Maximale substitutie

Waarom substitutie?

Substitutie van zorg betekent verplaatsing van zorg. Welke zorg in de tweede lijn kan worden verplaatst naar de eerste lijn? Als goede zorg dichtbij huis kan worden geboden heeft dat de voorkeur boven zorg verder weg. Het tweede argument voor substitutie is het voordeel van continuïteit van zorg door een bekende hulpverlener of instelling. Substitutie is verder actueel uit oogpunt van kostenbeheersing. Door afnemende aardgasbaten groeien tussen 2006 en 2040 de uitgaven met meer dan 3% van het Bruto Binnenlands Product harder dan de inkomsten (1). Dit treft ook de collectiever sector van de zorg. Ongewijzigd beleid laat voor de zorg een constant stijgende kostenontwikkeling zien van ruim 5 % per jaar of meer (18). Het beleid van het kabinetBalkenende II heeft dankzij convenanten met de geneesmiddelensector, ziekenhuizen en met AWBZ-instanties al geleid tot kostenreductie. Dit zien we terug in de cijfers van de Miljoenennota’s van de laatste jaren.

Er is nu sprake van een “beheerste groei” van zorguitgaven (2). Macrobudgettair niet langer 5,1% kostenstijging per jaar zoals tussen 1999 en 2003, maar de laatste jaren een gemiddelde kostenstijging van 1,7% per jaar. Daarnaast zien we wel een forse stijging van de ‘eigen betalingen’ (2). Goedkoper voor de overheid betekent nog niet goedkoper voor de burger. Kan substitutie naast de genoemde maatregelen bijdragen aan kostenbeheersing?

Naast het probleem van de betaalbaarheid speelt ook het gevaar van de versnippering van de zorg. Het categoraal “in de markt zetten” van begeleiding van chronische ziekten (categorale zorgstraten), het oprichten van klachtenpoli’s en de superspecialisering in de tweede lijn introduceert dit gevaar van versnippering én daarmee kans op herhaling van (dure) hulponderzoeken. Zorgintegratie en dossierbeheer, nodig bij de ontwikkeling van het EPD en nodig bij het dagelijkse werk, voorkomen deze versnippering. Zorgintegratie en dossierbeheer zijn bij uitstek taken die de huisarts kan uitvoeren (22). Elke arts begrijpt dat het de zorg voor de toenemende groep multi-disease-patiënten niet ten goede komt, wanneer hij voor elke ziekte ergens anders behandeld wordt. Tot slot blijkt uit internationaal onderzoek dat een sterke eerstelijnszorg samengaat met een effectievere en doelmatiger gezondheidszorg, uiteindelijk vertaald in lagere sterftecijfers (12) (13). Aan de slag dus met substitutie!

Substitutie als financiële sturing van zorgkosten

De overheid heeft vier instrumenten om de zorgkosten te beheersen. Dit zijn:
1. eigen betalingen (2). Bij bezuiniging een hoger eigen risico, meer eigen bijdragen en no claim.
2. pakketmaatregelen. Bij bezuiniging een versmalling van het basispakket met overheveling van deze zorg naar de commerciële markt van de Aanvullende Verzekering (AV). De financiering van de AV valt immers buiten het BKZ en buiten de zorgtoeslag.
3. tariefmaatregelen via de WTG. Bij bezuiniging het ‘bevriezen’ van tarieven van zorgaanbieders met bvb efficiencykortingen.
4. het invoeren van doelmatigheidsprikkels. Bij bezuiniging streven naar een hogere (dezelfde) productie bij dezelfde (minder) middelen.

Versterking van de eerste lijn wordt vreemd genoeg niet genoemd als financieel sturingsinstrument om de kosten van het basispakket beter beheersbaar te houden. De vraag is: waarom niet? Uitgangspunt is dat wat in de eerste lijn kan, uiteindelijk ook in de eerste lijn gebeurt. Alleen wat medisch noodzakelijk in de tweede lijn moet, hoort thuis in de tweede lijn. De huisarts handelt ruim 90% van de medische hulpvragen zelf af voor 3,6 % van de kosten (21) (9) (2). Bij de tweede lijn is een omgekeerd effect te zien: met 66% van het budget van de curatieve sector (dit is bijna 30% van het BKZ) wordt 5 – 10 % van de zorg geleverd (3) (2). Een verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn levert een besparing op als de prijs in de eerste lijn lager is dan de prijs in de tweede lijn. Voor elk werk streven we naar een zo een gunstig mogelijk prijs/kwaliteit verhouding.

Voorbeelden van vergelijking van prijzen in eerste en tweede lijn (2006)

Uit onderstaand overzicht blijkt dat de budgetgroei in 10 jaar van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg bij huisartsen € 723 miljoen en bij ziekenhuizen € 4933 miljoen bedraagt.

Een deel van het budget in de ziekenhuizen is gebruikt voor eerstelijns werk, wat ‘gesubstitueerd’ is naar de 2e lijn. Verplaatst in de ‘verkeerde’ richting. Eerstelijns zorg betaalt met tweedelijns tarieven. Hoe groot dit aandeel is binnen de totale ziekenhuiskosten, is nooit onderzocht. De vraag blijft dus actueel hoeveel budget er met zorgverplaatsing in de juiste richting (terug) naar de eerste lijn bespaard kan worden?

Voorbeeld van een mogelijke besparing van 3% bij maximale substitutie: haalbaar? (5)

Onze aanname is dat wanneer maximale substitutie plaats zou vinden de kostengroei (BKZ) kan worden afgevlakt.

De route naar maximale substitutie

Capaciteitsvergroting van eerstelijnszorg kan worden bereikt door allereerst te investeren in organisatie, ICT en hulppersoneel (delegatie, herschikking, differentiatie) van de basiszorg. Wij beogen geen schaalvergroting, maar zorgverdieping. Een moderne praktijkorganisatie is voor levering van basiszorg een vereiste. Levering daarnaast van uit de tweede lijn verplaatste zorg impliceert opnieuw een aanpassing van deze organisatie. Zowel hoe dit organiseren niet moet (14), als hoe dit organiseren wel kan (14) (15) is recent beschreven. Over de kostprijs van huisartsenzorg is voldoende bekend (6) (7) (8). De route van maximale substitutie kan worden geïntegreerd in de plannen voor modernisering van eerstelijnszorg. De huisarts draagt in de eerstelijnszorg de verantwoordelijkheid voor gedelegeerde, herschikte en gedifferentieerde taken. De realiteit is echter dat er nu niet geïnvesteerd wordt in innovaties in de eerste lijn. Daar hebben zowel patiënten/burgers (9) als zorgaanbieders last van (10).

Stimulering van de route van maximale substitutie

De afgevlakte stijging van de kosten na maximale substitutie kan worden gebruikt om verder te investeren in ondersteunende diensten in de eerste lijn. Voorwaarde is wel dat met afspraken over ketenzorg (LTA) huisartsenzorg en ziekenhuiszorg beiden in de basisverzekering blijven. De zorgverzekeraars zouden het concept van de maximale substitutie zowel in hun inkoop- als in hun polisbeleid kunnen gebruiken. Geïntegreerde niet versnipperde zorg in de buurt is ook voor de consument een aantrekkelijk zorgproduct, maar vraagt goede marketing.

De overheid kan zorgen voor betere randvoorwaarden om dit proces van maximale substitutie naar de eerste lijn te faciliteren. Te denken valt aan…

• zorgverzekeraars zijn voor eerste lijnskosten 100% risicodragend en beperkt risicodragend voor kosten in de tweede lijn. Draai dit eens om.
• vergroot vooraf het macrokader van de eerstelijnszorg indien in dat jaar door hen meer productie wordt geleverd.
• drempels inbouwen bij opening tweedelijns DBC’s.
• afremmen vestiging verkapte eerstelijnszorgklinieken.
• geen tweede lijns tarieven/DBC’s voor eerste lijns werk.
• sluitcriteria voor 2e lijns DBC’s, zodat deze niet onnodig lang doorlopen.
• Landelijk Transmurale Afspraken (LTA) onder regie van de eerste lijn kunnen als ketenzorg worden geïmplementeerd wanneer er overeenstemming is over zorginhoud en randvoorwaarden. Stimuleer afspraken tussen partijen en betaal de implementatie.
• stimulering van modules ten behoeve modernisering en subsititutie (M&I)
• gelijke spelregels, rechten en plichten van partijen op de zorgmarkt (WMG)
• oplossen van het freerider gedrag van zorgverzekeraars, waardoor bereidheid ontstaat om te investeren. Nu liften sommige verzekeraars mee op de investeringen van andere zorgverzekeraars (17).
• opschalen bagatel mededingingswet, waardoor groepen eerstelijns zorgaanbieders groepsgewijs mogen onderhandelen met zorgverzekeraars.
• positieve stimulering van de eerstelijnszorg . Een voorbeeld daarvan is het uitzonderen van huisartsenzorg in de no claim.
• Geen WTG plicht voor huisartsen voor verrichtingen die ook door niet-huisartsen worden aangeboden.

Visie op zorg en kwaliteit

Voorwaarde voor succesvolle implementering van substitutie is dat alle partijen hier achter staan. In beleid (12), maar ook met daden in de uitvoering daarvan. Een beleid met de focus op zorgregie, het leveren van integrale zorg en op dossierbeheer. Met daarnaast het betaalbaar houden van het basispakket.

Versterking van de eerste lijn heeft de afgelopen jaren weinig prioriteit gekregen. Sterker nog, door de toenemende administratieve lasten, invoeringsproblematiek van de ZVW, invoering van marktwerkingexperimenten (fysiotherapie) en aanpassing van de financiering bij huisartsen (10) is de eerstelijnszorg eerder verzwakt dan versterkt. Bij de oprichting van eerstelijns ondersteuning (ROS) in 2005 werd zelfs € 11 miljoen bezuinigd ten opzichte van de ondersteuning van de eerste lijn vóór 2005. Tezelfdertijd werd de marktwerking geïntroduceerd, waarbij zorgverzekeraars en ziekenhuizen door afwentelen van risico’s (van het B segment naar het A segment), garantieafspraken en waarborgfondsen (invoeringsconvenanten om de effecten van marktwerking te reguleren) de positie van de eerstelijnszorg verder ongelijk hebben gemaakt. Dit houdt in dat meermachtige partijen een beschermde positie hebben op de zorgmarkten. Ofwel er is geen level playing field (gelijke posities, gelijke kansen) (23). Daar waar de Nederlander per jaar totaal € 3661,- (2004/CBS) voor de zorg betaalt, daar betaalt deze verzekerde € 1,25 per jaar voor ondersteuning van de gehele eerste lijn. Daar staat tegenover dat in ziekenhuizen 32% van het personeel als overhead voor ondersteuning wordt ingezet (19) (20). Een wel heel opmerkelijk (geaccepteerd?) verschil tussen eerste en tweede lijn.

Wellicht dat berekening van kostenbesparing na maximale substitutie, het gevaar van zorgversnippering (22) en het advies van de Gezondheidsraad (13) de politiek kan overtuigen om meer in de eerste lijn te investeren. Het RIVM heeft de data beschikbaar en heeft aangegeven in staat te zijn om een betrouwbare schatting te doen (11).

De zorg voor chronische zieken kan potentieel voor het grootste deel in de eerste lijn plaatsvinden. Daarbij zijn concurrentie (voorwaarde marktwerking) en samenwerking (noodzaak geïntegreerde eerste lijn) conflicterende begrippen. Er zal gekozen moeten worden. Bij veel chronische zieken speelt het probleem van hoge co morbiditeit, polyfarmacie en ongerichtheid bij de presentatie van klachten. Ofwel, zonder zorgintegratie, zonder dossierbeheer, zonder samenwerking, zonder ondersteunende diensten en zonder een (deskundige) generalist ontstaat er een probleem in de “veiligheid” van de zorg voor chronische zieken.

Iedereen kan aan het roer staan als de zee kalm is (P.Syrus). Maar nu in deze tijd, durf te kiezen. Wat mogelijk is, grenst daarbij aan wat moet.

Belangenverstrengeling: geen

Anton Maes, huisarts en bestuurslid St. de Vrije Huisarts aacmmaes@planet.nl
Jan-Erik de Wildt MHA, Commonsense csense@planet.nl

11 mei 2006