De Paradox van Klink - De Vrije Huisarts

Hoe de minister van VWS de bijl hanteert,
ter ‘versterking van de huisartsgeneeskundige zorg’

Minister Klink heeft zijn beleid rond de financiering van de huisartsgeneeskundige basiszorg en de chronische ketenzorg, verder uitgewerkt in een brief aan de LHV dd. 12 oktober 2009.
De vraag is wat deze uitwerking betekent voor de huisarts. Het is een ambtelijk stuk, lastig te lezen. Hier onder worden in heldere taal, de implicaties van Klink’s beleid uiteen gezet.

De LHV vraagt indexatie van het recepttarief bij verplaatsing naar het inschrijftarief. De minister antwoordt beleefd: "Neen". De LHV stelt dat er na deze brief “geen sprake is van overeenstemming”. Er is dus een conflict tussen LHV en Klink!
De minister kort in 2010 €60 miljoen op het inschrijftarief. Dit bedrag wordt dus gekort op de financiering van de reguliere basiszorg. Inschrijftarief minus € 3,70 per verzekerde per jaar. (€ 3,70 x 16.2 miljoen verzekerden).
Een omzetverlies voor de normpraktijk van € 8700,-. De minister geeft dit geld het daaropvolgend jaar misschien wél, maar mogelijk niet, of slechts gedeeltelijk terug?? Ook houdt de minister de optie open van verdere “variabilisering” van het inschrijftarief. Hiermee bedoelt de minister verdere korting die dan (deels?) kan worden terugverdiend door als huisarts extra prestaties te leveren. We kunnen er lang en breed over praten: welke zorg leveren huisartsen vanaf 2010 niet meer indien dit doorgaat?
De minister eist van de huisartsen € 127 miljoen besparing met doelmatig voorschrijven (van door Klink bepaalde, goedkoopste medicijnen). Het inkomen van de huisarts wordt daarbij gekoppeld aan zijn/haar prescriptiegedrag. Evidence-based geneesmiddelinnovaties die duur zijn, worden de patiënten onthouden, op straffe van inkomensverlies voor de huisarts. Een goede dokter die met zijn tijd meegaat en voorschrijft wat het beste is voor de patiënt, dupeert zichzelf financieel.
De minister wil de huisarts die ‘aantoonbaar betere prestaties’ levert daarvoor belonen. Wat zijn die 'aantoonbaar betere prestaties' ? Hij gebruikt daarvoor een Minimale Data Set. Wie bepaalt die betere prestaties? Beter dan welke prestaties van collega's? Hoe toon je dat aan? Het NHG heeft al gezegd dat haar dataset niet ontworpen is voor deze discriminatie op kwaliteit maar voor interne benchmarking en onderlinge toetsing.
In de ‘Functionele Bekostiging’ wordt het inkomen van de huisarts (mogelijk) gekoppeld aan zijn/haar huisartsgeneeskundige beleid. Afspraken conform een zorgstandaard, met daarin een beperkt of gefixeerd budget voor onderaannemers, betekent kosten maken op die onderaannemers. Er zijn, zoals altijd, communicerende verbindingen tussen uitgaven (voor onder andere onderaannemers, onderzoek, management) en inkomsten. Hogere uitgaven voor onderaannemers resulteren in minder inkomensbudget. Dit gegeven plaatst ‘Functionele Bekostiging’ in hetzelfde kader als de door de huisartsen geweigerde koppeling tussen inkomen en prescriptiegedrag. Wie vertrouwt straks de huisarts nog?
Verzekeraar en huisartsen kunnen voor de komende drie jaar nog afspreken POH-gelden niet via Zorggroepen aan de huisartsen te betalen, maar via andere projectfinancieringen. De minister vertrouwt er op dat deze afspraken tot stand komen. Onduidelijk is op welke inzichten en ervaringen dit vertrouwen gebaseerd is. De huisartsen hebben geleerd in deze niet op verzekeraars te kunnen vertrouwen.
Het opstarten van nieuw zorgaanbod (en het ongeclausuleerd weghalen van tweedelijnszorg, vereist een forsere inspanning van huisartsen. Deze extra zorg wordt echter ‘betaald’ uit de gekorte, reguliere M&I en POH-gelden.
Om voldoende omzet te behouden dreigt deelname van de huisarts aan de functionele zorgketens noodzakelijk en dus indirect afgedwongen te worden. De koppeling van inkomen aan 'aantoonbaar betere prestaties' drukt zo de huisarts in door de minister en verzekeraars gewenste schema's.
Op gezette tijden zal de NZA weer een onderzoek doen naar de inkomenspositie van de huisartsen. De inkomens van de huisartsen zullen dan mogelijk wederom naar beneden worden bijgesteld via het verlagen van de budgetten van de zorggroepen, de consultprijs of de inschrijftarieven (“variabilisering”) zoals nu, of van combinaties hiervan.
De huisartsen zullen met een sterke toename van administratieve en management organisaties worden geconfronteerd. De macht van deze organisaties zal van toenemende invloed zijn op het huisartsgeneeskundig handelen en daarmee de professionele autonomie van de huisarts steeds verder ondermijnen.
Deze organisatiewijziging laat zich makkelijk vergelijken met de grote systeemwijzigingen die in het onderwijs, bij de politie, in de thuiszorg en elders zijn doorgevoerd. Niet de autonome professional bepaalt de inhoud van zijn werk, maar externe, niet inhoudelijk bekwame partijen: hier overheid en verzekeraars. Daarentegen blijven de professionele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor geleverde werkzaamheden bij de professionals liggen!
‘Functionele Bekostiging’ van huisartsgeneeskundige zorg betekent het verhandelbaar maken van deze zorg. De betekenis hiervan wordt door de LHV niet of nauwelijks met de leden gecommuniceerd. Nu kan de huisarts zijn/haar gekorte omzet nog proberen terug te halen, wanneer straks de prijzen onder druk komen te staan, wordt de door zorgketens aangeboden huisartsgeneeskundige(?) zorg verhandelbaar. Dat betekent exit voor de integrale, continue, contekstgerichte en persoonlijke zorg van de (eigen) huisarts.
Bij het naar beneden bijstellen van de prijzen voor de chronische ketenzorg, komt de noodzakelijke financiering van de huisartsgeneeskunde onder druk.
Opnieuw zal de discussie over een passend inkomen van de huisarts, overeenkomstig inzet en verantwoordelijkheid, en koppeling aan door overheid gewenst gedrag, oplaaien. De professionele autonomie wordt verder in de hoek gedreven,
De voorliggende ministeriële maatregelen, geformuleerd in de brief van 12 oktober, vragen om een duidelijke reactie van onze beroepsorganisatie.
De voorzitter van de LHV relativeert in het openbaar de noodzakelijke omzet voor een gezonde, levensvatbare praktijkvoering door de huisarts-praktijkhouder. Kortingsbedragen worden gebagatelliseerd. De LHV leiding doet verwoede pogingen het ingezette beleid geaccepteerd te krijgen bij haar leden. Het beeld wordt geschapen dat de LHV Ledenraad het eens is met de systematiek van ‘Functionele Bekostiging’. De werkelijkheid is dat deze discussie in de Ledenraad nog moet worden gevoerd. En niet in de laatste plaats onder de 8000 huisartsen in ons land.

bij punt 19:
Kernwaarden huisartsgeneeskunde
Huisartsgeneeskunde is de eerste toegang van de gezondheidszorg en heeft te maken met alle klachten, problemen en vragen over gezondheid en ziekte die de patiënt naar voren brengt.
De kern van de huisartsgeneeskunde betreft inventarisatie van de hulpvraag, diagnostiek, advies, behandeling, begeleiding, preventie en verwijzing van de patiënt, met inachtneming van de persoonlijke achtergrond van de patiënt. huisartsgeneeskunde is dus generalistische en integrale medische zorg in de buurt van patiënten. Deze zorg is persoonsgericht en geplaatst in de context van de specifieke leefomstandigheden van patiënten en is continu (dag en nacht en van wieg tot graf) beschikbaar Huisartsgeneeskundige zorg is daarmee niet het louter diagnosticeren en behandelen van medische klachten en aandoeningen van patiënten, maar een geïntegreerd proces van zorgverlening gedurende langere perioden van het leven van patiënten.
Inschrijving op naam is hierbij een cruciale randvoorwaarde. Bij het loslaten van de inschrijving op naam gaat voor de patiënt de samenhang en continuïteit van zorg verloren die de huisarts als medisch verantwoordelijke voor het dossier van de patiënt hem biedt.
Bij het voorgestelde beleid zal de professionele autonomie verder afnemen. Niet de professionele kernwaarden voor het medisch handelen van de huisarts zullen leidend blijven, maar de financiële doelstellingen van het door overheid, verzekeraars en zorggroepen overeengekomen beleid. Alle politiek gemotiveerde marketingretoriek ten spijt.
De GGZ Nederland en de Nederlandse Vereniging van Psychiaters (NVVP) geleid door de psychiater prof. Dr. Rutger Jan van der Gaag, startten op 13 oktober een Kort Geding tegen de minister vanwege bezuinigingen ad € 119 miljoen. Deze voorzitter stelt het heel duidelijk: "Het is asociaal en onacceptabel om de zwaksten in de samenleving te treffen: de psychiatrische patiënten". De psychiaters komen vanuit een ethische positie op voor hun patiënten. Voor huisartsen geldt de vraag: blijven zij opkomen voor bejaarden, moeders met kinderen, chronisch zieken, WAO-ers en kansarmen op de rand van onze samenleving? Blijven zij de noodzakelijke visites rijden? Kán dat nog wel?
Wanneer, waar en bij wie zal het verzet starten tegen het neoliberale marktdenken en het technocratisch VWS beleid? Wat wordt door de LHV en achterban ingezet ten gunste van een betere positionering van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde [zie rechts onze definitie]?