Samenvatting:

• de minister onttrekt € 26 miljoen ondersteuningsgelden aan de verschillende eerstelijns zorgaanbieders
• huisartsen betalen daarbij de hoogste prijs, ze worden € 16 miljoen gekort
• de minister geeft vervolgens een bedrag van € 14 miljoen (57% van het oorspronkelijke bedrag) terug aan de zorgverzekeraars
• de verzekeraar gaat dit ondersteuningsgeld beheren en gaat bepalen voor welke partij de ondersteuning in een ondersteuningsstructuur (ROS) wordt ingezet
• het NHG wordt ook getroffen en kan haar activiteiten in 2005 slechts uit blijven voeren door een contributieverhoging van 60% ten opzichte van 2003
• dit beleid van VWS/ZN nu moet leiden tot een toekomstbestendige(??) eerste lijn!

Vanaf 1 januari 2005 worden de huisartsengelden voor deskundigheidsbevordering en ondersteuning (D&O) geoormerkt als gelden die breder moeten worden ingezet. De gelden zijn in 2005 ook voor andere eerstelijns disciplines beschikbaar: verloskundigen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en logopedisten. Verzekeraars beheren en verdelen deze D&O gelden via op te zetten regionale ondersteuningsstructuren (ROSsen). Verzekeraars leiden deze dans om de D&O gelden. Het betreft totaal een bedrag van bijna € 18 miljoen.(1) ZN heeft in 2004 het CTG voorgesteld het totaal D&O bedrag voor 2005 in tweeën te splitsen: 16,2 miljoen inwoners x € 1,10 = € 17,8, ofwel € 1,10 per verzekerde:

• € 1,00 voor financiering van de ROSsen
• € 0,10 voor het NHG ten behoeve van kwaliteitsontwikkeling voor huisartsen en verloskundigen.

Er komt dus voor regionale ondersteuning van de eerste lijn (ROS) één moduletarief van € 1,00 per verzekerde, te ontwikkelen door de gezamenlijke brancheorganisaties. Het NHG krijgt los daarvan € 0,10 per ziekenfondsverzekerde voor het opstellen van standaarden voor huisartsen en verloskundigen. Een totaal bedrag voor het NHG per 2005 wordt dan € 1,62 miljoen. Ook andere zorgaanbieders uit de eerste lijn hebben gevraagd inbreng te mogen hebben bij kwaliteitsontwikkeling ten behoeve van multidisciplinaire standaarden. Met deze herverdeling van de gelden is de dans om de D&O gelden begonnen: welke partij kan er beter van worden?

15 tot 18 jaar geleden werd de VOH (Vereniging Ondersteuning Huisartsen) opgericht, die met subsidiegeld van de overheid (oorspronkelijk 8.000.000,00 NLG!) de huisartsen moest gaan ondersteunen. Om belangenverstrengeling tegen te gaan mocht die ondersteuningstaak niet worden uitgevoerd door de districten van de LHV. Op de meeste plaatsen waren district en VOH natuurlijk in de praktijk een personele unie. Daarom zijn enkele jaren later (drie jaar?) district en VOH bij een reorganisatie van de LHV gefuseerd tot DHV. Daarmee was in theorie de kiem gelegd van een mogelijke verstrengeling van enerzijds belangenbehartiging en anderzijds ondersteuning en deskundigheid. Deze gelden zijn destijds aan het huisartsenbudget toegevoegd. Huisartsen hebben daar toen niets voor in hoeven leveren.

In 1998 besloot het CTG tot de invoering van een SLHV module van € 0,45 per verzekerde.

Men kwam tot dit bedrag door het totale macrobedrag voor ondersteuning te delen door het aantal inwoners van toen (€ 6.881.577 gedeeld door 15,29 miljoen inwoners). In dit bedrag werd ruim € 34.000 geoormerkt als uitvoeringskosten van de D&O.

In september 2000 besloot het CTG tot een tariefmodule voor de praktijkondersteuning van huisartsen, voor de faciliteiten van de infrastructuur en regioversterking, van € 0,35 per verzekerde. In 2002 is dit tarief verhoogd naar € 0,60 per verzekerde.

In mei 2002 geeft het CTG aan dat vooralsnog geen aanpassingen zullen volgen. De discussie over de onderbouwing van de SLHV module wordt zo een langer lopend dossier: het CTG heeft onvoldoende inzicht in verantwoording van de gelden. In juli 2003 geeft de LHV aan dat men met ZN niet tot overeenstemming kan komen over de invulling en financiering van D&O. Strijdpunten waren de indexering van de modules van de afgelopen jaren, toevoeging van een nieuwe post FTO coördinatoren , de verdeling van de gelden in een post personeelskosten en een post materiele kosten en de beperkte macrobudgettaire ruimte. De FTO coördinatoren werden voor 2004 betaald via een VWS subsidie van ruim € 113.000, een subsidie die per 2004 zou gaan vervallen. De LHV poogde deze FTO post vervolgens onder te brengen bij de D&O gelden.

Het CTG kent daarna in 2004 tot 1 januari 2005 een tweetal huisartsenmodules voor ondersteuning, betaald via de WTG:

Module faciliteiten infrastructuur en regioverstrekking
Deze module bestaat vanaf 2000 en bedraagt macro € 9,5 miljoen (15,8 miljoen inwoners x 0,60)	€ 0,60

Module SLHV afdracht
Deze module bestaat vanaf 1998 en bedraagt macro € 6,88 miljoen (15,29 miljoen inwoners x 0,45)	€ 0,45

Op 21 november 2003 heeft de Minister zijn beleid bekend gemaakt t.a.v. de toekomstbestendige eerstelijnszorg. De Minister wil de huidige middelen (D&O) voor deskundigheidsbevordering, opleiding en praktijkondersteuning bij huisartsen inzetten voor de ondersteuning van de gehele eerstelijnszorg. Dit betekent dat in 2003 een beleidswijziging in de financiering en in de financieringsprocedure van de ondersteuningsgelden:

1. de gelden gaan van huisartsen naar verzekeraars
2. de gelden gaan van centraal naar decentraal
3. de gelden gaan van huisartsen naar de hele eerste lijn

De LHV moet door deze beslissing haar landelijke kaderstructuur van LHV/DHV ontmantelen, waarbij meer dan 300 medewerkers moeten worden ontslaan. Deze drie kenteringen brengen een stevige slag toe aan de doeltreffendheid van de ondersteuning van de huisarts. Tevens staat na deze kenteringen de onafhankelijke adviesfunctie van huisartsen op het spel. Huisartsen bepalen immers vanaf nu niet meer zelf welke ondersteuning zij voor zichzelf nodig vinden. De verzekeraars beheren nu de ondersteuningsgelden en kunnen die gelden beschikbaar stellen aan ieder bedrijf dat voor huisartsen de ondersteuning doet/gaat doen/wil doen/zegt te zullen doen.

Op 13 mei 2004 heeft de LHV nog geprobeerd de huidige ondersteuningsgelden voor alleen de beroepsgroep van huisartsen te behouden. De motivatie van de LHV was dat deze ondersteuningsgelden een randvoorwaarde zijn voor de te leveren prestaties van huisartsen, zoals geformuleerd in de Ziekenfondswet. De LHV vindt verder dat integrale ondersteuningsstructuren nodig zijn, maar dat "náást de huidige gelden voor huisartsen".

Echter ZN, het CTG en ook de overige beroepsgroepen adviseren negatief over het LHV voorstel. Met vermelding door het CTG van een "meerderheidsadvies" wordt vervolgens het LHV advies genegeerd. ZN wil, om hun eigen risico te reduceren, de financiering van de ROS laten plaatsvinden via de WTG.

Andere eerstelijns zorgaanbieders (KNOV, VBC, NVOM, KNGF, e.v.a.) ontvingen tot 2005 van de overheid subsidies voor hun eigen ondersteuning. Voor gezamenlijk een subsidiebedrag van bijna € 11,5 miljoen. De LHV kreeg als vorm van een subsidie ook geld, namelijk voor de FTO coördinatoren. Al deze subsidies worden nu voor al deze partijen stopgezet. Alleen de beroepsgroep van huisartsen kreeg naast deze subsidies ook de zogenaamde D&O gelden. Deze D&O gelden zijn niet geďndexeerd samen € 16,35 miljoen, waarvan € 14,75 miljoen voor de LHV en € 1,6 miljoen voor het NHG. (geďndexeerd nu zijn deze gelden € 17,8 miljoen) Het D&O geld van de huisartsen wordt vanaf 2005 herverdeeld over meerdere partijen. Zo zien we:

de oude verdeling voor 2005:(2)	de nieuwe verdeling na 2005:
eerste lijn ( 9.685.612) + NHG (1.576.550) + LHV (14.750.000)	eerste lijn ( 6.386.124) + LHV (8.363.876)
samen € 26.012.162	samen [niet geďndexeerd ] € 14.750.000

Met de nieuwe beleidswijziging blijven voor de totale eerste lijn 57% aan ondersteuningsgelden over. Zo moet de eerste lijn gezamelijk hun ondersteuning opzetten met een macrobedrag van ruim € 11 miljoen minder. Het nieuwe beleid betekent een nieuwe beleidsregel per 2005, waarbij de 2 oude modules worden opgeheven. Er komen na indexering twee nieuwe modules voor in de plaats:

Er komen twee nieuwe modules voor in de plaats:
Module ‘regionale ondersteuning eerstelijnszorg’	€ 1,02
Module kwaliteitsontwikkeling (NHG)	€ 0,10

Tot 2005 werd het NHG gefinancierd via de SLHV, ongeveer € 1,4 - € 1,6 miljoen per jaar. De financiering van het NHG zal vanaf 2005 plaatsvinden met een nieuwe kwaliteitsmodule op basis van een overeenkomst tussen NHG en ZN. ZN zal hierbij een stichting oprichten die het NHG zal gaan betalen. Er zullen met het NHG afspraken worden gemaakt over transparante planning, prestatie en verantwoording. Het CTG zal daarin ook volledig inzage krijgen.

In november 2003 kwam VWS met hun visie op de toekomstbestendige eerste lijn. Daar hoort bij een andere verdeling van de D&O gelden. De subsidies zijn ingetrokken en de gezamenlijke eerste lijns partijen moeten € 16 miljoen verdelen. Per saldo wordt 57% bezuinigd op de kosten van ondersteuning van de gehele eerste lijn. En dan moet de samenwerking nog beginnen. De KNMP(apothekers) en NVVP(psychotherapeuten) worden buiten het overleg gehouden. ZN wordt het beheer van de gelden gegeven. Het uitzonderen van de huisartsenzorg op de no-claim,op verzoek van de Tweede Kamer , leidt volgens de minister tot een derving binnen het BKZ van € 70 miljoen. Allereerst valt de financieringsverschuiving daardoor € 50 miljoen lager uit en als gevolg van het gedragseffect levert het de minister nog eens € 20 miljoen minder besparing op.(3)

Samen € 70 miljoen minder voor de staatskas, aldus de minister. De minister dacht bij de huisartsen no-claim € 50 miljoen van dit bespaarde bedrag te herinvesteren in de samenwerking van de geďntegreerde eerste lijn. Dat gaat nu met het wegvallen van de no-claim niet door(7)

Toen dit wegviel kwam er een tweede voorstel. Dit hield een verhoging in van de nominale premie voor verzekerden van € 5 (van 250->255). Om deze maatregel te rechtvaardigen zouden de verzekeraar en de huisarts, zo zegt de minister, wel een inspanningsverplichting hebben om door vergroting van de doelmatigheid de kosten (weer) te drukken. De opzet wordt minder bezoek aan de huisarts: ("4% onnodig gebruik door verzekerden van de huisarts"(8)). Mw. Kant (SP) heeft fel gereageerd in de Tweede Kamer en verwijt Buijs (CDA) te jokken: "het staat er duidelijk: de huisarts moet het onnodige gebruik vier procent reduceren en wordt hier taakstellend op afgerekend"(4)

De minister bevestigt wederom dat huisartsen 4% doelmatiger moeten werken. En dat dit minimaal 20 miljoen moet opleveren. De minister heeft later aangegeven binnen de eerste lijn een aantal initiatieven te willen stimuleren: het emailconsult, call centra, praktijkondersteuning en directe toegankelijkheid van de fysiotherapeut(5)

De dekking hiervan is onduidelijk, maar deels komt ZN met de "oplossing".(11)

Voorlopig kost de ondersteuning in de eerste lijn de minister voor 2005 ruim € 11 miljoen minder, een gehaalde bezuiniging op deze post van 57%. Met het NHG heeft de minister "prestatieafspraken" gemaakt voor 2005. VWS geeft subsidie aan het NHG voor het opstellen van 4 landelijke samenwerkingsafspraken (LESA’s) met respectievelijk verloskundigen, eerstelijns psychologen, wijkverpleegkundigen en apothekers.(6)

Opmerkelijk is, dat juist nu het budget voor ondersteuning/begeleiding voor huisartsen met € 6,5 miljoen is verminderd, juist nú een begin is gemaakt met het experiment benchmarking huisartsenzorg. In het voorjaar 2005 komen de eerste resultaten in de vorm van vier regionale datasets (Almere,Drenthe,Rotterdam,Zoetermeer).(10)

Het doel is om in 2005 een gezamenlijk set van indicatoren vast te stellen. Een deel van de verzamelde informatie in de benchmark zal de minister gebruiken om de Tweede Kamer te informeren over de huisartsenzorg.(9)

ZN stelt de decentrale verdeling van de D&O gelden onder hun regie als hun voorwaarde om in de toekomst met prestatiecontracten te kunnen gaan werken. ZN ziet alleen toekomst in een op resultaatgerichte contractering, een zogenaamde ‘pay for performance’. Hier voor zijn nodig sturingsmechanismen en indicatoren. En dat op lokaal niveau. Om hun rol als regisseur waar te maken, denken zij met het beheer van de ondersteuningsgelden werkelijk meer sturingsmechanismen in handen te hebben. De verzekeraar bepaalt inmiddels wélke ondersteuning, wáár wannéér voor wélk doel wordt ingezet.

Over de ongewenste belangenverstrengeling van verzekeraars en hun verschillende ‘petten’ (financier, regisseur, schadeverzekeraar met eigen belang, zogenaamd opkomend voor belang van verzekerden, zelf zorgaanbieder met praktijken en call centra en nu beslissend over de ondersteuning via de ROS), heeft de St. de Vrije Huisarts al meermalen geschreven .(17)

Hoe groot hun ‘commitment’ met de huisartsenzorg is, blijkt wel uit hun voorstel om de praktijkondersteuning te laten betalen uit het inkomen van de huisarts.(11)

Zonder overleg met de huisartsen vult ZN eenzijdig de opdracht in die het meent te hebben gekregen. Immers de minister had aangedrongen op een inspanningsverplichting van verzekeraars en huisartsen om na het wegvallen van de no claim via meer doelmatigheid de kosten te drukken. St.deVrije Huisarts heeft al een vernietigend oordeel geschreven over het ZN voorstel.(12)

De NPCF is groot voorstander van een sterke eerstelijnszorg. Zij ziet deze zorg als "de ruggengraat van de zorg".(13) en zo zegt de NPCF, "in onze ogen een van de redenen waarom in Nederland de gezondheidszorg ondanks alle problemen nog zo goed functioneert. De huisarts speelt hierin een onmisbare rol als centraal aanspreekpunt en als degene die de zorgvraag grotendeels kanaliseert. Echter de NPCF verwijt de huisartsen onduidelijk te zijn waar ze nu staan in de discussie rondom de verbeteringen van de eerstelijnszorg".(13)

Over de rol van de verzekeraars zegt de NPCF: "veel ZV’s roepen steeds: we doen alles voor de patiënt. Dan vraag ik: wat dan? Vragen jullie wat de mensen echt wensen? Nagaan wat mensen beweegt zit niet in het zorgproces. ZV’s kopen met de beste bedoelingen zorg in, waar misschien helemaal geen behoefte aan is. Ze kopen eenheidsworst. NPCF ziet liever dat patiënt/consumentenorganisaties de leading rol bij de zorginkoop hadden".(14)

Verder stelt de NPCF dat "het de eerstelijns beroepsgroepen aan samenhang ontbreekt en dat de politiek er al net zo versnipperd mee om gaat".(15)

De NPCF zal zelf wel een standpunt bepalen in hoeverre de bezuiniging op investering in de eerste lijn (macro € 11 miljoen) de zorg voor patiënten wel of niet ten goede komt. Verder zal de NPCF ook een mening hebben t.a.v. centrale rol van de verzekeraar bij het beheren en verdelen van de ondersteuningsgelden.

De volledige structurele financiering van het NHG is door de overheid met de wetswijziging ingetrokken. Daarnaast zijn subsidies van enkele grote projecten weggevallen. In totaal gaat het om € 2,2 miljoen.(16)

Het NHG wil de ondersteuning op peil houden en vroeg gisteren, 25 november, hun ledenvergadering een akkoordverklaring t.a.v. een verhoogde contributie voor de leden. De contributieverhoging voor 2006 hangt af van de financiële ontwikkelingen.

de NHG-contributiestijgingen komen er dan zo uit te zien: (inkomenscategorie E)
2003	2004	2005	2006
€ 320	€ 384	€ 512	€ 698
	= 2003 + 20%	= 2004 + 33%	= 2005 + 36%

De rest van het NHG financiering komt na de wetswijziging per 2005 via een stichting, in wiens kas de verzekeraars € 0,10 per verzekerde zullen storten. Echter aan de besteding van dit geld zijn afspraken gekoppeld. Van dat geld worden standaarden opgesteld voor huisartsen én verloskundigen. Ook andere zorgaanbieders hebben gevraagd inbreng te mogen hebben. De inzet van ZN hierbij is de ontwikkeling van een kwaliteitsmodule, waarbij het NHG een belangrijke rol wordt gegeven te zorgen voor een beleid gericht op samenwerking tussen beroepsoefenaren in de eerste lijn. Met de bedoeling dit uit te voeren. En dat met afspraken over transparante planning, prestatie en verantwoording. Het CTG zal, zo zegt ZN, volledige inzage krijgen.(18)

Ook in de overeenkomst NHG-ZN over kwaliteitsontwikkeling(19) wordt melding gemaakt van het feit "dat in het werkplan en werkdocument 2005 activiteiten worden opgenomen ter bevordering van de geďntegreerde eerste lijnszorg". In hoeverre kan/moet het NHG nog onafhankelijk huisartsenproducten ontwikkelen en innoveren? En zijn ze daarin vrij (als vrije huisarts) om zelf over te beslissen? Of is dit een voorbeeld van "schijn" vraagsturing, namelijk waarbij de overheid de vraag stuurt? Of worden als échte vraagsturing werkelijk de consumentorganisaties gevraagd mee te denken over de productontwikkeling? Moet het NHG financiering niet helemaal los komen van de overheid (als het zo moet!)? En is de financiering om de opdracht uit te voeren eigenlijk wel toereikend? En wie beslist dat dan? En wat is het prijskaartje van de implementatie van het nieuwe product?

De LHV heeft geprobeerd de D&O gelden als exclusief voor de huisartsen te behouden. Dat is terecht. Immers het zijn gelden waarmee de ondersteuning van huisartsen werd geregeld en vanuit die optiek zijn dat gelden horend bij het huisartsenbudget. Daarnaast heeft de LHV gesteld dat het "wat de LHV betreft niet aan de orde is dat ZV’s alleen en zelfstandig de zeggenschap krijgen over de besteding van de gelden".(21)

De definitieve uitkomst van de discussie kan niet het huidige besluit zijn. Door het wegvallen van de perifere coördinator staat de WDH structuur en de onafhankelijkheid van de nascholing ter discussie.(20)

Het middenkader van de beroepsorganisatie is met het ontslag van meer dan 300 medewerkers van tafel geveegd. Huisartsen bepalen niet meer zelf welke ondersteuning nodig is. Het budget voor LHV ondersteuning van huisartsen is verlaagd van (CTG schatting) € 14,5 miljoen naar € 8,5 miljoen. En ten aanzien van het "goede" doel van de ontwikkeling van de geďntegreerde eerste lijn vindt een desinvestering plaats van ruim € 11 miljoen (ofwel 57% minder).

Verder is het onbekend in hoeverre het (herijkte) bedrag van € 16 miljoen voor 2005, ook in volle omvang voor eerstelijns ondersteuning kan worden ingezet. LHV aanvoerder Bas Vos heeft op 16 oktober 2004 in het TROS programma ‘Kamerbreed’ namelijk verklaard dat er van deze D&O gelden nog maar 41% over is. De rest, 59% ofwel 9,9 miljoen, verdwijnt mogelijk richting de overheid (met 19% BTW afdracht) en richting de portemonnee van de ZV’s (als hun beheerskosten over deze gelden)!

Conclusie van de Vrije Huisarts

De herallocatie van de D&O gelden heeft verstrekkende gevolgen. Wie wordt er nu eigenlijk beter van deze dans om de D&O gelden? De optelsom van deze "poel van ellende" is dat er slechts verliezers zijn. Het is aan de NPCF de belangen van verzekerden te behartigen en zich uit te spreken welke consequenties dit zal hebben voor de ontwikkeling van de geďntegreerde eerste lijn en de kwaliteit van de basiszorg. De minister haalt een bezuiniging binnen, maar goedkoop betekent straks duurkoop. De verzekeraars krijgen meer macht, maar zij vieren een Pyrrhus-overwinning. Immers innoveren in de eerste lijn, is investeren in de eerste lijn. ZN mag dan de dans leiden van de minister, maar waar leidt ZN ons naar toe, als hun eerste "bijdrage" aan de geďntegreerde lijn is geweest het veilig stellen van hun eigen kosten van het nieuwe beheer van de D&O gelden.

De onafhankelijkheid van ondersteuning (WDH) en het huisartsenwerk (NHG) staat op de tocht. En accepteren we dat? D&O gelden waren gelden voor ondersteuning van huisartsenzorg. Deze gelden moeten tegen advies van de LHV in, worden gedeeld met andere zorgaanbieders. Maar de belangrijkste strategische partner, de patiënt heeft er niets over te vertellen. En de belangrijkste strategische partner onder de zorgaanbieders, de KNMP, mag niet deelnemen.

Eindconclusie van de Vrije Huisarts

"Wij beseffen de waarde van het water pas wanneer de bron is opgedroogd"
(Thomas Fuller(22)).