Korte inhoud

Volgens het Nivel zou het zorggebruik nauwelijks zijn toegenomen. Daarentegen werd een stijging van het aantal gedeclareerde verrichtingen vastgesteld.
De Vrije Huisarts stelt dat er wel degelijk een toename van het zorggebruik heeft plaatsgevonden.

De minister van VWS stelt van te voren een budget vast voor huisartsenzorg waaruit het consulttarief wordt berekend.
De kritiek van de Vrije Huisarts op deze wijze van financieren van de huisartsenzorg, waarbij bij toenemende zorgvraag tariefsverlaging volgt en langetermijn-investeringen in de huisartsenzorg uitblijven, is de rode draad door ons commentaar.

In een tijd dat de eerstelijnszorg juist zou moeten uitbreiden, mede om onnodig gebruik van duurdere ziekenhuiszorg te beperken, blokkeert deze budgetfinanciering de door iedereen gewenste ontwikkeling van: "zorg in de eerstelijn als het kan en in de tweede lijn als het moet."
Wij huisartsen vinden daarom dat de budgetfinanciering moet worden beëindigd.

Budgettaire effecten stelselherziening(?) voor VWS(?)

Het Nivel(?) deed onlangs, in opdracht en op financiering van het ministerie van VWS, onderzoek naar de gevolgen van de stelselherziening voor de Nederlandse huisartsenzorg in 2006. In dit eerste rapport(1) (2) richten de onderzoekers zich op de financiële gevolgen van de nieuwe bekostigingssystematiek(?). Wat zijn de (macro)kosten voor huisartsenzorg en hoe komen die tot stand? Het gaat daarbij om de kosten voor overheid (en verzekeraars) die ten laste komen van het Budgettaire Kader Zorg Huisartsen(?).

Het Nivel geeft zelf als doel van het onderzoek aan, een bijdrage te willen leveren aan de evaluatie van het Vogelaarakkoord(3) "waarbij de aandacht uitgaat naar het declaratiegedrag van huisartsen. Daarbij komt de focus te liggen op de financiën, niet direct op de inhoud van de zorgverlening" [blz. 8(1)]

De financiële gevolgen van de nieuwe bekostigingssystematiek voor de beroepsgroep zelf blijven vooralsnog onduidelijk. Dat geldt ook voor de consequenties van het betalingsgedrag in 2006 van zorgverzekeraars en van de gebrekkige regelgeving rond het (niet kunnen) declareren van inschrijftarieven(?).
Het onderzoek gaat ook niet over de kosten van de invoering van de stelselherziening(?) voor de beroepsgroep huisartsen zelf. De financiële investeringen in infrastructuur en medewerkers, de niet-ontvangen inschrijfgelden, de niet-declarabele tijdsinvesteringen als gevolg van de financieel-administratieve chaos door de invoering van de stelselherziening, de incassokosten om rechtmatige declaraties betaald te krijgen. Er is niet naar gevraagd door de opdrachtgever en dus ontbreken de antwoorden.

Daarmee is dit onderzoek, deze "monitor 2006" dan ook niet de, in het Vogelaarakkoord(3) aangekondigde monitor waarbij ook de debiteuren-, onverzekerden- en ondernemersrisico's voor de huisarts zouden worden gemonitord. Mochten genoemde risico's door de invoering van de zorgverzekeringswet toenemen, zo spraken partijen af (waaronder de LHV(?)!), dan zullen "passende maatregelen" genomen worden. Slechts zeer ten dele levert het Nivel zicht en cijfers op de genoemde risico's.

Evaluatie Vogelaarakkoord(3):
een gezamenlijke, tripartiete verantwoordelijkheid

VWS(?) en ZN(?) bepalen als betalers van het onderzoek door het Nivel(?) respectievelijk Vektis(?), hun eigen onderzoeksvragen. Vragen die gericht zijn vanuit het belang of doelstelling van de eigen organisatie. Daarmee neemt uiteraard de noodzaak toe dat ook de derde partij in kwestie, de LHV(?), met feiten en "harde cijfers" naar buiten komt. Niet met de trends of signalen uit 89 (of minder) LINH(?) praktijken, maar liefst met geaggregeerde gegevens uit de 6851 normpraktijken(?) verspreid over het gehele land.
De Vrije Huisarts vraagt daarom de LHV nu zo spoedig mogelijk te rapporteren over de ervaringen van en gevolgen van de invoering van de stelselherziening(?) voor "de werkvloer van de zorgaanbieders".
Te verwachten is, dat anders simpelweg alleen de "harde cijfers" van Vektis en het Nivel de basis zullen vormen voor de tariefsbesprekingen (dit najaar!) over 2007/2008. Een basis die zonder de "harde cijfers" van de LHV, een incompleet en vertekend beeld zal geven van de werkelijkheid.

Presentatie en beeldvorming
aan de vooravond van de tariefbesprekingen.

De presentatie van de onderzoeksresultaten van het Nivel(?) in de media geeft aan, wat het gevolg is van eenzijdig en selectief onderzoek naar uitsluitend de macrokosten voor de overheid (en voor de verzekeraars). "Huisartsen declareren meer verrichtingen dan was verwacht."
Het heeft een voorspelbaar effect op de beeldvorming: Huisartsen hebben een onjuist declaratiegedrag. Ze declareren niet correct en in elk geval teveel.
Is deze bijdrage aan de negatieve beeldvorming, voorafgaand aan de tariefsonderhandelingen dit najaar, een bewust gekozen strategie van VWS? Het voert in elk geval de druk op de tariefsbesprekingen voor 2008 goed op. Zijn de minister, die te kampen heeft met een miljard overschrijding op zijn begroting, en de verzekeraars, die forse verliezen lijden op hun aanvullende verzekeringen, wellicht argumenten aan het verzamelen om de tarieven "aan te passen"?

Op grond van de financiële gevolgen van de stelselherziening voor de huisartsen, zouden echter ook andere quotes gepresenteerd kunnen worden:

• "Huisartsen leden een omzetverlies van 58.5 miljoen door gebrekkige regelgeving in de ZVW"(?)
• "Werklast huisartsen (2006) door toename zorgvraag, hoger dan eerder (2003) geraamd"

of met een wat positievere bril op:

• "Ondanks financieel-administratieve chaos door invoering ZVW(?), continuïteit van huisartsenzorg gehandhaafd".

Maar natuurlijk bepalen opdrachtgevers van onderzoek hoe uiteindelijk de resultaten naar buiten worden gebracht. Het is des te meer in het belang van huisartsen, dat de LHV(?) nu zelf met haar rapportage naar buiten komt!

Beoogde en gerealiseerde kwaliteitseffecten stelselherziening

Onderzoek naar en beoordeling van de kwalitatieve gevolgen van de stelselwijziging en de nieuwe financieringssystematiek(?) voor de huisartsenzorg, is ook door het Nivel (net als NZa(5) (6) en Vektis(7) (8)) niet of maar ten dele gedaan in de monitoring van het Vogelaarakkoord(3). Ondanks de "belangrijke aspecten van de nieuwe financieringssystematiek(?)" zoals "ontwikkeling van de huisartsenzorg in samenhang met modernisering van de eerste lijn", [blz. 5(1)] is het onderzoek met name gefocust op "wat zijn de zorgkosten". De bereikte "winst" in de kwaliteit van zorg, waarin geïnvesteerd is, wordt onvoldoende duidelijk.

Wat is er concreet bereikt aan kwaliteitsverbetering: implementatie POH(?)-functie, taakdelegatie, intensivering chronische zorg, bereikbaarheid, eerstelijnssamenwerking en substitutie? Het komt in deze Nivel monitor 2006(1), helemaal niet of slechts ten dele aan de orde.

Door vergrijzing en medisch-technologische mogelijkheden wordt de gezondheidszorg steeds duurder. De Nederlandse overheid koos als "oplossing" (voor vermindering van de zorgkosten) voor concurrentie tussen zorgverzekeraars met de burger als kritische cliënt.
Het Nivel gaat niet in op of refereert niet aan een eventuele wetenschappelijke basis van deze "oplossing": de invoering van de zogenaamde Zorgmarkt. De opdrachtgever VWS heeft de onderzoekers er vast ook niet naar gevraagd?

• Maar toch, nemen door concurrentie de kosten van de huisartsenzorg nu af?
• Stijgen de ziektekostenpremies minder snel?
• Kan de burger, na alle fusies, nu beter kiezen uit meer verschillende verzekeraars?
• Is de kwaliteit van de zorg, zoals VWS voorspelde, door concurrentie verbeterd?
• Worden de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de (huisartsen)zorg vergroot?
• Wordt de toezegging van vermindering van administratieve lasten waargemaakt?
• Verhoogt concurrentie de arbeidsmotivatie en participatie van praktijkhouders en medewerkers in de huisartsenzorg en draagt het daardoor bij aan de continuïteit van de zorg?
• En is er (eindelijk) loon naar werken?

Dit zijn voor een verantwoorde beoordeling van de gevolgen van de stelselherziening(?) voor de kwaliteit van de huisartsenzorg èn in het kader van de monitoring van het Vogelaarakkoord, geen onbelangrijke vragen.
Maar opnieuw, VWS(?) stelt ze niet, het Nivel onderzoekt het (dan) niet en dus blijft beantwoording uit. Wederom een argument voor de beroepsorganisatie om in een eigen evaluatierapport de visie en ervaring van de huisartsen te publiceren over de "ontwikkeling van de huisartsenzorg in samenhang met modernisering van de eerste lijn".

Beleid VWS:
Ramingen uit het verleden of Toekomstgerichte initiatieven?

De oorspronkelijke raming of inschattingsmethode van het aantal te declareren verrichtingen (2003), wordt in het Nivel-rapport niet ter discussie gesteld. Daarmee is deze raming de norm aan de hand waarvan vervolgens de werkelijkheid (van het aantal gedeclareerde verrichtingen) over 2006 wordt beoordeeld.

• "In aanloop tot de stelselherziening is op grond van cijfers uit LINH(?) een raming gemaakt van het verwachte aantal gedeclareerde contacten. Deze raming vond plaats op basis van gegevens uit 2003 waarbij werd uitgegaan van de declaraties bij particulier verzekerden [..] Deze gegevens werden via een weging geëxtrapoleerd naar de ziekenfondsverzekerden, om vervolgens de totalen voor alle patiënten te berekenen"
• "Een belangrijk voorbehoud dat bij deze berekeningen moet worden gemaakt is dat dit alles onder de aanname is dat het aantal (declarabele) contacten niet zal veranderen ..."

In bijlage I van het rapport over "Ramingen aantallen declarabele contacten ten behoeve van invoering nieuw bekostigingssysteem van huisartsen" wordt het fundament van de financieringsmethode voor het werk van de huisarts nog eens in anderhalve zin verwoord:

• "Voor de invoering van een consulttarief(?) is macro € 467 miljoen beschikbaar Om tot een tarief te komen wordt dat bedrag gedeeld door het verwachte aantal contacten, gedifferentieerd naar [..] soorten contacten".

Zelfs Wiegel, als voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland zei al in 2001, in een brief aan minister Borst: "het handhaven van het BKZ(?) als taakstellend kader vooraf voor de totale zorguitgaven, is niet verenigbaar met de beleidsomslag naar vraaggestuurde zorg"(9).

Wil de overheid c.q. de minister van VWS, serieus de toenemende zorgkosten in ons land beteugelen en de toekomstige beschikbaarheid van de gezondheidszorg veilig stellen, dan kan de huisartsenzorg daar een belangrijke rol in spelen. Het uitgangspunt dient dan te zijn: die zorg daar te bieden waar dat kan (eerstelijn) of waar dat moet (tweede lijn).
Vanuit deze visie is het niet logisch en nog minder kosteneffectief, de ontwikkeling die thans plaatsvindt in de huisartsenzorg (uitbreiding van zorgaanbod met overname van tweedelijns zorgtaken) te frustreren.
Zolang dit perverse fundament van budgetfinanciering blijft bestaan, is elke discussie over inzet van de huisartsen bij modernisering, toekomstgerichte innovaties, "loon naar werken" en wat dies meer zij, tot mislukken gedoemd. Het zal ook zeker niet bijdragen aan het verminderen van de (duurdere) tweedelijns zorgkosten, aan welke vermindering de huisartsenzorg potentieel zou kunnen bijdragen.

De Vrije Huisarts is van mening dat de gebudgetteerde financiering voor de inzet van de huisarts, dermate blokkerend werkt op de noodzakelijke aanpassingen van de huisartsenzorg aan de (toekomstige) zorgvraag, dat de beroepsgroep de huidige systematiek niet langer kan en moet aanvaarden. Bij handhaving door de overheid van de budgetfinanciering is het onvermijdelijke antwoord van de huisartsen, een gebudgetteerd zorgaanbod.

17% meer verrichtingen gedeclareerd dan geraamd

Ver voor de millenniumwisseling adviseerde toenmalig premier Ruud Lubbers al eens, naar aanleiding van (toen al) heftig verlopende discussies over de honorering van de huisartsen: "Laten de huisartsen nu eerst maar eens declareren wat zij mogen declareren". Rond het begin van ons decennium werd door huisartsen ingebracht, dat een belangrijk deel van hun inzet en tijd niet in declarabele verrichtingen kon worden vertaald. Het zou gaan om 1/4 tot een 1/3 van de geïnvesteerde werktijd. Dit thema zou zelfs onderdeel vormen van de later gevoerde huisartsenacties voor verbetering van de financiering huisartsenzorg.

Dat elke huisartsenpraktijk in ons land de laatste jaren, en met name in 2006, geconfronteerd werd en wordt met een toename van de zorgvraag, is evident. Niet alleen de vergrijzing, het langer zelfstandig wonen van ouderen, de kortere ziekenhuisopnames, de opkomst van preventieprogramma's, de media-aandacht voor gezondheidsvragen, de (deels commercieel geëntameerde) health- en bodychecks, e.a., hebben bijgedragen aan deze toename van de zorgvraag. Ook de intensivering van de zorg voor chronische patiënten (DM, COPD, HVZ, e.a.), voor palliatieve en terminale behandeling van patiënten thuis en ontwikkelingen als ketenzorg, transmurale afspraken en zorg-substitutie, dragen bij aan deze toename van de zorgproductie van de huisarts.

De stijging van het aantal gedeclareerde verrichtingen heeft naar het inzicht van de Vrije Huisarts als twee belangrijkste oorzaken:

1. de toename van de zorgvraag, de hogere inzet van de huisarts (zie hier boven)
2. een scherper en nauwgezetter declaratiegedrag van huisartsen (zie hier onder)

Zorggebruik slechts 1 à 2% toegenomen

• Volgens het Nivel(?) is een zorgcontact de registratie van een verwijzing, òf van het voorschrijven van een geneesmiddel, òf van een diagnose.
• De registratie van zorgcontacten wordt beschouwd als een benadering van het aantal(!) contacten dat de huisarts heeft. [blz 23(1)]
• Opvallend is dat geen 100% maar slechts 74% van de (particuliere) zorgcontacten in 2005 tot declaratie leidt. In 2006 is dit gestegen tot 82,3% voor alle verzekerden.
• Omvat de resterende 17,7% van de overige zorgcontacten wellicht nog declarabele verrichtingen die "ten onrechte" niet gedeclareerd zijn?
• Alleen bij voormalig particulier verzekerden is een geringe stijging van het zorggebruik vastgesteld. Deze geringe stijging loopt niet parallel met de (grotere) stijging van het aantal gedeclareerde verrichtingen.
• Als verklaring stelt het Nivel-rapport dat de nieuwe honoreringssystematiek tijd nodig heeft om "in te slijten"

Volgens de Vrije Huisarts ligt het meer voor de hand dat, naast de feitelijke toegenomen zorgvraag, zorgcontacten veel consciëntieuzer en dus frequenter worden vastgelegd als declarabele verrichtingen. Bij particulier verzekerden, maar zeker bij ziekenfondsverzekerden, werd vòòr 2006 niet elke activiteit ten behoeve van de patiënt vertaald naar een (declarabele) verrichting (zie de uitspraak van Lubbers). Vrees voor omzetdaling, door toegenomen praktijkkosten en verrichte investeringen, hebben ongetwijfeld bijgedragen aan een alerter bewustzijn bij huisartsen en medewerkers met betrekking tot aanscherping van declaratieprocedures.

Voor de tariefsonderhandelingen voor 2008 is de voorzet van VWS/ZN natuurlijk voorspelbaar: "Jullie declaratiestijging (>17%) loopt volstrekt uit de pas met de stijging van het zorggebruik (<2%), dus veel meer kosten voor bijna dezelfde zorg, dat moet worden rechtgetrokken."

De Vrije Huisarts is van mening, dat gemijmer of gepalaver over stijgingspercentages van het zorggebruik niet bijdragen aan het oplossen van het kernprobleem voor de huisartsenzorg: realisatie van voldoende gekwalificeerde zorgcapaciteit voor toekomstige zorgvraag.

Inschrijftarieven(?)

Het Nivel-rapport becommentarieert, in beperkte mate, de geraamde kosten voor het inschrijvingstarief. Er wordt nauwelijks iets gezegd over het verschil tussen de in werkelijkheid te declareren, gedeclareerde en uitbetaalde inschrijftarieven.
De geraamde kosten van het inschrijftarief, exclusief "populatiegebonden module" en de bijdrage "electronisch declareren", worden landelijk vertaald naar een minimum van € 790 en een maximum van € 833 miljoen. Het aantal onverzekerden laat het Nivel buiten de raming van de maximale kosten.

Bij de voorafgaande analyse van de inschrijftarieven(?) zijn maar liefst 16 van de 89 LINH-praktijken (18%) in het Nivel-onderzoek buiten beschouwing gelaten, doordat dit tarief bijvoorbeeld niet werd gedeclareerd of vanwege procesfouten. Er wordt niet ingegaan op de achterliggende oorzaken hiervan. Ook blijft onduidelijk welke (landelijke) financiële consequenties het onvolledig declareren voor VWS, zorgverzekeraars of huisartsen heeft.
Het duidt in elk geval op een onvoldoende of gebrekkige uitvoering van het declaratieproces rond het inschrijftarief. Opmerkelijk is, dat dit zich in 2006 (zelfs) in goed ingevoerde(?) voorbeeldpraktijken, de peilstations van het LINH(?), voordoet!
De vraag is in hoeverre de overige praktijken in Nederland in staat zijn geweest op adekwate wijze de inschrijftarieven (volledig) te declareren en ook uitbetaald te krijgen.

Uit het Nivel-rapport is verder het volgende te destilleren:

Bij de oorspronkelijke vaststelling van het inschrijftarief van € 52 tarief (2005) is door de minister geen rekening gehouden met onverzekerden en nog minder met verzekerden die niet bij een huisarts staan ingeschreven, [NONI's(?)]. Er is uitgegaan van het totale bevolkingsaantal. (aanvankelijk ruim 16,1 miljoen) en een budget van 840 miljoen voor het inschrijftarief. Indien er niet voor alle in aanmerking komende (inmiddels) 16.235.000 Nederlanders kan worden gedeclareerd, scheelt dat de huisarts € 52 per jaar per persoon aan omzetderving. Dus minder kostencompensatie met een dubbel negatief effect op het (norm)inkomen. Het Nivel(?) signaleert dit niet of nauwelijks. Wat het de VWS en zorgverzekeraars aan kosten "bespaart" blijft onvermeld. Ook in dit geval is er sprake van een perverse prikkel ten nadele van de praktijkhouders. Degene die zijn zaken niet op orde heeft (patiënt, verzekeraar, overheid) heeft het (financiële) voordeel!

Inschrijftarieven [totale bevolking minus gedetineerden]
Totaal te declareren	16.235.406 x € 52 = € 844.241.112	is ruim € 844 miljoen
Totaal uitgekeerd (Vektis(?))	15.209.861 x € 52 = € 790.912.772	is bijna € 791 miljoen
NIET uitgekeerd	€  53.328.340	dus ruim € 53 miljoen
Van de inschrijftarieven is dus ruim € 53 miljoen niet aan de huisartsen uitbetaald!

Het inschrijftarief speelt een hoofdrol bij de onkostencompensatie voor de huisartsenzorg. Een deel van het inschrijftarief betreft het inkomensdeel van de huisarts.

Tijdens de discussies in de beroepsgroep naar aanleiding van de presentatie het Vogelaarakkoord, verwees de toenmalige LHV-voorzitter naar de afspraak met VWS en ZN, dat eventueel niet uitgekeerde inschrijftarieven later alsnog, vanuit een centrale "pot", ten goede zouden komen aan de huisartsen. Op dit moment heeft deze toezegging (nog) niet tot zichtbare stappen in die richting geleid.

Wat is de betekenis van een landelijke raming van de kosten inschrijftarief door het Nivel, als niet het feitelijk uitgekeerde bedrag wordt vastgesteld maar een theoretisch bedrag volgend uit het aantal ingeschreven Nederlanders? Het resultaat van minimaal € 791 miljoen en maximaal € 832 miljoen suggereert dat het aantal Nederlanders een minimum (15.211.538 ) of maximum (16.000.000 [?]) zou kennen. Dit geraamde maximum komt dan weer niet overeen met "het echte" maximum van € 844 miljoen dat gebaseerd is op de kosten inschrijftarief van alle Nederlanders minus gedetineerden en verpleeghuisbewoners.
Dat er iets mis is met de financieringswijze van het inschrijftarief is duidelijk. Ook is duidelijk, dat de huisartsen hierdoor voor vele miljoenen het schip in dreigen te gaan.

De Vrije Huisarts betreurt het, dat beleidmakers bij dergelijke achterblijvende, negatieve ramingen kennelijk geen conclusies trekken. De (negatieve) ervaringen zouden beter kunnen worden omgezet in nieuw beleid om herhaling van dit treurspel te voorkomen.
Daar verlies voor de huisarts, (perverse) winst voor VWS en Zorgverzekeraars betekent, valt er nog een harde strijd te verwachten om de onrechtmatig ingehouden inschrijftarieven alsnog uitbetaald te krijgen.

De Vrije Huisarts is van mening dat allereerst de Inschrijving op naam [ION] een wettelijk kader dient te krijgen met verplichte medewerking van de verzekeraars. Daarnaast dient de omzetderving voor 2006 en 2007 gecompenseerd te worden.

"Landelijke cijfers"?

• De wijze waarop het Nivel haar landelijke ramingen tot stand brengt voor verrichtingen, POH(?), inschrijftarieven e.d., is op zijn minst enigszins verwarrend.
• Het Nivel hanteert een eerste en een tweede landelijk cijfer waaruit de kosten voor huisartsenzorg worden berekend en vervolgens geraamd per individuele burger.
• Het "eerste landelijk cijfer" bedraagt 15.996.287 burgers: totale bevolking (16.334.210) minus onverzekerden (239.119) en minus gedetineerden, verpleeghuisbewoners, e.d. (98.804)
  Dit cijfer vertegenwoordigt (volgens het Nivel) de "maximale kosten"
• Het "tweede landelijk cijfer" bedraagt 15.209.861 burgers: is gebaseerd op het totaal aantal gehonoreerde declaraties van inschrijftarieven (door Vektis vastgesteld)
  Dit cijfer vertegenwoordigt de "minimale kosten"
• In het verschil tussen beide cijfers zit de minimale omzetderving van de huisarts en is dus het "voordeel" voor VWS/ZN.
• In feite gaat het Nivel in al zijn verdere berekeningen en ramingen steeds uit van deze twee aantallen Nederlanders om de kosten (voor VWS/ZN) per burger te kunnen berekenen.

Praktijkondersteuning Huisartsen

Als het Vogelaarakkoord(3) beoogt de POH functie uit te rollen over de rest van het land (2/3 van alle praktijken) dan is daar dus een budget van minimaal € 156 miljoen voor nodig.
Het is dan nogal merkwaardig om bij stijging van de macrokosten door de verdere uitrol te spreken van "tweemaal zoveel als het geraamde bedrag van 16 miljoen" [blz. 18(1)], terwijl het aantal POH praktijken bijna verdubbelde in 2006. Hetzelfde betreft de opmerking dat de POH-module(?) wordt geraamd op 33 miljoen, alsof de verdere uitrol geen extra modulekosten impliceert en niet "geraamd" was.

POH-verrichtingen

Uitgangssituatie 2005: kosten POH-verrichtingen [33% praktijken heeft POH] € 16 miljoen
Het Nivel onderzocht de POH kosten in 89 LINH-praktijken (totaal ruim 146 normpraktijken)

• 51 van de 89 praktijken declareren in meer of mindere mate POH verrichtingen (57%). Dit komt overeen met het landelijke aandeel praktijken met POH (stijging met 24% in 2006)
• 38 van de 89 praktijken declareren geen POH verrichtingen (43 %)

Kosten POH-verrichtingen, bij groei van 33% naar 57% praktijken met POH: € 28 miljoen
Het Nivel raamt de kosten bij deze groei echter op ongeveer € 32 miljoen (31,5-33,1)
Dus op 4 miljoen meer dan verwacht. Waar praten we over?

POH-module(?):

Uitgangssituatie 2005: kosten POH-module [33% praktijken heeft POH]: € 33 miljoen.
Nivel-onderzoek LINH-praktijken

• 45 van de 89 praktijken declareren de POH-module (51%)
• 44 van de 89 praktijken declareren geen POH-module (49%)!!

Kosten POH-module, bij groei van 33% naar 51% praktijken met POH: 51 miljoen
Het Nivel raamt de kosten bij deze groei echter op ongeveer 57 miljoen (55,5-58,3)
Dus zo'n 6 miljoen meer dan verwacht. Inderdaad, waar praten we over?

De NZa-norm(?) voor POH financiering (1/3 verrichtingen, 2/3 module) valt bij Vektis en Nivel in de werkelijkheid verschillend uit:

• Vektis: 31% uit verrichtingen en 69% uit POH-module
• Nivel: 36% uit verrichtingen en 64% uit POH-module

De vraag is daarom of de cijfers die het Nivel ontleent aan de LINH-praktijken (2% van de Nederlandse bevolking) de inschatting van landelijke resultaten rechtvaardigen. Daarbij blijkt van de 89 praktijken slechts 57% ("die in meer of mindere mate verrichtingen POH declareren") geschikt is om mee te doen aan het aggregeren van landelijke cijfers over POH-verrichtingen(?). Slechts 44% blijkt geschikt om de inschatting landelijke uitgaven POH-module(?) mee te onderbouwen. Daarbij wordt er geen (onderbouwde) informatie geboden over de oorzaken van deze discrepantie: POH-verrichtingen declareren zonder dat ook voor de POH-module te (kunnen) doen?

De Vrije Huisarts meent, dat enige reserve en twijfel over de representativiteit en de betrouwbaarheid van de landelijke doorrekeningen door het Nivel op zijn plaats is.
De uitkomsten van al die POH-calculaties zijn een extra argument om, als huisartsen, ten aanzien van de invoering van GGZ in de eerstelijn in 2008 zeer terughoudend te zijn om met een POH-achtige constructie in zee te gaan!

Passanten

Voor een huisarts is een passant een patiënt die niet in de praktijk staat ingeschreven, die niet onder een formele waarneemovereenkomst valt, en die hulp vraagt in verband met een incidenteel en acuut gezondheidsprobleem.
Binnen de nieuwe financieringssystematiek is om budgettaire redenen, vanaf 2006 een passant iemand die niet in dezelfde gemeente staat ingeschreven als waarin de praktijk gevestigd is.

