In onderstaand artikel worden de inkomens(ontwikkeling) van huisartsen en specialisten vergeleken.
door Anton Maes, huisarts, Bestuurslid DVH
6 november 2003
INLEIDING
In onderstaand artikel worden de inkomens van huisartsen en specialisten nader uitgewerkt en onderling vergeleken. De reden is dat beide partijen al geruime tijd hebben aangegeven hun inkomens te willen laten herijken. In het voorjaar 2002 heeft het CTG een tariefsaanpassing voor huisartsen richting VWS voorgesteld waarmee op macrobasis respectievelijk € 72 miljoen (inkomen, excl. ANW) en € 19 miljoen (AOV aanpassing 2001 e.v.) zou zijn gemoeid. De minister heeft dit echter afgewezen.
Op 30 oktober 2003 heeft de Orde van specialisten wél een overeenstemming bereikt met de minister over hún honorarium. Dit is voorlopig vastgesteld op € 144,- per uur.
Recent kopte het dagblad Trouw met "Animo daalt voor vak van huisartsen, hard werken tegen een lage beloning schrikt studenten af". (5) Slechts 11% van de huidige studenten wil naar de huisartsenopleiding gaan. Tot voor kort was dit 20%. Eén van de aangedragen argumenten, waarom de belangstelling tanende was, zo bleek, was de slechte honorering van huisartsen.
In dit artikel wordt de modulaire opbouw van de tarieven van huisartsen en specialisten vergeleken. Verder wordt er gekeken naar de resultaten van de herijkingen. Tot slot worden de tarieven vergeleken, waarna de conclusies volgen.
HUISARTSEN
Het huisartseninkomen binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) bestaat uit een basisinkomen of berekeningsgrondslag, een aantal modules en een avond/nacht/weekenddienst deel (ANWD). Buiten het BKZ kan de huisarts nog een beroep doen op de flexizorgtarieven.In onderstaande tabel staan in de kolommen het huidige inkomen en de gegevens van de herijkingen van de LHV ("Hay") en van het CTG ("KPMG"). Het ondernemersrisico, wat bij huisartsen tot 1987 in de praktijkkostenvergoeding zat, is er met de oprichting van het goodwillfonds toen uitgehaald. Het CTG en Hay erkennen voor huisartsen geen vergoeding van dit risico als inkomenscomponent.
| Norminkomen huisarts, Hay en CTG/KPMG (1) | ||||||||
| Huisartsen | Norminkomen 2001 | Norminkomen 2003 | Hay 2001 | CTG/KPMG 2001 | ||||
| berekeningsgrondslag | € 61.981 | € 66.914 | € 69.454 | € 73.321 | ||||
| inconveniënten=ANW(zegt CTG!) | € 5.640 | |||||||
| vakantietoeslag | € 5.353 | |||||||
| inhoudingen | € - 2.985 | |||||||
| salaris incl.vak/inhouding | € 69.283 | |||||||
| eindejaarsuitkering | € 201 | |||||||
| ANW | 0 | € 14.010 | € 18.222 | € 14.664 | ||||
| VUT | € 1.445 | |||||||
| overheveling | € 4.740 | € 4.857 | 0 | 0 | ||||
| pensioen | € 6.753 | € 6.919 | € 13.545 | € 5.360 | ||||
| AOV | € 4.735 | € 4.851 | € 7.885 | € 8.240 | ||||
| ziektekosten | € 4.551 | € 4.662 | € 1.637 | € 1.265 | ||||
| forfait | 0 | 0 | € 2.269 | € 1.361 | ||||
| subtotaal | € 90.006 | € 113.013 | € 104.212 | |||||
| meeruren>46 | 0 | 0 | € 19.534 | 0 | ||||
| totaal | € 90.006 | € 106.228 | € 132.547 | € 104.212 | ||||
| ANW deel (af) | € 5.640 | € 14.010 | € 18.222 | € 14.664 | ||||
| Totaal excl.ANW | € 84.366 | € 92.218 | € 94.791 excl. meeruren | € 89.548 | ||||
Om uit deze inkomstencijfers een uurtarief dagzorg te berekenen moeten we weten het aantal aangenomen uren per week en het aantal werkweken per jaar.
Tevens moeten we weten of het tarief in- of exclusief de modules is én of het ANW-deel wel of niet wordt meegenomen in het tarief.
| Uurtarief dagzorg huisartsen: aantal uren per week/per jaar | |||||
| Huisartsen | Inkomen 2001 | Inkomen 2003 | Hay 2001 | CTG/KPMG 2001 | |
| Aantal weken per jaar | 47 | 47 | 47 | 47 | |
| Aantal uren per week bij basisinkomen | 50 | 50 | 40 | 42 | |
| Aantal basiswerkuren per jaar overdag bij 47 weken | 2.350 (47x50) | 2.350 (47x50) | 1.880 (47x40) | 1.974 (47x42) | |
| Berekeningsgrondslag horend bij deze uren | € 63.928 | € 69.283 | € 69.454 | € 73.321 | |
| Daguurtarief zonder modules (bruto) | € 27,20 | € 29,48 | € 36,94 | € 37,14 | |
| Inkomen excl. ANW, excl. meeruren | € 84.366 | € 92.218 | € 94.792 | € 89.548 | |
| Daguurtarief met modules (zonder ANW) | € 35,90 | € 39,24 | € 50,42
totaal - (ANW+meeruren) 132547 – (18222+19534) =94791 | € 45,36 d.i.excl.meerurenopslag 104212-14664 | |
| Uurtarief ANW-zorg (300 uren bij HADS) | nvt | € 46,70 | € 60,74 | € 48,88 | |
We zien dat het CTG norminkomen 2003 9,3% hoger ligt dan het norminkomen van 2001. Deze 9,3% over 2 jaar is een trendmatige aanpassing met een CBS index. Dit betekent dat voor een juiste vergelijking ook de Hay en CTG/KPMG cijfers aangepast moeten worden met 9,3%.
| aanpassing Hay/CTG-KPMG herijkingstabel met 9,3% | |||||
| Huisartsen | Norminkomen 2003 | Hay in 2003 (+9,3%) | CTG/KPMG 2003 (+9,3%) | ||
| berekeningsgrondslag | € 69.283,00 | € 75.913,22 | € 80.139,85 | ||
| Daguurtarief zonder modules | € 29,48 | € 40,37 | € 40,59 | ||
| Inkomen exl.ANW/meeruren Incl.modules | € 92.218,00 | € 103.607,66 | € 97.875,96 | ||
| Daguurtarief Excl. ANW met modules | € 39,24 | € 55,11 | € 49,58 | ||
| Uurtarief ANW (HADS) | € 46,70 | € 66,39 | € 53,43 | ||
Van het inkomens uurtarief inclusief de modules van € 39,24 betaalt de huisarts alles behalve de bedrijfskosten en de voor het bedrijf noodzakelijke rentekosten. Van deze ruim 39 euro per uur worden dus betaald:
NORMINKOMEN 2003:
Het CTG houdt 47 werkweken aan per jaar. Dit lijkt mij ten onrechte omdat een huisarts ook volgens broekzak-vestzak principe er 5 weken per jaar een dubbele praktijk op na moet houden als wederdienst aan zijn collega om de vakantiewaarneming betaalbaar te houden. Immers in de kostenvergoeding van de huisarts zit een vakantiewaarneemkostenvergoeding van 25% van de waarneemkosten van 25 vakantiedagen, althans in 2001. Ofwel de huisarts betaalt zélf 75% van deze kosten óf hij verricht dit werk zelf! Daarom lijkt het gerechtvaardigd uit te gaan van 52 weken, dan wel dit in de berekening mee te nemen en in elk geval dit te vergelijken met het bedrag bij 47-urige werkweken.
Een 2e aanname van het CTG is het feit dat een huisarts 50 uur per week werkt. Het huidige norminkomen is daarop gebaseerd.(1)
Zo blijven al 20 jaar de meeruren (onbetaald) uit beeld. (laatste herijking: 1983)
Anders gesteld: bij 54-urige werkweken en exclusief ANW worden de cijfers anders:
De meest recente cijfers over de werkweken komen van het Nivel.(2) Het Nivel komt op 53,5 uur per week in 2001, daar waar in 1987 er nog 58,6 werkzame uren per fte waren. Verder stelt het Nivel dat huisartsen het drukker hebben gekregen: de patiënten hebben vaker contact met de huisarts en het aantal patiënten per fte huisarts is toegenomen. Toch zijn huisartsen tussen 1987 en 2001 per fte 5 uur per week minder gaan werken. Zij verwerken dus meer medische klachten in minder tijd, o.a. door verkorting van de consultduur. Ook in het recente onderzoek van het WOK(3) wordt aangetoond dat de werkbelasting 0,6 uur afgenomen is tussen 1997/1998 en 2002. Het WOK komt bij fulltime werkende huisartsen uit op 52,6 uur per week in 2002, terwijl dat 54,2 was in 1997/1998.
Als conclusie kunnen we stellen dat op basis van het recente Nivel en WOK onderzoek:
HAY:
Naast de berekeningsgrondslag en de modules hebben we nog te maken met de overuren of meeruren. In de markt worden 6 reguliere meeruren niet gecompenseerd met extra inkomen. Bij 54-urige werkweken blijven er dan nog 9 meeruren over, die tellen bij Hay als 1,25 x uurtarief. Op jaarbasis: 9x1,25x47=528,75 uur x 36,94 = € 19.532,06 extra aan meeruren (Hay, 2001) Tot slot zijn er nog de ANW-uren. Hay telt de nachturen als :1,5x36,94= € 55,41 per uur, en de ANW-weekenduren als 2x36,94= € 73,88 per uur Tezamen zijn er dan 300 ANW van € 60,74 ofwel € 18.222,45 per jaar ( Hay 2001 ).
CTG/KPMG huisarts:
Als bij een 42 urige berekeningsgrondslag 6 meeruren niet worden berekend, blijven er bij het CTG over: 54-(42+6)=6 meeruren per week = 282 meeruren, nog door CTG te berekenen. Over de oplossing van de meeruren, waarvoor Hay een post had opgenomen van € 19.535,-, heeft de LHV aangegeven dat ook andere oplossingen denkbaar zijn. In plaats van een inkomensvergoeding zijn bijvoorbeeld, aldus de LHV, ook een verhoging van de normkosten of een verlaging van de normpraktijk mogelijk.(1)
SPECIALISTEN
Op 30 augustus 2001 brengt de Commissie Ginjaar het rapport uit over een normatief uurtarief voor medisch specialisten onder de titel "Transparantie in het uurtarief". Men komt uit op een bedrag van € 181.641 per jaar met een uurtarief van € 123,- per uur (€ 80,32 voor inkomen en 42,66 voor kosten).(4) Ginjaar neemt wel een post ondernemersrisico op als inkomenscomponent.
| Normatieve werkbelasting specialisten: (52-11) weken x (45-9) = 1476 declarabele uren
Het normatieve uurtarief, exclusief inconveniënten (augustus 2001) | |||||
| norminkomen | Bedrag € | normkosten | Bedrag € | ||
| basisjaarinkomen+vak.toeslag | 113.038,98 | Individ.beroepskost. | 23.700,59 | ||
| Ondernemersrisico 5% | 5.651,86 | Indiv.praktijkgebonden | 13.471,43 | ||
| Praktijk.maatschap.kost | 23.056,68 | ||||
| Totaal inkomen | 118.690,84 | Totaal normkosten | 62.951,40 | ||
Ginjaar komt uit op 36 directe en indirecte patiëntgebonden uren en 9 niet-patiëntgebonden uren.
