Vals machtspel leidt tot maatschappelijke en menselijke schade
door Anton Maes, huisarts, Bestuurslid DVH
15 oktober 2003
Het jaar 2003 is bij het uitstek het jaar waarin marktprincipes worden gepresenteerd om de problemen in de gezondheidszorg op te lossen. Behalve de Miljoenennota 2004 verschenen er in dit jaar 2003 nog een viertal documenten, die een toelichting geven op deze marktprincipes. Voor zover van belang voor de praktijkvoering van de huisarts wordt in onderstaande allereerst een overzicht gegeven van de inhoud ervan, waarna er een commentaar volgt.
Ik voeg hierbij de visie van de zorgverzekeraars over de herstructurering en financiering van de eerste lijn.
(5)
(6)
In het visiestuk van ZN wordt de poortwachterfunctie van de huisarts losgelaten en wordt er ingezet op vraagsturing en ketenzorg.
Als ik deze 6 rapporten overzie, dan staat huisartsen, indien de overheid haar zin krijgt, het volgende te wachten:
Wat huisartsen verder nog te wachten staat, met de presentatie van de Miljoenennota 2004, is al genoemd in het LHV praktijkbericht van september 2003.(7)
Het commentaar:
Opvallend is het feit dat er een stevig fundament ligt onder de introductie van de marktwerking in de zorg. Hand in hand zijn de volgende partijen het met elkaar eens: CPB, ZN en de regering Balkenende-II. Het lijkt tijd om vanuit het zorgveld - "de werkvloer" - een reactie te geven:
In de huisartsenzorg is het marktprincipe niet van toepassing ...
Maar ...
De vraag om een "eerlijk" zorgstelsel, waar de minder mondige patiënt niet uit de boot valt en waar collegialiteit en spaarzaamheid t.o.v. onredelijke of onverstandige vragen hun plaats kunnen veroveren, kan wel degelijk leiden tot een verantwoorde manier van marktwerking.
Kan de ondernemende huisarts volgens een professioneel statuut zijn functie bekleden? Dat was, is en blijft de vraag.
De basisbeginselen van de huisartsgeneeskunde conflicteren met het marktdenken zoals de overheid dat voorstaat. In het boek "Mondige burgers, getemde professionals"(8) staat het volgende: "marktwerking in de zorg moest leiden tot meer efficiency en aandacht voor de cliënt. In de praktijk houden zorgverleners en managers elkaar gevangen in een uitdijende bureaucratie waarin het meten van de 'productie' belangrijker is geworden dan de zorg. De markt reduceert dienstverlening tot productie en kwaliteit tot kosten. De logica van de markt doet het goed op de markt van consumptiegoederen, maar in de publieke sector moet de professionele logica heersen" ...
Behalve het feit dat het marktprincipe niet werkt, blijkt ook dat er wat de spelregels en beginselen betreft er met 2 maten wordt gerekend. Naast de roep om concurrentie tussen zorgaanbieders, zien we juist weer dat grote zorgverzekeraars weer naar elkaar toe kruipen en mega-kantoren vormen (AGIS-groep, Menzis en Achmea). Bij die fusie wordt steevast verkondigd dat het in belang van verzekerden is. Maar wat voor belang hebben die erbij? Samenwerkende huisartsen (LHV) krijgen de NMa op hun dak, fuserende zorgverzekeraars kunnen hun gang gaan.
Door de zorgverzekeraars en VWS worden verhoogde kosten omgezet in een hogere premie. Zorgaanbieders daarentegen liggen aan de ketting van het CTG, ook als de zorgkosten aantoonbaar hoger zijn. Men wil wel praten over zorgparameters, maar over WTG tarieven kan niet worden gesproken.
Zorgverzekeraars dreigen patiënten met een hoog risico buiten te sluiten. Bij zorgaanbieders wordt met de WGBO gedreigd, wanneer het werk wordt neergelegd op basis van een nadelige prijs/product verhouding.
Discussies over doelmatigheid gaan altijd over doelmatigheid van zorgaanbieders, maar bijna nooit over de mate van doelmatigheid bij zorgverzekeraars, ministerie van VWS of politiek.
Kortom, de marktprincipes zijn niet van toepassing op de huisartsenzorg en binnen diezelfde markt zijn de spelregels ook niet voor alle betrokken partijen hetzelfde. Er wordt vals spel gespeeld!
Wat dan wel?
De huisarts kan via transparant ondernemen de verantwoordelijkheid voor de individuele zorg aan zijn patiënten waarmaken.
Samen met zijn assistente (uurloon: € 12,67 + aanpassing 2003), samen met zijn praktijkondersteuner (uurloon:€ 16,50 + aanpassing 2003) kan de huisarts, (uurloon inkomen: € 36,94 + aanpassing 2002+2003 conform Hay + overige Hay-onderdelen ) en exclusief de vergoeding van de kostensystematiek zoals vermeld in het rapport van Tabaksblat, zijn werk naar behoren uitvoeren.
De inzet van huisarts en ondersteuning is afhankelijk van de werkzaamheden die worden aangenomen en doorberekend en die worden vastgelegd in het contract met de preferente zorgverzekeraar(s). Het ligt voor de hand andere grote zorgverzekeraars dit uitonderhandelde contract voor te leggen. Bij zorgverzekeraars met een miniem aantal verzekerden heeft de particuliere status de voorkeur. Dat is het beste voor alle partijen.
Recent hebben huisartsen de mogelijkheid gekregen om met zelf opgestelde contracten te gaan onderhandelen. De tarieven in de WTG liggen weliswaar vast, maar over de overige tarieven kan onderhandeld worden. Binnen de Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondsverzekering en Verbruiksartikelen (RIZ)(9), zijn er na de "verruiming flexizorgregeling, dd 26 september 2002"(10), talloze mogelijkheden. Dit betekent dat de zorgverzekeraars samen 5% van het variabel budget voor deze regelgeving mogen gebruiken, dus 5% van 11 miljard euro en dat is 550 miljoen euro in 2002 voor de zorgvernieuwing. Hoewel deze regeling niet alleen voor huisartsen is bedoeld, is aanspraak op deze regeling legitiem na het wegvallen van de Lokale Kosten Component. Minister de Geus heeft daar tijdens zijn interim periode als Minister van VWS in het kabinet B-I ook opgewezen.
Een belangrijk toetsingscriterium is het behalen van doelmatigheidswinst. Hiermee wordt bedoeld dat de kosten in redelijke verhouding dienen te staan tot het met de zorgvernieuwing te bereiken doel. Er worden met de RIZ-modules zorgaanspraken gerealiseerd, die zonder zorgvernieuwingsactiviteit niet mogelijk zouden zijn geweest. Daar ligt dus de uitdaging dát aan te tonen.
Dat zorgverzekeraars terughoudend zijn om dit budget aan te spreken, komt omdat zij achteraf verantwoording moeten afleggen aan het CTZ. Zij lopen daarbij de kans dat gelden worden afgewezen.(10)
Anders gezegd, de verzekeraar is de risicodrager van uitgaven in RIZ regeling!
RIZ verrichtingen op verzoek van de specialist bieden mogelijkheden om uit de 2e lijn overgewaaid werk, door te berekenen.
Duidelijk is dat de RIZ in feite het enige alternatief vormt om nu alsnog een (aangetoonde) vergoeding te krijgen voor (aangetoonde) structurele bedrijfskosten.
Voor patiëntgebonden activiteiten verricht door een POH-er, waarbij de huisarts nog geen contract heeft voor praktijkondersteuning, kan een beroep worden gedaan op de AWBZ.
Activiteiten in de aanvullende verzekering vallen ook voor de huisarts niet meer in het curatieve basispakket.
Wat verzekeringstechnisch valt onder de aanvullende verzekering (AV), valt voor de huisarts niet op voorhand in het basispakket. Met andere woorden, de extra activiteiten die van de huisarts worden gevraagd ter uitvoering van de AV, zullen ook extra betaald moeten worden, als de huisarts ze uitvoert.
Een vergoeding op basis van het consultensysteem en tijdsbeslag ligt voor de hand.
Zie de bijdrage van Martinus Fennema "huisartsenwerk en bedrijfsvoering" op deze site.(12)
Huisarts zal moeten denken als ondernemer, zal de RIZ modules kunnen benutten, zal de activiteiten in het kader van de AV moeten beschrijven en berekenen, en kan facultatieve aanvullende modules uitwerken.
Gezien de aanstaande vergrijzingsproblematiek en een (relatieve) verlaging van verpleeghuiscapaciteit lijken afspraken omtrent de huisartsenzorg aan intensief zorgbehoevende bejaarden noodzakelijk.
Komen huisartsen na onderhandelen niet tot overeenstemming, dan kan dat inhouden dat niet rendabele werkzaamheden worden afgestoten. Ook dat is een marktprincipe. Denk hierbij aan dienstverlening aan specialisten en verzekeraars, verwijzing van complexe en tijdsintensieve zorg, machtigingen, RIO taken enz. Als zorgtaken goedkoper/beter kunnen worden uitgevoerd op een andere plaats dan de huisartsenpraktijk, dan moet dat maar…met alle gevolgen van dien voor de persoonlijke zorg.
Let wel op de agenda van de verzekeraar: zorgverzekeraars zijn volledig zelf risicodragend voor de inkoop van huisartsenzorg.(4pg.3). In ziekenhuizen zijn zij gedeeltelijk risicodragend. Zorgverzekeraars hebben bijv. een zorgplicht voor spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Dhr. Wiegel, de voorzitter van ZN en bezitter van 18 commissariaten, heeft niet voor niets gesteld dat er voor een individuele zorgverzekeraar t.a.v.de acute zorg niets te onderhandelen valt en dat dus de acute zorg als collectieve voorziening met publieke middelen gefinancierd moet worden. (11) Anders gezegd, als er niets voor de verzekeraars te onderhandelen valt, doen ze niet mee.
Van zo’n marktopstelling kunnen de huisartsen nog wat leren in plaats van de onder hun neus geschoven dictaatcontracten van verzekeraars slaafs te ondertekenen.
In de markt zoals huisartsen die voorstaan, bouwen zij zelf mede de fundamenten, waarop de zorg wordt geleverd.
Het grootste gevaar voor huisartsen zit hem in het vasthouden door de overheid van hetzelfde macrobudget (BKZ) van de 1,5 miljard euro (VWS) of 1,8 miljard euro (CBS). Er worden nieuwe "kwaliteits"regels bedacht, er komt van alles op huisartsen af (zie boven), er wordt "gerebudgetteerd met nieuwe regels" en het macrobedrag blijft "onveranderd". En let op, de zorgverzekeraars en overheid zullen het "dat is de markt" noemen.
Bronnen: