I. Het eerste "5 euro"-voorstel

Een nieuwe financieringsstructuur voor huisartsenzorg is nodig om deze zorg toekomst-bestendig te maken. In 2004 verscheen hierover het eerste "5 euro"-voorstel, welk voorstel door de LHV werd afgewezen. Dit voorstel hield in:

• normpraktijk: 2350 verzekerden, waar van 1530 ZF en 820 particulier (2/3+1/3)
• normomzet € 178.496 = € 92.217,- (inkomen) + € 86.279,- (kosten)
• normkosten: 100% ZF: 86279/2350 = € 36,71 per patiënt per ZF verzekerde per jaar
• norminkomen: € 92.217,-: 1/3 deel particulier opbrengst + 2/3 opbrengst ZF
• norminkomen: € 92.217,- = € 30.739,- (part) + € 61.478 (ZF deel I + II)
• norminkomen: € 92.217 = € 30.739 + (ZF: 5 euro verrichtingen + abon.deel inkomen)
• norminkomen: € 92.217 = € 30.739 + (1530x5eurox4,94contacten) + (1530x14,54)
• norminkomen: € 92.217 = € 30.739(part) + € 37.791(ZF I) + € 22.246 (ZF II)
• norminkomen: € 92.217 totaal = € 30.739 (part.) + € 60.037 (ZF)

1. het uitgangspunt van macroneutraliteit maakte de hoogte van het abonnement, het aantal verrichtingen en het verrichtingentarief tot de (verkeerde) variabelen. Daar waar juist de (uiteindelijke) bruto omzet de uitkomst zou/had moeten zijn van de optelsom van de herijkte kostenvergoeding en inkomensvergoeding.
2. geen financiering voor innovatie/modernisering en (extra) ondersteuning
3. een te hoog geschat declarabel verrichtingengetal ( 4,94). Het NIVEL kwam later uit op 2,66-2,88.
4. een te laag verrichtingentarief van "5 euro" wat bvb leidt tot overwerken voor slechts € 30,- per uur.

De nieuwe financieringsstructuur zal elementen (moeten) bevatten van reparatie en herijking, van (mogelijkheden tot) modernisering en innovatie, van ondersteuning en transparantie met een duidelijk implementatietraject.

Om te besluiten of we met een nieuw voorstel akkoord kunnen gaan, is het essentieel te weten wat de huidige werkbelasting is en hoe de financieringsstructuur nu in elkaar zit.

Het streven is dat elke huisarts met een normpraktijk het normbasispakket uitvoert. Deze huisarts heeft met een norminzet een normomzet. Waarbij na aftrek van de normkosten er een norminkomen overblijft. Een voorstel voor "100% normabonnement" die deze elementen bevat, wordt uitgewerkt.

II. Het aantal contacten

Wij kennen een tweetal registraties van consulten. De CBS contactfrequentie waar destijds voor het CTG het getal van "2,9" richtinggevend was voor bepaling van het aantal contacteenheden en voor bepaling van de hoogte van het particuliere tarief.

• Tot 1995:2350*2,9 = 6815 contacten, 70% hiervan is consult (4771) en 30% hiervan is visite (0,3*8230*1,5=3066).Totaal 7837 exclusief ANW. 5% telt dubbel (ANW), dus totaal: 7837*1,05=8230 consulteenheden per jaar.
• In 1995 is deze rekennorm verhoogd naar 8707. CTG verklaarde dat deze wijziging niet kwantitatief onderbouwd was maar meer kwalitatief in termen van productiviteitsontwikkeling en een gewijzigd consumptiepatroon. Maar er was/is geen relatie (meer) met de gestegen CBS contactfrequentie van 2,9 naar 3,7. Dit betekende 2350*2,9*0,7+2350*2,9*0,3*1,5 eenheden en dat +5% geeft samen 8707 consulteenheden per normpraktijk
• Vanaf 2002 is het 7740 consulteenheden geworden (i.v.m. HDS uurvergoeding).

We zien dus dat:

1. bij toename van de werkbelasting het particuliere tarief daalt als je zou wijzen op de gestegen werkbelasting. Daarom heeft het noemen van een hogere contactfrequentie ook geen zin, zolang de werkbelasting in de noemer van de breuk staat. Deze formule is ten principale onjuist.
2. er geen relatie is tussen de prijs en het geleverde product.
3. er geen relatie is tussen de prijs en de gestegen consultfrequentie bij ziekenfondsverzekerden. Er is geen invloed van de hoogte van contactfrequentie op de hoogte van het abonnement. Dat geldt niet t.a.v. de RIZ/flex verrichtingen.

Naast de CBS contactfrequentie is er een tweede registratie, namelijk sinds 1996 de registratie van huisartsen zelf, de LINH. Deze LINH contactfrequentie is gestegen van 5,7 (1996) naar 6,6 (2002/2003). Dit extra werk is nooit gevaluteerd en betaald (zie de kenmerken van de tariefformule!). In de Tweede Nationale Studie staat vermeld dat het aantal contacten tussen 2000 en 2010 nog eens met 7,4% zal gaan stijgen. Daarom is het ook belangrijk de relatie te herstellen tussen het macrobudget en het geleverde werk, nu en in de toekomst. Wat Siem Buijs in 1987 nog met een kort geding afdwong, heeft na 1987 nooit meer een vervolg gehad. De gevolgen zijn bekend.

De LINH publiceert jaarlijks de uitkomsten. Als we met een nieuwe financieringsstructuur de werkbelasting een "getal" willen geven, dan zullen we aan moeten geven waarom welke registratie wordt ingezet. Het zou vreemd zijn om bij het vaststellen van het jaarlijkse budget de (lagere) CBS frequentie in te zetten terwijl voor de vaststelling van een verrichtingentarief in 2006 de (hogere) LINH frequentie wordt ingezet. Dit betekent én geen uitbetaling van het aangetoonde meerwerk (bvb LINH en bvb NS2) én het betekent dat een hogere contactfrequentie wordt ingezet voor het bepalen van de hoogte van het verrichtingentarief nu. Dat kan natuurlijk niet, want dat is in werkelijkheid twee keer een "rebudgettering".

Hoe komen we aan het aantal LINH contacteenheden?

Het aantal ZF/P=2/1, dus de contactfrequentie is: (4,73x2) + 3,25 = 12,71

Ofwel: gemiddeld per verzekerde: 12,71/3=4,236 ofwel..

Per normpraktijk zijn dit 9956 (4,236x2350) declarabele contacteenheden per jaar. Deze contacten zijn incl. de RIZ contacten. Met andere woorden: wordt gekozen voor een abonnement dan moet duidelijk zijn of de RIZ contacten en RIZ opbrengsten hier wel of niet zijn (mee)gerekend.

III. De huidige financiering huisartsenzorg (2005)

Basisvergoeding 2005:
standaard praktijkkostenvergoeding CTG (normpraktijk)			het norminkomen
Naam kostenpost	Bedrag100%part.) (2005)	Bedrag100% ZF) (2005)	naam	Bedrag 2005 100% ZF
personeel	€ 31.206	€ 31.206	jaarsalaris	€ 68.313
huisvesting	€ 21.577		vakantietoeslag	€ 5.465
inventaris	€ 3.343		jaarsal.incl.vakantie	€ 73.778
instrumentarium	€ 2.182		inhoudingen	€ -3.047
verbruiksartikelen	€ 2.559		Sal.incl.vak./inhoud.	€ 70.731
overig personeel	€ 613		eindejaarsuitkering	€ 205
vervoer	€ 2.600		overrhevelingstoeslag	€ 4.958
automatisering	€ 8.081		Interimuitk.ziekt.kost.	€ 4.760
telecom	€ 4.187		Invaliditeitsuitkering	€ 4.952
interest	€ 3.587		pensioenvoorziening	€ 7.063
waarneming ziekte	€ 2.726		VUT	€ 1.476
administratie	€ 3.528		ADV
alg.kosten	€ 6.304		Overige aankleding
overige kosten	€ 5.071		(VC 2005)
	----------------- +	Rest: € 56.034		--------------- +
TOTAAL	€ 97.566	€ 87.240 (totaal)	TOTAAL excl.ANW	€ 94.144,-
	incl. modules	excl.. modules	ANW € 49,50/300uur	€ 14.850,-
Bruto omzet:	97566/2350	87240/2350		94114/2350
Normpraktijk omzet p.pat.	€ 41,52	€ 37,12 excl. modules	Inkomensdeel dag	€ 40,06

Bestaat praktijk uit 100% ZF: bruto omzet p.p.p.jr: € 40,06+€ 37,12=€ 77,18 excl. modules

Bestaat praktijk uit 100% P: bruto omzet p.p.p.jr: € 40,06+€ 41,52=€ 81,58 incl. modules

Uit het CVZ kostenrapport (zorgcijfers 1998-2003) blijken de grote variaties bij ziekenfondsen in uitgaven RIZ/flexizorg per verzekerde. Bij 21 ziekenfondsen is dit gemiddeld € 5,- per verzekerde. Vijf verzekeraars besteden meer, 16 minder. De verzekeraar met de hoogste flexiezorguitgaven besteedt bijna € 9,5 per verzekerde aan flexizorg.

Nemen we bvb het jaar 2003, dan betekent dat van het RIZ budget van € 598,8 miljoen slechts een kleine 9% wordt gebruikt voor coördinatie en organisatie van zorgvernieuwing en voor vervangende zorg.

Het "RIZ plafond" is ook in de huidig financiering (dus) nog lang niet bereikt. De minister heeft aangegeven in zijn brief aan de Tweede Kamer (CZ/EZ 2568247) dat "zorgvernieuwingactiviteiten straks in prestatie zelf worden geregeld en dat daarmee de noodzaak van de initiatiefruimte (RIZ) wegvalt".

IV. Aanwijzing VWS aan CTG tot invoering nieuw financierings-structuur huisartsenzorg (8 april 2005)

In de voorgenomen aanwijzing van VWS tot invoering van een nieuw bekostigingssysteem voor huisartsen geeft de minister een overzicht van de financiële bouwstenen, waaruit dit systeem zal bestaan. De minister suggereert (persbericht 8 april 2005) dat er met de huisartsen over de invulling van de structuur een principeakkoord is gesloten. Dit is echter helemaal niet het geval. In tabel:

financiële bouwstenen bij aanwijzing VWS, 8 april 2005 voor een nieuwe financieringsstructuur in 2006
omschrijving	(€)
BKZ blijft onveranderd	1615 miljoen
gemengd tarief: deels verrichtingen	macro 467 miljoen, consulttarief € 7,-
gemengd tarief: deels abonnement	macro 725 miljoen, abonnement € 45,-
module locatiegebonden kosten	macro 25 miljoen
module POH	macro 29-49 miljoen
module variabele kosten	macro 138 miljoen
subtotaal nieuwe structuur	macro 1404 miljoen
restant: HADS/ onderwijs etc.	macro 211 miljoen
totaal macrobudget huisartsenzorg	macro 1615 miljoen

In een andere bijdrage gaf St. de Vrije Huisarts i.s.m. de ELHA al een voorlopige conclusie. We zetten nog een keer de financiële systematiek die de minister hanteert op een rijtje. Hoogervorst wil een budgetneutrale oplossing. Hij haalt allereerst 20% van de kostenvergoeding uit het tarief en haalt alle module bijdragen uit de bestaande tarieven (FTO/nascholing/ICT). Het restant bedrag van kosten/inkomen wordt herverdeeld voor een gemengd tarief (tezamen: 467+725=€ 1192 miljoen). Er vindt verder een herallocatie plaats van de module gelden. De module met de variabele kosten wordt gebruikt voor vergoeding van extra kosten die huisartsen maken, voor kosten van innovatie, gaat gelden als alternatief voor RIZ-gelden en kan dienen als financiering van substitutie.

Wat is er nu mis met deze berekeningssystematiek van de minister in deze aanwijzing?

• BKZ neutraal betekent geen innovatie en geen investering. De prijs van moderniseren wordt door de minister op "nul" gezet.
• Er is geen garantie dat meer verrichtingen in het gemengde tarief zal leiden tot een hoger budget dan € 467 miljoen. Al bijna 20 jaar leiden meer verrichtingen niet tot een budgetaanpassing (Tweede Nationale Studie/CTG tariefformule)
• ION. In de brief aan de Tweede Kamer zegt de minister: "In de Zorgverzekeringswet wordt geen verplichtende bepaling voor inschrijving op naam opgenomen". De garantie dat elke Nederlander € 45,- gaat betalen voor huisartsenzorg, is er dus niet.
• De module locatiegebonden kosten gaat voor 100% op aan de kosten van zorg voor bejaarden (de oude € 13,80 opslag op abonnement) en aan de kosten van extra zorg in de achterstandswijken. Daarmee is het geld op. De financiering van de kosten voortkomend uit lokale verschillen, zal elders gevonden moeten worden. Maar wáár? Ook hier de opmerking dat er geen garantie is dat een toename van het aantal 65-plussers zal leiden tot een hoger budget van deze module.
• Een POH voor alle huisartsen kost macro € 156 miljoen. Dat weten alle partijen, maar VWS blijkbaar niet. De € 29 miljoen is dus slechts het bedrag wat nu ook aan POH wordt besteed (voorheen 38,6 miljoen minus kosten regiocoördinatie)
• De module variabele kosten wordt gepresenteerd als een "droommodule". Allereerst de vaststelling dat met het stoppen van de RIZ-gelden € 600 miljoen niet meer voor dit doel kan worden ingezet. Met de variabele module zouden huisartsen die aangetoond extra kosten maken, deze kosten betaald krijgen uit de € 138 miljoen. Een bedrag wat nota bene eerst uit de kostenvergoeding is gehaald….Vervolgens kan deze module dienen als alternatief voor de RIZ verrichtingen. Ook zou substitutie van zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn hieruit betaald kunnen worden (namelijk uit 2e lijns gelden). Waar de minister aan voorbij gaat is het feit dat om (meer) substitutie mogelijk te maken, de huisartsenpraktijken zich eerst moeten moderniseren, o.a. met meer ondersteuning. In het huisartsengebouw van 2005 is een slecht fundament geen goede basis voor "hoogbouw".Tot slot kan op geen enkele manier worden gegarandeerd dat modernisering (samenwerkingsverbanden, HOEDEN, ontwikkelen van een nieuw zorgconcept) gefinancierd kan worden met deze module. De droom kan wel eens een nachtmerrie worden.

Waarom de minister zonder akkoord met de huisartsen met een dergelijke aanwijzing komt, is ons dan ook een raadsel.

V. De nieuwe financieringsstructuur

Stichting de Vrije Huisarts is van mening dat de toekomstbestendigheid van huisartsenzorg het meest gediend is indien transparant aantoonbaar kan worden gemaakt wat de moderne huisarts nodig heeft aan randvoorwaarden. Anders gezegd: Wat wordt van de huisarts gevraagd? Wat levert de huisarts? Wat kost dat? Take it or leave it.

Om meer inzicht in een dergelijk kostenstructuur te krijgen, is bij ons niet het macrokader het vertrekpunt van de oplossing, maar bottum-up de kosten van de noodzakelijke randvoorwaarden. Minister Hoogervorst neemt wel het macrokader als uitgangspunt.

Wij werken in onderstaande allereerst een "100% normabonnement" uit. Als vertrekpunt kiezen wij voor een abonnement, omdat wij van mening zijn dat huisartsenzorg geďntegreerde zorg is op 3 niveau"s. Allereerst de integratie van medische, sociale en psychische oorzaken als verklaring voor gedrag bij ziekte.

Ten tweede de integratie van de 82 NHG standaarden, nodig om een zieke te onderzoeken,te behandelen en monitoren. Huisartsenzorg is specialistische zorg met generalisme als specialisme. Fragmentatie van basiszorg zal niet worden geaccepteerd.

Het derde onderdeel van de integratie is dat in (de uitwerking van) een ELZ de huisarts als een volledige partner mee wil doen. Meedoen betekent o.i. 100% op de hoogte is van de voorgeschiedenis en de actuele (medische) situatie van de patiënt. De zorg voor patiënten met chronische ziekten zoals diabetes, COPD en hartfalen maakt onderdeel uit van de zorg die door iedere huisarts wordt geleverd. De honorering van deze zorg dient dan ook een structurele financiering te zijn.

Dat betekent dat wij geen voorstanders zijn van modules. Met modules lopen wij bovendien het gevaar dat deze onderdelen straks door anderen worden gecontracteerd wat zal leiden tot zorgversnippering en desintegratie van ons vak.

Administratieve rompslomp en contracteerperikelen moeten verder tot een minimum worden teruggebracht. Dat betekent dat we zoveel als mogelijk onze zorg moeten onderbrengen in een abonnementstarief. Daarbij is van belang een systematiek te ontwikkelen waardoor er een goede indexering van het abonnement tarief kan plaatsvinden met herstel van de relatie tussen werkbelasting en macrobudget (zie boven).

De vrijheid van klanten om in 2006 te kiezen voor een restitutie- of naturastelsel lijkt garant te staan voor administratieve rompslomp, fouten en verwarring.

Vanuit de kosten van het totale normabonnement zijn variaties met deels abonnement, deels verrichtingen denkbaar en haalbaar. Het is aan de betreffende partijen daar op een verstandige manier uit te komen.

Voor deze (247.008 exclusief 13 "pm" posten) omzet stelt de huisarts zich garant voor het afgesproken zorgaanbod. De financiering van samenwerkingsverbanden, HOEDEN, accrediteringstrajecten en afstemming van zorgconcepten in het kader van de geďntegreerde ELZ blijven hierbij buiten beschouwing. Zij kunnen wel onderdeel zijn/worden van de onderhandelingen.

Duidelijk is dat de huisarts transparant aangeeft wat de praktijkkenmerken zijn hoe hij/zij de financiering heeft verantwoord. Dit kan betekenen dat extra financiering nodig is indien kosten aangetoond budgetoverschrijdend zijn en in redelijkheid zijn gemaakt. Dat wordt dan inzet van de onderhandelingen bij de contractbesprekingen. Ook zal de huisarts moeten verantwoorden dat indien hij honorarium krijgt voor extra assistentie/POH en/of hagromanager, deze ook daadwerkelijk aantoonbaar in dienst zijn etc. Verder verplicht het de huisarts tot inzage in uitkomstindicatoren (output) als gevolg van het gevoerde kwaliteitsbeleid.

VI. Knellend Budgettair kader

Transparantie kan worden geleverd, mits deze wordt geleverd door alle partijen op de zorgmarkt.