Drie maanden later volgen al de eerste aanpassingen. De Orde spreekt van "Ginjaar-plus", zijnde een aanpassing op de post ondernemersrisico, AOV, vervoerskosten, onkostenvergoeding, renteverlies geïnvesteerde goodwill en toeslag voor inconveniënten. Dit resulteert in een nieuwe Ginjaar en een nieuwe Ginjaar plus tabel:
| Specialisten | Ginjaar 2001 | Ginjaar plus 2002 | CTG/KPMG 2002 |
| Norminkomen | € 146.300,00 | € 154.400,00 | € 135.700,00 |
| Normkosten | € 35.350,00 | € 44.925,00 | € 17.500,00
in CTG berekening worden de secretariaatskosten niet meegenomen |
| Norminkomen+normkosten | € 181.650,00 | € 199.325,00 | € 153.200,00 |
| Normatieve werkbelasting | 1476 uur (41x36) | 1476 uur (41x36) | 1849 ur (43x43) |
| Normatief uurtarief | € 123,00 excl.inconveniënten | € 135,00 excl.inconveniënten | € 82,00 incl.inconveniënten |
Het inkomensdeel wordt net als het kostendeel modulair opgebouwd. In 2002, als ook het CTG haar cijfers heeft, ziet deze modulaire opbouw er als volgt uit:
| norminkomen specialist bij herijking, modulaire opbouw 2002 | |||||
| Specialisten | Orde | CTG | |||
| Onderdeel inkomen | 41 week/jaar | 43 week/jaar | |||
| Salaris+vakantiegeld | € 113.037 | € 113.037 | |||
| ziektekostenpremie | € 1.193 | € 1.265 | |||
| AOV compensatie | € 14.385 | € 11.587 | |||
| pensioen | € 14.520 | € 8.450 | |||
| overig | 0 | € 1.361 | |||
| ondernemersrisico | € 11.299 | 0 | |||
| Totaal inkomen | € 154.434 | € 135.700 | |||
De onderhandelingen tussen VWS en de Orde gaan voort en de minister kiest voor een gefaseerd invoeringstraject van DBC’s per juli 2004 waarbij slechts voor een deel (10% van het medisch specialistisch budget) vrij onderhandeld moet worden, met daarin een vast uurtarief voor de specialist. Tijdens de onderhandelingen verklaart de minister dat het uurtarief tenminste budgettair neutraal moet zijn. Bureau Deloitte & Touche wordt ingeschakeld en eind oktober 2003 komt er een voorlopige overeenstemming. Als benadering is (voorlopig) gekozen door het macrokader medisch specialistische zorg te delen door het totale aantal patiëntgebonden uren. In het uurtarief van € 144,- zijn alle kosten en alle inkomens onderdelen opgenomen. Er is geen opsplitsing gemaakt, maar volgens een woordvoerder van de Orde is het, "gewoon een rechttoe rechtaan berekening".
| Specialisten: Voorlopige overeenstemming Orde-VWS: 30 oktober 2003 | |||||
| Macrobudget medisch specialist.zorg 2003/2004 | € 1.482,6 miljoen | ||||
| Aantal fte vrijgevestigde med. specialisten | 5.693 artsen | ||||
| Aantal patiënt gebonden uur per spec.per week | 44 uren | ||||
| Aantal werkweken per jaar (iom CTG) | 41 weken | ||||
| Totaal aantal patiënt gebonden uren per jaar. | 10.296.299 uren | ||||
| Macrobudgetair neutraal: uurtarief = budget/uren | 1482.600.000/10.296.299 | ||||
| Specialisten uurhonorarium okt.2003 | € 144,00 per uur | ||||
Het CTG en de Orde gaan nu samen uit van 41 werkweken per jaar: 6 weken vakantie, 2 weken nascholing, 3 weken afwezigheid door feestdagen of ziekte.
Dit betekent dat op dit moment (2 november 2003) er voor de toekomst nog geen definitieve verdeling is van het uurtarief. Er worden gegevens van een tijdbestedingsonderzoek (TBO) verzameld en er wordt een commissie/stuurgroep opgericht van VWS/Orde die gaat kijken naar de modulaire onderbouwing van het nieuwe specialisten honorarium.
VERGELIJK HUISARTSEN-SPECIALISTEN
Huisartsen en specialisten hebben beiden een bureau te hulp gevraagd voor een onderzoek naar de functieherwaardering van hun vak en het berekenen van meeruren en ANW-diensturen. Voor huisartsen is dit bureau Hay, voor de specialisten de Commissie Ginjaar. Het CTG maakt voor beide partijen gebruik van de diensten van het KPMG. Hay en Ginjaar rapporteren beiden in augustus 2001.
Hay (LHV) komt in 2001 met een berekeningsgrondslag
Ginjaar (Orde) komt in 2002 met een inkomen incl. modules en normkostentarief:
CTG/KPMG (specialist) komt in 2002 met een berekeningsgrondslag,
Overeenkomst VWS-Orde: 30 oktober 2003: uurtarief € 144,- per uur Het definitieve uurtarief van specialisten is nog niet bekend. Het bedrag van € 144,- is een voorlopige overeenkomst. Met het nader onderzoek (TBO/stuurgroep) met betrekking tot de modulaire opbouw van dit tarief is het niet te verwachten dat de verdeling aanzienlik anders zal zijn dan 80% inkomen en 20% kosten (voorlopige aanname).
| Specialisten 30/10/2003 | Inkomensdeel 80% | Kostendeel 20% |
| Norm € 144,00 per uur | € 115,20 | € 28,80 |
Het inkomensdeel van deze € 115,20 valt, net als bij huisartsen, uiteen in een berekeningsgrondslag en een aantal modules. Gezien de macroneutraliteit van het budget is het aannemelijk dat de inconveniëntentoeslag voor specialisten, voorheen een twistpunt tussen CTG en Orde, bij dit bedrag van € 115,20 is inbegrepen.
| Specialisten Inkomensdeel € 115,20 | berekeningsgrondslag | Modules bij inkomen |
| Orde | 73,19% = € 84,31 per uur | 26,8% = € 30,87 |
| CTG | 83,3% = € 95,96 per uur | 16,7% = € 9,24 |
Kortom, we zien dat bij een afgesproken uurtarief van € 144,- per uur er voor het inkomensdeel ongeveer € 115,20 beschikbaar is. In dit inkomensdeel is bij benadering 80% bedoeld als berekeningsgrondslag en is bij benadering 20% bedoeld als module. Na uitspraak en onderhandeling zal pas een definitieve uitspraak komen.
Dit betekent als vergelijk van de Hay (huisarts) component 2003 met de inkomenscomponent van de Orde (specialist), dat we de vergelijking kunnen maken van de beide berekeningsgrondslagen, zónder de modules.
Ten aanzien van de inconveniënten stellen we vast dat deze voor de specialisten in het nieuwe honorarium zitten. Om tot een goed vergelijk te komen met de inkomens van huisartsen, zullen we het ANWD-deel van huisartsen moeten "omslaan" naar de berekeningsgrondslag.
| Omzetten van ANW-honorarium naar de berekeningsgrondslag per uur | |||||
| Huisartsen | Huisartsinkomen nu 2003 | Hay 2003 (+9,3% v. 2001) | CTGherijking (+9,3% v2001) | ||
| Inkomen excl.ANW | 92.218,00 | 103.607,66 | 97.875,96 | ||
| ANW bruto inkomen | 14.010,00 | 19.916,65 | 16.027,75 | ||
| Uurtarief ANW /300 | 46,70 | 66,39 | 53,43 | ||
| Basiswerkuren dagzorg | 2.350 | 1.880 | 1.974 | ||
| Omzetting ANW->basis | plus 5,96 | plus 10,59 | plus 8,12 | ||
| Uurtarief berek.grondslag Excl.modules/meeruren | 29,48 | 40,37 | 40,59 | ||
| Uurtarief berek.grondslag Excl.modules,incl.ANW | 35,44 | 50,96 | 48,71 | ||
Nu hebben we alle gegevens ontleed en zijn we in staat om met gelijk omschreven componenten een vergelijk te maken tussen het inkomen van de huisarts en de specialist.
| inkomen huisarts versus inkomen specialist ná diens contract € 144 per uur | |||||
| Huisartsen | Huisarts 2003 | Hay 2003 | Specialist 2003 | ||
| Aantal weken per jaar | 47 | 47 | 41 | ||
| Aantal uur per week | 50 | 40 | 44 | ||
| Daguurtarief Excl.modules, Incl.ANW, Excl.praktijkkosten | € 35,44 excl. meeruren | € 50,96 excl.meeruren | € 90,00 (circa!) incl.meeruren | ||
CONCLUSIES
De wens tot herijking van de inkomens bij huisartsen en specialisten heeft tot vrij recente herijkingsprocedures geleid. De inkomensherijking bij huisartsen lijkt, ondanks een CTG voorstel, niet door te zullen gaan.
Dit betekent dat huisartsen in 2003 blijven werken voor een uurtarief dat zal liggen tussen de € 24 en € 30 per uur, afhankelijk van welke variabelen je gebruikt ten aanzien van het aantal werkweken per jaar en het aantal werkuren per week.
Bij dit uurtarief zijn de inkomensmodules en het ANWD deel niet meegerekend.
Met “Hay” waren huisartsen uitgekomen op € 40,37 per uur.
Inclusief het ANW-deel, nodig om tot een vergelijk te komen met specialisten, zal het Hay tarief € 50,96 bedragen.
Een vergoeding voor het ondernemersrisico is voor huisartsen noch bij het inkomen, noch bij de kostenvergoeding in beeld.
De specialisten komen met hun uurtarief van € 144,- per uur. Wat betreft hun inkomensdeel, excl. modules en excl. ANW zullen zij bij benadering uitkomen op € 90,- per uur. De Orde gaat ervan uit dat het hernieuwde bedrag in de buurt zal liggen van Ginjaar-plus.(6) Dit betekent dat de Orde in zal zetten op een vergoeding van het ondernemersrisico van 5%.
| Huisarts | 2003 | inkomens uurtarief | excl.ANW | € 24 à 30 |
| Huisarts | 2003 | inkomens uurtarief | incl.ANW | € 35,44 |
| Specialist | 2003 | inkomens uurtarief | incl.ANW | ca. € 90,00 |
De huidige stand van zaken zal betekenen dat voor de nabije toekomst de inkomenscomponent van het uurtarief voor de specialist een factor 2,5 groter zal zijn dan de vergelijkbare component voor de huisarts.
Het niet inzetten van een huisartseninkomen conform Hay heeft tot consequentie dat er niet alleen geen functieherwaardering na 20 jaar van het vak zal plaatsvinden, maar óók dat het aantal meeruren nog steeds niet wordt uitbetaald. De belangstelling voor het vak van huisarts zal met dit soort inkomensverschillen met specialisten zeker niet toenemen. Dat is zeer zorgelijk, zeker gezien het feit dat het Capaciteitsorgaan nu al voor 2012 een huisartsentekort van 20% heeft voorspeld.(7)
Het huidige inkomensbedrag, waarvoor politiek en verzekeraars kiezen, is een van de bepalende factoren voor het ontstaan van het negatieve imago van huisartsen.
Bronnen: