2004 (van D&O(?) naar ROS(?))
• het niet indexeren van tarieven uit het Vogelaarakkoord en later (2006/2007/2008)

Maar we zijn in 2008 wel 21 jaar verder! Blijkbaar is de hele moderniseringsdiscussie aan de NZa voorbij gegaan. De huidige gefixeerde NZa-maximumtarieven, die overal in de huisartsenzorg worden gehanteerd, zijn de dood in de pot voor ieder innovatie- en moderniseringsplan.

De NZa onderzoekt in 2008 dus de resultaten van haar eigen gefixeerde NZa-kostenstructuur. Ze kijkt achterom, in plaats van vooruit. Het onderzoeksplan staat haaks op de politieke wens om de huisarts om te vormen tot de spil in een geïntegreerde eerste lijn. Die transitie vraagt immers om investeringen en gedifferentieerde tarieven die de extra inspanningen en de steeds toenemende risico’s van de huisarts als zorgondernemer een gezonde financiële onderbouwing geven. Dit NZa-kostenonderzoek op basis van geknepen financiering legt daarentegen de basis voor een langdurige stagnatie door een absolute rem op investering in curatieve zorg en preventiebeleid.

Hoe dan nu wel verder?

VWS, NZa, IGZ(?),ZN(?), NPCF(?) en LHV, al deze partijen zeggen goede basiszorg, substitutie, preventie, geïntegreerde zorg, een dokter die patiënt manager is, een ICT-systeem dat meerwaarde biedt, te willen. Heel mooi is dat. Dat is de vraagkant. Maar na de vraagkant komt de kostenkant. Wanneer je deze beide kanten niet in relatie tot elkaar brengt, is het monitoren van alleen de werkelijk gemaakte kosten een nogal onzinnige expeditie. Er kan maar één conclusie uitkomen: te duur!

Logischer en realistischer is het om op grond van alle wensen, zoals hierboven geformuleerd, met een door alle partijen ondertekend "Aanneemplan" te komen. Daarvoor in de politiek, financiële investeringsgaranties te verwerven zodat datgene geëffectueerd kan worden waarvoor financiering beschikbaar is en uit het wensenlijstje geschrapt kan worden waarvoor geen geld is vrijgemaakt.

Zoals nu willen partijen allemaal "de moderne nieuwe praktijk", maar laten tegelijkertijd de NZa de kosten meten van de oude praktijkvoering. Of erger, ze onderzoeken de kosten van een "ouderwetse oude praktijk", noemen dat ‘de normatieve kosten’, waarna de echte kosten van alle innovaties voor de dokters zijn. Beide scenario's leiden tot bezuinigingen in de nabije toekomst. Dit soort metingen van de NZa dient maar één doelstelling: afknijpen.

Conclusie

We stellen vast dat de NZa(?) concludeert dat de markt niet functioneert en meent dat er kostbare zorgeuro’s in de zakken van huisartsen belanden die daar geen recht op hebben. Als die NZa-opvatting niet zou bestaan is er immers geen enkele reden om zo’n groot en kostbaar onderzoek uit te voeren. Is de NZa zelf tot deze opvatting gekomen? Op basis waarvan dan? Of heeft een andere partij, zoals ZN(?), mogelijk zwaarwegende aanwijzingen geleverd? Stichting de Vrije Huisarts wil toch erg graag weten waarop de ingezette NZa-onderzoekkoers is gebaseerd. Door de NZa nu haar gang te laten gaan bouwt het ministerie van VWS(?) een politiek momentum op, anticiperend op negatieve conjunctuur, om de komende jaren, meer huisartsenzorg voor minder middelen af te dwingen. Want daarmee schiet de overheid namens de burgers in haar eigen voet.

Het enige realistische antwoord op de vraag hoe de kostenstijging in de zorg beheerst kan worden zónder in te boeten op kwaliteit en beschikbaarheid voor alle burgers is namelijk: versteking van de eerstelijnszorg met de huisarts in de hoofdrol.

De enige, eerlijke en objectieve doelstelling c.q. onderzoeksvraag zou dan moeten zijn:
"Wat zijn randvoorwaarden voor het realiseren van moderne huisartsenzorg?"

En vertaald naar een vraag aan zichzelf:
"Op welke wijze kan de NZa eraan bijdragen [en erop toezien] dat dit ook gebeurt?"

Tot slot

Wat zouden huisartsen met hun cijfers te verbergen hebben? De NZa is bevoegd dit onderzoek uit te voeren. Klaar! Maar wij vrezen dat dit onderzoek in negatieve zin zeer bepalend zal worden voor de nabije toekomst. Op basis van louter inhoudelijke afwegingen en onze ervaring van de afgelopen jaren met het financieringsbeleid huisartsenzorg voorspellen we nu reeds, dat het NZa-antwoord op de onderzoeksresultaten geen bijdrage zal zijn aan de ontwikkeling van een sterkere, geïntegreerde eerstelijnszorg.

In plaats van geschiedkundig onderzoek te verrichten zou de NZa het lef moeten tonen en de kans moeten grijpen om in samenwerking met de beroepsgroep, de LHV dus, politiek en samenleving duidelijk te maken wat de kostprijs is van moderne huisartsgeneeskunde.