Ingrepen in het zorgstelsel zijn onontkoombaar

Er zijn verontrustende signalen over de (on)betaalbaarheid van ons zorgstelsel. Zo meldt de NRC (1) (2) en anderen eerder(5) dat de zorgverzekeraars de laatste 6 kwartalen bijna 700 miljoen euro hebben ingeteerd op hun buffers tegen verliezen. Ook voor verzekeraars geldt het principe: Niemand kan meer geld uitgeven dan er binnenkomt.

Bij introductie van het zorgstelsel werd gezegd dat verzekeraars met elkaar zouden concurreren om klanten te lokken met een gunstige premie(3) (4). Dat deze "premiewinst" voor de burger, naar nu blijkt, wordt betaald uit de solvabiliteit van de verzekeraars, lijkt een goedkope korte termijn politiek. Het is de vraag wat het werkelijke belang is van de premiebetaler? Is dat belang de laagste premie of is dat belang het duurzaam ontvangen van goede zorg op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste zorgverlener, voor de juiste prijs? De beste zorg kan niet gegeven worden voor de laagste prijs: zo simpel is het! Hoe kunnen toezichthouders (De Nederlandse Bank en Zorgautoriteit) toestaan dat verzekeraars premies mógen aanbieden die onder de kostprijs liggen? Met vervolgens de vraag: wie gaat "reparatie" hiervan betalen?

De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een in beginsel oneindige vraag en een beperkt aanbod van middelen. Het is bekend dat met toenemende vergrijzing en ontwikkelde technologie én de waarde die burgers aan gezondheid hechten, de kosten verder oplopen.

Willen we "solidariteit" bij betaling voor de kosten van het basispakket handhaven, dan zijn met al deze gegevens ingrepen in het zorgstelsel noodzakelijk. Hoe de betaling ook geschiedt (individueel of collectief), bij solidariteit betalen 16,4 miljoen afnemers van zorg samen en/of via de werkgever de werkelijke kosten van deze zorg.

Welke ingrepen in het zorgstelsel zijn er nodig
om het basispakket betaalbaar te houden?

• Grotere bijdrage van zorgaanbieders.
  Bij professionaliteit van een zorgaanbieder hoort de reflectie te kijken waar de door hen geleverde zorg beter, innovatiever, vraaggestuurder, en waar mogelijk goedkoper, kan worden geleverd. Daar zijn, zoals recent ook bleek bij de problematiek in de verpleeghuizen, geen dure rapporten voor nodig(6). Sleutel hierbij is dat zorgaanbieders hun zorg uitvoeren volgens de richtlijnen van de eigen beroepsgroep. De kwaliteit van dit zorgaanbod van de zorgaanbieder dient niet alleen "gecontroleerd" te worden op inhoud, maar ook op motivatie en op noodzakelijke randvoorwaarden en wetgeving. Het meten van de resultaten van dit zorgaanbod levert weliswaar veel informatie op, maar levert maar beperkte informatie op over de verleende zorgkwaliteit. Meten van kwaliteitsaspecten van zorg betekent weliswaar "weten" van deze aspecten, maar om écht te "weten" wat kwaliteit is, is meten van alleen de genoemde aspecten onvoldoende. Controle is goed, maar de uitkomst blijft een reductie van de werkelijkheid.
• Meer eigen betalingen bij verkregen zorg.
  De burger betaalt nu voor het basispakket een nominale premie (verzekeraarafhankelijk) en via de werkgever de vereveningsbijdrage (inkomensafhankelijk). Net als bij toekennen van de zorgtoeslag via de Belastingdienst dienen meer eigen betalingen naar draagkracht worden gemaximeerd.
• Een hoger verplicht eigen risico.
  Voor 2008 is dit vastgesteld op € 150,- per verzekerde. Maar slechts 5% van de verzekerden heeft gekozen voor een hoger eigen risico op vrijwillige basis. Dit betekent dat 95% van de bevolking de overige zorgkosten "afkoopt" met betaling van hun premie.
• Versmallen van het basispakket.
  Als om politieke reden (welke partij durft dat?) en/of economische reden (EU afspraken, Stabiliteitspact, OESO) burgers niet collectief de basiszorgkosten betalen, dan is afslanken van het basispakket onvermijdelijk. Jaarlijks brengt het College voor Zorgverzekeraars (CVZ) voor de Minister een zogenaamd pakketadvies uit. In het laatste CVZ pakketadvies staat de vergoeding ter discussie van slaap-en kalmeringsmiddelen, mobiliteitshulpmiddelen en bekkenbodemfysiotherapie. Het laatste woord is altijd aan de Minister.
• Werken met meer doelmatigheidsprikkels bij zorginkoop.
  Hoe realiseren we binnen ons zorgstelsel "de juiste zorg op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste zorgverlener, voor de juiste prijs?" De burgers lossen in de nulde lijn 95% van hun zorgproblemen op zonder interventie van een arts. Stimuleren van zelfzorg in deze nulde lijn zou topprioriteit moeten hebben. Huisartsen handelen, samen met andere eerste lijns zorgverleners, het grootste deel van de zorgvragen zelf af. Dit was/is relatief goedkoop (3,5% van macrobudget zorg) omdat 90% van alle diagnostische technieken bij de huisarts zonder dure technologie berusten op een gewoon gesprek en lichamelijk onderzoek. Dan blijft nog over de ziekenhuiszorg in de 2e lijn met veel technologie (29% van het macrobudget zorg).
  Uitgangspunt zou moeten zijn: wat in de eerste lijn kan, moet in de eerste lijn. Alleen wat in het ziekenhuis moet, gebeurt ook daar. Dit betekent financieel/budgettair voor de Minister dat verschuivingen op het grensvlak van nulde en eerste lijn weinig budgettaire consequenties hebben, maar dat minimale veranderingen op grensvlak van eerste en tweede lijn juist grote financiële consequenties hebben. Goed voorbeeld van zorgverplaatsing, doet goed volgen. Maar ook geldt dat onnodige zorgverplaatsing tussen eerste en tweede lijn, in de verkeerde richting, juist onnodig veel geld kost.
• Meer prioriteit bij zorgverplaatsing betekent aanpassen van de wetgeving.
  Er is een schrijnend verschil in de regelgeving tussen zorginkoop bij ziekenhuizen (met voor verzekeraars compensatiemechanismen in het kader van de risicoverevening) en bij inkoop van bvb huisartsenzorg (zonder compensatiemechanismen voor verzekeraars). Dit heeft consequenties voor die (keten)zorggebieden, die in theorie op het grensvlak van eerste en tweede lijn, bij zowel de eerste als de 2e lijn, kunnen worden ingekocht. In de huidige regelgeving geldt dat voor verzekeraars eventuele meerkosten van deze zorg bij huisartsen niet vallen onder de kostenverevening. Daardoor gaat met deze "perverse" regelgeving geen verzekeraar veel in de eerste lijn investeren! Daarbij geldt voor de verzekeraars ook nog de regel van de "free riders": laat mijn collega verzekeraar maar investeren, dan profiteren onze verzekerden daar, zonder kosten voor mij, ook van. Helaas heeft de Nederlandse Zorgautoriteit als marktmeester en toezichthouder hier nooit op gewezen.
  In de recente motie van dhr. Omtzigt (CDA:"herziening zorgstelsel") van 051207 lezen we juist wel dat "er in het risicovereveningsstelsel perverse prikkels zitten die voor verzekeraars klinisch zorg soms goedkoper maken dan poliklinische zorg en tweedelijnszorg soms goedkoper maken dan de eerstelijnszorg in plaats van andersom" ...(7). Aanpassing van de wetgeving is dus dringend gewenst.

Maar één instantie kan echt belangenbehartiger zijn

Omdat zorg collectieve belangen treft is er maar één instantie die als zodanig "belangenbehartiger" is van 16,4 miljoen mensen: de overheid! De overheid heeft daarnaast ook als enige de (politieke) instrumenten om daar waar de markt faalt efficiencyverbeteringen te bereiken en zo de basiszorg betaalbaar te houden. De Minister zal snel maatregelen moeten nemen. Wat mogelijk is, grenst aan wat moet.