Het Nivel stelt vanuit het Vogelaarakkoord(?) dat passanten uit de eigen gemeente "... in feite waarneempatiënten zijn, patiënten die bij afwezigheid van de eigen huisarts een andere huisarts bezoeken. Het is dan redelijk daar het reguliere tarief bij toe te passen (€ 9,-) ..."
Elke Haagse huisarts zou dus de totale bevolking van Den Haag tot zijn potentiële waarneem populatie moeten rekenen. Dit zou belangrijke juridische, praktijkorganisatorische en financiële consequenties hebben. De vraag is of de opdrachtgever van het Nivel, VWS, genoemde visie ondersteunt.
De geschiedenis zou zich daarmee herhalen. Aanvankelijk waren ANW-diensten in HDS-verband uitsluitend voor de ingeschreven patiënten van deelnemende huisartsen. Thans wordt de hele Nederlandse bevolking gerekend tot de "ANW-waarneemgroep", zonder financiële compensatie jegens de huisartsen die wel een aanzienlijk hogere werklast op hun nek krijgen.
Voor zorgverzekeraars is het uiteraard een uitkomst indien dit ANW-model tot beleid wordt verheven: elke verzekerde (ION of niet) heeft de mogelijkheid welke huisarts in zijn of haar gemeente dan ook, voor slechts € 9,- te consulteren.

Over deze kwestie dient VWS op korte termijn helderheid te verschaffen. De Vrije Huisarts is van mening dat een dergelijke herdefiniëring van het begrip waarneempatiënt onaanvaardbaar is.

Commentaar en aanbevelingen

1. De in het Nivel rapport geraamde minimale en maximale kosten over 2006, voor de inschrijftarieven(?), consultverrichtingen, POH(?), passantentarieven en M&I verrichtingen, zijn gebaseerd op onvoldoende betrouwbare en representatieve cijfers en gegevens over (het turbulente jaar) 2006
2. De conclusies uit het rapport verdienen slechts een beperkte rol te spelen bij ‘de Afrekening’, de evaluatie van het Vogelaarakkoord(3) (?). Zeker waar het de cijfers over de zorgproductie en het zorggebruik betreft.
3. Stichting de Vrije Huisarts roept de minister, zorgverzekeraars en huisartsenorganisaties op, tot het gezamenlijk instellen van een Moratorium(6) voor de periode van minimaal twee jaar, om in die tijd zowel door wettelijke maatregelen en aanpassingen, als door overleg en onderhandeling, te komen tot een "Meerjaren Program Huisartsenzorg".
   Een meerjarig financieringsmodel gekoppeld aan een werkprogram voor modernisering en innovatie, teneinde de beschikbaarheid van goede huisartsenzorg voor de komende jaren te kunnen garanderen en bij te kunnen dragen aan (macro)kostenreductie.
4. Het is van belang dat de LHV(?) op korte termijn rapporteert over 2006:
   • de ervaringen van de huisartsen met de invoering van de stelselherziening(?)
     • de financiële consequenties van de stelselherziening
     • de benodigde investeringen in tijd en middelen en infrastructuur
   • de gevolgen van de nieuwe bekostigingssystematiek(?)
     • het ondernemers-, debiteuren- en onverzekerdenrisico
     • de zorgvraag in relatie tot de geleverde zorg (kwalitatief én kwantitatief)
     • de onderscheiden financiering basiszorg versus aanvullende en bijzondere zorg (M&I, e.a.)
5. De LHV wordt gevraagd zich uit te spreken over de door Stichting de Vrije Huisarts geformuleerde "Onderhandeldoelen bekostigingssystematiek huisartsenzorg 2008 ev."(4) d.d. 27 juni 2007
6. Het meest effectieve en kostenreducerende "budgetteringsbeleid" is:
   aanbod van zorg in de eerstelijn als dat kan, en in de tweede lijn als dat moet.