Huisartsen zijn in het algemeen toegankelijk
voor elke klacht en iedere vraag van de patiënt, en vanuit deze houding ook aanspreekbaar voor iedere vraag om hulp van andere hulpverleners die zich met "hun" patiënten bezig houden.
Zij kunnen zich natuurlijk zo blijven opstellen. Ze zijn dan huisarts voor hun patiënten, en "huisarts" (lees: vangnet) voor hulpverleners, en soms ook huisarts voor verzekeraars, die een "probleem" hebben met hun polisrelatie (meewerken aan doelmatigheid). Alleen in de eerste functie ligt hun kerntaak, die is verankerd in de Nederlandse samenleving, de twee andere zijn praktische uitwerkingen, waarbij de grens tussen service, dienstverlening en oneigenlijk gebruik niet goed is te trekken. Wie op deze manier wil blijven werken, moet dat zelf weten, maar kiest daarmee voor een steeds toenemende arbeidsbelasting. De kerntaak komt daarbij meer op de achtergrond te staan en de werkbevrediging neemt navenant af. De gevolgen van deze werkhouding ten aanzien van de hoeveelheid geneeskundige zorg, welke de huisarts kan verwerken behoeven geen verder commentaar.
In dit artikel staat het onderscheid tussen geneeskunde en dienstverlening centraal.
Dit onderscheid heeft gevolgen voor de zorg, zoals die wordt geformuleerd in de Ziekenfondswet(5)
en het Verstrekkingenbesluit(6)
Ziekenfondswet. Tevens zal de werkingssfeer van de WGBO waar mogelijk worden betrokken bij het neerleggen van de onderscheiden verantwoordelijkheden daar, waar ze vanuit de WGBO geredeneerd, thuishoren.
De huisarts kent taken, die goed zijn te onderscheiden in enerzijds genees- en heelkunde
Ziekenfondswet(5), Art 8.d: huisartsenzorg is een verstrekking, en het Verstrekkingenbesluit(6)
ziekenfondsverzekering: 93 Art.3: Vb: "Huisartsenzorg te verlenen door een huisarts omvat genees- en heelkundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is" en "De plaats waar de zorg wordt verleend, wordt bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is"
en anderzijds in dienstverlening (service ten opzichte van anderen: professionals, verzekeraars of cliënten).
Hieronder wordt een en ander nader uitgewerkt, om duidelijk te maken, op welke terreinen onderscheid tussen genees- en heelkunde enerzijds en dienstverlening anderzijds mogelijk is.
De WGBO [Burgerlijk Wetboek art 7:453](1)
In de WGBO wordt gekeken op de behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt. Er is sprake van een behandelovereenkomst. In ieder geval rust de verplichting op de behandelaar, om de patiënt zorgvuldig te informeren, zodat deze kan kiezen betreffende de mogelijke behandelopties. Dit betekent bovenal, dat het informeren van de patiënt door een hulpverlener niet wordt doorgeschoven naar een andere behandelaar, in casu de huisarts. De uitvoering van zorg geïnitieerd door de betreffende behandelaar behoort logischerwijs ook niet tot het domein van de huisartsenzorg.
De Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG)(2)
en dienstverlening.
De Wet Tarieven Gezondheidszorg is in 1982
Ontwikkelingen in de geneeskunde hebben geleid tot een explosie van medische mogelijkheden, die de kosten omhoog stuwen. Ook de vraag naar medische "producten" is daarnaast en wellicht daardoor, sterk gestegen. Vraagsturing wordt binnen de WTG niet behandeld.
in het leven geroepen om sturing te geven aan het aanbod, de kwaliteit, de prijsvorming en de financiering van gezondheidszorg.
In de WTG: art 1.f.2(2)
wordt de huisarts gekwalificeerd als een orgaan voor gezondheidszorg, zijnde een persoon, die het medische beroep uitoefent.
De UvO spreekt eveneens over de huisarts als persoon, die huisartsgeneeskundige hulp verleent.
De NMa(4)
spreekt van een onderneming, die medische diensten tegen vergoeding aanbiedt.
Voorstel voor definitie op basis van het voorgaande.
De huisartsenpraktijk is de onderneming, waarbinnen de persoon van de huisarts zijn beroep kan uitoefenen. De onderneming kan medische diensten leveren, samenhangend met, maar niet alleen bestaand uit de genees- en heelkundige hulp die moet worden gezien als huisartsenzorg.
De vragen, die hieruit rijzen zijn:
Hoe kan het CTG(3)
(als uitvoeringsorgaan vanuit de WTG) zich bemoeien met de onderneming, waar de WTG alleen de beroepsbeoefenaar onder de WTG stelt?
Is de bemoeienis met praktijkkosten wel terecht? Zou het CTG zich niet alleen met het inkomen moeten bezighouden, en aan de NMa het domein van de onderneming moeten laten, waaronder de praktijkkosten thuishoren?
In hoeverre heeft de huisarts wettelijk vastgelegde taken buiten de eigen patiëntgebonden zorg?
Vanuit bovengenoemde definiëring is te verdedigen, dat de huisarts zich niet gebonden hoeft te achten aan de WTG, en UvO, voor zover zijn/haar onderneming zaken doet met andere partijen onder een andere titel dan die van huisarts: dienstverlening. De beperking daarbij is vanuit de WTG dan wel, dat de taak niet aan het beroep kan worden gekoppeld, (WTG)(2): het beroep bepaalt de prijs) maar dit lijkt me niet onmogelijk als je kijkt naar bijvoorbeeld het leveren van medische inlichtingen: de inlichtingen kunnen worden gegeven vanuit het archief van de huisarts, door een ander dan de huisarts. Ook via de functie van doktersassistente en praktijkondersteuner zijn de prijzen mogelijk niet WTG-gebonden. Met name de laatste heeft, indien de PO een verpleegkundige betreft, een zelfstandige beroepsstatus vanuit de BIG(8), en binnen de WTG zijn er geen tarieven voor haar/zijn werk vastgelegd. Een loondienstverband met de huisartspraktijk heeft immers geen invloed op de BIG-registratie.
In principe zijn er nu twee wegen te kiezen:
Dienstverlening opvatten als onderdeel van het huisartsenbedrijf, en dit zakelijk benaderen
Dienstverlening opvatten als zijnde geen onderdeel van zijn beroep, en daarmee afwijzen. Dit laatste heeft ongetwijfeld veel gevolgen voor de uitvoering van patiëntenzorg, en kan ook worden gebruikt als middel, om duidelijk te maken, welke omvang de zorg vanuit de huisartsenpraktijk heeft gekregen zonder actuele vergoedingssystematiek.
Dienstverlening en WGBO(1).
Dienstverlening aan specialisten.
De huisartsgeneeskunde kent een grens op het moment, dat er tot verwijzing is besloten.
Na de verwijzing volgen een aantal handelingen, voortvloeiend uit de behandelovereenkomst tussen patiënt en de specialist, naar wie deze is verwezen. Het spreekt voor zich, dat deze taken niet binnen de behandelrelatie tussen huisarts en patiënt thuishoren. Toch worden ze daar nogal vaak uitgevoerd. Gebruikelijk is het ook weer niet, gezien de grote verschillen in den lande op dit gebied.
We nemen een aantal voorbeelden.
Herhalingsreceptuur en tussentijds onderzoek ten behoeve van specialistische geneeskunde: valt onder dienstverlening, omdat de therapeutische verantwoordelijkheid bij de specialist is gebleven. (Bij terugverwijzing kan de huisarts zich nog afvragen, of de te behandelen aandoening binnen haar/zijn competenties vallen, ook hierover bestaan geen vaste afspraken!).
Uitvoeringsverzoeken van wie dan ook vallen onder dienstverlening.
Voorbeelden:
Recent is gebleken, dat voor bijvoorbeeld de MTX-behandeling op verzoek van een reumatoloog, ongeveer 70% van de huisartsen zich niet geroepen voelt om deze taken ongehonoreerd op zich te nemen. Hiermee is het dan ook te zien als niet-gebruikelijke zorg.
De behandeling voor DVT is een gecombineerde actie van specialist en huisarts, gehonoreerd als een vorm van dienstverlening.(en kennelijk toelaatbaar binnen de WTG!) Ziekenhuizen in mijn regio hebben nu medegedeeld, dat de activiteit van de huisarts in dezen niet meer wordt vergoed. Daarmee is de overeenkomst als beëindigd te beschouwen, en komt door toedoen van betreffend ziekenhuis de DVT-behandeling thuis te vervallen..
Medewerking aan onderzoeken, hoe legitiem ook, zijn een vorm van dienstverlening.
Werkzaamheden op grond van transmurale afspraken vallen uit aard van de definitie niet onder de huisartsgeneeskunde. De ongetwijfeld waardevolle afspraken kunnen van een tarief worden voorzien, en daarmee een nieuwe taak voor de huisarts vormen. Op grond van de WGBO(1)
hoeft een geregistreerde professional echter niet gratis te werken, en zonder tarief is er dan ook geen taak voor de huisarts weggelegd.
Verwijzingen op verzoek van een specialist: valt onder dienstverlening, omdat het geen eigen genees- en heelkunde van de huisarts betreft.
Interventies tijdens de wachttijd: voor zover betrekking hebbend op de inhoud van de verwijzing, is het dienstverlening aan de specialist, immers de huisarts acht zich niet competent om zelf verder te handelen op het betreffende gebied, en kan niet verantwoordelijk worden gehouden voor het bestaan van de wachtlijst.
Acties ten behoeve van patiënten, op verzoek van bedrijfsartsen, zijn een vorm van dienstverlening aan deze beroepsgroep. De bedrijfsarts kan immers ook zelf een stuk geneeskunde ter hand nemen. De implementering van het informatietarief in deze sector heeft alleen betrekking op het geven van informatie, niet het medebehandelen op verzoek van de bedrijfsarts.
Onderbouwing van een aanvraag van de patiënt richting verzekeraar, die verder gaat dan het geven van objectieve, bekende informatie, is een vorm van dienstverlening. Immers: meer wordt er in de ziekenfondswet niet voorgeschreven, in het kader van medewerking aan doelmatigheid. De informatie kan aan de patiënt worden meegegeven (in plaats van 25 verzekeraars te bedienen), en valt onder de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Voor een informatiestroom tussen aanbieder en verzekeraar buiten de patiënt om is dan geen plaats meer in mijn ogen.
Dienstverlening aan patiënten.
Kort gezegd valt al datgene, wat niet onder directe genees- en heelkunde aan de ziekenfondspatiënt is onder te brengen, buiten het Verstrekkingenbesluit
(6)
Ziekenfondswet, en daarmee buiten de te leveren huisartsenzorg. Dit geldt ook zoals hierboven al uitgelegd - voor informatie, mits we er voor zorgen, dat de patiënt zelf goed is geļnformeerd (schriftelijk?).
Voorbeeld:
De vraagbaakfunctie: vragen om briefjes voor handelingen van derden, vragen naar regelgeving in de gezondheidszorg, vragen om verandering van specialist met een nieuwe verwijzing voor een reeds verwezen probleem, vragen om advies op basis van de inhoud van aanvullende verzekeringen, vragen over ARBO-zaken, vragen over beroepsprocedures bij letselschade.
In het algemeen zijn activiteiten van cliënten, die worden gegenereerd door andere instellingen of beroepsbeoefenaren, geen reden voor het benaderen van de huisartsenpraktijk onder de vlag van de ziekenfondswet. De kennis/ervaring, die we hier in kunnen zetten, valt onder dienstverlening en verdient een aparte tarifering.
Dienstverlening aan andere professionals.
Van een professional in de gezondheidszorg mag worden verwacht, dat deze zelf de behandelovereenkomst met een patiënt uitvoert. Indien andere professionals hun werk alleen kunnen of willen uitvoeren met ondersteuning van de huisarts, en deze vragen om ondersteuning of verrichtingen, is er sprake van dienstverlening.
Dit is het geval bijvoorbeeld:
Als een patiënt na een HNP-operatie niet van de specialist een FT-advies heeft gekregen, maar dit van de huisarts moeten halen. De huisarts is hier geen behandelaar, er is sprake van dienstverlening.
Als een ziekenhuis bij ontslag de noodzakelijke nazorg niet in gang zet, en dit aan de huisarts overlaat, is er sprake van dienstverlening aan het ziekenhuis.
Als een door patiënt aangegane psychologische therapie (wel of niet met vergoeding vanuit de particuliere aanvullende verzekering) alleen kan worden voortgezet, als de huisarts op verzoek van de psycholoog eerst andere ziektes moet uitsluiten. Hierbij is sprake van dienstverlening aan de psycholoog, tenzij deze de behandeling afsluit en patiënt zelf eerst met klachten naar de huisarts gaat.
Indien een logopedist een kind, verwezen via de school-logopedie alleen wil behandelen, wanneer de patiënt via de huisarts medisch in kaart is gebracht. Hierbij geldt hetzelfde als hierboven.
Indien er een "verlengde arm-constructie" ten aanzien van verrichtingen door een thuiszorgorganisatie wordt gehanteerd in een regio (verpleegkundige heeft zelfstandige verantwoordelijkheid).
Indien een Arbo-arts een behandelverzoek aan de huisarts richt. Ook de Arbo-arts heeft immers een eigen behandelrelatie met de patiënt.
Etc.
Dienstverlening aan verzekeraars.
Ziekenfondsverzekeraars hebben een polisrelatie met hun verzekerden. Naast een ziekenfondspolis verkopen ze ook particuliere polissen onder de titel "aanvullende ziekenfondsverzekeringen" (wellicht met toenemende inhoud, als de plannen van het nieuwe kabinet doorgaan), en verzekerden komen de huisarts advies vragen over de polisinhoud. (En vermelding van een zorgonderdeel in de polis werkt vaak consumptieverhogend.) In deze situatie komt de verzekerde niet als ziekenfondspatiënt voor consultatie, maar als particulier. Hier ontstaat het probleem, hoe de huisarts kan declareren voor werkzaamheden binnen deze particuliere verzekering.
Een tweede probleem inzake dienstverlening aan verzekeraars is hun opvatting over het meewerken van huisartsen aan de "doelmatigheid": de huisarts wordt ingezet om de verstrekkingen te beperken tot de groep klanten, waarvoor de verzekeraar deze verstrekking heeft bedoeld. Het uitdijen van het aantal verstrekkingen heeft geleid tot een toenemend aantal verzoeken wat de huisarts "moet" uitvoeren, om zijn/haar ziekenfondspatiënten iets te doen toekomen. De toename van werk wordt hierbij niet gehonoreerd.
De DHV-Groningen heeft een begin gemaakt met administratieve reductie binnen de ziekenfondswet, en de aanvullende, particuliere, verzekeringen apart gesteld: hiervoor worden geen handelingen in de huisartspraktijk verricht, tenzij vergoed. Een stap verder van de huisartsen zou zijn, om de inhoud van de aanvullende verzekering als eigen aanbod te benoemen en voorzien van een honorarium voor dienstverlening, mits het tarief niet strijdig is met de WTG. Voordeel voor verzekeraars is daarbij, dat de AV ook meer doelmatig kan worden benut, wat de kosten zal beperken. Momenteel ontbreekt hierover een visie bij verzekeraars.
Dienstverlening aan instanties onder de AWBZ(7).
Indien instanties zoals RIO en zorgkantoor informatie wensen te verkrijgen, is er sprake van dienstverlening, en niet van genees- of heelkunde. De betreffende instellingen vallen onder de AWBZ, niet onder de ZFW.
De WTG heeft voor de huisarts het informatietarief hierop niet van toepassing verklaard, een goede reden om de informatie niet ter beschikking te stellen op grond van het feit, dat we, overeenkomstig de WGBO, niet gratis behoeven te werken. Bovendien wordt vanuit een andere AWBZ-geldstroom, nl die van de WVG, wèl een informatietarief gehanteerd. Een ander alternatief kan zijn, om de informatie niet als huisarts te verzorgen, maar deze via de PO-er ter beschikking te stellen. Deze valt immers niet onder het WTG-beroep van huisarts, en daarmee tevens niet onder de tarifering van de huisarts.
Voorstel voor Gedragsregels inzake dienstverlening.
Curatieve sector.
Een behandelaar informeert zelf de patiënt over het gehele zorgtraject binnen zijn/haar zorgplan.
Indien een deel van de werkzaamheden uit het zorgplan wordt overgedragen naar de huisarts, is sprake van dienstverlening tussen behandelaars. Hiervoor is honorering noodzakelijk.
Indien beroepsbeoefenaren structureel de huisarts willen inzetten als onderdeel van hun zorgplan, sluiten partijen een overeenkomst in dezen, waarin verantwoordelijkheden en honorering worden omschreven.
Indien beroepsbeoefenaren onderdeel uitmaken van een instelling, kan een overeenkomst worden gesloten tussen de Districts Huisartsen Vereniging en de betreffend instelling (bijv. Ziekenhuizen).
Uitvoeringsverzoeken op basis van de Wet BIG(8)
(bijvoorbeeld aan verpleegkundigen) worden zo eenvoudig mogelijk uitgevoerd en kunnen maximaal worden toegepast.
Niet-curatieve sector.
Leidend zijn de KNMG-regels inzake het afgeven van informatie over cliënten.
De huisarts werkt niet gratis op basis van de WGBO(1), en geeft derhalve geen informatie af zonder vergoeding.
Waar mogelijk wordt de informatie afgegeven buiten de huisartsentitel, daarmee de WTG-tarieven omzeilend.
Dossierhouderschap.
Dossierhouderschap is een kerntaak van de huisarts. Informatie leveren uit dit dossier buiten een verwijzing, is geen genees- of heelkunde, en valt daarmee onder dienstverlening. We worden gehonoreerd (?) voor het beheer, niet voor het leveren van informatie uit een dossier. Gezien de toenemende instroom van gegevens, is het te overwegen, om het dossierhouderschap ruimer te laten vergoeden binnen de huidige tarieven. Daarnaast kan op grond van de Ziekenfondswet niet van de huisarts worden gevergd, dat deze om niet informatie wil/moet leveren uit het dossier. Daarmee ontstaat de situatie, dat de patiënt zelf informatie geeft, verkregen van de huisarts. Eenmalig afgeven aan de patiënt is vermoedelijk een verplichting, herhaling is daarentegen weer een vorm van dienstverlening. Hiermee wordt een stuk werkdruk bij assistentes en artsen weggenomen, òf gehonoreerd. Zeker indien het voor een behandeling door anderen dan de eigen huisarts noodzakelijk is, kan (al was het alleen al op morele gronden) medewerking van de huisarts worden gevraagd. Dan geldt echter ook de WGBO, die stelt, dat de huisarts dient te worden betaald voor zijn werkzaamheden ten behoeve van de patiënt.
Preventie.
Preventieve taken zoals bevolkingsonderzoeken vallen al niet binnen de reguliere genees- en heelkunde, en worden als zodanig apart vergoed.
Preventie als gewenste activiteit voortkomend uit de behandelrelatie tussen huisarts en patiënt is een discussiepunt, wat nader moet worden beschouwd, preventieve activiteiten op verzoek van andere professionals vallen onder de activiteiten, die deze professionals zelf genereren. Deze taken vervolgens ter attentie van de huisarts terugverwijzen, is een vorm van dienstverlening.
Nawoord.
Dienstverlening door de huisarts is een geleidelijk toenemend deel van de werkzaamheden, wat niet is gedefinieerd binnen de ziekenfondswet. De veelheid van taken en de gedifferentieerde gedachtes erover maken al duidelijk, dat het geen gebruikelijke zorg betreft, en in het kader van Europese wetgeving betreffende het economische karakter van medische diensten verdient een bedrijfsmatige aanpak van deze werkzaamheden zeker de voorkeur boven het stilzwijgend, met of zonder gemopper uitvoeren van deze oneigenlijke taken. Hiermee komt een einde aan het vaak gehoorde verwijt: "de huisarts doet de patiënt te kort, als hij het niet uitvoert". De morele druk die uit dit statement voortvloeit, is veel huisartsen vaak te veel om de begrenzing van het vak gestalte te geven. Daarmee groeit ook de onvrede over de huidige situatie.
Als er een dienstverlening(sbedrijf?) bestaat, is de stap om hier de zaken af te werken, aanmerkelijk eenvoudiger dan momenteel.
Een aanbeveling richting overheid zou zijn, om dienstverlening als een apart honorabele taak vanuit de huisartsenpraktijk te benoemen.
Samenvatting.
Principes van professioneel handelen in relatie tot het gebruik van de huisartsenfunctie.
De behandelrelatie.
Van een BIG-geregistreerde professional in de gezondheidszorg mag worden verwacht, dat deze zelfstandig uitvoering geeft aan de behandelrelatie, die zij/hij op grond van de WGBO met de patiënt onderhoudt.
Indien een patiënt lege artis is verwezen naar en geaccepteerd voor het spreekuur van betreffende professional, valt de zorg rond het onderwerp van de verwijzing inde wachttijd, voor zover uitgevoerd door de huisarts, onder het hoofdstuk dienstverlening.
De behandelrelatie "elders" wordt door de huisarts pas als beëindigd beschouwd, indien patiënt is terugverwezen.
De polis.
Iedere verzekeraar en verzekerde handelen het verkeer wat voortkomt uit de polis, zelfstandig onder elkaar af. De huisarts heeft hier enkel als taak: het juist informeren van de patiënt over zijn/haar objectieve medische gegevens.
Iedere verzekerde krijgt noodzakelijke informatie over polisaangelegenheden bij zijn/haar eigen verzekeraar. De huisarts staat buiten de polisrelatie.
De (model)overeenkomst.
De (model)overeenkomst tussen zorgaanbieder en ziekenfonds dient te worden gevrijwaard van artikelen, die betrekking hebben op verbindingen tussen de behandelrelatie en de polis.
Gezien de verwevenheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen (in de aanvullende ziekenfondsverzekeringen) dient voor activiteiten van de huisarts binnen de AV het particuliere tarief te worden betaald.
Indien in afwijking van bovenstaande, diensten over een patiënt aan diens huisarts worden gevraagd, is er sprake van dienstverlening aan de vrager, wat niet valt onder de genees- en heelkunde zoals die mag worden verwacht van de huisarts onder de Ziekenfondswet(5). De huisarts verdient een honorarium voor deze taken op grond van de WGBO(1).
Bronnen:
de Wet Geneeskundige BehandelOvereenkomst,
de WGBO
voor elke klacht en iedere vraag van de patiënt, en vanuit deze houding ook aanspreekbaar voor iedere vraag om hulp van andere hulpverleners die zich met "hun" patiënten bezig houden.