25 maart 2004
het nieuwe financieringsstelsel
De geboorte van het nieuwe financieringsstelsel voor huisartsen is aanstaande.(1) Minister Hoogervorst gaat beslissen hoe hij dit stelsel vorm gaat geven. LEEG(2) Een deel van de financiering zal gaan plaatsvinden op basis van verrichtingen. Een totaal verrichtingentarief of (tijdelijk) een gedeeltelijk verrichtingentarief met daarnaast nog deels een betaling met een abonnement, zijn de twee mogelijke opties.
Om een uitgangspunt te hebben over het aantal verrichtingen per jaar in een huisartsenpraktijk, kan gebruikt gemaakt worden van de cijfers van het LINH.(3) In 2002 heeft een normpraktijk per jaar 6,6 x 2350 = 15.510 contacteenheden.
De aard van de verrichting (consult, visite, telefonisch advies, recept) laat echter niet zien wat de inhoud is van het contact. Het aanbod van de nieuwe huisartsenzorg(18) wordt op inhoud transparant omschreven, zowel voor kwalitatieve aspecten (toetsing, verbetering), als voor de bepaling van de prijs van het aanbod.
Hij heeft als randvoorwaarde, voor een nieuwe financieringsstructuur gesteld dat er sprake moet zijn van budgettaire neutraliteit.(4) De Minister wil verder voor alle zorgaanbieders één en hetzelfde financieringsstelsel.
Om een nieuwe financieringsstructuur voor de 2e lijn te ontwerpen, is sinds 1995 al € 250 miljoen in de zogenaamde DBC systematiek gestoken.(5) Het ligt in de rede de financiering van de huisartsenzorg hierop te laten aansluiten. Voor een DBC systematiek is een beschrijving van het zorgproduct noodzakelijk.(16) Minister Hoogervorst zal voor de huisarts dus waarschijnlijk inzetten op introductie van een verrichtingentarief op basis van DBC’s met deels eigen bijdragen voor verzekerden. De primaire vraag is of de DBC systematiek toepasbaar is op de huisartsenzorg. Anders gezegd: wordt het aanbod van huisartsenzorg transparanter als dit wordt opgedeeld in DBC codes?
wat is een DBC?
Een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) in de huisartsenpraktijk is het geheel van activiteiten en verrichtingen dat voortvloeit uit het (gezondheids)probleem waarmee een patiënt zich bij de huisarts presenteert. Deze activiteiten betreffen het consult, de diagnostiek, het plan, de nazorg en de overhead. In het nieuwe zorgstelsel vormt de DBC het product. Dit product kan tegen een bepaalde prijs worden afgenomen. Over de inhoud van het product en de hoogte van de prijs wordt onderhandeld met de zorgverzekeraar.(6) De zorgaanbieder levert zijn product, anders gezegd levert zijn DBC en rekent daarvoor de afgesproken prijs. De huisarts wordt in een dergelijk verrichtingenstelsel betaald voor het verrichten van deze DBC. De som van alle DBC’s is de bruto jaaromzet. In dit nieuwe stelsel zal de gezondheidszorg functioneren als een markt. Wat kost een behandeling en wat krijg je er als klant/zorgverzekeraar voor terug. Dat is de essentie van het DBC-stelsel. De overheid zal hierbij slechts toezien op de kostenontwikkeling en de toegankelijkheid van het systeem voor iedere burger.(7)
geven DBC's meer inzicht in welke zorg in de huisartsenpraktijk geboden wordt?
Om met DBC’s in de huisartsenpraktijk te kunnen werken, zal het volledige huisartsenwerk moeten worden opgeknipt en worden voorzien van een DBC-etiket. En kán dat wel? Een van de mogelijke methoden, waar naar gekeken wordt, is het werk te etiketteren volgens de ICPC (International Classification of Primary Care) codering. (8)
| In de oude ICPC structuur is één zorgepisode: | ||
| Contactreden | Gezondheidsprobleem/diagnose | Interventie/zorgproces |
| In de nieuwe ICPC structuur is één zorgepisode: | ||||
|
Symptoom/klacht/ interventie | Klinische bevinding | gezondheids- probleem |
Directe interventie | Resulterende interventies |
Om echter het gebouw van de DBC systematiek te beschrijven moet het voldoen aan 4 parameters:(9)
Dit is de kern van de DBC financieringsstructuur.(16) (17) Het belangrijkste blijft de omschrijving van de inhoud van de geleverde zorg. De poging van de beroepsgroep om de ICPC codering te betrekken bij de DBC systematiek en prijsbepaling zal leiden tot een onterechte simplificatie van het werk van de huisarts. Niet elke vraag of elk probleem is terug te brengen tot een code. Er zal gezocht moeten worden naar een andere methode. Daarnaast, huisartsenwerk is méér dan een "combinatie van diagnose stellen en behandelen". Denk aan het simpele SOEP systeem en de waarde van een gestructureerde consultvoering met explicitering van de hulpvraag. Maar ook aan een aspect als voorlichtingsactiviteiten. Elke huisarts kent het belang van contextfactoren bij de behandeling en begeleiding van een zieke. Huisartsen behandelen geen ziektes, maar zieke mensen en daarvan zijn er geen 2 dezelfde. Ook niet als zij dezelfde ziekte hebben. Niet alles wat een huisarts doet is in getal of maat uit te drukken: integriteit, vertrouwen, onafhankelijkheid zijn van onschatbare waarde. Verder is er een fundamenteel bezwaar tegen een functionele omschrijving van het vak van huisarts. Dit heeft als doel om er voor marktwerking hapklare brokken van te maken. De Minister heeft het argument van marktwerking ook gebruikt om te komen tot functionele omschrijvingen van het huisartsenwerk.(4) De kracht van de huisarts ligt juist voor een deel in het aanbieden van integrale eerstelijnszorg. Een zorg die nagenoeg drempelloos is. De DBC systematiek lijkt ons dan ook niet te passen bij of staat zelfs haaks op de aard van de problemen waar een huisarts mee te maken krijgt.
Wellicht is het verstandiger en werkzamer naar een gedragsbeschrijving te streven. Daarbij kunnen de basiswaarden van professioneel gedrag worden beschreven, ontwikkeld, gestimuleerd en getoetst worden. Het gaat daarbij om professioneel gedrag:
Om voor dit gedrag een toetsbare methodiek te maken, daar ligt de uitdaging. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van het praktijkplan, het jaarverslag visitatiegegevens. Waar een wil is, is een weg.
Een ander nadeel van patiëntgebonden coderingen, om het werk of de productie van de huisarts vast te leggen, is het feit dat 35% van het werk van de huisarts niet patiëntgebonden is, zoals zich dat voordoet bij:
Dit alles maakt het dan ook vrijwel onmogelijk en inefficiënt om uitsluitend een verrichtingenstelsel in te voeren voor het werk dat verricht wordt in de huisartsenpraktijk cq de huisartsenzorg. De DBC-methodiek, als kopie van de DBC in de 2e lijn, behoort niet binnen de huisartsenzorg te worden geïntroduceerd.
de DBC als sturingsmechanisme ... ?
Er is nog een andere reden voor de overheid om DBC’s in te voeren en dat is de financiële sturing van de zorg. Binnen het monetaire EU pact mag het financieringstekort niet meer bedragen dan 3% van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Loopt dit tekort op dan worden de collectieve uitgaven, waaronder de zorgkosten vallen, gekort. Daarnaast geldt nog steeds de Zalmnorm. Dit betekent dat de zorgkosten worden gemaximeerd. Nederland geeft 8,9% van het BBP uit aan zorg. Gemiddeld ligt dit in de 30 OESO landen op 8,5%. De conclusie van dit kabinet is dan ook, dat Nederland méér uitgeeft dan gemiddeld in de OESO-landen. Het is daarom niet te verwachten, dat het BKZ zal worden verhoogd. Dit zal de internationale concurrentiepositie alleen maar (verder) verslechteren, meent het kabinet, dat immers van de gedachte uitgaat, dat zorgkosten louter kosten zijn. Een naïef maar hardnekkig misverstand. Met andere woorden: bij oplopende zorgkosten, als gevolg de prijs van de DBC’s, wordt niet het budget (BKZ) verhoogd, maar worden benchmarks en prestatie-indicatoren ingezet om de kosten te verlagen.(10)
"Om de exploderende kosten betaalbaar te houden", zal de Minister zeggen. Bij toenemende zorgvraag heeft de overheid een meetinstrument nodig het beleid bij te sturen. De inhoud van de DBC is dan de benchmark, de prijs gekoppeld aan de levering van de zorg, de prestatie. Een DBC is dan geen manier om "loon-naar-werken" te realiseren, maar de DBC prijs wordt ingezet om bij schaarste aan de middelen, deze "eerlijk" te verdelen. De prijs bij het gelijkblijvende product/DBC wordt aangepast, dan wel er worden binnen de DBC een aantal elementen niet meer betaald.
Een alternatieve financieringswijze binnen ons zorgstelsel is gelegen in de mogelijkheid om een aantal producten/DBC’s buiten het BKZ te plaatsen. Dit is het terrein van het 3e compartiment ofwel de aanvullende verzekeringen. Zorgverzekeraars willen graag binnen dit 3e compartimentkader polissen met DBC’s verkopen. Elke verzekerde betaalt hiervoor echter een particuliere premie en moet maar afwachten of deze waar/wanneer gecompenseerd wordt.
De overheid en/of de verzekeraar zullen het BKZ niet aanpassen aan de werkelijke kosten van huisartsenzorg. Dat is met hun opstelling na het uitkomen van het kostenrapport (Deloitte & Touche, juni 2000)(102) en het inkomensrapport (Hay, augustus 2001)(101) wel duidelijk geworden.(11) Een DBC is bij uitstek een sturingsinstrument bij marktwerking.(5) Maar de leveringscondities en de prijsstelling van huisartsenzorg staan toch haaks op marktprincipes? Die hebben toch niets van doen met marktwerking?
In 2001 schreef dhr. Wiegel een brief aan Minister Borst.(13) Citaat: "wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat het akkoord binnen het kabinet over de voorjaarsnota sterk is ingegeven door algemeen financieel-economische overwegingen. Zorginhoudelijke overwegingen en overwegingen om het veranderingsproces van de zorgsector te stimuleren zijn daaraan ondergeschikt gebleven ..."
Verder zegt Wiegel: "het handhaven van het BKZ als taakstellend kader vooraf voor de totale zorguitgaven, is niet verenigbaar met de beleidsomslag naar vraaggestuurde zorg".(13)
Op 2 maart j.l. overhandigde deze zelfde heer Wiegel aan de Minister de eerste DBC inkoopgids, die ZN heeft ontwikkeld. In zijn speaking notes bij de aanbieding van de gids, rept hij met geen woord meer over de tegenstrijdigheid tussen vraagsturing en een tevoren vastgesteld BKZ plafond.(12) (14)
Recent was de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis te Groningen, de Heer Thiadens, wél duidelijk: "Er is een fundamentele onverenigbaarheid tussen DBC-invoering en het hanteren van een uitgavenplafond. Dit kan niet door de prijzen van zorgproducten tot onder het kostprijsniveau te verlagen of door wachtlijsten te laten toenemen".(15) Een gewaarschuwde huisarts telt voor twee!
terug naar het financieringsstelsel
Huisartsen willen al vele jaren een andere financieringsstructuur en hebben eerder en vaker voorstellen gedaan aan de Minister.(11) De huisartsen kunnen hun zorg op een andere manier transparant maken, dan met DBC’s. Onder voorwaarde van betaling van de werkelijke kosten van (innovatieve) huisartsenzorg en van een reële vorm van loon naar werken.
De huisartsenzorg bedraagt thans slechts 3,72% van het macrobudget van de Zorg. Of om met Tabaksblat te spreken: "een hoop geknutsel aan de tarieven en waar praten we eigenlijk over? ... een paar procent".(2) Huisartsenzorg is niet te versnipperen in DBC’s. Dat is een inhoudelijk argument. Medewerking aan deze versnippering brengt het gevaar dat de DBC vlag de huisartsgeneeskundige lading, de geboden zorg, van het product niet dekt. Tevens is het gevaar dat simpelweg gedacht wordt, dat het product "eenvoudig" kan worden uitgevoerd door andere, lees goedkopere zorgaanbieders. Nu al is de grens tussen het werk van de nurse practitioner en de physician assistent enerzijds en anderzijds het werk van de huisarts niet adequaat benoemd. Als de grens van een DBC-achtig product vaag blijft, is die ook in ieders voorkeursrichting te "manipuleren". Hetzelfde probleem gaat spelen bij inzet van de bedrijfsarts en/of de CB-arts en de vrije toegang tot de fysiotherapeut. Door zonder overleg delen van zorg bij de huisarts weg te halen, mist de patiënt een drempelloze integrale aanpak in de buurt. Daarnaast leidt versnippering van zorg tot meer "stuurmanskunst" bij de huisarts met een toename van de beheerskosten. Huisartsen zelf vinden dat 25% van hun werk is te delegeren en 75% dus niet. In elke financieringsstructuur, met en zonder DBC, moet zijn terug te vinden wat het specifieke, professionele kenmerk is, wanneer deze zorg door een huisarts wordt geleverd.Geen gesjoemel met evidence-based huisartsenzorg of uitvoering van NHG standaarden door andere zorgaanbieders, dan onder de regie van huisartsen zelf! De continuering van de inschrijving op naam is daarom ook een absolute voorwaarde in een nieuwe financieringsstructuur. Naast het inhoudelijke argument om de DBC-structuur niet te accepteren is er een nog fundamenteler bezwaar. De intentie waarmee DBC’s worden ingevoerd, is een voortvloeisel uit de behoefte marktwerking te introduceren. Het zal leiden tot een zorgstelsel waarbinnen geen plaats is voor solidariteit. De toegankelijkheid van vele vormen van zorg zal voor de onderlaag in de samenleving sterk afnemen. De consequenties hiervan zullen snel zichtbaar zijn. Ook in de spreekkamers van huisartsen.
tot slot ...
Bij introductie van de DBC systematiek is de centrale, Haagse aanbodsturing nog onveranderd aanwezig. Het heeft alleen een ander, neoliberaal etiket van "vraagsturing" gekregen. De directeur van de NPCF, mevrouw van Bennekom heeft ook haar twijfels.(5) Als de Minister rekening houdt met de wens van de beroepsgroep om mede de financieringsstructuur van product en prijs te bepalen, dan kan hij rekenen op meer medewerking van de werkvloer, dan thans het geval is. De laatste jaren loopt het proces van sturing van huisartsenzorg volledig volgens de top-downbenadering: de huisarts wikt, de Minister beschikt! Een meer bottom-up benadering leidt tot meer commitment bij huisartsen en het zal de samenwerking ten goede komen.
Aan huisartsen zelf de taak om de inhoud van hun zorg transparant en toetsbaar voor het voetlicht te brengen. Dat is een verplichting die hoort bij het werk van professionals. De NHG-standaarden van de laatste 15 jaar, passen uitstekend in deze traditie.
Bronnen: